Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, Москва
Таблица 1. Средние и медианы суточных доз антидепрессантов, использующихся при лечении депрессий в Австралии
Суточная доза
Рис. 1. Сравнение антидепрессантов двойного и селективного действия: обобщенный анализ шести клинических исследований по дулоксетину в сравнении с СИОЗС в фиксированной дозе 60 мг в сутки.
Рис. 2. Влияние на соматические симптомы депрессии дулоксетина в дозе 60 мг в сутки.
К алгическим маскам депрессии относят также пульсирующие, сверлящие, ноющие ощущения, одно- или двусторонние, диффузные, локализующиеся в области верхней и нижней челюсти, лба, щек, вокруг рта17. Как правило, распространение болевых ощущений не соответствует зонам иннервации. Боли мигрируют по всей поверхности лица, отличаются значительной продолжительностью (недели, месяцы и даже годы), упорным течением. Разновидностями лицевых болевых ощущений являются глоссалгия и стоматалгия, локализующиеся в соответствующих участках ротовой полости (язык, десны, слизистая рта и глотки). Причины появления указанных масок депрессии также вполне понятны. Устойчивая связь депрессии и хронической боли с патофизиологической точки зрения объясняется тем, что дефицит моноаминов (норадреналин и серотонин) играет значительную роль в возникновении как депрессии, так и ощущения боли. Считается, что серотонинергические и норадренергические проекции спинного мозга модулируют болевые ощущения, являясь важной составляющей антиноцицептивной системы. Восстановление баланса между серотонинергической и норадренергической медиацией может играть весьма важную роль в редукции болевых симптомов. Поэтому хроническая боль, также как депрессия, является показанием для назначения антидепрессантов. Одной из возможных причин “ограничительной” практики использования антидепрессантов является неуверенность врачей в эффективности и переносимости антидепрессантов. Между тем многие современные антидепрессанты демонстрируют высокую антидепрессивную активность, не сопряженную с неблагоприятными явлениями. Для иллюстрации этого положения приведем лишь несколько примеров, связанных дулоксетином (Симбалта)18 . Этот препарат в дозе 60 мг в сутки демонстрирует большую активность при лечении депрессии, чем такие уже ставшие традиционными антидепрессанты, как флоуксетин и пароксетин (рис. 1). Причем это преимущество дулоксетина особенно выражено при среднетяжелых и тяжелых депрессиях (HAMDі18). Более того, клинические исследования показали, что терапевтический эффект дулоксетина распространяется и на болевые симптомы, ассоциированные с депрессией. Нормализуя обмен норадреналина и серотонина, препарат демонстрирует клинически самостоятельное аналгезирующее действие. При этом у больных депрессиями отмечается значительная редукция болей различной локализации (рис. 2). В то же время эффективность дулоксетина сопряжена с хорошей переносимостью. Так, антидепрессант не оказывает неблагоприятного воздействия на сердечно-сосудистую систему. В частности, средняя (для всех пациентов, принявших участие в клинических испытаниях дулоксетина) частота пульса в положении стоя и лежа увеличивалась всего лишь на 1,6 и 1,8 уд/мин соответственно19. Прирост систолического артериального давления (АД) и вовсе составил 1 мм рт. ст. Дулоксетин не оказывает существенного влияния и на такие важные в аспекте формирования нарушений ритма сердца и его проводимости, как QTc, PR и QRS. Рассматриваемый антидепрессант практически не влияет на мочеполовую систему. Так, из значительного числа больных (более 2000), охваченных клиническими испытаниями препарата при лечении различных расстройств, лишь у 20 отмечены жалобы на затрудненное мочеиспускание20. При этом, однако, ни в одном из случаев не потребовалась катетерезация мочевого пузыря. Более того, дулоксетин, в силу способности модулировать регулирующее действие глутамата на процессы мочеиспускания, использовался при лечении связанного со стрессом недержания мочи у женщин21. При этом ни у одной из этих достаточно стигматизированных пациенток (всего 2301 случай) не выявлено случаев задержки мочи. Наконец, препарат назначался 72 больным с гиперплазией простаты. При этом лишь у двух из них отмечены жалобы на затрудненное мочеиспускание. Однако ни в одном из случаев катетеризации мочевого пузыря не потребовалось. Соответственно в отличие от милнаципрана при назначении дулоксетина рекомендуется лишь осторожность при назначении этого препарата больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы или обструкцией мочевыводящих путей другого генеза. Столь же ограничено и воздействие дулоксетина на половую функцию. Так, в ходе клинических испытаний препарата у больных с большим депрессивным расстройством половая дисфункция отмечена сравнительно редко: снижение либидо у 4,1% обследованных, нарушения эякуляции у 2,7%, нарушения эрекции у 2,5%22. Причем эти неблагоприятные явления отмечены у больных, принимавших антидепрессант с той же частотой, что и у пациентов, получавших плацебо. Иными словами, очень высока вероятность того, что рассмотренные нарушения не были связаны с приемом дулоксетина. Прием дулоксетина практически не влияет на массу тела. По данным опубликованных исследований (до 9 нед терапии), дулоксетин вызывает небольшое, но статистически достоверное уменьшение массы тела (примерно на 1 кг) в сравнении с плацебо23. Однако через 1 год приема дулоксетина отмечено увеличение массы тела на 1,1 кг, т.е. в начале лечения дулоксетином наблюдали уменьшение массы тела, а при продолжении приема этого препарата – небольшое ее увеличение. Представленные данные свидетельствуют, что депрессивные расстройства, наблюдающиеся в неврологической практике, могут своевременно диагностироваться и эффективно купироваться. Усилия специалистов должны быть направлены на обучение врачей методам распознавания депрессий, способам осуществления их лечения.
Список исп. литературыСкрыть список 1 World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC Index with DDDs, 2001. Oslo: WHO, 2000. 2 Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и др. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС. Кардиология 2004; 1: 48–54. 3 Андрющенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS(d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2003; 103: 5: 11–8. 4 Psychotropic drug utilization in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project Acta Psychiat Scand 2004; 109 (Suppl. 420): 55–64. 5 Balestrieri M, Carta MG, Leonetti S et al. Recognition of depression and appropriateness of antidepressant treatment in Italian primary care. Soc Psychiat Epidemiol 2004; 39: 171–6. 6 Kairuz T, Truter I, Hugo J, Foxcroft C. Prescribing patterns of tricyclic and selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants among a sample of adolescents and young adults. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2003 Jul-Aug; 12 (5): 379–82. 7 McManus P, Mant A, Mitchell P et al. Use of antidepressants by general practitioners and psychiatrists in Australia. Austral and New Zealand J Psychiat 2003; 37: 184–9. 8 А следовательно, потенциальным возможностям решить те задачи, которые стоят перед специалистами. 9 Bremner JD, Narayan M, Anderson ER et al. Hippocampal volume reduction in major depression. Am J Psychiat 2000; 157: 115–8. 10 Manji HK, Duman RS. Impairments of neuroplasticity and cellular resilience in severe mood disorder: implications for the development of novel therapeutics. Psychopharmacol Bull 2001; 35: 5–49. 11 Дальнейшие уточнения предусматривают лишь выявление варианта течения депрессии (рекуррентная – повторяющаяся депрессия, биполярное расстройство, характеризующееся сменой депрессивных и маниакальных фаз и т.д.). 12 Андрющенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS(d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2003; 103 (5): 11–8. 13 Вознесенская Т.Г. и др. Депрессии в неврологической практике. М., 1998; 56–70. 14 Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. М.: Издательство "Триада-Х", 2001. 15 Sanz de la Garza CL, Gamez Guerrero S, Serrano Guerra E, Gutierrez Casares JR. Recurrent abdominal pain in primary care: study of functional recurrent abdominal pain. An Esp Pediatr, November 1, 2000; 53(5): 458-68. Sperber AD, Drossman DA, Chronic Functional Abdominal Pain (CFAP). Curr Treat Options Gastroenterol, August 1, 2000; 3 (4): 315–28. 16 Гхайер Д. Головная боль. В кн.: Неврология. Под ред. М.Самуэльса. Пер. с англ. М.: Практика, 1997. 17 Gundel H, Ladwig KH, Wolowski A et al. Psychic and somatic findings in jaw or facial pain of unclear origin. Comparison of patients with severe and mild symptoms. Schmerz 2002; 16 (4): 285–93. 18 Выбор этого примера связан отнюдь не с исключительностью данного препарата, а всего лишь с тем обстоятельством, что он появился в нашей стране лишь в прошлом году и соответственно не так известен практикующим врачам. 19 Thase ME, Tran PV, Wiltse C et al. Cardiovascular profile of duloxetine, a dual reuptake inhibitor of serotonin and norepinephrine. J Clin Psychopharmacol 2005 Apr; 25 (2): 132–40. 20 Viktrup L, Pangallo BA, Detke MJ, Zinner NR. Urinary Side Effects of Duloxetine in the Treatment of Depression and Stress Urinary Incontinence. Prim Care Companion J Clin Psychiat 2004; 6 (2): 65–73. 21 Этот синдром характеризуется повышенной склонностью к мочеиспусканию на фоне даже незначительного физического напряжения (кашель, чиханье и т.д.). 22 Goldstein DJ, Mallinckrodt C, Lu Y, Demitrack MA. Duloxetine in the treatment of major depressive disorder: a double-blind clinical trial. J Clin Psychiat 2002 Mar; 63 (3): 225–31. 23 Thase ME, Tran PV, Wiltse C et al. Cardiovascular profile of duloxetine, a dual reuptake inhibitor of serotonin and norepinephrine. J Clin Psychopharmacol 2005 Apr; 25 (2): 132–40.