Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2001
Расстройства аффективной сферы у детей и подростков (обзор литературы) №05 2001
Номера страниц в выпуске:154-158
Особенности эмоционального реагирования, многообразные варианты аффективных расстройств у детей и подростков всегда привлекали к себе внимание исследователей как клинических, так и психодинамических школ. Систематизация научных представлений на эту тему с целью последующей разработки типологии аффективных расстройств у несовершеннолетних с искаженным психическим развитием в онтогенезе предполагает проведение анализа соответствующих литературных источников.
Особенности эмоционального реагирования, многообразные варианты аффективных расстройств у детей и подростков всегда привлекали к себе внимание исследователей как клинических, так и психодинамических школ. Систематизация научных представлений на эту тему с целью последующей разработки типологии аффективных расстройств у несовершеннолетних с искаженным психическим развитием в онтогенезе предполагает проведение анализа соответствующих литературных источников. Однако по сравнению с широким спектром литературы по вопросу аффективных расстройств у взрослых современные исследования, посвященные данным нарушениям в детском и подростковом возрасте, относительно немногочисленны.
Первые работы по данной теме датированы концом XIX – началом XX веков и содержат в основном описания разнообразных депрессивных состояний и единичных наблюдений маниакальных расстройств у детей и подростков. В широко известных монографиях W.Griesinger [1], H.Maudsley [2], H.Emminghaus [3], J.Moreau de Tours [4], Е.Kraepelin [5], Т.Ziehen [6] клинически ярко описаны случаи детской меланхолии, ипохондрии, тревожно-возбужденной депрессии, "безумия двойной формы", как назвал в 1883 г. маниакально-депрессивный психоз Н.Ритти. C.Rumke [7] одним из первых выделяет особую форму мании – "детскую фантастическую" (mania fantastica infantilis), психоз, "не имеющий себе равных". Клинические проявления которого – экзальтация, идеи величия, конфабуляции и психомоторные фуги. Автор полагал, что подобный синдром может возникать в рамках не только постгриппозного состояния, но и как психогенная и аутохтонная реакция у психически незрелой личности.
Последующие исследования данной патологии [8, 9] также носят преимущественно описательный, феноменологический характер и не раскрывают всей сложности и специфичности аффективных расстройств у детей и подростков, а сведения о маниакальных состояниях в этих работах вообще отсутствуют. С середины 40-х годов текущего столетия интерес к данной проблеме вновь возрастает, появляются работы, посвященные уже клиническому оформлению и возрастным особенностям преимущественно депрессивного синдрома, но маниакальные состояния в этих исследованиях лишь упоминаются. Хотя многие исследователи разделяют мнение DA.Krevelen [10] о недопустимости отделения друг от друга маниакальных и депрессивных форм в случаях с фазными, маниакально-депрессивными состояниями.
М.И.Лапидес [11], проводя описание циркулярной депрессии у детей, обращает внимание на иной, чем у взрослых больных, тип суточных колебаний, ухудшение настроения к вечеру и наличие в клинической картине соматических проявлений – головных болей, общей слабости, склонности к запорам и потери массы тела.
W.Mayer-Gross, E.Slater, M.Roth [12] подчеркивают редкость депрессивных состояний в детском периоде. Однако при этом авторы указывают на то, что боязливость, дисмнестические жалобы, трудности концентрации у школьников все же могут свидетельствовать о депрессивных реакциях, так хорошо известных у взрослых больных, и считают, что основную роль в происхождении подобных депрессий играют психогенные факторы.
A.Weber [13], изучая причины развития депрессий у маленьких детей и у детей препубертатного возраста, предполагает, что они различны. В первом случае депрессия – это следствие нарушенных внутрисемейных взаимоотношений в системах мать–дитя и отец–дитя. Во втором депрессивные расстройства – результат перегрузки в школе. На основании этого выделяются основные клинические признаки детской депрессии – апатия, равнодушие или некоторый негативизм, анорексия, слезливость и стремление быть тихим и незаметным.
Г.Е.Сухарева [14, 15], раскрывая проблемы детской аффективной патологии, отмечает, что в клинической картине депрессии большой удельный вес принадлежит вегетативно-соматическим расстройствам. Частыми жалобами больных являются неприятные соматические ощущения, боли в области сердца, а у детей младшего возраста – боли в животе. Автором подчеркивается, что именно эти возрастные особенности депрессий все же заставляют думать в первую очередь о наличие соматического, а не психического заболевания у ребенка. Таким образом, можно полагать, что Г.Е.Сухаревой одной из первых выделена и описана ларвированная детская депрессия.
E.Majluf [16] и другие авторы [3, 17, 18], сравнивая депрессивные расстройства у детей и взрослых, утверждают, что в детстве симптоматика депрессии иная – преимущественными являются соматические эквиваленты, расстройства успеваемости, школьные фобии и преступное поведение.
После внедрения в начале 60-х годов в психиатрическую практику антидепрессантов и препаратов лития возникает необходимость проведения новых целенаправленных исследований симптоматологии, этиологии, патогенеза, дифференциальной диагностики и терапии детских и подростковых депрессий.
В тот период руководство по детской психиатрии J.Ajuriaguerra [19] считалось первым учебником, в котором проблема аффективных расстройств у детей освещена наиболее полно и глубоко. В работе описываются особенности клиники детской депрессии: "...до пубертатного возраста можно обнаружить у некоторых детей особую симптоматику, характеризующуюся состоянием печали, безразличия, тоски и отчаяния, ощущением малоценности с идеями физического исчезновения, картиной, похожей на классически определяемую как депрессия у взрослых". Однако автор не настаивает о "неизбежном включении" такого варианта депрессии в разряд классической меланхолии. Кроме проблемы депрессивных расстройств в руководстве наиболее полно рассматривается клиника и динамика мании у детей и подростков. J.Ajuriaguerra считает, что маниакальные состояния достаточно распространены не только в препубертатном и пубертатном возрасте, но и в раннем детстве. Выдвигается гипотеза, что истинные маниакальные психомоторные кризы можно обнаружить у младенца раньше, чем он приобретает автономию. Эти состояния проявляются в виде призывов к общению или изъявлению желаний. Позднее, когда ребенок начинает пользоваться миром объектов, открытие самого себя и других сопровождается ликованием и радостью, маскирующими страхи. По мнению автора, за экзальтацией в раннем детстве стоят сложные механизмы, которые порой могут скрывать глубокую тревогу. Приведены наблюдения, в которых дети демонстрировали почти постоянное состояние гипомании с логореей, фамильярностью, скачками идей, психомоторной неустойчивостью, ощущением своего могущества, фантастическими идеями величия при отсутствии какой бы то ни было тревоги. Возможно, подобные клинические проявления могли бы рассматриваться как симптомы эндогенной патологии, однако приведены данные, говорящие в пользу изначального депривационного симптомокомплекса с последующим развитием маниакальных состояний. Ведь не случайно в прошлом такие дети обнаруживали заброшенность, эмоциональную депривацию, эпизоды с расстройствами сна и страхами, скрывающими тревогу. Исходя из этих нa6людeний, J.Ajuriaguerra сделал вывод, что у этих детей выявлены признаки "маниакальной защиты". Особое внимание исследователь уделяет "детской фантастической мании" (mania fantastica infantilis). Автор иначе, чем Krevelen, расценивает значение факторов внешней среды в происхождении этого симптомокомплекса, полагая, что реактивные моменты оказывают существенное влияние на содержание конфликта, испытываемого ребенком, и придает решающее значение в генезе этой патологии факторам заброшенности и фрустрации. Маниакальный темперамент, ведущий к ранним расстройствам поведения, рассматривается как почва для дальнейшего развития психоза с преждевременным эротизмом, фугами, мифоманией и идеями величия. Надо отметить, что возможность возникновения в детском возрасте дистимических состояний, сравнимых с аффективными синдромами взрослых, признавалась далеко не всеми психиатрами [20–22]; многие считали их крайне редкими, другие настаивали на высокой распространенности данных расстройств, хотя и признавали их "маскированный" характер. Соответственно этим взглядам частота депрессивных состояний в сравнении с другими психопатологическими расстройствами варьирует в широких пределах: от 0,4–0,7 до 25% в детской популяции. По мнению многих авторов [19, 23, 24 и др.), аффективные расстройства в детском возрасте возникают существенно чаще, чем их диагностируют. В 60–70-е годы большое количество исследований в детской и подростковой психиатрии были направлены на поиски диагностических критериев этих нарушений, выделение особых "масок" и "эквивалентов", существенно затрудняющих своевременную и правильную диагностику аффективных расстройств.
В работе М.Sperling [17] качестве признаков депрессии у детей описываются нарушения пищеварения, бессонница, зуд, головные боли, замедленная моторика, плаксивость, отсутствие интересов, печальный облик. Кроме этого, автор считает, что главным этиологическим фактором таких состояний являются неправильные отношения между матерью и ребенком (недостаток любви и взаимопонимания).
J.Toolan [25] отмечает, что чем старше ребенок, тем больше депрессивные ощущения превалируют над нарушениями поведения. Автор также выделяет у подростков "депрессивные эквиваленты": потерю вкуса к работе, непереносимость одиночества, трудности концентрации внимания на одном занятии, неспособность к работе, агрессивное поведение.
По мнению многих авторов [7, 26–31], одним из наиболее ранних признаков депрессии является снижение успеваемости в школе. W.Spiel [23, 32] также полагает, что суточные колебания настроения в сторону его снижения в утренние часы занятий лишают ребенка возможности компенсации и играют решающую роль в возникновении школьных фобий. Особого внимания заслуживают результаты исследований Spiel маниакально-депрессивного психоза у детей и подростков [23, 26, 32]. Основываясь на своих клинических наблюдениях, автор считает, что следует четко разграничивать эндогенно-фазные психозы по возрастным группам (до 10 дет и с 10 до 14 лет), так как депрессивные фазы в этих группах значительно различаются по симптоматологии и длительности. У подростков аффективные расстройства более "долгосрочные", хотя и отмечено, что в детском возрасте депрессивные расстройства продолжаются не несколько часов, а могут длиться значительно более долгое время, они более пластичны по течению и подвержены моменту. В работе выделено два типа развития болезни: первый – с единственным депрессивным приступом, второй – с переходом от манифестного психоза к циклическим состояниям. Причем, первый тип характерен для заболевших после 10 лет, а второй – до 10 лет.
J.Sandler, WG.Joffe [33], исследуя "скрытые и замаскированные" формы депрессий, особо выделили аффективную реакцию у ребенка.
Е.Poznanski, JP.Zrull [34], разрабатывая диагностические критерии депрессивных расстройств у несовершеннолетних, выделяли три основных, по мнению авторов, признака: 1) впечатление от ребенка как от несчастного, отсутствующего существа, жалующегося, что он никем не любим и отвергнут близкими; 2) бессонница; 3) аутоэротическая активность ребенка.
С.Kohler, F.Bernard [35, 36] предприняли попытку систематизировать описанные ранее депрессивные состояния и выделили "меланхолические состояния", "депрессивные прешизофренические состояния", "реактивные депрессивные состояния", "смешанные труднодифференцируемые состояния", "депрессии, вызванные органическими причинами и школьной перегрузкой".
По мнению M.deNegri, G.Moretti [37], в случае депрессии в "первом детстве" превалируют соматические расстройства (питания, сна) и нарушения развития. В дошкольном возрасте депрессия проявляется задержкой интеллектуальных возможностей (иногда до псевдодебильности), отсутствием инициативы, ограниченностью контактов, тенденцией к изоляции, приступами плача, негативной реакцией на фрустрацию, началом аутоэротизма, регрессивными состояниями (энурез), фобиями или тревогой. В школьном возрасте – увеличением ауто- и гетероагрессивности, устойчивым аутоэротическим поведением, снижением школьной адаптации, фобией, тревогой. Сделаны следующие выводы: 1) детская депрессия связана факторами внешней среды, т.е. она всегда реактивна; 2) эндогенный патогенез может быть обнаружен косвенно (патологическая наследственность, очевидная недостаточность мотивации); 3) длительная тревога может приводить к появлению пароксизмальных феноменов (кошмары, приступы удушья и т.д.), реже – к упорному состоянию эмоционального напряжения; 4) почти никогда не существует типичной идеаторной депрессивной патологии (идеи гибели, виновности); фантастические фобии очень близки к физиологическим страхам; 5) детская депрессия легко изменяется под воздействием внешней среды; 6) детские суициды имеют острый эмоциональный патогенез (по типу "короткого замыкания").
Г.К.Ушаков [40] выделяет следующие симптомы аффективных расстройств, характерных для детского возраста: анаклитическая депрессия (состояние крайней пассивности, выраженной апатии), ночной страх, эмоциональное двигательное беспокойство, нервный кожный зуд, эмоциональная анорексия, детская дисфория. Общими особенностями детских аффективных симптомов, по мнению автора, являются сравнительная кратковременность, мимолетность, стертость состояний подавленности; большее, чем у взрослых, несоответствие между поводом и выраженностью эмоциональных реакций; полиморфизм типов аффективных реакций; сосуществование рудиментов эмоциональных нарушений с двигательными, вегетативными и навязчивыми реакциями. Отмечено, что начиная с подросткового возраста, особенно с 13–14 дет, в клинической картине психических болезней наряду с перечисленными чаще возникают симптомы аффективных расстройств, характерные для взрослых, однако в более стертой, рудиментарной форме. В клинике депрессии отсутствует чувство безысходности, слабее чувство тоски, больше представлены элементы дисфоричности либо апатии с явлениями вялости, нарушения сна, аппетита; преобладает плаксивость, двигательная скованность, заторможенность. В структуре мании преобладают двигательная расторможенность, возбуждение.
Направления исследований детской и подростковой аффективной патологии в последние двадцать лет претерпели существенные изменения. До 80-x годов большинство работ по данной проблеме были посвящены изучению основных синдромов аффективных расстройств, определению их возрастных особенностей, динамики, частоты встречаемости. В последнее время можно отметить проведение исследований аффективных расстройств в рамках нозологически обособленных единиц, таких как реактивные состояния, патологические реакции с нарушениями поведения, шизофрения и прочие. Изучение аффективной патологии в данном контексте сопряжено с большими трудностями, среди которых на первом плане оказывается отсутствие концептуального единства во взглядах на возможность формирования этих расстройств у детей, и как следствие этого, отсутствие унифицированной, клинической верной классификации и типологии, учитывающих часто встречаемые признаки психического дизонтогенеза. Из множества трактовок психопатологической сущности аффективных расстройств в детском возрасте можно выделить три основные. Сторонники клинико-нозологического направления признают наличие детских депрессий и пытаются описать их психопатологические особенности в понятиях, сходных с аффективными расстройствами у лиц зрелого возраста. Другая группа психиатров высказывается в пользу наличия в детстве преимущественно маскированных депрессий, которые трактуются очень широко, вплоть до отнесения к ним энуреза, нарушений контактов с окружающими, школьной неуспеваемости, фобий и других расстройств. Представители психоаналитических концепций психозов или отрицают возможность формирования ранних депрессий из-за недоразвития "суперэго" у детей, или указывают на становление особых фобических, энкопретических, уретических состояний, не причисляя последние к собственно депрессивным.
Весомый вклад в изучение детской и подростковой аффективной патологии в структуре отдельных нозологии внесли отечественные психиатры. Н.М.Иовчук [41–43], исследуя в своих работах аффективные расстройства при детской шизофрении, приходит к выводу, что данные нарушения могут возникать в любом возрастном периоде детства в психопатологически своеобразных формах. Автор выделяет следующие особенности эндогенных депрессий у детей: массивность соматоалгических и поведенческих расстройств, маскирующих собственно аффективную симптоматику; многоплановость оттенков патологического аффекта; сглаженность суточного ритма аффекта; фрагментарность, изменчивость характера и степени выраженности расстройств; частота эпизодов психомоторного возбуждения с насыщенным атипичным аффектом и соматовегетативных кризов. Возрастная динамика депрессивного синдрома, по мнению исследователя, заключается в переходе от преобладающих в младенчестве соматовегетативных и псевдоагрессивных проявлений к преимущественно неврозоподобным в младшем дошкольным возрасте с присоединением соматоалгических и рудиментарных бредовых в старшем дошкольном, их нарастании в сочетании с массивными идеаторными и абулическими расстройствами в младшем школьном возрасте и в проявлении отчетливых депрессивных идей, поведенческих и характерных пубертатных нарушений в препубертате. Отдельно изучен маниакальный синдром, проявляющийся в виде гипоманий фазного характера (при циклотимии и шизофрении), хронических гипоманий и маний психотического уровня при шизофрении.
В.М.Башиной [44] разработана типология аффективных расстройств при различных формах детского шизофренического процесса. Так, в структуре приступообразной шизофрении с малопрогредиентным течением выделено 6 типов депрессии: астеническая, стертая простая, угрюмая (брюзжащая), с выраженными сенестоалгическими проявлениями, с расстройствами самосознания, ажитированная. На основании проведенного исследования автор приходит к заключению, что разным формам детской шизофрении соответствует свой тип аффективных расстройств.
Особое значение в детской клинике придается вариантам маскированных депрессий при детской шизофрении. В.Н.Мамцева [45], А.А.Северный [46], И.Н.Татарова [47], О.Д.Сосюкало [48], А.А.Кашникова [49] в роли "масок" описывают случаи гипертермии, вегетососудистых нарушений и поведенческих расстройств.
Различные варианты депрессий не раз выступали объектом исследований [50–52] в рамках психосоматической патологии детей и подростков. Ю.Ф.Антропов и Ю.С.Шевченко в своей работе [50] подчеркивают, что в структуре заболеваемости детско-подросткового населения существенную долю составляют психические заболевания, в частности такие, основными проявлениями которых являются соматические расстройства и поведенческие нарушения. Эти заболевания имеют в своей основе аффективные, а в частности депрессивные нарушения и патологию инстинктивной сферы, квалифицируются они обычно как психосоматические расстройства, реже как соматизированная (маскированная) депрессия и патологические привычные действия. В качестве масок и эквивалентов депрессий у детей, по мнению авторов, чаще всего выступают соматические вегетативно-висцеральные нарушения, при которых нередко выявляются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. В среднем детском возрасте распространены вегетососудистые нарушения, а в подростковом – функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и нарушения менструального цикла у девушек. При этом, по наблюдениям авторов, соматические расстройства чаще отмечаются в структуре тревожной депрессии. Реже депрессии маскируются поведенческими нарушениями и суицидальным поведением. Подростковая аффективная патология неоднократно становилась предметом изучения судебных психиатров [53–61].
Л.С.Юсевич [62], исследуя периодические расстройства настроения (дисфории) у подростков-правонарушителей с органическими поражениями головного мозга, отмечает, что данный тип аффективных нарушений наиболее часто встречается при психопатоподобных состояниях. В клинической картине "органических дисфорий" наиболее постоянным симптомом является тоскливое настроение, сопровождающееся злобой, подозрительностью, ипохондрическими переживаниями, бредоподобными идеями. Автор, анализируя динамику данных расстройств, отмечает, что "органические дисфорий" обычно развиваются "исподволь", постоянно нарастая в интенсивности, сопровождаются головными болями, чувством общей слабости, разбитости. Анализируя клинический материал, автор предполагает, что возникновение "органических дисфорий" тесно связано с изменениями в вегетативно-эндокринной системе.
Говоря об аффективной патологии детей и подростков, нельзя оставить без внимания группу психогенных расстройств, в структуре которой депрессия является довольно частым клиническим проявлением. Т.Б.Дмитриева [55, 56], исследуя психогенные депрессии у подростков, отмечала своеобразие аффективных проявлений в период пубертата: значительную выраженность вегстососудистых и невротических расстройств, невротический уровень дезорганизации психической деятельности, атипичность собственно депрессивной симптоматики, включение в клиническую картину специфических подростковых поведенческих реакций.
Наиболее очерченные реактивные депрессии у подростков описаны судебными психиатрами [57, 58, 67]. Из существующего в психиатрической практике многообразия клинических вариантов реактивных депрессии, авторы выделяют у подростков следующие: астеническая, тревожная, дисфорическая, истерическая, ипохондрическая. В рамках психогенных депрессий детского возраста R.Spitz [28] описывает "анаклитическую депрессию", развивающеюся у младенцев в результате изоляции их от матери. В.А.Гурьева [52] наблюдала у детей в период 2,5–5 лет довольно частые случаи так называемых сиблинговых депрессий, возникающих после рождения второго ребенка. Автором отмечено, что это особенно отчетливо проявлялось у детей, воспитывающихся по типу "кумира семьи", "забалованных" или отличающихся личностной аномальностью.
В.А.Гурьева и соавт. [54], анализируя работы последних 10–15 лет, посвященных проблеме подростковой аффективной патологии, сформулировали типологию типичных и атипичных (эквивалентных) депрессий и маний у подростков. На основе личных клинических наблюдений, авторами изучены закономерности патогенеза основных видов аффективных нарушений, особенности их клиники и дифференциальной диагностики, значительное внимание уделено возрастным особенностям фазовых состояний.
Несмотря на неослабевающий интерес отечественных [63, 64] и зарубежных [65, 66] исследователей к изучению аффективной патологии несовершеннолетних, этот раздел современной подростковой психиатрии остается одним из наименее разработанных.
На наш взгляд, проблема расстройств аффективной сферы у детей и подростков в дальнейшем должна исследоваться психологами и психиатрами комплексно, с учетом данных нормативного и аномального психического развития (психический дизонтогенез), особенностей пубертатного созревания, влияния социальных, наследственных, травматических и психогенных факторов.
Первые работы по данной теме датированы концом XIX – началом XX веков и содержат в основном описания разнообразных депрессивных состояний и единичных наблюдений маниакальных расстройств у детей и подростков. В широко известных монографиях W.Griesinger [1], H.Maudsley [2], H.Emminghaus [3], J.Moreau de Tours [4], Е.Kraepelin [5], Т.Ziehen [6] клинически ярко описаны случаи детской меланхолии, ипохондрии, тревожно-возбужденной депрессии, "безумия двойной формы", как назвал в 1883 г. маниакально-депрессивный психоз Н.Ритти. C.Rumke [7] одним из первых выделяет особую форму мании – "детскую фантастическую" (mania fantastica infantilis), психоз, "не имеющий себе равных". Клинические проявления которого – экзальтация, идеи величия, конфабуляции и психомоторные фуги. Автор полагал, что подобный синдром может возникать в рамках не только постгриппозного состояния, но и как психогенная и аутохтонная реакция у психически незрелой личности.
Последующие исследования данной патологии [8, 9] также носят преимущественно описательный, феноменологический характер и не раскрывают всей сложности и специфичности аффективных расстройств у детей и подростков, а сведения о маниакальных состояниях в этих работах вообще отсутствуют. С середины 40-х годов текущего столетия интерес к данной проблеме вновь возрастает, появляются работы, посвященные уже клиническому оформлению и возрастным особенностям преимущественно депрессивного синдрома, но маниакальные состояния в этих исследованиях лишь упоминаются. Хотя многие исследователи разделяют мнение DA.Krevelen [10] о недопустимости отделения друг от друга маниакальных и депрессивных форм в случаях с фазными, маниакально-депрессивными состояниями.
М.И.Лапидес [11], проводя описание циркулярной депрессии у детей, обращает внимание на иной, чем у взрослых больных, тип суточных колебаний, ухудшение настроения к вечеру и наличие в клинической картине соматических проявлений – головных болей, общей слабости, склонности к запорам и потери массы тела.
W.Mayer-Gross, E.Slater, M.Roth [12] подчеркивают редкость депрессивных состояний в детском периоде. Однако при этом авторы указывают на то, что боязливость, дисмнестические жалобы, трудности концентрации у школьников все же могут свидетельствовать о депрессивных реакциях, так хорошо известных у взрослых больных, и считают, что основную роль в происхождении подобных депрессий играют психогенные факторы.
A.Weber [13], изучая причины развития депрессий у маленьких детей и у детей препубертатного возраста, предполагает, что они различны. В первом случае депрессия – это следствие нарушенных внутрисемейных взаимоотношений в системах мать–дитя и отец–дитя. Во втором депрессивные расстройства – результат перегрузки в школе. На основании этого выделяются основные клинические признаки детской депрессии – апатия, равнодушие или некоторый негативизм, анорексия, слезливость и стремление быть тихим и незаметным.
Г.Е.Сухарева [14, 15], раскрывая проблемы детской аффективной патологии, отмечает, что в клинической картине депрессии большой удельный вес принадлежит вегетативно-соматическим расстройствам. Частыми жалобами больных являются неприятные соматические ощущения, боли в области сердца, а у детей младшего возраста – боли в животе. Автором подчеркивается, что именно эти возрастные особенности депрессий все же заставляют думать в первую очередь о наличие соматического, а не психического заболевания у ребенка. Таким образом, можно полагать, что Г.Е.Сухаревой одной из первых выделена и описана ларвированная детская депрессия.
E.Majluf [16] и другие авторы [3, 17, 18], сравнивая депрессивные расстройства у детей и взрослых, утверждают, что в детстве симптоматика депрессии иная – преимущественными являются соматические эквиваленты, расстройства успеваемости, школьные фобии и преступное поведение.
После внедрения в начале 60-х годов в психиатрическую практику антидепрессантов и препаратов лития возникает необходимость проведения новых целенаправленных исследований симптоматологии, этиологии, патогенеза, дифференциальной диагностики и терапии детских и подростковых депрессий.
В тот период руководство по детской психиатрии J.Ajuriaguerra [19] считалось первым учебником, в котором проблема аффективных расстройств у детей освещена наиболее полно и глубоко. В работе описываются особенности клиники детской депрессии: "...до пубертатного возраста можно обнаружить у некоторых детей особую симптоматику, характеризующуюся состоянием печали, безразличия, тоски и отчаяния, ощущением малоценности с идеями физического исчезновения, картиной, похожей на классически определяемую как депрессия у взрослых". Однако автор не настаивает о "неизбежном включении" такого варианта депрессии в разряд классической меланхолии. Кроме проблемы депрессивных расстройств в руководстве наиболее полно рассматривается клиника и динамика мании у детей и подростков. J.Ajuriaguerra считает, что маниакальные состояния достаточно распространены не только в препубертатном и пубертатном возрасте, но и в раннем детстве. Выдвигается гипотеза, что истинные маниакальные психомоторные кризы можно обнаружить у младенца раньше, чем он приобретает автономию. Эти состояния проявляются в виде призывов к общению или изъявлению желаний. Позднее, когда ребенок начинает пользоваться миром объектов, открытие самого себя и других сопровождается ликованием и радостью, маскирующими страхи. По мнению автора, за экзальтацией в раннем детстве стоят сложные механизмы, которые порой могут скрывать глубокую тревогу. Приведены наблюдения, в которых дети демонстрировали почти постоянное состояние гипомании с логореей, фамильярностью, скачками идей, психомоторной неустойчивостью, ощущением своего могущества, фантастическими идеями величия при отсутствии какой бы то ни было тревоги. Возможно, подобные клинические проявления могли бы рассматриваться как симптомы эндогенной патологии, однако приведены данные, говорящие в пользу изначального депривационного симптомокомплекса с последующим развитием маниакальных состояний. Ведь не случайно в прошлом такие дети обнаруживали заброшенность, эмоциональную депривацию, эпизоды с расстройствами сна и страхами, скрывающими тревогу. Исходя из этих нa6людeний, J.Ajuriaguerra сделал вывод, что у этих детей выявлены признаки "маниакальной защиты". Особое внимание исследователь уделяет "детской фантастической мании" (mania fantastica infantilis). Автор иначе, чем Krevelen, расценивает значение факторов внешней среды в происхождении этого симптомокомплекса, полагая, что реактивные моменты оказывают существенное влияние на содержание конфликта, испытываемого ребенком, и придает решающее значение в генезе этой патологии факторам заброшенности и фрустрации. Маниакальный темперамент, ведущий к ранним расстройствам поведения, рассматривается как почва для дальнейшего развития психоза с преждевременным эротизмом, фугами, мифоманией и идеями величия. Надо отметить, что возможность возникновения в детском возрасте дистимических состояний, сравнимых с аффективными синдромами взрослых, признавалась далеко не всеми психиатрами [20–22]; многие считали их крайне редкими, другие настаивали на высокой распространенности данных расстройств, хотя и признавали их "маскированный" характер. Соответственно этим взглядам частота депрессивных состояний в сравнении с другими психопатологическими расстройствами варьирует в широких пределах: от 0,4–0,7 до 25% в детской популяции. По мнению многих авторов [19, 23, 24 и др.), аффективные расстройства в детском возрасте возникают существенно чаще, чем их диагностируют. В 60–70-е годы большое количество исследований в детской и подростковой психиатрии были направлены на поиски диагностических критериев этих нарушений, выделение особых "масок" и "эквивалентов", существенно затрудняющих своевременную и правильную диагностику аффективных расстройств.
В работе М.Sperling [17] качестве признаков депрессии у детей описываются нарушения пищеварения, бессонница, зуд, головные боли, замедленная моторика, плаксивость, отсутствие интересов, печальный облик. Кроме этого, автор считает, что главным этиологическим фактором таких состояний являются неправильные отношения между матерью и ребенком (недостаток любви и взаимопонимания).
J.Toolan [25] отмечает, что чем старше ребенок, тем больше депрессивные ощущения превалируют над нарушениями поведения. Автор также выделяет у подростков "депрессивные эквиваленты": потерю вкуса к работе, непереносимость одиночества, трудности концентрации внимания на одном занятии, неспособность к работе, агрессивное поведение.
По мнению многих авторов [7, 26–31], одним из наиболее ранних признаков депрессии является снижение успеваемости в школе. W.Spiel [23, 32] также полагает, что суточные колебания настроения в сторону его снижения в утренние часы занятий лишают ребенка возможности компенсации и играют решающую роль в возникновении школьных фобий. Особого внимания заслуживают результаты исследований Spiel маниакально-депрессивного психоза у детей и подростков [23, 26, 32]. Основываясь на своих клинических наблюдениях, автор считает, что следует четко разграничивать эндогенно-фазные психозы по возрастным группам (до 10 дет и с 10 до 14 лет), так как депрессивные фазы в этих группах значительно различаются по симптоматологии и длительности. У подростков аффективные расстройства более "долгосрочные", хотя и отмечено, что в детском возрасте депрессивные расстройства продолжаются не несколько часов, а могут длиться значительно более долгое время, они более пластичны по течению и подвержены моменту. В работе выделено два типа развития болезни: первый – с единственным депрессивным приступом, второй – с переходом от манифестного психоза к циклическим состояниям. Причем, первый тип характерен для заболевших после 10 лет, а второй – до 10 лет.
J.Sandler, WG.Joffe [33], исследуя "скрытые и замаскированные" формы депрессий, особо выделили аффективную реакцию у ребенка.
Е.Poznanski, JP.Zrull [34], разрабатывая диагностические критерии депрессивных расстройств у несовершеннолетних, выделяли три основных, по мнению авторов, признака: 1) впечатление от ребенка как от несчастного, отсутствующего существа, жалующегося, что он никем не любим и отвергнут близкими; 2) бессонница; 3) аутоэротическая активность ребенка.
С.Kohler, F.Bernard [35, 36] предприняли попытку систематизировать описанные ранее депрессивные состояния и выделили "меланхолические состояния", "депрессивные прешизофренические состояния", "реактивные депрессивные состояния", "смешанные труднодифференцируемые состояния", "депрессии, вызванные органическими причинами и школьной перегрузкой".
По мнению M.deNegri, G.Moretti [37], в случае депрессии в "первом детстве" превалируют соматические расстройства (питания, сна) и нарушения развития. В дошкольном возрасте депрессия проявляется задержкой интеллектуальных возможностей (иногда до псевдодебильности), отсутствием инициативы, ограниченностью контактов, тенденцией к изоляции, приступами плача, негативной реакцией на фрустрацию, началом аутоэротизма, регрессивными состояниями (энурез), фобиями или тревогой. В школьном возрасте – увеличением ауто- и гетероагрессивности, устойчивым аутоэротическим поведением, снижением школьной адаптации, фобией, тревогой. Сделаны следующие выводы: 1) детская депрессия связана факторами внешней среды, т.е. она всегда реактивна; 2) эндогенный патогенез может быть обнаружен косвенно (патологическая наследственность, очевидная недостаточность мотивации); 3) длительная тревога может приводить к появлению пароксизмальных феноменов (кошмары, приступы удушья и т.д.), реже – к упорному состоянию эмоционального напряжения; 4) почти никогда не существует типичной идеаторной депрессивной патологии (идеи гибели, виновности); фантастические фобии очень близки к физиологическим страхам; 5) детская депрессия легко изменяется под воздействием внешней среды; 6) детские суициды имеют острый эмоциональный патогенез (по типу "короткого замыкания").
Г.К.Ушаков [40] выделяет следующие симптомы аффективных расстройств, характерных для детского возраста: анаклитическая депрессия (состояние крайней пассивности, выраженной апатии), ночной страх, эмоциональное двигательное беспокойство, нервный кожный зуд, эмоциональная анорексия, детская дисфория. Общими особенностями детских аффективных симптомов, по мнению автора, являются сравнительная кратковременность, мимолетность, стертость состояний подавленности; большее, чем у взрослых, несоответствие между поводом и выраженностью эмоциональных реакций; полиморфизм типов аффективных реакций; сосуществование рудиментов эмоциональных нарушений с двигательными, вегетативными и навязчивыми реакциями. Отмечено, что начиная с подросткового возраста, особенно с 13–14 дет, в клинической картине психических болезней наряду с перечисленными чаще возникают симптомы аффективных расстройств, характерные для взрослых, однако в более стертой, рудиментарной форме. В клинике депрессии отсутствует чувство безысходности, слабее чувство тоски, больше представлены элементы дисфоричности либо апатии с явлениями вялости, нарушения сна, аппетита; преобладает плаксивость, двигательная скованность, заторможенность. В структуре мании преобладают двигательная расторможенность, возбуждение.
Направления исследований детской и подростковой аффективной патологии в последние двадцать лет претерпели существенные изменения. До 80-x годов большинство работ по данной проблеме были посвящены изучению основных синдромов аффективных расстройств, определению их возрастных особенностей, динамики, частоты встречаемости. В последнее время можно отметить проведение исследований аффективных расстройств в рамках нозологически обособленных единиц, таких как реактивные состояния, патологические реакции с нарушениями поведения, шизофрения и прочие. Изучение аффективной патологии в данном контексте сопряжено с большими трудностями, среди которых на первом плане оказывается отсутствие концептуального единства во взглядах на возможность формирования этих расстройств у детей, и как следствие этого, отсутствие унифицированной, клинической верной классификации и типологии, учитывающих часто встречаемые признаки психического дизонтогенеза. Из множества трактовок психопатологической сущности аффективных расстройств в детском возрасте можно выделить три основные. Сторонники клинико-нозологического направления признают наличие детских депрессий и пытаются описать их психопатологические особенности в понятиях, сходных с аффективными расстройствами у лиц зрелого возраста. Другая группа психиатров высказывается в пользу наличия в детстве преимущественно маскированных депрессий, которые трактуются очень широко, вплоть до отнесения к ним энуреза, нарушений контактов с окружающими, школьной неуспеваемости, фобий и других расстройств. Представители психоаналитических концепций психозов или отрицают возможность формирования ранних депрессий из-за недоразвития "суперэго" у детей, или указывают на становление особых фобических, энкопретических, уретических состояний, не причисляя последние к собственно депрессивным.
Весомый вклад в изучение детской и подростковой аффективной патологии в структуре отдельных нозологии внесли отечественные психиатры. Н.М.Иовчук [41–43], исследуя в своих работах аффективные расстройства при детской шизофрении, приходит к выводу, что данные нарушения могут возникать в любом возрастном периоде детства в психопатологически своеобразных формах. Автор выделяет следующие особенности эндогенных депрессий у детей: массивность соматоалгических и поведенческих расстройств, маскирующих собственно аффективную симптоматику; многоплановость оттенков патологического аффекта; сглаженность суточного ритма аффекта; фрагментарность, изменчивость характера и степени выраженности расстройств; частота эпизодов психомоторного возбуждения с насыщенным атипичным аффектом и соматовегетативных кризов. Возрастная динамика депрессивного синдрома, по мнению исследователя, заключается в переходе от преобладающих в младенчестве соматовегетативных и псевдоагрессивных проявлений к преимущественно неврозоподобным в младшем дошкольным возрасте с присоединением соматоалгических и рудиментарных бредовых в старшем дошкольном, их нарастании в сочетании с массивными идеаторными и абулическими расстройствами в младшем школьном возрасте и в проявлении отчетливых депрессивных идей, поведенческих и характерных пубертатных нарушений в препубертате. Отдельно изучен маниакальный синдром, проявляющийся в виде гипоманий фазного характера (при циклотимии и шизофрении), хронических гипоманий и маний психотического уровня при шизофрении.
В.М.Башиной [44] разработана типология аффективных расстройств при различных формах детского шизофренического процесса. Так, в структуре приступообразной шизофрении с малопрогредиентным течением выделено 6 типов депрессии: астеническая, стертая простая, угрюмая (брюзжащая), с выраженными сенестоалгическими проявлениями, с расстройствами самосознания, ажитированная. На основании проведенного исследования автор приходит к заключению, что разным формам детской шизофрении соответствует свой тип аффективных расстройств.
Особое значение в детской клинике придается вариантам маскированных депрессий при детской шизофрении. В.Н.Мамцева [45], А.А.Северный [46], И.Н.Татарова [47], О.Д.Сосюкало [48], А.А.Кашникова [49] в роли "масок" описывают случаи гипертермии, вегетососудистых нарушений и поведенческих расстройств.
Различные варианты депрессий не раз выступали объектом исследований [50–52] в рамках психосоматической патологии детей и подростков. Ю.Ф.Антропов и Ю.С.Шевченко в своей работе [50] подчеркивают, что в структуре заболеваемости детско-подросткового населения существенную долю составляют психические заболевания, в частности такие, основными проявлениями которых являются соматические расстройства и поведенческие нарушения. Эти заболевания имеют в своей основе аффективные, а в частности депрессивные нарушения и патологию инстинктивной сферы, квалифицируются они обычно как психосоматические расстройства, реже как соматизированная (маскированная) депрессия и патологические привычные действия. В качестве масок и эквивалентов депрессий у детей, по мнению авторов, чаще всего выступают соматические вегетативно-висцеральные нарушения, при которых нередко выявляются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. В среднем детском возрасте распространены вегетососудистые нарушения, а в подростковом – функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и нарушения менструального цикла у девушек. При этом, по наблюдениям авторов, соматические расстройства чаще отмечаются в структуре тревожной депрессии. Реже депрессии маскируются поведенческими нарушениями и суицидальным поведением. Подростковая аффективная патология неоднократно становилась предметом изучения судебных психиатров [53–61].
Л.С.Юсевич [62], исследуя периодические расстройства настроения (дисфории) у подростков-правонарушителей с органическими поражениями головного мозга, отмечает, что данный тип аффективных нарушений наиболее часто встречается при психопатоподобных состояниях. В клинической картине "органических дисфорий" наиболее постоянным симптомом является тоскливое настроение, сопровождающееся злобой, подозрительностью, ипохондрическими переживаниями, бредоподобными идеями. Автор, анализируя динамику данных расстройств, отмечает, что "органические дисфорий" обычно развиваются "исподволь", постоянно нарастая в интенсивности, сопровождаются головными болями, чувством общей слабости, разбитости. Анализируя клинический материал, автор предполагает, что возникновение "органических дисфорий" тесно связано с изменениями в вегетативно-эндокринной системе.
Говоря об аффективной патологии детей и подростков, нельзя оставить без внимания группу психогенных расстройств, в структуре которой депрессия является довольно частым клиническим проявлением. Т.Б.Дмитриева [55, 56], исследуя психогенные депрессии у подростков, отмечала своеобразие аффективных проявлений в период пубертата: значительную выраженность вегстососудистых и невротических расстройств, невротический уровень дезорганизации психической деятельности, атипичность собственно депрессивной симптоматики, включение в клиническую картину специфических подростковых поведенческих реакций.
Наиболее очерченные реактивные депрессии у подростков описаны судебными психиатрами [57, 58, 67]. Из существующего в психиатрической практике многообразия клинических вариантов реактивных депрессии, авторы выделяют у подростков следующие: астеническая, тревожная, дисфорическая, истерическая, ипохондрическая. В рамках психогенных депрессий детского возраста R.Spitz [28] описывает "анаклитическую депрессию", развивающеюся у младенцев в результате изоляции их от матери. В.А.Гурьева [52] наблюдала у детей в период 2,5–5 лет довольно частые случаи так называемых сиблинговых депрессий, возникающих после рождения второго ребенка. Автором отмечено, что это особенно отчетливо проявлялось у детей, воспитывающихся по типу "кумира семьи", "забалованных" или отличающихся личностной аномальностью.
В.А.Гурьева и соавт. [54], анализируя работы последних 10–15 лет, посвященных проблеме подростковой аффективной патологии, сформулировали типологию типичных и атипичных (эквивалентных) депрессий и маний у подростков. На основе личных клинических наблюдений, авторами изучены закономерности патогенеза основных видов аффективных нарушений, особенности их клиники и дифференциальной диагностики, значительное внимание уделено возрастным особенностям фазовых состояний.
Несмотря на неослабевающий интерес отечественных [63, 64] и зарубежных [65, 66] исследователей к изучению аффективной патологии несовершеннолетних, этот раздел современной подростковой психиатрии остается одним из наименее разработанных.
На наш взгляд, проблема расстройств аффективной сферы у детей и подростков в дальнейшем должна исследоваться психологами и психиатрами комплексно, с учетом данных нормативного и аномального психического развития (психический дизонтогенез), особенностей пубертатного созревания, влияния социальных, наследственных, травматических и психогенных факторов.
Список исп. литературыСкрыть список1. Griesinger W. (Гризингер В.) Душевные болезни. Перевод с нем. СПб., 1886.
2. Maudsley H. (Маудсли Г.) Физиология и патология души. Спб., 1871.
3. Emminghaus H. Die psychischen Storungen dts Kindesalters. Tubingen, 1887.
4. Moreau de Tours J. La folie chez 1'enfant. Paris, 1888.
5. Kraepelin E. Psychiatric. Bd 3, t. 2, Bd 4, t. 3. Leipzig, 1913.
6. Ziehen JT. Die Geisteskrankheiten des Kinfesalters, Berlin, 1917.
7. Rumke HC. Z ges Neuro Psychiat 1928; 114: 113-51.
8. Homburger A. Pscychopathologie des Kindesalters. Berlin, 1926.
9. Scholz L. Anomale Kinder, Berlin, 1911.
10. Krevclen DA. van Acta pacdopsychiat 1972; 38: 202-10.
11. Лапидес М.И. Вопросы детской психиатрии. М., 1940; 39-76.
12. Mayer-Gross W, Slater E, Roth M. Clinical Psychiatry. London, 1954.
13. Weber A. In: Reichardt M. Allgemeine und spezielle Psychiatric, Basel, 1955.
14. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. M., 1955; T.1.
15. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М., 1959; Т.2.
16. Majluf E. Rev. Neuropsiquiat (S.Paulo 1960; 23: 338-51.
17. Sperling M. J Hillside Hosh 1959; 8: 138-48.
18. Stutte H. In: Handbuch der Kinderheilkunde. Bd 8/1, Berlin, 1969; 908-37.
19. Ajuriaguerra J. de. Manuel de psychiartie de 1'enfant. Paris, 1970; 701-14.
20. Asperger H. In: Opitz H, Schmid F. (Hrsg.) Handbuch der Kinderheilkunde. Berlin, 1969.
21. Schulder. Цит. Stutte (61).
22. Corboz R. Schweiz med Wschr 1958; 88: 703.
23. Spiel W. In: Schulte W, Mtndle W. (Hrsg.) Melancholic in Forschung, Minik und Behandlung. Stuttgart 1969; 208-10.
24. Kuhn R. Schweiz med Wschr 1963; 93: 86-90.
25. Toolan JM. Am J Psychiat 1962; 118: 719.
26. Spiel W. Die chdogenen Psychoscn des Kindes - und Jugendalters. New York, 1961.
27. Annell A. Acta psychiat scand 1969; Suppl. 207: 19-30.
28. Spitz R, Wolf KM. Psechoanalytic Study of the Child 1946; 313.
29. Schmitz W. Ibid., 263-8.
30. Dugas M. Vie med 1966; 47: 1013-20.
31. Kuhn V, Kuhn R. In: Der pessive States in Childhood and Adolescenes. Stockholm, 1972; 455-9.
32. Spiel W. Zbl des Neurol Psychiat 1964; 178: 111.
33. Sandier J, Joffe WG. Int J Psychoanal 1965; 46: 88-96.
34. Poznanski E, Zrull JP. Arch gen Psychiat 1970; 23: 8-15.
35. Kohler С, Bernard F. Les etats depressifs chez 1 enfant. Bruxelles, 1970.
36. Kohler С, Bernard F. In: Depressive States in Childhood and Adolescence. Stockholm, 1972; 173-84.
37. de Negri M, Moretti G. Acta paedopsychiatr 1971; 38 (7-8): 182-90.
38. Nissen G. Depressive Syndrome im Kindes - und Jugendalters. New York, 1971.
39. Nissen G. In: Depressive Syndrome im Kindes - und Adolescence. Stockholm, 1972; 501-9.
40. Ушаков Г.К. Детская психиатрия. М., 1973.
41. Иовчук Н.М. Депрессивные и маниакальные состояния у детей и подростков//Журн. невропатол. и психиатр. 1976; 6: 922-34.
42. Иовчук Н.М., Козюля В.Г. Клинико-динамическое исследование пубертатных психозов с аффективными циклотимическими дебютами//Журн. невропатол. и психиатр. 1981; 10: 1509-14.
43. Иовчук Н.М. Эндогенные аффективные расстройства в детском возрасте//Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. М., 1989; 47.
44. Башина В.М. Аффективные расстройства (синдромы) в клинике шизофрении у детей//Журн. невропатол. и психиатр. 1981; 10: 1514-8.
45. Мамцева В.Н. Журн. невропатол. и психиатр. 1988; 8: 57-60.
46. Северный А.А. и соавт. Эндогенная депрессия. Иркутск. 1992; 84-5.
47. Татарова И.Н. Психопатоподобные эквиваленты депрессии при шизофрении у детей и подростков: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М., 1985; 20.
48. Сосюкало О.Д. Аффективная патология у детей и проблема девиантного поведения//Актуальные вопросы неврологии и психиатрии детского возраста. Ташкент, 1984; 187-9.
49. Кашникова АА., Сосюкало О.Д., Татарова И.Н. Психопатоподобные эквиваленты депрессии у детей и подростков//Журн. невропатол. и психиатр. 1983; 10: 1522-6.
50. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Патологические привычные действия у детей и подростков. М., 1999; 304.
51. Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков//Рос. психиатр. журн. 1998; 3: 63-70.
52. Гурьева В.А. Психогенные расстройства у детей и подростков. М., 1996; 207.
53. Гурьева В.А., Гиндикии В.Я., Исаченкова М.П. К изучению клинических особенностей психопатоподобной шизофрении в детском и подростковом возрасте//Журн. невропатол. и психиатр. 1980; 10: 532-5.
54. Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., Семке В.Я. Психопатология подросткового возраста. Томск, 1994; 309.
55. Дмитриева Т.Б. Психогенные депрессии в подростковом и юношеском возрасте (клиника, патогенз и лечение): Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М., 1981; 17.
56. Дмитриева Т.Б. К вопросу о дифференциальной диагностике депрессивных состояний в пубертатном возрасте//Журн. невропатол. и психиатр. 1980; 2: 237-42.
57. Посохова В.И. Клинические формы психогенных депрессий в подростковом и юношеском возрасте и их судебно-психиатрическая оценка: Дисс. ...канд. мед. наук. М., 1982; 179.
58. Наталевич Э.С., Королева ВД., Курындина Л.И., Посохова В.И. Психогенные депрссии в подростково-юношеском возрасте//Психогенные заболевания и проблемы деонтологии в судебно-психиатрической практике. М., 1982; 57-67.
59. Морозова Н.Б. Острые аффективные реакции у несовершеннолетних с психогенным развитием личности: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М., 1986; 21.
60. Можгинский Ю.Б. Аффективные расстройства в структуре подростковых психопатоподобных синдромов: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М., 1993; 18.
61. Харитонова Н.К., Посохова В.И. Психогенно спровоцированные депрессивные синдромы в начальной стадии шизофрении у подростков//Акт. вопр. принудительного лечения психических больных, совершивших ООД. М., 1983; 71-3
62. Юсевич Л.С. Судебно-психиатрическая оценка органических поражений центральной нервной системы у несовершеннолетних//Проблемы судебной психиатрии. М., 1946; Сб. 5: 325-55.
63. Каледа В.Г. Клиника и течение шизоаффективного психоза юношеского возраста//Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М., 1998; 25.
64. Олейчик И.В. и соавт. Юношеские эндогенные депрессии (психопатология, типология, нозологическая оценка, лечение)//Методические рекомендации. М., 2000; 36.
65. Williamson DE, Birmaher B. Childhood and Adolescent Depression/J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35 (12): 1575-83.
66. Wozniak J., Biederman J. Mania in Children wits Pervasive Developmental Disorder Revisited/Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36 (11): 1552-9.
1 мая 2001
Количество просмотров: 4485