Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2001

Введение
   Эффективная и своевременная терапия первого психотического приступа шизофрении является актуальной проблемой современной психиатрии.
   Это обусловлено рядом обстоятельств, подробно освещенных в аналитическом обзоре Я.А. Сторожаковой и О.Е. Холодовой (2000), касающемся клинико-социальных и организационных аспектов помощи больным с первым психотическим эпизодом. В частности, указывается, что анализ подобных случаев открывает путь к изучению нейробиологической основы психотических расстройств, и может послужить основой для лонгитудинального исследования нейробиологических изменений по мере развития и течения болезни, а также в связи с ее лечением.
   Имеются данные, свидетельствующие о том, что от периода появления у больных психотической симптоматики до начала психофармакотерапии проходит значительный промежуток времени. A. Loebel и соавт. (1992) отмечали, что этот промежуток в среднем составляет 1 год; W.Fenton (1997) – 12–24 мес. Не рассматривая в данном сообщении ряд факторов, влияющих на задержку начала лечения больных с первым психотическим приступом шизофрении, сошлемся на исследования, указывающие, что задержка начала активного лечения в подобных случаях способствует формированию нейробиологической резистентности к последующей психофармакотерапии, а также является одним из предикторов повторных психотических обострений и обусловливает негативный отдаленный прогноз заболевания
   (L. Davidson, T. McGlashan, 1997; W. Fenton, 1997; J. De Quardo, 1998; R. Wyatt, I. Henter, 1998; R. Wyatt и соавт.,1998).
   Вышеизложенное представляется еще более значимым в случаях, когда первый психотический приступ развивается у детей и подростков. Шизофрения, дебютирующая психотическим эпизодом в этом возрасте, является тяжелым психическим заболеванием, сопровождающимся драматическими нарушениями в познавательной, эмоциональной, двигательно-волевой сферах психической деятельности. Существенно нарушаются механизмы адекватного психосоциального функционирования.
   Известно, что больные с первым психотическим эпизодом шизофрении, имевшим место в подростковом возрасте, обнаруживают повышенную резистентность к антипсихотическому действию “традиционных” нейролептиков и вместе с тем эти подростки отличаются большей сенситивностью к экстрапирамидным побочным эффектам, вызываемым классическими антипсихотиками, такими как галоперидол, стелазин (M. Campbell, E. Spenser,1988; G. Carlson, H. Koplewicz,1997). B частности, G.Carlson u H.Koplewicz (1997) отмечали, что дети и подростки, у которых развивался первый психотический приступ шизофрении, обнаруживали сравнительно низкий рейтинг “ответа” на классические нейролептики по сравнению с атипичными антипсихотиками. Кроме того, по их данным, в 30–35% наблюдений при лечении психотического приступа галоперидолом в дальнейшем развивалась поздняя дискинезия.
   Адекватная, своевременно начатая терапия первого психотического эпизода шизофрении у подростков имеет ключевое значение для всего течения эндогенного процесса, его прогноза и исхода, способствует профилактике рецидива психоза и регоспитализации (P. McGorry, 1998).
   Атипичный нейролептик кветиапин (сероквель) обнаружил отчетливый антипсихотический эффект, не уступающий классическим нейролептикам; наряду с этим кветиапин обладает способностью редуцировать негативную, дефицитарную симптоматику. Этот препарат существенно реже вазывает экстрапирамидные побочные эффекты, чем классические нейролептики
   (С.Р. Мосолов, Ю.А. Александровский, Р.Я. Вовин и соавт., 1999;
   В.В. Калинин, П.В. Рывкин, 1999; B. McConville и соавт., 1998; I. Rak, A. Gorman, 2000; M. Murasaki и соавт., 2000).
   Еще одной важной особенностью, отличающей психотропное действие кветиапина от классических неролептиков, является то, что этот атипичный антипсихотик не вызывает повышения уровня секреции пролактина передней долей гипофиза (С.Н. Мосолов, Ю.А. Александровский, Р.Я. Вовин и соавт., 1999; С.Н. Мосолов, 2000; C. Cappuccio, 2000; Y. Kudo, 2000; M. Murasaki и соавт., 2000). Соответственно не возникают гиперпролактинемия и ее патологические последствия – нарушение менструальной функции (ановуляция, олигоменорея, аменорея); снижение либидо, оргазмическая дисфункция; со стороны костной системы – уменьшение плотности, развитие остеопороза; со стороны сердечно-сосудистой системы – ускорение развития атеросклероза вследствие развивающегося дефицита эстрогена и последующего снижения уровня липопротеинов высокой плотности.
   Имеются лишь единичные исследования, освещающие особенности использования кветиапина при лечении психотических расстройств у подростков (B. McConville и соавт., 1998, 2001).   

Результаты
   Нами были обследованы 14 подростков (9 девочек, 5 мальчиков; средний возраст 16,8 года) с диагнозом шизофрения в соответствии с критериями МКБ-10. У всех подростков диагностирован первый острый психотический приступ, сопровождавшийся бредовыми идеями, обманами восприятия, эпизодами психомоторного возбуждения и агрессией. До начала лечения сероквелем 8 подростков не получали какой-либо терапии психотропными препаратами, включая нейролептики, т.е. являлись интактными (drug-naive) по отношению к возможной предшествующей психофармакотерапии. До начала терапии кветиапином у больных и их родителей было получено письменное информированное согласие на данное лечение. Терапию кветиапином начинали с дозы 25 мг дважды в день; среднесуточная дозировка постепенно увеличивалась до 300 мг в течение 4 дней. Эту суточную дозу больные получали в течение последующих 7 дней. В дальнейшем, в зависимости от динамики психопатологической симптоматики, доза кветиапина могла быть увеличена до 600–700 мг/сут. Длительность терапии составляла 8 нед. К концу 1-й недели лечения отмечена существенная редукция эпизодов психомоторного возбуждения, агрессивности, аффективной напряженности. К концу 2-й недели существенной редукции подвергались бредовые и галлюцинаторные расстройства. В течение 4–6-й недели лечения отмечалась полная редукция симптомов бреда, обманов восприятия, явлений психического автоматизма. Клинико-психопатологический анализ динамики психического состояния подростков дополняли результатами применения ряда психометрических методик (шкала оценки позитивных и негативных симптомов – Positive and Negative Syndrome Scale – PANSS); шкала общего клинического впечатления, субшкала “тяжесть заболевания” – Clinical Global Impression – Severity of illness (CGI – Severity); шкала оценки социального и профессионального функционирования – Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS – DSM-IV, 1994). Ответ на терапию кветиапином определяли как уменьшение средних баллов по общей шкале PANSS не менее чем на 30% от исходного долечебного уровня на момент окончательной оценки. К моменту окончания лечения (последний день 8-й недели терапии) отмечена редукция средней оценки по общей шкале PANSS у 78,6% (n=11) больных. Также имело место достоверное уменьшение баллов по шкале CGI – Severity (тяжесть заболевания) от исходного уровня 5,4 до 2,3 к окончанию 8-й недели лечения. Параллельно с этими данными к концу 8-й недели лечения у всех подростков значительно улучшился уровень социальной адаптации и успешности деятельности (средний балл SOFAS – 65).
   Клиническое наблюдение и анализ данных шкалы для оценки экстрапирамидных побочных эффектов G. Simpson и J. Angus (1970) позволяют констатировать, что кветиапин не вызвал ЭПС ни у одного из подростков. Ни один из них не получал лечения антихолинергическими препаратами в связи с ЭПС.   

Заключение
   Вышеизложенное позволяет сделать предварительный вывод о клинической эффективности, хорошей переносимости и безопасности применения кветиапина (сероквель) для терапии острых психотических расстройств у подростков. Этот атипичный нейролептик может рассматриваться как один из наиболее эффективных препаратов для терапии первого психотического приступа шизофрении у подростков. Успешность лечения первого психотического приступа и дальнейшая длительная противорецидивная терапия во многом определяют отдаленный прогноз заболевания.