Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2001
Лечение мидокалмом головных болей напряжения у больных молодого возраста №06 2001
ГБН согласно современной международной классификации ГБ подразделяется на эпизодическую и хроническую формы, каждая из которых может протекать с напряжением или отсутствием дисфункции перикраниальных мышц и/или мышц лица и шеи [2]. Эпизодической ГБН считается в тех случаях, когда приступы длятся от 1 ч до 7–15 дней. При длительности более 15 дней в течение месяца ГБН относятся к хроническому варианту. Кроме того, при постановке диагноза считается возможным выделение ГБН в сочетании с мигренью – "комбинированная форма ГБ" [5]. Описан вариант, проявляющийся по типу ГБН, обусловленный длительным приемом анальгетиков и постепенно переходящий в ятрогенную, обусловленную приемом лекарственных средств ГБ.
На сегодняшний день наиболее распространенными являются сосудистая и вегетативная, нейрогенная и биохимическая теории инициации ГБН. В.М.Шток (2001) считает, что возможны два механизма возникновения ГБН. Первый – это активация передачи импульса в нервно-мышечном синапсе, второй – активация мышечного напряжения по сегментарному механизму (раздражающее действие местных факторов) [6]. Спорным является вопрос о напряжении мышц головы при ГБН. Так, D.Ziegler (1988) считает, что потенциалы действия мышц скальпа выше при мигрени, чем при ГБН, следовательно, этот признак никак нельзя считать патогмоничным для последнего синдрома [7]. Р.Боконжич (1984) полагает, что причиной ГБН является длительное напряжение скелетных мышц головы и шеи, являющееся проявлением тревожности, а также воспаления при неправильном положении этих частей тела человека [1]. Повышенное напряжение мышц приводит к сужению артериальных сосудов и ишемии. Сужение артерий, питающих мышцы, вызывает соответствующую степень венозного застоя, и, таким образом, формируется порочный круг. Следовательно, ожидать лечебного эффекта при ГБН можно от препарата с полимодальным действием на различные звенья порочного круга, т.е. препарата, влияющего как на мышечный, так и на сосудистый тонус.
Толперизон гидрохлорид (мидокалм) синтезирован в 1955 г. и поначалу воспринимался как препарат, увеличивающий периферический кровоток. Последующие исследования L.Keller и соавт. (1965) показали, что мидокалм оказывает миорелаксирующее действие центрального генеза, в результате чего препарат получил статус классического миорелаксанта центрального действия [8]. Последующее глубокое изучение механизмов действия обнаружило многоуровневое воздействие препарата: тормозное влияние на уровне окончаний периферических нервов, на уровне корешков спинного мозга (снижение патологически повышенной спиномозговой рефлекторной активности) и на уровне ствола, преимущественно на уровне каудальной области ретикулярной формации [9]. Ведущим в этих воздействиях признается мембраностабилизирующий эффект, который, как показали исследования H.Okada и соавт. (2001), достаточно быстро истощается. Химическое родство с лидокаином обеспечивает препарату легкий анестезирующий эффект. Препарат ослабляет мышечный гипертонус и мышечную ригидность. Мидокалм обладает центральным Н-холинолитическим эффектом, также приводящим к миорелаксации. Обнаруженные изначально у препарата отчетливые вазодилатирующие свойства объясняют наличием у лекарства блокирующего воздействия и на a-адренорецепторы, локализованные в сосудах. Таким образом, в настоящее время мидокалм воспринимают как препарат выбора при ГБН, способный воздействовать сразу и на миогенный, и на сосудистый механизмы ГБ [9–11]. Учитывая это, нами было предпринято лечение мидокалмом пациентов молодого возраста (от 16 до 21 года) с ГБН с различными типами цереброваскулярной реактивности.
Цель исследования
Целью работы было исследование влияния мидокалма на цереброваскулярную реактивность у пациентов молодого возраста с ГБН в зависимости от патогенетических вариантов реактивности сосудов головного мозга.
Материалы и методы исследования
В исследовании, проведенном за период с 1998 по 2001 г., в динамике лечения мидокалмом было обследовано 30 больных в возрасте 16–21 года (15 девушек и 15 юношей).
Верификацию диагноза ГБН основывали на следующих критериях:
1) локализация боли: чаще двусторонняя, диффузная, иногда с преобладанием в затылочно-теменных или затылочно-лобных отделах;
2) характер боли – монотонный, сдавливающий по типу "шлема", "каски", "обруча";
3) интенсивность – умеренная, реже выраженная, но обычно не меняющаяся при физических нагрузках;
4) длительность болевых ощущений: при эпизодической форме – от 30–40 мин до 7–15 дней, при хронической – боли постоянные более 15 и до 180 дней в году;
5) сопровождающие симптомы: редко фотофобия или фонофобия, тошнота, чаще снижение аппетита (вплоть до анорексии), выраженный психовегетативный синдром, сочетание ГБ с другими алгическими синдромами (кардиалгиями, абдоминалгиями).
Программа исследования включала в себя традиционные методы диагностики (перинатальный анамнез, анамнез заболевания, неврологический статус, глазное дно, ЭЭГ, спондилографию, компьютерную томографию) и функциональную допплерографию, при которой оценивали линейную скорость кровотока и циркуляторное сопротивление в артериальной крови.
Состояние аппарата ауторегуляции оценивали с помощью вентиляционных проб (гипервентиляция, апноэ) с расчетом коэффициентов реактивности и времени переходных процессов.
1. Коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку: КрО2=1–VО2/Vфон.
2. Коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку: КСО2=VСО2/Vфон.
3. Индекс цереброваскулярной реактивности: ИЦВР=VСО2–VО2/ Vфон.
4. ППО2 – время возвращения скоростных параметров к фону, после гипервентиляционного теста.
5. ППСО2 – время возвращения скоростных параметров к фону, после теста с апноэ.
Большинство наших больных – 26 (86,6%) человек испытывали постоянные ГБН. Длительность симптоматики превышала 15 дней (в среднем около 4 мес), в связи с чем мы расценивали это как хронический вариант ГБН. У 4 (13,3%) пациентов отмечена эпизодическая ГБН; 5 (16,6%) больных испытали первый приступ ГБН до 10 лет.
По аналого-визуальной шкале интенсивность ГБ была 4,6±0,6 балла [4]. ГБ преимущественно локализовалась в лобно-височной области (17 больных – 56,6%), реже – в затылочной области (9 больных – 30%). Боли пациенты характеризовали как "сдавливающие" и "сжимающие". У 3 (10%) больных ГБН чередовались с пароксизмальными ГБ мигренозного характера.
При клинико-неврологическом исследовании у 9 (30%) больных выявлено напряжение шейно-затылочных мышц. У этих пациентов имелись очаги локального гипертонуса в трапециевидных, грудино-ключично-сосцевидных, лестничных мышц, часто сочетавшиеся с позой "боксера". У 14 (46,6%) больных отмечалось нарушение осанки, сколиоз позвоночника. Часто отмечался гипертонус мимических и жевательных мышц лица, что приводило к появлению специфического выражения лица, характеризуемого нами как "железная маска", формировало "позу мыслителя Огюста Родена" (18–60%). Эти характерные, на наш взгляд, двигательные паттерны появлялись у обследованных больных в моменты заострения внимания на проблемных темах при доверительном интервью. Многие пациенты в момент психологического напряжения непроизвольно плотно сжимали челюсти, нахмуривали лоб, щурили глаза, при этом усиливалась асимметрия мимической мускулатуры и мышц плечевого пояса. Следует отметить, что из 30 больных 19 (63,3%) молодых людей, чаще юноши, периодически зимой одевались не по погоде, т.е. очень легко. Часто ходили без головного убора и/или без шарфа в холодное время года (конец осени, зима, начало весны); зябли. Следует отметить, что наибольшее количество жалоб на ГБН у наших пациентов приходилось на холодное время года. Холод провоцирует и потенцирует спастические реакции и, следовательно, ГБН. Часто (12–40%) ужесточение клиники ГБН приходился на период сдачи экзаменов в школе и экзаменационных сессий в вузах. У 5 (16,6%) больных ГБН провоцировалось длительной работой на компьютере, у 6 (20%) – длительными разговорами по телефону, особенно при фиксации телефонной трубки зажимом "голова-плечо", без помощи рук. У 7 (23,3%) пациентов пусковым фактором ГБН явилось эмоциональное напряжение – неразделенная любовь и/или неудача в личной жизни; у 2 (6,6%) – участие в боевых действиях.
|
КР |
Группа | ||||||||
|
1 (n=18) |
2 (n=9) |
3 (n=3) | |||||||
|
фон |
15-й день |
30-й день |
фон |
15-й день |
30-й день |
фон |
15-й день |
30-й день | |
|
КрО2 |
0,61±0,03 |
0,58±0,03 |
0,53±0,04* |
0,60±0,05 |
0,55±0,04* |
0,54±0,04* |
0,46±0,06 |
0,47±0,05 |
0,46±0,04 |
|
КрСО2 |
1,35±0,05 |
0,38±0,05 |
1,44±0,05* |
1,35±0,03 |
1,39±0,04* |
1,45±0,05* |
1,5±0,03 |
1,5±0,03 |
1,5±0,05 |
|
ИЦВР |
0,96±0,05 |
0,96±0,04 |
1,97±0,05 |
0,94±0,05 |
0,89±0,06 |
0,94±0,05 |
0,96±0,05 |
0,96±0,05 |
0,96±0,06 |
|
ППО2 |
51,5±4,5 |
44,8±4,4* |
18,3±4,0* |
48,6±5,5 |
22,8±5,2* |
20,9±4,3* |
18,4±4,8 |
18,6±4,4 |
19,2±3,6* |
|
ПП СО2 |
10,3±3,8 |
11,0±4,6 |
10,2±3,6 |
10,0±4,5 |
10,1±4,6 |
9,9±4,5 |
11,1±3,3 |
11,1±3,3 |
10,0±3,4* |
|
Примечание. * - Показатели, достоверно отличающиеся по критерию Вилкоксона-Манна-Уитни (p<0,05). | |||||||||
Динамика клинико-допплерографических показателей при лечении мидокалмом ГБН у 30 молодых пациентов, сочетающих гиперконстрикторный вариант цереброваскулярной реактивности с мышечно-дистоническими нарушениями в области головы и шеи.
У всех 30 (100%) больных присутствовали невротические нарушения, периодически отмечались тревожность, а также повышение мышечной возбудимости и сухожильных рефлексов, наблюдалась определенная тенденция к фиксированному положению головы.
Клинико-допплерографическое исследование по методике А.В.Андреева (1998) проводили до начала лечения, в 1-й день терапии, а также на 15-й и 30-й дни лечения [12].
При исходном проведении ультразвуковой допплерографии у 5 (16,6%) больных выявлена асимметрия кровотока по позвоночным артериям более 20%. При проведении функциональной допплерографии у 27 (90%) человек отмечен гиперконстрикторный вариант изменения цереброваскулярной реактивности со смещением порогов ауторегуляции в сторону гиперконстрикторных реакций (КрО2=0,61±0,03). У 3 (10%) больных преобдадали гипердилататорные нарушения (КрСО2=1,5±0,05).
По результатам клинико-допплерографических исследований были выделены три группы больных:
1-я – 18 (60%) больных с гиперконстрикторным вариантом цереброваскулярной реактивности;
2-я – 9 (30%) больных, у которых наличие гиперконстрикторного варианта сочеталось с наличием мышечно-дистонических синдромов на уровне шеи и воротниковой области; у 5 (16,6%) из этих пациентов имелась асимметрия кровотока по позвоночным артериям, спондилография выявила у 1 больного синостоз II и III шейных позвонков, у 2 пациентов нестабильность III–IV шейных позвонков;
3-я – 3 (10%) больных, у которых ГБН сопровождалась изменениями цереброваскулярной реактивности по гипердилататорному варианту.
Мидокалм (толперизона гидрохлорид) больные получали per os в драже по 150 мг 3 раза в день (450 мг в сутки) в течение 30 дней.
Результаты и обсуждение
Как показали наши исследования, мидокалм оказался особенно эффективным средством для лечения во 2-й группе больных с ГБН, у которых гиперконстрикторные изменения цереброваскулярной реактивности сочетались с наличием мышечно-дистонических синдромов на уровне шеи и воротниковой зоны (см. таблицу). В этой группе больных уже на 15-й день лечения наступало значительное улучшение, проявлявшееся уменьшением ГБН, нормализацией цереброваскулярной реактивности и снижением плотности и болезненности трапецевидных мышц (см. рисунок). Именно в этой группе больных наиболее эффективно проявлялось полимодальное действие мидокалма, позволявшее разорвать порочный круг: "гиперконстрикторная реакция <–> мышечно-дистонический синдром <–> ГБ <–> гиперконстрикторная реакция…".
В 1-й группе из 18 пациентов с гиперконстрикторным вариантом цереброваскулярной реактивности под воздействием приема толперизона также уменьшалась интенсивность ГБ; но у большинства больных это достигало максимума к концу курса, т.е. к 30-му дню лечения. Эффективность мидокалма была связана со снижением гиперконстрикторной реактивности, что было обусловлено, по-видимому, его a-адренолитическими свойствами.
Полностью резистентной к применению препарата на протяжении всего курса лечения оказалась 3-я группа больных, у которых преобладали гипердилататорные реакции. У всех 3 (10%) больных этой группы, несмотря на отмеченное снижение мышечной ригидности, периодичность и интенсивность ГБ не изменились.
Большинство пациентов в динамике лечения препаратом отмечали уменьшение чувства дискомфорта в области головы и шеи, появления легкости и свободы движений.
В процессе лечения мидокалмом побочных эффектов не отмечено ни у одного из наблюдаемых нами больных.
Выводы
Наличие у мидокалма антигиперконстрикторного эффекта в отношении церебральных сосудов в сочетании с миорелаксирующим действием на скелетную мускулатуру позволяет использовать данный препарат для терапии наиболее распространенного варианта ГБН, сочетающегося с изменениями цереброваскулярной реактивности по гиперконстрикторному типу. В этой группе больных динамическое клинико-допплерографическое обследование свидетельствует о высокой эффективности проведения 30-дневного курса лечения мидокалмом в дозе 150 мг 3 раза в сутки для достижения устойчивого купирования ГБН у молодых, вероятно, не только за счет релаксации, снятия избыточного напряжения с так называемых причинных мышц, но и в результате нормализации цереброваскулярной реактивности.
Список исп. литературыСкрыть список1. Боконжич P. Головная боль: Пер. с сербско-хорв. М.: Медицина, 1984; 312.
2. Колосова О.А., Осипова В.В. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1996; 3: 8-11.
3. Шток В.Н. Головная боль. М.: Медицина. 1987; 304.
4. Шток В.Н. Головная боль: патогенетические типы и подходы к патогенетической фармакотерапии.//www.@neuromed.ru. 2001.
5. Classification and Diagnostic Criteria For Headache Disorders, Cranial Neuralgia and Facial Pain. Headache Classification Committee of the International Headache Society//Cefalalgia 1988; 8 (Suppl. 7): 1-96.
6. Тревелл Дж. Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли: Пер. с англ. В 2 т. М.: Медицина. 1989; 2: 436.
7. Ziegler DK, Hopkins A. In Headache: Problems in Diagnosis and Management. London: WB Saunders Company, 1988; 234.
8. Keller L, Molnar G, Zulik R. Ther Hung 1965; 13 (4): 139-40.
9. Farkas S, Kocsis P, Bielik N. Neurobiology 1997; 5 (1): 57-8.
10. Okada H, Honda M, Ono H. Jpn J Pharmacol 2001; May; 86 (1): 134-6.
11. Sakitama K, Ozawa Y, Aoto N. et al. Eur J Pharmacol 1997; Oct 22; 337 (2-3): 175-87.
12. Андреев А.В. В кн.: Никитин Ю.М., Труханов А.И., ред. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. М., 1998; 115–27.