Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2002

Введение
   "Стоимость" шизофрении для общества плохо поддается количественной оценке. Помимо прямых финансовых затрат, связанных с пребыванием больных в стационаре, оплатой труда врачей и другого медицинского персонала, использованием диагностических и лекарственных средств, реализацией реабилитационных программ, существует множество косвенных экономических потерь. К ним относятся оплата больничных листов по временной нетрудоспособности, пенсий и социальных льгот по инвалидности, затраты на воспитание и обучение будущих инвалидов и недополучение обществом потенциального вклада в экономику вследствие развившегося у них заболевания. Больные теряют работу и заработок, в семьях возрастают расходы на содержание, приобретение лекарств и обеспечение ухода за ними на дому. Этот далеко не полный перечень следовало бы дополнить вовсе неизмеримыми в денежном эквиваленте показателями ухудшения качества жизни, ограничения возможностей для индивидуального самовыражения, крушения некогда существовавших планов и надежд.
   Оценки, основанные только лишь на поддающихся экономическому учету данных, свидетельствуют о чрезвычайно дорогой "цене" шизофрении. Так, в Великобритании на лечение больных шизофренией расходуется 1,6% всего бюджета, выделяемого на здравоохранение [1]; общие затраты на шизофрению в США составляют приблизительно 50 млрд долларов ежегодно [2]. В России с учетом того, что связанные с психическими заболеваниями государственные расходы составляют 1,4% внутреннего валового продукта (ВВП), а больные шизофренией ж около 16% среди всех психически больных [3], экономический ущерб от данного заболевания не менее 0,25% ВВП. Переход к рыночной экономике в условиях жесткого дефицита финансовых средств, отпускаемых на здравоохранение, диктует необходимость использования ресурсосберегающих технологий в организации лечения больных шизофренией. Такие технологии должны предусматривать снижение затрат на дорогостоящую стационарную помощь, эффективную профилактику рецидивов в амбулаторных условиях, социально-трудовую реабилитацию больных и уменьшение таким образом непрямых экономических потерь.
   Еще полвека назад медикаментозное лечение шизофрении было недорогим (в основном, это были "шоковые" методы и сульфозин), однако необходимость длительного содержания больных в специально оборудованных закрытых стационарах красноречиво свидетельствовала о малой эффективности, а следовательно, и о низкой экономической рентабельности подобной терапии. Внедрение с 1952 г. в клиническую практику нейролептиков позволило преобразить облик психиатрических стационаров, сместить акцент на оказание помощи в амбулаторных условиях и всерьез заняться реабилитацией больных. Возросшие затраты на приобретение лекарственных препаратов многократно окупили себя уменьшением расходов на содержание больных в стационарах и вовлечением некоторых категорий пациентов в трудовую деятельность.
Таблица 1. Характеристика исследуемых групп (этап стационарного лечения)

Затраты, связанные с терапией шизофрении
   Расчет стоимости курсовой терапии новыми атипичными нейролептиками на оптимальных дозах показывает, что менее затратным является лечение рисполептом. Уникальный профиль клинического действия позволяет использовать рисполепт при различных формах и на разных стадиях заболевания, в том числе при острых состояниях и в качестве длительной поддерживающей терапии, в случаях с преобладанием продуктивной или дефицитарной симптоматики, при явлениях терапевтической резистентности, у пожилых пациентов и больных с церебрально-органической недостаточностью. Клиническая практика содержит немало примеров, когда больные, находящиеся в состоянии глубокого и по прежним представлениям, необратимого дефекта, на фоне продолжительной терапии рисполептом буквально возвращаются к жизни, в общество, к активной деятельности. Перечисленные преимущества дают основание рассматривать рисполепт при лечении больных шизофренией в качестве препарата выбора.
   Единственным фактором, сдерживающим широкое внедрение атипичных нейролептиков в программы комплексного лечения больных шизофренией, является их высокая отпускная цена. Тем не менее экономическая рентабельность их использования в сравнении со стандартной терапией в западных странах считается доказанной [7]. Применительно к российским условиям подобных исследований ранее не проводилось.
   Для этой цели было необходимо произвести следующие расчеты:
   –– Определить стоимость курсов лечения больных шизофренией традиционными нейролептиками и рисполептом в условиях психиатрического стационара.
–– Определить общую стоимость медицинского обслуживания пациентов при использовании указанных схем лечения шизофрении.
   В дальнейшем подвергались анализу факторы, оказывающие влияние на суммарные затраты, связанные с терапией шизофрении.
   Таким образом, в исследовании было два этапа: стационарный и амбулаторный.
   На стационарном этапе были изучены две группы больных шизофренией, проходивших лечение в Санкт-Петербургской психиатрической больнице Святого Николая Чудотворца. Больные были репрезентативны по возрасту, полу и тяжести заболевания.
   В основную группу вошли пациенты, лечившиеся рисполептом. У подавляющего большинства (32 человека) была диагностирована параноидная шизофрения, у остальных 7 ж простая.
   Во вторую, контрольную группу, были включены пациенты, получавшие лечение традиционными нейролептическими препаратами. Из них 38 с параноидной, 6 с простой формой шизофрении.
   Косвенным показателем тяжести заболевания в группах было выбрано среднее количество госпитализаций, включая настоящую. Данные, представленные в табл. 1, отражают репрезентативность групп пациентов.
   При оценке стоимости лечения пациентов использовали данные финансового отчета больницы Святого Николая Чудотворца за 2001 г. Были учтены следующие средние показатели:

   Из приведенных данных видно, что средняя длительность госпитализации в группе лечившихся рисполептом была в 2,2 раза короче. Это свидетельствует о значительно большей антипсихотической активности рисполепта, приводящей к более раннему становлению ремиссии. Соответственно раньше можно было переходить к режиму частичной госпитализации (домашним отпускам). Качество ремиссии у принимавших рисполепт было также более высоким, и домашние отпуска назначались большему числу пациентов. Это не только способствовало реабилитации, но и делало лечебный процесс более дешевым. В итоге, несмотря на лечение более дорогим препаратом, стоимость курса лечения рисполептом в стационаре оказалась значительно ниже. Эту тенденцию подтверждают и данные рисунка, показывающие структуру затрат за 1 день стационарного лечения в исследуемых группах. Стоимость медикаментов при лечении рисполептом превышает таковую при применении традиционных нейролептиков почти в 2 раза, однако в контрольной группе львиная доля затрат приходится на пребывание в стационаре.
   Таким образом, стационарное лечение больных шизофренией рисполептом сокращает среднюю длительность госпитализации, соответственно ж стоимость курса лечения в больнице.
   Амбулаторный этап исследования представляет особый интерес. Рисполепт, обладающий выраженным антипсихотическим действием и практически лишенный побочных явлений, мог бы стать препаратом выбора для поддерживающей терапии больных шизофренией. Однако около трети пациентов, получавших рисполепт в стационаре, отказались от его приема на амбулаторном этапе. Причиной отказа в основном была неспособность приобретать препарат из-за высокой отпускной цены. В 3 случаях рисполепт был отменен при регоспитализациях в связи с его отсутствием в больничной аптеке.
   Больные, получавшие рисполепт в стационаре и продолжившие его прием дома, были прослежены катамнестически. Амбулаторную группу дополнили пациенты, начавшие получать рисполепт по назначению врача диспансера. Всего данная группа состояла из 41 пациента. Средняя суточная доза рисполепта составила 2,3 мг.
   В качестве контроля обследована группа из 30 больных шизофренией, получавших амбулаторно лечение традиционными нейролептиками (как таблетированными, так и инъекционными пролонгированными формами).
   Данные, представленные в табл. 3, отражают репрезентативность основной и контрольных групп пациентов, лечившихся амбулаторно.
   Факторов, влияющих на экономическую эффективность применения фармакологических препаратов в лечении шизофрении, достаточно много. Нами были изучены такие из них, как:
–– количество и длительность регоспитализаций в психиатрические стационары;
   –– суммарная стоимость регоспитализаций в психиатрические больницы;
   –– количество и длительность регоспитализаций в дневные стационары психоневрологических диспансеров.
   Средний срок наблюдения в основной и контрольной группах составил 452,6 и 754,7 дней соответственно. Для сопоставления рассматриваемых показателей был использован коэффициент перерасчета на 1 день наблюдения. Полученные данные представлены в табл. 4.
   Для оценки на амбулаторном этапе помимо рассчитанной нами стоимости регоспитализаций необходимо также рассматривать такие трудно учитываемые показатели, как суммарная стоимость лекарств, которые получает пациент за исследуемый отрезок времени, число дней нетрудоспособности и связанные с ними издержки, показатель качества жизни пациентов.
   Результаты исследования показали, что общая стоимость лечения больных шизофренией рисполептом ниже, чем при лечении традиционными нейролептиками, главным образом за счет уменьшения длительности госпитализации.
   Таким образом, стационарный этап исследования показал следующее:
   1. При лечении рисполептом средняя стоимость медикаментов за 1 день госпитализации выше, чем в контрольной группе, на 95,2%, однако суммарная стоимость 1 дня госпитализации превышает аналогичный показатель по группе лечившихся стандартными нейролептиками лишь на 3,3%.
   2. Полная стоимость медицинского обслуживания больных шизофренией при лечении их рисполептом в среднем ниже, чем таковая при лечении традиционными препаратами. Связано это в первую очередь с сокращением длительности госпитализации на 54,8%, а также с увеличением числа дней домашних отпусков.
   Результаты, полученные на амбулаторном этапе исследования, свидетельствуют, что:
   1. Пациенты, получающие поддерживающую терапию рисполептом, в 9 раз реже регоспитализируются в психиатрические больницы. Это коренным образом отличает рисполепт от традиционных антипсихотиков и свидетельствует о профилактической направленности его действия.
   2. Средняя стоимость регоспитализаций в больницы у больных, получающих рисполепт, меньше почти в 10 раз.   

Обсуждение
   На стационарном этапе стоимость лечения складывается, в основном, из прямых затрат. В сравнении со стандартной терапией за счет лекарственной составляющей стоимость 1 дня лечения рисполептом немного увеличивается (в среднем на 5,1 руб.). Однако вследствие расширения возможностей перевода больных на полустационарный режим, а также уменьшения в 2,2 раза продолжительности госпитализаций итоговая стоимость курса лечения 1 больного шизофренией обходится в среднем на 6781,5 руб. (в 2,1 раза) дешевле.
   Подсчет фармакоэкономических показателей в период проведения поддерживающей амбулаторной терапии более сложен, поскольку здесь на первый план выходят трудноучитываемые непрямые (косвенные, социальные) затраты. Преимущества рисполепта перед стандартными нейролептиками налицо: среднее число регоспитализаций, их длительность и стоимость сокращаются примерно в 10 раз. Несомненно, что при комплексном анализе прямых и непрямых, текущих и перспективных финансовых затрат экономическая рентабельность использования рисполепта с точки зрения сокращения суммарных государственных затрат окажется бесспорной. Тем не менее для психоневрологических диспансеров закупки современных препаратов останутся экономически невыгодными до тех пор, пока их бюджетное финансирование будет осуществляться отдельно от психиатрических больниц и независимо от результативности работы.
   Современные методы лечения остаются недоступными для малообеспеченных психически больных, что противоречит основополагающим принципам милосердия и социальной справедливости. Патернализм, в котором нередко обвиняют рядовых врачей-психиатров, берет начало на уровне исполнительной власти и руководителей здравоохранения. Неуклюжая организация психиатрических служб фактически лишает пациентов возможности выбирать более эффективное и безопасное лечение. В итоге нарушаются требования Закона Российской Федерации 1992 г. "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", в частности, предусматривающего, что "финансирование деятельности учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь, осуществляется в размерах, обеспечивающих гарантированный уровень и высокое качество психиатрической помощи" (ст. 17); "при оказании психиатрической помощи врач-психиатр руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом" (ст. 21).
   Вся история медицины неразрывно связана с созданием более эффективных, более безопасных и вместе с тем, увы, более дорогостоящих технологий диагностики и лечения. Важнейшим ориентиром во врачебной деятельности было и остается стремление принести максимальную пользу больным. Человеку с ампутированной конечностью можно выдать дешевый деревянный костыль и обречь его на инвалидность. Но гораздо выгоднее обеспечить его функциональным протезом, вернув в общество активным и трудоспособным. Именно такой подход отвечает интересам больных и общества, поскольку он воедино сочетает гуманные этические принципы, экономический прагматизм и простой здравый смысл. С учетом крайне неблагоприятной демографической ситуации в стране, угрожающей в ближайшие годы резким сокращением трудоспособного населения, актуальность реформирования структуры и самой идеологии психиатрической помощи, широкого внедрения высокоэффективных методов лечения и, в частности, современных атипичных нейролептиков, существенно возрастает.