Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
НЦПЗ РАМН, Москва
Показатель
Число больных (по группам I–III)
I (n=11) – контрастные обсессии
II (n=10) – навязчивости повторного контроля
III (n=10) – мизофобия
выборка в целом
Средний возраст, годы
28,3
24,6
21,4
24,8
Пол
– мужчины
4
12
– женщины
7
6
19
Брачный статус
– в браке
1
14
– одинокие/разведены
9
17
Профессиональный статус
– работают/учатся
8
16
– не работают
3
– инвалиды
0
Рис. 1. Результаты терапии (по выборке в целом).
Рис. 2. Динамика показателей Y-BOCS (по выборке в целом).
Рис. 3. Эффективность терапии: динамика показателей Y-BOCS (по группам I–III).
Фобии экстракорпоральной угрозы, или мизофобия (или обсессия загрязнения), являются достаточно распространенным видом ОКР, чаще всего осложняющегося сложной системой оборонительных мер, теряющих свою первоначальную защитную функцию, – многочисленными двигательными ритуалами. Длительность курса монотерапии рисперидоном составила 10 нед. Препарат назначали после отмены (не менее чем через 7 дней) предшествующей терапии. Рисполепт применяли в соответствии с гибким режимом дозирования (в зависимости как от психопатологической структуры расстройства, так и от соматического статуса пациента) в диапазоне от 1,5 до 6 мг/сут. При этом с целью купирования острых проявлений тревоги, когда на высоте состояния навязчивости трансформировались в овладевающие представления с потерей критического отношения к ним и достигали психотического уровня – "помешательства сомнений", а также в случаях коррекции инсомнии, допускали назначение одного из препаратов класса транквилизаторов. Эффективность терапии оценивали с использованием стандартных оценочных шкал – шкалы Yale Brown для обсессий и компульсий (Y-BOCS), шкалы Гамильтона для тревоги (HAMA) и шкалы общего клинического впечатления (CGI). Показатели оценочных шкал регистрировали в день начала лечения, а также на 2, 6, 8 и 10-й неделе терапии. Оценку динамики расстройств с помощью шкалы общего клинического впечатления (CGI) производили еженедельно. Критериями эффективности для итоговой оценки результатов лечения считали следующие показатели: "выраженное улучшение" или "умеренное улучшение" по CGI; 50% снижение показателей по Y-BOCS; 50% снижение показателей по НАМА. При анализе результатов исследования оценивали показатели (в процентах) выраженности общего терапевтического эффекта (А – выраженный, B – умеренный, C – минимальный, D – без изменений по CGI), степени редукции обсессивных симптомов (по Y-BOCS) и степени редукции проявлений тревоги (по НАМА), сроки появления терапевтического эффекта, дозы препарата, при которых наступило улучшение, общая частота и выраженность нежелательных явлений.
Результаты исследования Исследование завершили полностью 28 пациентов (у 1 пациента лечение отменено в связи с отказом и несоблюдением режима терапии на 3-й неделе, у 1 – в связи с ухудшением психического состояния на 3-й день терапии и в 1 наблюдении – в связи с галактореей на 15-й день терапии). Эффективность рисполепта отмечена у 75% больных (21 наблюдение), причем в 9 наблюдениях как "выраженное улучшение" (рис. 1). Достаточно высокий процент респондеров отражает высокую активность рисполепта в отношении ОКР, о чем свидетельствуют и данные динамики показателей шкалы Y-BOCS. Можно видеть, что к моменту завершения лечения отмечено снижение среднего балла Y-BOCS на 65,5% от исходного, при этом выраженный антиобсессивный эффект (более чем 50% снижение показателей Y-BOCS) регистрировали уже на 5–6-й неделе терапии (рис. 2). Терапевтический эффект был достигнут у 21 респондера при использовании рисполепта в дозах 1,5–4 мг/сут (средняя доза 3 мг /сут). Повышение дозы оказалось неоправданным – все нонреспондеры получали рисполепт в дозе 6 мг /сут (начиная с 6-й недели терапии). Нежелательные явления в той или иной степени наблюдали у 50% больных. Среди них преобладали инсомния, чувство взбудораженности, акатизия, тремор, головная боль. Остальные нежелательные симптомы, отмеченные на фоне приема рисперидона, распределялись в порядке убывания: ортостатическя гипотензия, сухость во рту, галакторея – у 1 пациента (послужившая причиной отмены препарата). В 3 случаях отмечено возникновение аллергических реакций (кожная сыпь, зуд и гиперемия слизистых оболочек). Несмотря на широкую представленность побочных эффектов, их выраженность была незначительной. Все нежелательные явления подвергались редукции на фоне симптоматического лечения и не являлись (за уже отмеченным единственным исключением) показанием к отмене препарата. При сопоставлении результатов терапии в выделенных группах и анализе динамики показателей Y-BOCS были обнаружены существенные различия (рис. 3). Среди больных с контрастными обсессиями (первая группа) отмечалась тенденция к быстрой (3–4-я неделя) и выраженной (67% снижения баллов Y-BOCS) редукции обсессивно-компульсивных нарушений. Среди пациентов с изолированными навязчивостями повторного контроля (вторая группа) также отмечался относительно выраженный (60% снижение баллов Y-BOCS) эффект терапии, однако в отличие от предыдущей группы редукция психопатологических проявлений наступала в более поздние сроки (6–8-я недели терапии). В противоположность этому в группе ОКР с доминированием фобий экстракорпоральной угрозы и мизофобии, осложненных двигательными ритуалами, практически все больные оказались нонреспондерами, что сопоставимо с результатами других исследований, посвященных лечению данного типа навязчивостей [16]. Однако следует отметить, что даже и в этой (третьей) группе наблюдали тенденцию к ослаблению проявлений ОКР за счет парциальной редукции некоторых из психопатологических составляющих синдрома (уменьшение когнитивной тревоги), что было дополнительно оценено по результатом анализа шкалы НАМА (снижение среднего балла HAMA в выборке более чем на 50% от исходного).
Результаты и обсуждение Результаты исследования свидетельствуют о том, что рисперидон обладает достаточно высокой активностью по отношению к ОКР. Терапевтический эффект препарата при изученных подтипах ОКР различный. Рассмотренные выше различия реакции на терапию клинически проявлялись относительно полным и равномерным обратным развитием ОКР (включая 2 пациентов в группах с навязчивыми представлениями по контрасту и навязчивостями повторного контроля) и парциальной редукцией (у больных с мизофобией) обсессивных проявлений. Причина различий в эффективности рисперидона при терапии ОКР заключается в разном соотношении идеаторного и моторного компонентов (защитных действий). Таким образом, возможно предположить, что именно психопатологическая структура обсессивно-компульсивного синдрома является предиктором эффективности изученного вида психофармакотерапии. При сопоставлении особенностей психопатологической структуры ОКР в группах обращает на себя внимание тот факт, что изученные расстройства представляют "полярные" [17] типы ОКР (с доминированием идеаторных нарушений при контрастных навязчивостях, "проверочных" действий при навязчивостях повторного контроля и сложных двигательных ритуалов защитного характера при мизофобии). При контрастных навязчивостях в клинической картине преобладают идеаторные навязчивости – страх причинения вреда себе или окружающим, навязчивые мысли, сопровождающиеся яркими мучительными представлениями. У больных с навязчивостями повторного контроля так же, как и у пациентов первой группы, в большей степени представлен идеаторный компонент – сомнения в полноте и правильности совершенных действий. Моторный компонент в этих случаях нерезко выражен и реализуется изолированными проверочными действиями. У пациентов с мизофобией в картине болезни доминируют многочисленные двигательные навязчивости, феноменологически сходные с моторными стереотипиями. Усложнение клинической картины осуществляется за счет формирования особой системы обсессивных представлений и защитных действий, жестко регламентирующих как жизнь больного, так и его ближайшее окружение. Психопатологические проявления, связанные с избегающим и защитно-ритуальным поведением, обнаруживают в этих случаях тенденцию к перекрыванию с негативными симптомами (нарастающая аутизация, резкое снижение потребности в социальных контактах). В этой связи наиболее оправданным является применение рисперидона в качестве средства монотерапии в наблюдениях с преобладанием идеаторных обсессий (контрастные обсессии и навязчивости повторного контроля), не сопровождающихся многочисленными двигательными ритуалами, как в случаях с мизофобией. Необходимо отметить, что использование комбинированной психофармакотерапии является перспективным направлением в терапии ОКР с преобладанием компульсивных расстройств.
Список исп. литературыСкрыть список 1. Mc Tavich D, Benefield P. Drugs 1990; 389: 136–53. 2. Veaugh-Gess J Moroz G, Biederman J. et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 1992; 31: 45–9. 3. Каннабих Ю.В. Ж. психотер. 1911; 6: 262–73. 3. Chouinard G, Goodman W, Greist J. et al. Psychopharmacol Bull 1990; 26: 279–84. 4. Pigott T, Heureux F, Rubenstein C et al. J Clin Psychiat 1992; 12: 156–62. 5. Tollefson G, Rampey A, Potvin J et al. Arch Gen Psychiat 1994; 51: 559–67. 6. Fitgerald KD, Stewart SM, Tawil V, Rosenberg DR. J Child Adolesc. Psychopharmacol 1999; 9: 115–23. 7. Goodman WK, Price LH, Rassmusen SA et al. Arch Gen psychiatry 1989; 46: 1006–11. 8. Saxena S, Wang D, Bystritsky A, Baxter LR. J Clin Psychiatry 1996; 57: 303–6. 9. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emeley RA. J Clin Psychiatry 1997; 68: 119–22. 10. Kopala L, Honer WG. Am J Psychiatry 1994; 151: 1714–5. 11. Remington G, Adams M. J Clin Psycopharmacol 1994; 14: 358–9. 12. Schweitzer I. Int Clin Psycopharmacol 2001 Jan 16; 1–19. 13. Колюцкая Е.В. Обсессивно-фобические расстройства при шизофрении и нарушениях шизофренического спектра. Дис. ... д-ра мед. наук. 2002. 14. Ильина Н.А., Волель Б.А. Ж. Невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова 2002; 1: 30–36. 15. Rassmusen S, Eisen JL. In: Insel, Rassmusen S (eds): Psychobiology of obsessive-compulsive disorder, NY, Springer – Verlag, 1991; pp. 743–58. 16. Kindler S, Kaplan Z, Zohar J. Am Psychiatric Press 1993; 203–14. 17. Дороженок И.Ю, Ефремова М.Д, Колюцкая Е.В. В кн: Тревога и обсессии. Под редакцией А.Б. Смулевича М., 1998; 262.