Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2002

Введение
   Современный этап развития психофармакотерапии пограничных психических расстройств характеризуется внедрением в клиническую практику принципиально новых психотропных препаратов, в основном антидепрессантов, главной особенностью действия которых является избирательность психофармакологического воздействия или "точечность места приложения". Концепции селективности/специфичности, риска/пользы, качества жизни, информированного согласия как базисные психофармакологические направления наряду с эффективностью лечения актуализировали повышение внимания исследователей и к его безопасности [1].Депрессии по своей симптоматике являются наиболее распространенными и наиболее соматизированными психическими расстройствами, при которых столь явственно проявляется взаимодействие психических и соматических составляющих природы человека. Данные различных исследований свидетельствуют о необходимости включения антидепрессантов в терапевтические схемы лечения хронических головных болей напряжения, абузусных головных болей, синдрома вегетативной дистонии, фибромиалгии, заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта [2].
   Характерной особенностью современного патоморфоза различных болезненных проявлений является высокий удельный вес невротических и соматоформных расстройств. Значительное место занимают депрессии, связанные по своему происхождению с внешними причинами (психотравмами, резидуальными органическими нарушениями, соматическими заболеваниями и пр.). Все они разнообразны по своей тяжести и проявлениям, хотя ведущими и постоянными среди них остаются симптомы пониженного настроения. Однако лишь треть случаев клинической депрессии распознается врачами и лишь четверть больных получают адекватное лечение [3].
   Активное применение антидепрессантов в качестве препаратов первого выбора показано и при ряде расстройств, в структуре которых аффективная симптоматика не является доминирующей. Это в первую очередь группа тревожных и панических расстройств, обсессивно-компульсивные расстройства и фобии, неврастения, нервная анорексия и булимия, посттравматические стрессовые расстройства и расстройства адаптации, широкий спектр личностных и соматоформных расстройств [4, 5].
   Непременным залогом успешности терапии перечисленных расстройств является принцип комплексного подхода, включающего в себя наряду с полноценной фармакотерапией широкий спектр психотерапевтических, физиотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий. Однако ключевую роль в достижении и стабилизации высокой эффективности лечения играет адекватное назначение терапии антидепрессантами. Хотя необходимость использования антидепрессантов для длительного лечения больных с невротическими расстройствами не вызывает сомнений, их долгосрочное применение сопряжено с рядом трудностей. Во-первых, большинство классических антидепрессантов оказывает эффект лишь на 3–4-й неделе применения. Во-вторых, в то время как трициклические антидепрессанты "отягощены" рядом холинергических побочных эффектов, препараты других групп при высокой безопасности не обладают необходимой мощностью. В-третьих, сохраняют актуальность проблемы затяжного течения депрессий, приобретающих образ "депрессивного существования", и сопутствующей ему терапевтической резистентности.
   Современная гипотеза действия антидепрессантов предполагает, что их активность направлена на коррекцию дисбаланса функции серотонинергической и норадранергической систем мозга [7]. Наиболее избирательно действующим из всех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) является препарат "Ципрамил" (циталопрам). Помимо избирательного ингибирования реаптейка серотонина у этого препарата и его метаболитов фактически отсутствует влияние на норадренергическую и дофаминергическую нейротрансмиттерные системы. К его преимуществам относят и минимальный потенциал лекарственного взаимодействия [8].   

Материал и методы
   Целью настоящего исследования явилось клиническое исследование препарата "Ципрамил" (циталопрам) с оценкой эффективности и переносимости у больных пограничными психическими расстройствами в процессе его рутинного применения врачами-психиатрами в условиях специализированного стационара. Исследование проводилось в московской специализированной клинической больнице им. З.П.Соловьева – Клинике неврозов [9].
   Критериями включения больных в исследование являлись:
   1. Наличие аффективной патологии без психотических симптомов, диагностировавшейся в рубриках F-06, F-3, F-4 и F-60 МКБ-10.
   2. Возраст больных от 18 до 65 лет.
   3. Информированное согласие.
   Критериями исключения из исследования являлись:
   1. Индивидуальная непереносимость препарата.
   2. Нарушение лечебного режима.
   Ципрамил назначали 1 раз в день, вечером, в дозе 20 мг. При отсутствии положительного эффекта на 12-й день дозу доводили до 40 мг/сут. Продолжительность лечения составила 6 нед. Динамику выраженности психопатологических симптомов в процессе лечения и эффективность терапии оценивали клинически, а также с помощью стандартизированной шкалы Гамильтона для оценки депрессии. Соматическое состояние контролировали общими и биохимическими анализами крови, мочи, ЭКГ. При необходимости оценивали состояние глазного дна, проводили консультации врачей общих специальностей (терапевт, невропатолог, гастроэнтеролог, эндокринолог, гинеколог, уролог), проводили ЭЭГ, РЭГ, оценивали состояние мозгового кровотока с помощью ультразвуковой допплерографии. Перед включением больных в исследование им объясняли его цель и задачи.
   В исследовании приняли участие 33 пациента, 9 (27%) мужчин и 24 (73%) женщины, из которых 31 полностью завершил 6-недельное лечение ципрамилом. Средний возраст составил 43 года (от 18 до 63 лет). Длительность заболевания в среднем составила 1 год. До начала лечения состояние всех больных расценивалось как средней тяжести. У 3 (9%) пациентов вследствие отсутствия признаков улучшения самочувствия на 12-й день лечения доза была доведена до 40 мг/сут. Остальные 30 (91%) обследованных принимали 20 мг/сут.
   Учитывая прикладные задачи исследования, его протокол допускал возможность назначения соматотропных средств и психотропных препаратов других групп при наличии соответствующих показаний. Терапевтический комплекс включал также психотерапевтические, физиотерапевтические и двигательные методики Клиники неврозов.
   Ципрамил принимали в качестве монотерапии 4 (13%) пациента, 7 (23%) человек – в комплексе с сосудистыми или ноотропными препаратами (пирацетам, ницерголин, циннаризин, стугерон, кавинтон, пикамилон, глицин), 13 (42%) пациентов – с транквилизатором (реланиум, феназепам, грандаксин, рудотель, радедорм) и сосудистыми препаратами, 7 (23%) человек – с нейролептиком (неулептил, сонапакс, эглонил, трифтазин, азалептин) и сосудистыми препаратами. Среди препаратов других групп в сочетании с ципрамилом применяли пирроксан, беллатаминал, финлепсин, ортофен, рибоксин, витамины группы В, никотиновую кислоту.   

Результаты исследования
   Как показали результаты исследования, ципрамил уже при краткосрочном применении в течение 6 нед вызывает выраженную редукцию аффективной симптоматики (снижение общего числа баллов по шкале Гамильтона более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем) и соматоформной патологии, практически не вызывая побочных эффектов и не влияя на когнитивные функции больных. При этом наряду с тимоаналептическим ципрамил оказывал анксиолитическое и активирующее действие, благотворно сказывавшиеся на субъективных ощущениях больных. Выраженного клинического улучшения в большинстве случаев (91%) удалось добиться, используя ципрамил в дозе 20 мг/сут.
   Отмечавшаяся у некоторых больных сонливость была значительно менее выраженной, чем при лечении классическими антидепрессантами. У больных с выраженной еще до начала лечения ципрамилом инсомнией требовалось дополнительное назначение гипнотиков. Все это необходимо учитывать при амбулаторном назначении препарата больным, выполняющим действия, требующие внимания.
   Из исследования выбыла 1 пациентка, которая связала с приемом ципрамила выраженные головные боли и отказалась от лечения препаратом. Две пациентки, пройдя полный курс лечения, не сочли улучшение своего самочувствия достаточным и от дальнейшего приема ципрамила отказались. При этом объективно отмечались редукция насыщенности аффективных переживаний, нормализация цикла сон-бодрствование, стабилизация вегетативных показателей. У 1 больной за курс лечения увеличилась масса тела на 3 кг (>5%). Однако этому предшествовало ее снижение на 4 кг в течение 3 мес, что являлось одним из симптомов основного заболевания. Соответственно данное увеличение массы тела расценено не как побочное, а как лечебное воздействие ципрамила.
   За время проведения исследования клинически важных изменений гематологических и биохимических показателей у больных выявлено не было.
   Не было отмечено ни одного случая нежелательных лекарственных взаимодействий, что особенно важно, поскольку на исход лечения пограничных психических расстройств оказывают значительное влияние не только свойства препарата, но и его полноценная интеграция в комплекс лечебных мероприятий, проводимых в условиях специализированного стационара.
   Данные настоящего исследования, несмотря на его относительно небольшой объем, позволяют рекомендовать ципрамил для широкого применения как в стационарных, так и амбулаторных условиях.