Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2002

Введение
   Патомимия (от греч. pathos – страдание, болезнь + mimеsis – подражание, изображение), или синдром Мюнхгаузена, характеризуется чрезмерно драматическими, неправдоподобными жалобами на мнимое соматическое заболевание (кожное, неврологическое, кардиологическое и др.) и тенденцией к самоповреждениям для инсценировки его симптомов (В.Б.Блейхер, 1984; H.Kaplan, B.Sadock, 1996). Расстройства этого круга принадлежат к числу психосоматических и поэтому не случайно впервые выделены в общей медицине. Так, синдром Мюнхгаузена описан английским хирургом M.Asher в 1951 г.
   Один из частных вариантов патомимии проявляется преимущественно самоповреждениями, имитирующими болезни кожи и ее придатков. По свидетельству С.С.Кряжевой и соавт. (2000), первое упоминание о дерматопатомимии относится к 1898 г., когда французский дерматолог Louis Brocq привел описание "экскориированных акне молодых женщин". В дальнейшем это понятие используется в основном отечественными дерматологами. В классификации Е.И.Архангельской (1983) среди психогенных заболеваний кожи, к которым относятся дерматомания – неудержимое стремление повреждать кожу, ее придатки, слизистые оболочки (трихотилломания, онихофагия, хейлофагия, дерматотлазия), дерматофобия – навязчивый страх заболеть каким-либо кожным заболеванием, влекущий за собой совершение действий, наносящих вред коже, выделяется дерматопатомимия – сознательное (преднамеренное, преследующее определенную цель) или непреднамеренное (в терминологии автора “бессознательное, закрепленное как рефлекс”) стремление повреждать себе кожу. В зарубежной литературе для обозначения дерматологических самоповреждений при патомимии используются различные термины: "dermatitis artefacta", "dermatitis simulata", "dermatitis ficta", "dermatitis aggravata".
   Наиболее распространенной формой дерматопатомимии являются так называемые невротические экскориации – повреждения, возникающие в результате повторного расчесывания кожи самими пациентами (M.Gupta, 1987; D.Stein, 1993). Этот феномен определяется также понятиями "психогенные экскориации", "компульсивное расчесывание кожи", "патологическое расчесывание кожи" (M.Lesley, 1999; M.Jenike, 1998; L.Arnold, 1999). Доля больных с невротическими экскориациями составляет 2% от числа всех пациентов с дерматологическими расстройствами (M.Gupta и соавт., 1986) и 9% среди больных с кожным зудом (G.Rajka, 1966). Чаще (52–92%) невротические экскориации встречаются у женщин (L.Arnold, 1998; K.Freunsgaard, 1984; M.Gupta, 1987). В большинстве исследований средний возраст больных соответствует 30–45 годам; пик заболеваемости согласно приводимым данным приходится на 20-летний возраст; средняя продолжительность расстройства составляет 10–12 лет (S.Obermayer, 1955; M.Gupta и соавт., 1986; D.Simeon и соавт., 1997; L.Arnold и соавт., 1998).
   Дерматологическая картина невротических экскориаций чрезвычайно разнообразна: от незначительных ссадин с эритематозными краями до глубоких экскориаций с кровянистыми корочками; от небольших розовых рубчиков до глубоких рубцов.
   При квалификации самоповреждений кожи у больных с собственно дерматологическими заболеваниями (в особенности зудящими дерматозами), как правило, возникают значительные трудности. С одной стороны, достаточно сложно четко определить, когда самоповреждения кожи в ответ на зуд следует считать проявлениями дерматопатомимии. Изначально небольшое количество расчесов является следствием объективно обоснованного зуда, а стремление расчесывать кожу подавляется больным, но в дальнейшем (при нарастании интенсивности зуда) часть пациентов не в силах удержаться от самоповреждений, и в этом случае экскориации могут рассматриваться уже как неадекватные действия (аутоагрессивные), направленные против самого себя, что по своей сути является дерматопатомимией. С другой стороны, больные с экскориациями часто жалуются на мучительный зуд, при этом объективные подтверждения зудящего дерматоза (блеск и сточенность ногтевых пластинок пальцев рук) незначительны или отсутствуют вообще. В этих случаях речь также идет о дерматопатомимии.
   В настоящее время зарубежными психиатрами в области изучения дерматопатомимии накоплен обширный клинический материал, однако общепринятые подходы к систематике, патогенезу и терапии невротических экскориаций до сих пор не разработаны. Последние квалифицируются как проявление пограничной психической патологией: обсессивно-компульсивного (M.Gupta и соавт., 1993; D.Stein и соавт., 1993; R.Stout, 1990; M.Jenike, 1998), дисморфоманического (K.Phillips, S.Taub, 1995), личностных и аффективных (K.Freunsgaard, 1984; M.Gupta, 1986), а также эндогенных психозов (L.Arnold, 1998; S.McElroy, 1994). Авторы, рассматривающие невротические экскориации как расстройства, родственные обсессивно-компульсивным (E.Hollander, C.Wong, 1995), относят эту патологию к нарушениям контроля импульсов ("Расстройства привычек и влечений" в МКБ-10). Расстройства, выделяемые в официальных классификациях в эту самостоятельную категорию (дромомания, дипсомания, клептомания, трихотилломания, пиромания), характеризуются постоянно повторяющимся неадаптивным поведением с признаками периодически возникающей неспособности противостоять влечению. Свойственный нарушениям контроля импульсов продромальный период аффективного напряжения и состояние релаксации после реализации влечения часто выявляется и при невротических экскориациях. По мнению Ch. Scharfetter (1991), эгосинтонные, возникающие в сознании без сопротивления импульсивные действия с целеустремленной или бесцельной активностью следует отграничивать от инстинктивных действий .
   В отечественной психиатрии психопатологические аспекты невротических экскориаций привлекают внимание дерматологов, тогда как психиатрами исследованы недостаточно. Необходимость изучения остающихся нерешенными проблем (и соответственно актуальность настоящего исследования) диктуется отсутствием клинически обоснованных данных о типологической структуре расстройств круга дерматопатомимии и места невротических экскориаций среди этих расстройств. Требуют изучения психопатологические особенности и закономерности динамики таких состояний, нуждаются в обосновании подходы к терапии. Настоящее исследование – одна из попыток приблизиться к решению этих задач.   

Материалы и методы
   Моделью при изучении дерматопатомимии в настоящем исследовании, проведенном на базе межклинического психосоматического отделения ММА им. И.М. Сеченова (руководитель – акад. РАМН, профессор А.Б.Смулевич), послужили невротические экскориации.
   В качестве основного критерия при квалификации состояния больных в рамках невротических экскориаций выделена неспособность противостоять стремлению к самоповреждению кожи. При этом допускалось наличие слабовыраженных сопутствующих дерматологических заболеваний.
   Исключались пациенты с соматическими заболеваниями, сопровождающимися кожным зудом (болезни печени, уремия, сахарный диабет, болезни крови, гипо- и гипертиреоидизм), коморбидными острыми психотическими расстройствами, органическими заболеваниями ЦНС, токсикоманиями и алкоголизмом.
   Изучены 19 пациенток с невротическими экскориациями. Средний возраст на момент обследования составил 36,4±3,2 года; длительность расстройства – от 4 месяцев до 8 лет; возраст начала – 20–25 лет. Сохранная социальная адаптации (большинство пациенток работали или учились) сочеталась у больных изученной выборки с признаками семейной дезадаптации, о чем свидетельствует их брачный статус (8 женщин никогда не состояли в браке, 4 были разведены).    

Результаты исследования
   Дерматологические расстройства у обследованных больных были представлены угревой болезнью с ранним началом (в пубертатном возрасте) и минимальными проявлениями на коже лица и/или груди в виде немногочисленных папулопустулезных элементов и комедонов (4 наблюдения); слабовыраженными аллергодерматозами – атопический дерматит, крапивница (4 наблюдения); мастоцитозом (1 наблюдение). При этом тяжесть проявлений дерматологической патологии была минимальной и не соответствовала обширным и грубым повреждениям кожи. У остальных 10 больных невротические экскориации выявлялись на фоне здоровой кожи (доминировала чрезмерная озабоченность банальными мелкими дефектами: прыщиками, складочками, пятнышками и т.п.). У 4 пациенток потребность наносить кожные самоповреждения сочетались с онихофагией, при чем у 1 одновременно выявлена хейлофагия.
   Экскориации имели характерное расположение на участках тела, легко доступных для расчесывания (лицо, верхние и нижние конечности, верхняя треть спины) и были представлены как в виде "свежих" (язвы, пузыри различных размеров с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, кровоподтеки, расчесы, ссадины, геморрагические или некротические корки), так и "старых" самоповреждений (рубцы, участки гипер- и депигментации). Особенностями кожных элементов являлись линейное расположение, одинаковая форма, четкие границы; участки поврежденной кожи чередовались с участками здоровой.
   Характерная черта рассматриваемого расстройства – тенденция к самоповреждениям – проявлялась нанесением расчесов ногтями, щипками или сдавливанием кожи; некоторые пациентки использовали с этой целью острые предметы (булавки, бритвенные лезвия, пинцеты, ножи и другие инструменты). Временное облегчение отмечалось лишь после нанесения самоповреждений, когда кожа сильно расчесана и содраны все корки.
   Другой отличительный признак невротических экскориаций – преуменьшение тяжести или отрицание самоповреждений контрастировал с аутоагрессивным поведением, что в понимании психологов отражает нарушения чувства реальности. Так, одна из пациенток между визитами к врачу по поводу слабовыраженной угревой сыпи нанесла себе глубокие крестообразные расчесы на щеке. Остальные пациентки также, несмотря на очевидность, всячески демонстрировали убежденность в том, что кожные повреждения у них связаны с тяжелой дерматологической патологией. Категорически отрицая этот факт, больная нелепо пыталась объяснить возникновение экскориаций неправдоподобными обстоятельствами.
   Типичной особенностью изученных состояний являлась также неспособность предотвратить саморасчесывание с помощью перчаток, напалечников, подпиливания ногтей. Такая недостаточность произвольного контроля сопровождалась формированием альтернативной позиции – доминировала тенденция к маскирующему (макияж, одежда) или избегающему (самоизоляция с отказом от появления в обществе) поведению. Отмеченная особенность наряду с таким характерным признаком, как убежденность в уродующем дефекте внешности, объединяет невротические экскориации с дисморфоманией и выявлена K.Phillips и B.Taub у 33 (27%) из 123 больных с картиной дисморфомании, у которых симптомы "маскировки" зарегистрированы в 97% случаев против 89% при отсутствии кожных расчесов.
   В большинстве случаев (14 наблюдений) неспособность удержаться от повторных действий, повреждающих кожу, имела субъективную мотивировку. Поводом к нанесению самоповреждений в одной их части (10 больных) становились сходные с алгопатиями элементарные телесные сенсации в виде чувства зуда или жжения, а в другой (4 больных) – патологические ощущения отличались необычностью и ассоциировались больными с ползанием под кожей воображаемых насекомых. У этих пациенток патологическая потребность в самоповреждениях усиливалось обычно в вечернее время или в стрессовых ситуациях (ссора, экзамен и др.). В остальных 5 наблюдениях расчесы реализовались вне сколь-нибудь рациональной мотивации, наносились “машинально” (чаще в дневное время и вне связи с психогенными факторами). Сходные проявления квалифицируется некоторыми авторами как "моторные стереотипии в виде расчесывания кожи у интеллектуально сохранных пациентов" (D.Stein и соавт., 1998).
   Диагностика таких заболеваний, как дерматопатомимия, подразумевает необходимость изменения тактики лечения, поскольку эти больные чаще обращаются за помощью к дерматологам, многие из них длительное время безуспешно получают дерматологическое лечение, купирующее лишь присоединившуюся вторичную инфекцию. Опыт психофармакотерапии таких состояний в мировой литературе достаточно ограничен. В доступных нам публикациях рассматривается преимущественно эффективность антидепрессантов группы СИОЗС (флувоксамин, пароксетин, флуоксетин) в сочетании с когнитивно-бихевиоральной психотерапией (M.Gupta, 1993; Stein, 1993; Stout, 1990; M.Jenike, 1998).
   Сразу же подчеркнем, что немногочисленность собственных наблюдений позволяет представить результаты проведенной терапии лишь в самом общем, предварительном виде.
   В настоящем исследовании использован комплексный подход к лечению медикаментозными средствами. Больным изученной выборки, давшим информированное согласие на проведение психофармакотерапии (17 пациенток), назначали комбинированное лечение, включающее традиционные дерматологические и психотропные препараты. Психофармакотерапию проводили с использованием медикаментов, предпочтительных для применения в общемедицинской практике (препараты первого ряда по А.Б.Смулевичу, 2001) – серотонинергических антидепрессантов (тианептин) и присоединением (при необходимости) "мягких" традиционных (хлорпротиксен, сульпирид) или атипичных нейролептиков последнего поколения (кветиапин). Обратное развитие симптоматики наблюдалось у 14 (70%) больных, из них у 5 (30%) выраженное улучшение сопровождалось полной редукцией расчесываний.   

Обсуждение
   Переходя от клинического описания изученных состояний к вопросу их квалификации, необходимо подчеркнуть, что окончательный ответ на этот вопрос может быть получен при дальнейшем углубленном изучении состояний круга невротических экскориаций, основанном на репрезентативном материале. Представленные ниже данные в связи с ограниченным объемом представленной в исследовании выборки носят сугубо предварительный характер. Тем не менее результаты настоящего исследования позволяют высказать предположение о том, что термином "невротические экскориации" объединяются клинически гетерогенные расстройства. Это предположение согласуется с психопатологической квалификацией невротических экскориаций у больных изученной выборки, отражающей принадлежность наблюдавшихся расстройств к различным диагностическим категориям.
   Проявления дерматопатомимии (9 наблюдений – 1-я группа), сопоставимые с расстройствами влечений (эгосинтонность, импульсивность возникновения, отсутствие борьбы мотивов, ощущение удовольствия или облегчения после совершения самоповреждающего действия), могут выступать в сочетании с другими расстройствами этого круга (онихофагия, хейлофагия, дипсомания) и реализуются в рамках расстройств личности (РЛ). В изученных случаях речь идет об импульсивном типе эмоционально-лабильного РЛ (F60.30 по МКБ-10). Такой диагностической оценке соответствуют свойственные конституциональным аномалиям указанного типа и присущие пациентам этой группы патохарактерологические черты – конфликтность (вплоть до брутальности), усиливающаяся при попытках воспрепятствовать самоповреждающим действиям или пенять на них; склонность к вспышкам гнева с неспособностью контролировать дисфорические "взрывы"; неустойчивость настроения; безрассудство; безответственность.
   О принадлежности невротических экскориаций к расстройствам одноименного регистра (6 наблюдений – 2-я группа), а именно – к обсессивно-компульсивному расстройству (F42 по МКБ-10), свидетельствуют следующие признаки: связь манифестации или обострения психопатологических образований с психогенными факторами, эгодистонность (чуждость самосознанию) и соответственно – определяющая свойства всех навязчивостей субъективная тягостность, а также критическое отношение к болезненным проявлениям со стремлением к преодолению, но с безуспешными попытками противостоять компульсивным действиям.
   В части случаев феномены круга невротических экскориаций (4 наблюдения – 3-я группа) формируются при патологии эндогенно-процессуального круга, относимой в МКБ-10 к категории "Шизотипическое расстройство" (F21). В отечественной психиатрии при наличии признаков прогредиентности в виде базисных негативных изменений изученные состояния могут интерпретироваться в рамках ипохондрического варианта вялотекущей шизофрении (А.Б.Смулевич и соавт., 2002). Такой квалификации соответствуют выявленные у больных рассматриваемой группы признаки дефекта по типу "фершробен". С характеристикой негативных расстройств согласуются и особенности доминирующих в клинической картине патологических телесных сенсаций, в этой части случаев сходных с "телесными фантазиями инородного тела" (тягостные тактильные ощущения больные сравнивают с внедрением в кожу насекомых). Этот вариант выделяется при резидуальной ипохондрической шизофрении, наблюдающейся в общемедицинской практике (А.Б.Смулевич и соавт., 2002). Приведенная оценка позитивных феноменов не исчерпывает всех возможностей их психопатологической квалификации. Отличаясь чувственной насыщенностью перцепторного восприятия, эти феномены требуют дифференциации с симптомами тактильного галлюциноза. Однако отсутствие признаков дерматозойного бреда, как правило, сопутствующего тактильному галлюцинозу почти полностью исключает возможность констатации этого казуистического феномена. Существует и альтернатива – оценка рассматриваемой симптоматики в качестве "овладевающих ощущений" (А.Б.Смулевич и соавт., 1992), о чем свидетельствует их субъективная необычность, чуждость предшествующему "телесному опыту". Однако в отличие от пациентов, страдающих сенсоипохондрическими расстройствами в форме овладевающих ощущений, аутоагрессивное поведение у больных этой группы носит пассивный характер и не сопровождается требованиями повторных диагностических обследований, оперативных вмешательств и пр. Окончательное дифференциально-диагностическое суждение может быть представлено по мере накопления клинического материала в ходе дальнейшего исследования.