Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2002

Введение и постановка проблемы
   Метод общей психопатологии играет ключевую роль в распознавании и диагностике психических заболеваний в клинической психиатрии (А.В.Снежневский, 1970). Отсутствие полных и исчерпывающих представлений о причинах и механизмах развития психической патологии придают психопатологическому подходу основополагающее значение, что разделяется большинством психиатров, представляющих различные психиатрические школы.
   Изолированность психопатологического метода от других областей медицины, т.е. соматической медицины в широком смысле этого слова, придает психиатрической науке статус обособленности и самодостаточности. В этой связи могут считаться в какой-то мере обоснованными упреки в адрес психиатров со стороны представителей соматической медицины в эмпиризме и даже идеализме (А.В.Снежневский, 1970). При этом под идеализмом понимается некоторое игнорирование соматических параметров, включающих результаты физиологических, биохимических и других материальных методов исследования, широко используемых в соматической медицине.
   Вместе с тем сложившийся подход в оценке различных психопатологических феноменов в психиатрии имеет вполне объективные причины. Главная из них сводится к невозможности непосредственного сведения психопатологической симптоматики к определенным соматическим отклонениям. В то же время большая часть отечественных и даже зарубежных психиатров признает первичность поломки на соматическом (биологическом) уровне при эндогенных психозах. В этой связи невозможно не согласиться с точкой зрения K.Schneider (1992), согласно которой любой эндогенный психоз имеет в своей основе еще не установленную соматическую причину.
   Таким образом, отсутствие устойчивых и выраженных связей между психопатологическими и соматическими характеристиками в психиатрии является одним из условий, которое составляет приоритетное начало для метода общей психопатологии и в настоящее время. В этой связи трудно переоценить значение некоторых редких и малоизвестных психопатологических явлений, особенно если они возникают в продромальном периоде и указывают на вероятность развития развернутого психоза. Однако значение здесь имеет не только последовательность возникновения этой симптоматики во времени, что признается всеми без исключения авторами, но и характер связей между этими редкими симптомами и, самое главное, их подобие возникающим в последующем развернутым психотическим картинам. Этому аспекту проблемы в общей психопатологии уделяется значительно меньше внимания. В этом контексте выявленные в продромальном периоде или на ранних этапах манифестации психоза признаки имеют несомненное прогностическое значение в плане предсказания картины будущего психоза.
   Перечень так называемых редких, а точнее, не полностью распознаваемых психопатологических феноменов у больных эндогенными психозами достаточно велик. В настоящей работе речь пойдет о симптоматике, которая у больных шизофренией встречается либо в продромальном периоде, либо на начальных этапах манифестации психозов. К ней, на наш взгляд, относится феномен, который в немецкой психиатрии получил название "Anwesencheit" (Jaspers, 1923, 1968). Во франкоязычной литературе за подобными переживаниями закрепилось название "Sentiment de presence", что фактически означает то же самое и может быть переведено как чувство присутствия (цитирую по Critchley, 1971).

Звучащие мысли
Голоса, убеждающие больного (императивные галлюцинации)
Голоса, комментирующие поступки больного
Соматическая пассивность
Звучащие мысли
Вкладываемые мысли
Узнаваемые мысли
"Сделанный" аффект
"Сделанная" воля
"Сделанные" поступки
Бредовое восприятие

   Данное состояние характеризуется ошибочным ощущением присутствия постороннего существа в непосредственной близости от больного. Как правило, подобные состояния возникают при ясном сознании, когда больной находится в одиночестве дома или в другом помещении. Реже подобное ощущение возникает на открытом пространстве. Больной при этом чувствует присутствие другого незнакомого ему человека или существа, которое не воспринимается ни с помощью слуха, ни с помощью зрения. Таким образом, Anwesenheit отличается от истинных галлюцинаций отсутствием факта восприятия без объекта. От бредовых переживаний симптоматику Anwesenheit отличает отсутствие уверенности в данном переживании, что часто приводит к поискам объекта переживаний со стороны больных с целью подтверждения своих предположений.
   Целью настоящего предварительного исследования явилось изучение психопатологической симптоматики, отвечающей критериям феномена Anwesenheit, у больных шизофренией. При этом основное внимание было уделено не только непосредственному вычленению названной симптоматики, но и анализу связей между этим феноменом и некоторыми другими психопатологическими явлениями, с которыми он сочетался.   

Материал исследования и результаты
   Собственный материал исследования составил 15 больных шизофренией с острой и подострой психотической симптоматикой. Среди всех изученных больных было 4 мужчины и 11 женщин. Возраст больных варьировал от 20 до 35 лет. Все больные находились в первом в своей жизни психозе, т.е. в состоянии 1-го эпизода.
   В данных наблюдениях отмечалось сочетание трех групп симптомов (см. далее) у большинства больных, которые возникали примерно за 1–2 мес до развития острого психотического состояния. Психическое состояние больных на высоте развития психоза характеризовалось острой галлюцинаторно-параноидной, аффективно-бредовой и острой парафренной структурой. При этом галлюцинаторно-параноидный психоз наблюдался у 7 человек, аффективно-бредовой приступ – у 5 человек и острый парафренный – у 3 больных. Более детальное описание картины психоза на высоте его развития считаем нецелесообразным, поскольку она хорошо известна большинству психиатров.
   Анализ симптоматики предвестников позволил выделить три относительно самостоятельных группы феноменов, которые наблюдались в сочетании друг с другом, что, на наш взгляд, не позволяет их рассматривать в отрыве друг от друга. К ним относились следующие группы симптомов: 1) симптом воплощенного присутствия (Anwesenheit) (Jaspers, 1923); 2) зрительные галлюциноиды (М.И.Рыбальский, 1992, 1993) и 3) гаптические галлюцинации (М.И.Рыбальский, 1992).
   Говоря об основных особенностях первого из феноменов, следует сказать, что, по данным литературы, объект переживаний у больных обычно вызывает чувство комфорта, а не угрозы, как на это указывает Thomson (1982). Это отличает данный феномен от бреда преследования и угрозы для жизни, хотя наши собственные наблюдения не подтверждают этого и говорят о преобладающем аффекте страха. Подчеркивается, что феномен Anwesenheit в целом отличается несенсорным осознанием факта присутствия, но не позволяет больному осознать истинное чувство реальности (Thomson, 1982).
   Феномен Anwesenheit, означая присутствие какого-то объекта или существа, отнюдь не указывает на его происхождение или дополнительные характеристики объекта переживания. Jaspers (1923) полагает, что сущность данного феномена не сводится к чувственному обману, так как чувственньй элемент отсутствует. Не сводится она и к бредовой идее, поскольку реальный опыт больного направлен на поиски оценки и доказательств, которые могут быть либо правильными, либо бредовыми (1968).
   С другой стороны, характеристики Anwesenheit имеют определенное сходство с картиной deja vu (уже виденного) и jamais vu (никогда не виденного), поскольку при каждом из этих феноменов имеется своего рода несомненное убеждение, расценивающееся как новое. При этом происходит борьба с рациональными выкладками ума.
   Thomson (1982) указывает, что феномен присутствия может быть связан с определенными зрительными галлюцинаторными феноменами, которые вслед за М.И.Рыбальским мы называем зрительными галлюциноидами. Их отличительной особенностью, как считает М.И. Рыбальский (1992), является незавершенность, недостаточная полнота оформления, рудиментарность и нереальность. Он же полагает, что галлюциноиды по своему положению занимают промежуточное место между истинными и псевдогаллюцинациями. С первыми их объединяет экстрапроекция, со вторыми – наличие интимной связи с патологией мышления, отсутствие естественности внешнего оформления, отсутствие ассимиляции окружающей внешней обстановкой, отсутствие чувства реальности и факт нечеткой зависимости от органов чувств. Еще одна особенность, характерная для зрительных галлюциноидов, связанных с феноменом Anwesenheit, заключается в том, что эти зрительные образы локализуются не в центре поля зрения, а на его периферии. Иначе говоря, применительно к ним можно говорить об экстракампинных галлюцинациях, поскольку больные утверждают, что видят образы боковым зрением, либо даже за его пределами (C.Thomson, 1982).
   Зрительные галлюциноиды, сочетающиеся с феноменом Anwesenheit, имеют такие типичные для них признаки, как мимолетность, нечеткость и даже "обманчивость" их восприятия в виде теней, силуэтов, призраков, фигур с неясными очертаниями. Важно, что подобные зрительные обманы исчезают, если больной предпринимает попытку вглядеться в образы, что принципиально отличает их от галлюцинаторных феноменов при делирии. Из этого косвенно следует, что в основе их происхождения лежит определенная гипотония психических процессов, тогда как активация психической деятельности приводит к их устранению.
   Исходя из представленных наблюдений, возникает вопрос, в какой мере вообще правомерно рассматривать симптоматику воплощенного присутствия в отрыве от зрительных галлюциноидов и гаптических тактильных галлюцинаций, которые составляют третью группу явлений. Данный термин применяется для характеристики сложного обмана тактильного и общего чувства в виде ощущений схватывания, прикосновения, касания (М.И.Рыбальский, 1992). Больные в этих случаях предпочитали чаще говорить о каком-то ветерке, дуновении либо ауре (не путать с аурой при эпилептических припадках!).
   Очевидно, что с целью ответа на него необходимо продолжить изучение данных редких феноменов в популяции больных шизофренией и другими психозами.
   Следует подчеркнуть, что рассмотренная симптоматика является крайне редкой и встречается, по предварительным собственным данным, не более чем у 2–5% больных шизофренией. В то же время, истинные данные о распространенности этих ярких психопатологических феноменов, скорее всего, получены быть не могут, так как в поле зрения психиатров попадает далеко не каждый больной с картинами такого рода.   

Обсуждение
   Данные литературы, знакомящие с симптоматикой воплощенного присутствия на контингенте психически больных лиц, являются крайне немногочисленными. Это, очевидно, отражает реально крайне низкую встречаемость рассмотренных феноменов. С другой стороны, данные феномены могут встречаться и чаще при различных психозах, но обильная и явная психотическая симптоматика, приходящая на смену рассмотренным явлениям, стирает либо попросту заслоняет их.
   Как указывается в работе С.Thomson (1982), симптоматика Anwesenheit не является только прерогативой больных шизофренией, но может встречаться при ряде других психозов, в частности при височной эпилепсии, реактивных состояниях у лиц, понесших тяжелую утрату, различных интоксикациях, явлениях депривации сна, у психически здоровых лиц, подвергающихся длительному стрессовому воздействию, а также при терапии алкалоидами спорыньи (лизурид, перголид).
   Признавая возможность возникновения данного синдрома при большинстве упомянутых состояний, в отличие от С.Thomson (1982) мы на основе собственных наблюдений полагаем, что при реакциях утраты, сопровождающихся тяжелой депрессией, возникает не столько картина Anwesenheit, сколько сходная во внешнем проявлении симптоматика овладевающих представлений, касающихся объекта утраты, т.е. близкого для больного и внезапно умершего человека. В пользу этого говорит тот факт, что объектом переживаний при состоянии Anwesenheit становится совершенно незнакомое для больного лицо или даже существо, тогда как при реакциях утраты объектом является умерший родственник. Более того, если симптоматика Anwesenheit в целом характеризуется полной неожиданностью и кратковременностью, то картина овладевающих представлений, возникающая из длительно существующих навязчивых предположений о возможности сохранения жизни у объекта переживаний, отличается более затяжным течением. Наконец, собственный опыт показывает, что адекватная терапия реакций утраты с помощью антидепрессантов, особенно с серотонинергическим механизмом действия, способствует устранению рассмотренных овладевающих представлений, что можно связать с тропизмом этих препаратов не только к собственно депрессивной симптоматике, но и к обсессивным переживаниям, из которых и возникают овладевающие представления (А.В.Снежневский, 1970).
   На наш взгляд, симптоматика Anwesenheit, сочетающаяся со зрительными галлюциноидами и гаптическими галлюцинациями, представляет собой оживление древних, архаичных психопатологических признаков, является своего рода психопатологическим атавизмом. Попробуем обосновать эту точку зрения.
   Как видно из представленных собственных и литературных данных, в структуре этих переживаний присутствуют неполные галлюцинаторные феномены в двух анализаторах – тактильном и зрительном, но не слуховом. Слуховой анализатор у человека используется почти исключительно для восприятия и анализа функции речи, что отличает вид homo sapiens от других видов млекопитающих. С другой стороны, развернутые психотические картины в рамках шизофрении в современных условиях характеризуются преимущественно симптоматикой вербальных псевдогаллюцинаций, явлений психического автоматизма и бредовыми переживаниями открытости мыслей и воздействия на мысли. Иными словами, шизофрения вида homo sapiens в настоящее время включает преимущественно патологию так называемой второй сигнальной системы, патологию символов, мышления и речи, что некоторые исследователи связывают с гиперфункцией доминантного левого полушария.
   Напротив, симптоматика Anwesenheit демонстрирует преимущественно участие в патологическом процессе довербальных психопатологических переживаний, характерных для первой сигнальной системы и, соответственно, для правого полушария. Совершенно очевидно, что наличие этих феноменов в структуре психотических переживаний можно расценить как оживление древнейших, архаичных функций, направленных на сохранение жизни индивида. В этой связи воплощенное чувство присутствия в сочетании со зрительными галлюциноидами и гаптическими тактильными галлюцинациями информирует больного о нарушении границ ареала его обитания (собственно симптоматика присутствия) либо об угрозе его соматического благополучия. В этом контексте зрительные галлюциноиды и собственно Anwesenheit следует трактовать как оживление сигналов о вторжении противника на территорию обитания, а гаптические галлюцинации – как оживление сигналов о нападении противника на индивида. С другой стороны, возникновение трех описанных феноменов можно расценить как утрату границ не только места своего обитания, но и своей соматической оболочки (гаптические галлюцинации), поскольку стирается грань между своим и чужим, что равносильно прекращению соматической индивидуальности, т.е. соматического "Я".
   Структурный анализ симптомов шизофрении 1-го ранга по К.Schneider (1939, 1992) позволяет в целом увидеть подобие в отношениях между признаками 1-го ранга, с одной стороны, и симптомами Anwesenheit, зрительными галлюциноидами и гаптическими галлюцинациям – с другой. Симптомы 1-го ранга, более известные в отечественной психиатрии под названием синдрома психического автоматизма Кандинского–Клерамбо, включают ряд признаков (по Mellor, 1970):
   Общее, что характеризует и объединяет большую часть симптомов 1-го ранга, заключается в признаке отчуждения и одновременно нарушении границ психического "Я" (A.Sims, 1991). Это очевидно не только при рассмотрении явлений синдрома психического автоматизма, но и такого признака, как бредовое восприятие, который, строго говоря, к явлениям психического автоматизма не принадлежит. При этом реальному, действительному восприятию придается аномальное значение преимущественно в форме связи с собственной личностью больного, что снова равносильно стиранию границ психического "Я", как указывают Schneider (1992) и Sims (1991).
   Таким образом, если симптоматика группы "Anwesenheit", указывает на утрату границ соматического "Я", то явления 1-го ранга – на утрату границ психического "Я", что в принципе имеет сходное значение для заболевшего индивида. Можно предположить, что раннее появление симптоматики воплощенного присутствия и связанных с нею зрительных галлюциноидов и гаптических галлюцинаций информирует на архаичном языке больного, а через него и врача-психиатра о возникновении психического заболевания.
   Принципиально, что феномены воплощенного присутствия по времени возникали раньше симптоматики синдрома психического автоматизма, из чего следует, что в филогенезе эти психотические переживания возникли также на более раннем этапе развития вида homo sapiens, чем симптомы 1-го ранга. Этим в очередной раз подтверждается универсальность биогенетического закона, который говорит, что онтогенез повторяет филогенез. Появление симптоматики воплощенного присутствия ранее симптомов 1-го ранга представляет собой явление рекапитуляции (В.А.Геодакян, 1993). Из этого также следует, что шизофрения у наших далеких предков характеризовалась в целом клинической картиной, имеющей отличия от современной параноидной формы в виде отсутствия явлений 1-го ранга, но наличия психозов с большим удельным весом зрительных и гаптических галлюцинаций и собственно явлений Anwesenheit. Возникновение данных феноменов правомерно связать с повышенной активностью правого, но не левого полушария головного мозга. Однако по мере эволюции мозга, развития левой гемисферы и связанной с ней функцией речи, основным местом приложения действия шизофренической вредности становится именно левое полушарие, в том числе присущая ему функция речи, и функция проявления психического "Я" индивида. Это находит свое выражение, с одной стороны, в расстройстве функции речи и мышления, а с другой – в расстройстве психического "Я" у больных шизофренией.
   В нашем материале рассмотренная симптоматика преобладала у больных женского пола, у которых она встречалась примерно в 2 раза чаще. Это согласно точке зрения В.А.Геодакяна (1993) подтверждает древнее происхождение феномена Anwesenheit, говорит о его архаичности. Становится ясным, почему данная симптоматика у современного контингента душевнобольных встречается весьма редко.
   Особо следует остановиться на возможных механизмах в развитии данных состояний. Как указывалось, симптоматика воплощенного присутствия может возникать при интоксикации алкалоидами спорыньи. Во всяком случае, имеются указания на то, что применение лизурида и перголида может спровоцировать данные явления. Механизм действия этих соединений принято связывать со стимулирующим влиянием на дофаминергические и блокирующим на серотонинергические рецепторы. В этом можно усмотреть известную аналогию с механизмом действия LSD-25, сильным галлюциногеном. Из этого вытекает, что наиболее адекватным для лечения подобных состояний будет применение комбинации нейролептиков и антидепрессантов серотонинергического действия (пароксетин, флувоксамин, кломипрамин). С другой стороны, более безопасным и обоснованным будет назначение атипичных нейролептиков, в частности таких препаратов, как рисперидон, поскольку этот препарат имеет тропизм как к дофаминергическим, так и серотонинергическим рецепторам и не дает развития побочных неврологических эффектов.
   Таким образом, феномен воплощенного присутствия, или Anwesenheit, представляет собой скорее всего признак из разряда психопатологического атавизма и свидетельствует об оживлении архаичных мозговых механизмов перед началом развернутых психотических картин галлюцинаторно-параноидной, парафренной и аффективно-бредовой структуры. Не ясным остается, почему данная симптоматика возникает не у всех больных шизофренией. С учетом отсутствия нозологической специфичности у данной симптоматики, а также при высокой вероятности ее возникновения при экзогенных интоксикациях, стрессовых состояниях, утомлении и депривации сна можно полагать, что экзогенной вредности в происхождении подобной симптоматики принадлежит определенная роль. Вместе с тем нельзя не отметить высокую вероятность возникновения подобной симптоматики и у больных шизофренией. Очевидно, что наличие психотической картины Anwesenheit не позволяет с определенностью установить экзогенную или эндогенную природу психоза в конкретном случае и свидетельствует о вовлеченности в патологический процесс правого полушария и неспецифическом генезе данного феномена. Это позволяет рассматривать данное явление как психический коррелят соматической реакции на какое-то стрессовое событие в рамках общего адаптационного синдрома по Г.Селье, что в свою очередь заставляет более тщательно исследовать так называемые неспецифические проявления психозов (Ю.Л.Нуллер, 1992).