Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2002

Введение
   Показания для применения антидепрессантов у больных в общемедицинской сети достаточно многообразны. Они включают коморбидные соматические заболевания, сравнительно нетяжелые депрессивные и тревожно-фобические расстройства, а также психосоматические состояния (органные неврозы, нозогенные реакции и т.д.). Соответственно, в рассматриваемой ситуации необходимо принимать во внимание не столько выраженность психотропных эффектов препарата (тимолептического, анксиолитического и т.д.), сколько особенности его соматотропного действия, безопасность и переносимость. На выбор антидепрессанта могут повлиять и индивидуальные предпочтения пациента, связанные с его взглядами на синтезированные препараты и медикаментозные средства растительного происхождения. Последние, например, принимают до 40% населения европейских стран и США [1, 2]. Соответственно, можно только приветствовать расширение "арсенала" антидепрессантов за счет медикаментозных препаратов растительного происхождения. Среди последних – препараты из экстракта зверобоя продырявленного (трава св. Иоанна, Hypericum perforatum), тимолептический эффект которого был известен в Европе еще с XV века [3].
   В настоящее время растет число публикаций, посвященных Hypericum perforatum, интенсивно обсуждаются механизмы действия тимолептика, его эффективность, переносимость и безопасность [4]. Так, сегодня известно по крайней мере 10 химических субстанций , которые могут иметь отношение к тимолептической активности Hypericum perforatum [4, 5]. Однако в наибольшей мере изучены антидепрессивные свойства трех из них: двух нафтодиантронов (гиперицина и псвевдогиперицина) и гиперфорина (рис. 1). Предполагалось, что эти субстанции могут ингибировать моноаминоксидазу [8]. Однако это предположение не нашло экспериментального подтверждения [9]. В дальнейшем было показано, что рассматриваемые вещества могут влиять на обмен серотонина, g-аминомаслянной кислоты, дофамина и норадреналина [10]. В связи с этим выдвинута гипотеза о том, что тимолептический эффект Hypericum perforatum реализуется в условиях одновременного воздействия на различные медиаторы [8, 11].
   Уже проведено более 40 рандомизированных исследований, посвященных изучению эффективности Hypericum perforatum [4]. Его терапевтическая активность сопоставлялась с антидепрессантами плацебо. При этом было показано, что при легких и среднетяжелых депрессиях доза 300–1000 мг/сут Hypericum perforatum по эффективности значительно превосходит плацебо и сопоставима с имипрамином, амитриптилином, мапротилином, дезипрамином, назначаемым по 75 мг в сутки [12, 13], и флуоксетином в суточной дозе 20 мг [14]. И лишь при тяжелых депрессиях (реккурентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени по МКБ-10), по всей видимости, уступает по тимолептической активности этим "эталонным" антидепрессантам [15].
   Вместе с тем очевидно, что Hypericum perforatum значительно превосходит перечисленные тимолептики по переносимости [15]. Так, частота побочных эффектов (нарушение функций желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, слабость) обычно не превышает 1% [16]. Кроме того, Hypericum perforatum, обладает очень ограниченным спектром клинически значимых взаимодействий с иными препаратами. Рекомендуется лишь не назначать этот антидепрессант одновременно с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и ингибиторами моноаминоксидазы [17]. Следует также принимать во внимание, что Hypericum perforatum при совместном назначении с варфарином, теофиллином и циклоспорином может индуцировать ферменты, ответственные за их метаболизм и этим понижать концентрацию этих соматотропных препаратов в плазме крови [4].
   Представляется, что благодаря рассмотренным свойствам Hypericum perforatum может найти широкое применение при лечении психических расстройств у больных в общемедицинской сети. Нами проведено открытое неконтролируемое пилотное изучение терапевтической эффективности, безопасности и переносимости препарата "Гелариум Гиперикум" при лечении депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).   

Материал и методы
   Выборку составили (критерии включения) больные с депрессиями и ИБС в возрасте от 40 до 65 лет из стационарного контингента пациентов клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова (руководитель – проф. А.Л.Сыркин), удовлетворяющие критериям МКБ-10, давшие добровольное письменное информированное согласие на участие в исследовании. Все больные проходили клиническое обследование, осуществляемое сотрудниками межклинического психосоматического отделения клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич).
Из исследования исключали следующих пациентов:

   Гелариум Гиперикум назначали на срок 6 нед в стабильной дозе (1 драже, содержащее 285 мг сухого экстракта зверобоя, 3 раза в день).
   Состояние больных регистрировали до начала терапии (Н0), и в дальнейшем через 1 (Н1), 2 (Н2), 4 нед (Н4), в конце лечения (Н6). Эффективность препарата оценивали еженедельно по шкале депрессий Гамильтона (ШДГ), состоящей из 17 рубрик [19]. Критерием эффективности психофармакотерапии депрессий являлось число пациентов, у которых сумма баллов по ШДГ на момент окончания терапии уменьшилась на 50% и более в сравнении с исходными показателями (количество респондеров).
   Побочные эффекты регистрировались с помощью шкалы UKU [20]. Безопасность и переносимость антидепрессанта оценивали на основании данных клинических и лабораторно-инструментальних исследований. При этом учитывали данные рутинного кардиологического обследования, включавшего ежедневный контроль АД и ЧСС, ЭКГ (до начала лечения и в дальнейшем еженедельно), ортостатической пробы (еженедельно). Любые отклонения от ожидаемых результатов кардиотропной терапии рассматривали как возможный результат интеракции медикаментозных средств, применяемых при лечении сердечно-сосудистой патологии, и препарата зверобоя.
   Гелариум Гиперикум получали 30 пациентов (16 мужчин, 14 женщин, средний возраст 55,4±1,3 года). У 13 из них выявлены нозогенные депрессивные реакции на совокупность ситуационных психотравмирующих факторов, связанных с соматическим заболеванием [21], у 10 – дистимия, у 7 – циклотимия. Независимо от диагностической классификации депрессий, у изученных больных преобладали явления тревоги с ощущением внутреннего дискомфорта, локализующегося в грудной клетке. Депрессивный содержательный комплекс выражался ипохондрическими представлениями (мысли о бесперспективности лечения, неблагоприятном исходе ИБС, ее непоправимых социальных последствиях). Значительное место в структуре аффективного синдрома занимали соматовегетативные проявления. Как правило, они выступали в виде гомономных (напоминающих симптомы ИБС), полиморфных соматизированных и конверсионных симптомов.
   У 12 из обследованных больных выявлен постинфарктный кардиосклероз, у 4 была зафиксирована хроническая аневризма левого желудочка. Стенокардия напряжения I–II фунционального класса согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов [6] была выявлена у 11 больных, III–IV – у 19 больных. Все больные получали подобранную гипотензивную и антиангинальную терапию: бета-блокаторы (n=21), антагонисты кальция (n=16), ингибиторы АПФ (n=19), ацетилсалициловую кислоту (n=28), пролонгированные нитраты (n=11).   

Результаты
   Полный курс лечения завершили все 30 больных. Причем ни в одном из наблюдений не зарегистрированы клинически значимые побочные эффекты, а также взаимодействия между исследуемым антидепрессантом и средствами, направленными на коррекцию сердечно-сосудистой патологии. На момент окончания терапии не зафиксировано появления жизнеопасных аритмий и/или внутрисердечных блокад. О безопасности препарата свидетельствует и динамика АД. На фоне сочетанной (кардиотропной и психотропной) терапии среднее систолическое АД снизилось с 152±1,5 до 132±3,1, диастолическое – с 82±3,3 до 72±1,8 мм рт. ст. При этом у больных не отмечали признаков ортостатической гипотензии.
   Респондерами на момент окончания терапии оказался 21 больной. Причем 17 из них являлись респондерами уже после 2 нед терапии. Статистически значимое снижение суммы баллов по шкале депрессий Гамильтона (рис. 2) отмечали уже к концу 1-й недели лечения (парный тест Вилоксона, p<0,05). Клинически это проявлялось уменьшением выраженности гипотимии, тревоги, редукцией депрессивного содержательного комплекса. Больные отмечали улучшение настроения с одновременным уменьшением эмоциональной напряженности, раздражительности. Дезактуализировались ипохондрические идеи. Отмечая восстановление прежнего душевного равновесия, пациенты констатировали, что раньше слишком пессимистично оценивали ситуацию, "неосознанно" преувеличивали опасность ИБС и ее социальных последствий.   

Обсуждение
   Полученные данные свидетельствуют о том, что Гелариум Гиперикум хорошо переносится больными ИБС. Препарат, по всей видимости, не влияет на картину ЭКГ, показатели АД, не вступает в клинически значимые взаимодействия с кардиотропными средствами. Такие данные полностью согласуются с имеющимся в литературе свидетельствами о том, что этот антидепрессант практически не вызывает побочных эффектов даже у больных психическими расстройствами, коморбидными соматическим заболеваниям [22]. Результаты исследования свидетельствуют о терапевтической эффективности Гелариума Гиперикума при лечении депрессий дистимического и циклотимического уровня, его хорошей переносимости и безопасности и позволяют сделать вывод о целесообразности использования этого препарата при лечении депрессивных состояний у пациентов с ИБС.