Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2002

Эффективность коаксила при лечении поздних депрессий
   При оценке эффективности АД в клинических испытаниях используется ряд общепринятых показателей. Основной из них – количество респондеров, т.е. больных, положительно реагирующих на терапию данным препаратом. Критерии определения респондеров в разных исследованиях различны, но чаще всего под респондерами понимают больных, у которых в процессе лечения наблюдается или снижение тяжести депрессивной симптоматики, оцененное по стандартизованным шкалам на 50% и более, или значительное улучшение по шкале общего клинического впечатления. Широко используется и другой критерий эффективности – степень улучшения, т.е. среднее изменение суммы баллов стандартизованных шкал в процессе терапии, выраженное в процентах к первоначальной оценке.
   Результаты изучения коаксила в группе больных пожилого и старческого возраста показали, что положительный эффект у более чем половины больных (55–66%) достигается уже на протяжении первого месяца лечения (табл. 2). Было показано, что к концу месячного курса терапии коаксилом у 20% больных наблюдается практически полное исчезновение депрессивной симптоматики и у 40% – значительное улучшение состояния (рис. 1) [6].
   Продолжение терапии позволяет получить положительный результат к концу 2–3-го месяца лечения у 59–72% больных и к концу 6–12-го месяца – у 64–88% (рис. 2).
   В процессе длительной терапии коаксилом наблюдается улучшение показателей по шкалам, отражающим тяжесть депрессии в целом и ее тревожного компонента (см. табл. 2). F. Raffaitin провел сравнительное изучение динамики депрессивных нарушений при длительной терапии коаксилом в 2 выборках больных, лечившихся у психиатра и геронтолога [1, 2, 7]. Обнаружена более медленная редукция депрессивной симптоматики во 2-й выборке больных. Если в 1-й группе значительную редукцию депрессии наблюдали к 6-му месяцу терапии и дальнейшая динамика была незначительной, то у больных 2-й группы наблюдали постепенное снижение тяжести депрессии вплоть до 12-го месяца терапии. По-видимому, больные с дистимией, доля которых была выше во 2-й группе (19 и 52,6%), медленнее реагируют на антидепрессивную терапию.   

Скорость развития терапевтического эффекта коаксила
   Достоверное снижение тяжести депрессивной симптоматики в процессе лечения коаксилом наблюдается уже к концу 1-й недели терапии [6]. В этом исследовании к 7-му дню лечения достоверно редуцировались такие симптомы, как депрессивное настроение, снижение активности, заторможенность, снижение общего тонуса, психические проявления тревоги, беспокойный сон с частыми побуждениями; к 14-му дню – идеи виновности, деперсонализация, другие нарушения сна, а к концу месячного курса – все симптомы депрессии, за исключением ажитации и ипохондрии. В других исследованиях первая оценка состояния больных в процессе терапии проводилась на 14-й день [1–5]. Все авторы обнаружили достоверное снижение тяжести депрессии и выраженности ее тревожного компонента к концу 2-й недели терапии. Эти данные указывают на достаточно быстрый терапевтический эффект коаксила.   

Особенности психотропного действия коаксила
   Клиническое изучение АД показало, что разные препараты существенно различаются по степени воздействия на отдельные компоненты депрессивного синдрома. Одним из первых на это обратил внимание P.Kielholz [8]. Важным принципом выбора АД является соответствие спектра его психотропной активности клиническим особенностям депрессивного синдрома.
   Результаты изучения взаимосвязи между симптоматологическими особенностями депрессии в позднем возрасте и эффективностью коаксила с помощью корреляционного и факторного анализа показали, что его эффект выше при большей выраженности в структуре депрессии проявлений витальной астении (снижение общего тонуса – от ощущения вялости, слабости до полной немощности) и соматовегетативных симптомов (головокружение, сердцебиение, повышенная потливость и др.) [6]. Обнаружена также положительная корреляция показателей эффективности коаксила и выраженности нарушений сна. Эти данные согласуются и с результатами анализа динамики основных компонентов депрессивного синдрома в процессе лечения коаксилом в группе больных, положительно реагирующих на терапию (рис. 3). Обнаружена более быстрая и более полная редукция астенических, соматовегетативных симптомов и нарушений сна по сравнению с другими проявлениями депрессивного синдрома в процессе терапии коаксилом. Полученные данные указывают на высокую эффективность коаксила при лечении анергических и соматизированных депрессий, которые являются одним из наиболее частых клинических типов депрессивных состояний в старости. На своеобразный активирующий эффект коаксила обращали внимание и другие авторы [9].
   Другая особенность клинического действия коаксила касается его влияния на тревожный компонент депрессивного синдрома. Во многих исследованиях отмечен анксиолитический эффект коаксила. Предварительные данные позволяют предполагать, что эффективность коаксила существенно зависит от характера тревожных нарушений в структуре депрессивного синдрома [6]. Так, коаксил оказался эффективным в подгруппе больных с поздними депрессиями, в структуре которых были выражены тревожные симптомы невротического уровня (разнообразные тревожные опасения и готовность к развитию тревожных реакций). Вместе с тем он оказался малоэффективным у больных с тревожно-ажитированными депрессиями (выраженный и постоянный аффект тревоги с ажитацией, элементами дезорганизации мышления и поведения).   

Рис.2. Эффективность терапии коаксилом к концу 6–12-го месяца.

Рис. 3. Динамика основных компонентов депрессивного синдрома в процессе лечения коаксилом.

Выраженность и спектр побочных реакций коаксила у больных позднего возраста
   Хорошую переносимость коаксила больными пожилого и старческого возраста подчеркивают все исследователи. Так, в различных исследованиях менее 5% больных (0–4,8%) прервали лечение из-за побочных эффектов. Тяжелые побочные эффекты были зарегистрированы лишь в 1 исследовании у 0,5% больных [2]. Среди побочных эффектов коаксила, по данным разных авторов, встречаются сонливость в течение дня, диспепсия, тошнота, боль в эпигастрии, головокружение и головная боль. Частота этих эффектов варьирует в разных исследованиях в широких пределах – от 0–5% до 20–30%, что, очевидно, зависит не только от разной чувствительности больных в разных выборках к тем или иным побочным эффектам, но и от величины выборки и методики регистрации этих симптомов. В сравнительных исследованиях обнаружено, что коаксил достоверно реже, чем мапротилин, вызывает такие побочные эффекты, как сонливость в течение дня, головокружение, сухость слизистых, нарушение аккомодации и достоверно реже, чем миансерин, – сонливость в течение дня и головокружение [4, 5].   

Влияние коаксила на когнитивные функции больных
   Динамика интеллектуально-мнестических функций в процессе терапии коаксилом больных с поздними депрессиями была проанализирована с помощью психометрических шкал (мини-тест оценки когнитивных функций) лишь в одном исследовании на небольшой группе больных [6]. Обнаружена тенденция к улучшению показателей когнитивных функций уже на 7-й день терапии, а к концу месячного курса лечения различия с 0-м днем достигали степени статистической значимости. В 2 исследованиях анализировали частоту спонтанных жалоб больных на нарушение внимания и памяти [10]. Отмечено уменьшение числа больных с этими жалобами в процессе лечения коаксилом (60–65% до начала и 35–40% в конце исследования). В экспериментальных исследованиях было установлено, что коаксил не только не ухудшает, но, напротив, повышает показатели запоминания и обучения [11, 12]. Эту особенность действия коаксила связывают с его способностью сокращать трансмиссию серотонина на уровне гиппокампа и, модулируя серотонинергическую активность, растормаживать высвобождение ацетилхолина.   

Влияние коаксила на сердечно-сосудистую систему
   Применение трициклических АД у больных старческого возраста часто осложняется развитием опасных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы: кардиотропного (замедление проводимости в сердечной мышце вплоть до блокады и развития аритмии) и ортостатической гипотензии. Коаксил лишен хинидинподобного действия и альфа-1-блокирующей активности, которые лежат в основе этих эффектов. Влияние коаксила на сердечно-сосудистую систему было проанализировано Chapuy и соавт. [2]. У 65% больных, включенных в это исследование, до начала лечения была диагностирована сердечно-сосудистая или церебрально-сосудистая патология; 50,4% получали сердечно-сосудистую терапию. Анализ ЭКГ не выявил достоверных изменений на протяжении 12 мес терапии, за исключением небольшого урежения частоты сердечных сокращений (73,9 уд/мин и 70,6 уд/мин; р=0,035). Среднее артериальное давление в положении лежа и стоя оставалось неизменным. Преходящая ортостатическая гипотензия выявлена лишь у 4 (3,1%) больных. Для сравнения: частота ортостатической гипотензии при применении трициклических АД составляет 15–40%.   

Фармакокинетика коаксила у больных позднего возраста
   Было показано, что у больных пожилого и старческого возраста (средний возраст 87,7 года) основные фармакокинетические параметры коаксила не меняются по сравнению с более ранними возрастными периодами [12]. Снижение дозы до 25 мг/сут у больных старше 70 лет рекомендуется из-за повышения уровня метаболита коаксила в этом возрастном периоде.   

Заключение
   Представленные данные убедительно показывают, что коаксил является эффективным АД для лечения депрессий позднего возраста и хорошо переносится больными пожилого и старческого возраста. Коаксил имеет преимущества по сравнению с другими АД, в первую очередь трициклическими, в следующих группах больных позднего возраста: