Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2008

Термин “неврастения” (от греч. neuron – волокно, нерв и asthenia – слабость) был введен G.Beard в 1869 г., хотя первые описания подобных состояний были приведены еще Kraus (1831 г.) и Most (1836 г.), которые назвали это расстройство “нервная слабость”. G.Beard полагал, что в основе неврастении лежит органическая патология, которая обусловлена анатомическими изменениями, однако поскольку ко времени ее описания не удалось установить определенного анатомического субстрата, он не исключал, что неврастения является функциональным заболеванием. Автор отметил, что неврастении более подвержены образованные и интеллигентные люди высшего сословия, а также считал, что нервное истощение может быть вызвано “непомерным давлением окружающей среды”, особенно теми разновидностями конкурирующего и нестабильного общества, отмеченными им в XIX столетии в Америке, которые предъявляли повышенные требования к людям, вследствие чего он назвал неврастению американской болезнью [1–3].
В работе P.Kielholz приводится перечень основных 50 симптомов неврастении, которые G.Beard разделил на следующие 8 категорий:

1. Физическое истощение, слабость.
2. Умственное истощение, сниженная концентрация внимания, ухудшение памяти, утрата интересов.
3. Мышечные спазмы, хроническая головная боль, мышечная боль.
4. Болезненные страхи.
5. Инсомния и другие нарушения сна.
6. Различные вегетативные симптомы, особенно со стороны сердечно-сосудистой и терморегулирующих систем.
7. Сексуальные расстройства, импотенция.
8. Другие симптомы, включающие раздражительность, диспепсию, тошноту, нарушения равновесия.

Основным методом терапии этого заболевания G.Beard считал отдых, а также диеты, фитотерапию и массаж.
Вскоре неврастения была выделена в Германии R.Neisser и во Франции J.Charcot, благодаря которому, по мнению R.Taylor, неврастения стала вторым “великим” неврозом наряду с истерией. Несмотря на то что некоторые из современников G.Beard не разделяли его взглядов, понятие неврастении постепенно распространилось по Европе и с наступлением нового века описывалось как “модное заболевание” [1, 2]. Термин “неврастения” использовался с большой эластичностью [4], охватывая множество неясных нервных нарушений.
Неврастения являлась удобным для психиатров и приемлемым социумом диагнозом, под которым зачастую скрывались шизофрения и аффективные расстройства [5].
В дальнейшем другие психиатрические диагнозы постепенно “забирали” части синдрома неврастении, например тревожный невроз S.Freud (1895 г.), психастения P.Janet (1903 г.) и др. [6].
Тревожный невроз S.Freud охарактеризовал как расстройство, связанное с повышенным уровнем сексуальной энергии, в то время как неврастения, он полагал, вызвана истощением сексуальной энергии в связи с ее чрезмерным расходом. Психастения P.Janet, ядром которой являлось обсессивно-компульсивное расстройство, заменила во франкоговорящих странах неврастению. W.Erb в 1880 г. ввел термин “раздражительная слабость”, J.Da Costa в 1871 г. описал “синдром раздраженного сердца”, а T.Lewis в 1917 г. выделил “синдром напряжения”, который в дальнейшем стал называться нейроциркуляторной астенией (B.Oppenheimer, M.Rothschild, 1918).
R.Taylor в 2001 г. провел ретроспективное исследование феномена “исчезновения” диагноза неврастении (снижения частоты постановки диагноза и его распространенности) и противоречивых мнений относительно ее диагностики в Англии [1]. По его данным, неврастения с момента своего первого появления в 1886 г. возникает как отдельная диагностическая категория и к 1905 г. составляет 11% всех диагнозов при выписке больных из стационара, в дальнейшем (к 1932 г.) она становится подкатегорией “психоневроза”, а к 1935 г. диагноз практически исчезает, составляя 1% всех случаев. После 1941 г. диагноз неврастении исчезает полностью даже как подкатегория психоневроза (кроме одного случая в 1944 г.).
По поводу неврастении всегда было много различных точек зрения. Однако существует несколько очень распространенных мифов об этом заболевании. Некоторые появились в период введения диагноза неврастении в клиническую практику, другие установились позже [7]. Одним из них являлось представление о том, что она является преимущественно заболеванием состоятельных сословий.
G.Beard, как уже было отмечено, считал, что неврастения возникала вследствие дефицита “нервной” энергии, часто обнаруживающейся у бизнесменов или других лиц, “подверженных конкуренции, богатству и порокам современного общества” [1].
S.Wessely в 1996 г. в своем очерке о неврастении писал, что несмотря на то что первоначально неврастения была модной болезнью высших сословий, “в дальнейшем она распространялась по нисходящей через социальные классы” [8].
По данным историй болезни лондонской больницы, многие пациенты с диагнозом неврастении относились к рабочему классу и имели такие профессии, как “горничная”, “резчик по рогу” и “мастер по изготовлению корсетов и кринолина”. Th.Saville в Клинических лекциях по неврастении (1899 г.) отмечал значительную частоту постановки этого диагноза среди бедняков и жителей работного дома Paddington. Сравнивая клинические показатели этих пациентов с аналогичными показателями больных, с которыми он сталкивался в частной практике, автор сделал заключение об отсутствии зависимости развития неврастении от социального класса [9].
Вторым мифом являлось мнение, что неврастения была женской болезнью. Elaine Showalter представляла картину неврастении, в которой “ее жертвы – женщины, томились от усталости на шезлонгах Лондона и Нью-Йорка, часто неспособные ходить”. Главный ее тезис состоял в том, что расстройство возникало у женщин “как форма протеста против их пустых и нереализованных жизней” [10].
Существовало также представление, что женщины являются более уязвимыми вследствие их более слабой нервной системы. В медицинском учебнике T.Allbutt и H.Rollesten, в главе, посвященной неврастении, отмечалось, что “молодые женщины являются намного более склонными, чем молодые мужчины, сломаться таким образом”. Они также высказали распространенное мнение, что к подобным проблемам могла привести возрастающая тенденция получения женщинами образования.
По результатам ретроспективного исследования R. Taylor, в период между 1914 и 1918 г. одна треть больничных коек использовалась для военных случаев. Увеличение частоты регистрации диагноза неврастении у мужчин в течение военных лет, по мнению автора, объясняется возникновением неврастении у солдат, возвращающихся с Западного фронта. Однако война полностью не объясняет увеличившуюся распространенность неврастении у мужчин, поскольку еще в 1910 г. неврастению диагностировали у мужчин и женщин приблизительно в равных долях (56% мужчин, 44% женщин).
Таким образом, исследования R.Taylor рассеивают второй миф о том, что неврастения была по большей части женской болезнью, поскольку, по данным историй болезни, распределение по полу составляло 50/50, когда диагноз впервые появился.
Третьим мифом о неврастении было предположение, что диагноз был упразднен в неврологии. S.Wessely утверждает, что такие “гиганты” неврологии, как Gowers, Holmes, Buzzard и Kinnier-Wilson, заявляли о том, что они против “органической трактовки неврастении” [8]. Однако, по данным проведенного исследования, выяснилось, что невропатологи не прекратили наблюдать и госпитализировать пациентов с неврастенией после 1900 г., поскольку диагноз был поставлен 8% пациентов, которых они госпитализировали в течение трех десятилетий после этого. Даже после очевидного исчезновения диагноза в 1930-х годах они продолжали наблюдать подобные случаи, но ставили другие диагнозы. Несмотря на то что неврастения не была удовлетворяющим их диагнозом, она являлась полезной и прагматичной версией расстройства для большого числа пациентов, которые обращались к ним за помощью.
Четвертым мифом являлось мнение, что неврастения диагностировалась психиатрами все реже в связи со снижением распространенности этого заболевания. Так, например, существовало предположение, что эмансипация женщин привела к уменьшению женской потребности “к самовыражению” соматически [10, 11]. С медицинской точки зрения причиной исчезновения неврастении, которая была физическим выражением дистресса, считалось хорошее психологическое лечение и развитие идей о подсознании [5]. Однако, возможно, неврастения как комплекс симптомов никогда фактически не исчезала, а просто была переименована в другую диагностическую категорию. Этот вывод был сделан M.Micale, который подчеркивал “диагностический дрейф” в эволюции категорий болезни [12]. То же заключение было сделано S.Wessely, который обнаружил в первичных источниках свидетельства того, что симптомы неврастении были заменены психологическими симптомами [8]. По данным исследования R.Taylor, колебание частоты случаев диагностики неврастении также происходило из-за изменений в классификации.
На примере нозологической классификации функциональных расстройств, используемой в Англии, R.Taylor продемонстрировал эти изменения с 1917 по 1935 г.
1917 г. Появляется отдельная категория – невроз, а также огромное число функциональных категорий: амблиопия, афония, глухонемота и параплегия, припадки, гемиплегия, моноплегия, параплегия, параплегия и мутизм, тремор, тремор и заикание. Возвращается диагноз психастении.
1918 г. Отсутствуют функциональные категории, но все вышеупомянутые заболевания, которые были под функциональной категорией, теперь являются подкатегориями истерии. Диагноз невроза исчезает.
1921 г. Впервые появляется диагноз тревожного невроза, и вновь появляется диагноз невроза. Истерия включает подкатегории: паралич, припадки, тремор. Появляется диагноз ипохондрии.
1923 г. Впервые появляется диагноз нервной анорексии.
1930 г. Появляется диагноз невроза с подкатегориями: тревожный, компульсивный, обсессивный, травматический.
1931 г. Впервые появляется диагноз психоневроза. Диагноз невроза остается с вышеупомянутыми подкатегориями.
1932 г. Неврастения исчезает как самостоятельная категория. Появляется большая категория – психоневрозы с подкатегориями: тревожное состояние, нервная анорексия, военный невроз, навязчивое состояние, депрессия, истерия, ипохондрия, адаптационный невроз, смешанные формы, неврастения, неопределенные расстройства.
Из изложенного видно, что появившиеся психологические категории были недостаточно устойчивыми и широкими и, следовательно, не могли включать все случаи. По данным R.Taylor, резкое падение диагностики неврастении в 1930 г. совпадает с появлением категории невроза с четырьмя подкатегориями, который меняется в 1932 г. на большую и устойчивую категорию психоневроза, разделенного на 11 подкатегорий, одной из которых является неврастения. Если все подкатегории психоневроза в 1932 г. сопоставить вместе, то они составляют похожую долю всех выписок, которые предварительно составляла неврастения. Таким образом, несмотря на то что диагностика неврастении резко сократилась к 1932 г., более тщательное изучение данных позволило обнаружить четкие свидетельства о том, что неврастения была переквалифицирована в психоневрозы. По описаниям в историях болезни оказалось, что пациенты с диагнозом невроза в 1930-х годах сообщали о группе симптомов, которые в более ранние годы соответствовали критериям неврастении.
По данным R.Taylor, неврастения хорошо поддавалась лечению. В одном из годовых отчетов больницы была обнаружена доказывающая это предположение запись: “Ни при каком классе болезни у лечившегося в больнице не было результатов лучше, чем при истерии и нервном истощении”. “Часто трудно лечить таких пациентов у них дома, где их собственные друзья – часто их худшие враги” (1882 г.).
Притом что клинические картины истерии и психастении являлись достаточно ясными и хорошо очерченными, клиническая картина неврастении продолжала оставаться расплывчатой и нечеткой [13].
Основным этиологическим фактором в развитии неврастении многими авторами считалась психотравма [14–16]. Ф.И.Случевский подчеркивает, что психотравма имеет большее значение в развитии неврастении, чем в развитии истерии, при которой более значимой является структура личности [17].
Наряду с психосоциальными стрессами (G.Beard, 1869) этиологическими факторами при неврастении считались: физиологические стрессоры, такие как сдвиг рабочего графика, нарушающего цикл сна – бодрствования [13, 18], соматогении [1, 14], из которых подчеркивалась роль эпидемии гриппа. По мнению старых авторов, она помимо непосредственного участия в возникновении заболевания косвенным образом ослабляла нервную систему и делала пациентов склонными ко многим другим формам нервных болезней. C.Gerhart в 1881 г. определил нарушение иннервации кровеносных сосудов главной причиной неврастении. L.Lowenfeld в 1887 г. предположил, что в основе неврастении лежит недоразвитие сосудов мозга [18]. И.П.Павлов в 1935 г. характеризовал неврастению как выраженное ослабление нервной системы в результате дисбаланса процессов возбуждения и торможения.
Давно отмечено, что неврастения проявлялась в различных клинических формах. Так, еще С.С.Корсаков (1901 г.) подразделял неврастению на ажитированную и вялую. И.П.Павлов разделил неврастению на гиперстеническую, промежуточную и гипостеническую формы, или стадии. Такое разделение в некоторых источниках сохраняется до сих пор [19]. Б.Я.Первомайский (1963 г.) помимо существующих гиперстенической, гипостенической и промежуточной выделяет инертную форму неврастении, характеризующуюся резко выраженной медлительностью, затруднением засыпания и пробуждения, тугоподвижностью мышления, инертностью аффекта, раздражительностью при быстрой смене обстоятельств, вегетативной дискорелляцией, желанием уединиться, застреванием на отрицательно окрашенных факторах, некоторым понижением настроения и замедлением переключаемости внимания [20].
О.В.Кербиков в 1968 г. в главе “Психогенез” (реактивные состояния и неврозы) разделяет неврастению на гиперстенический (раздражительный) и гипостенический (депрессивный) типы [21].
Анализируя астенические расстройства, Л.В.Соколовская разделила астению на гиперестетическую (простая, конверсионная, ипохондрическая), гипестетическую и астеническую депрессию (с гиперестетической астенической продромальной фазой P.Kielholz, 1972) [22].
Неврастения всегда включала весьма разнообразные симптоматические нарушения, и различные авторы подразумевали разное, говоря о неврастении [13, 23]. Так, например, во 2-м издании своих трудов E.Kraepelin охарактеризовал неврастению как невроз, базирующийся на определенных личностных особенностях, включающих специфический фон настроения (Unlust) и соматические проявления. В дальнейших изданиях он назвал приобретенную неврастению “нервным истощением”, которое впоследствии, с развитием концепции депрессий, стало называться депрессией истощения и ассоциироваться с психогенной депрессией. M.Montassut также полагал, что неврастения должна быть заменена термином “конституциональная депрессия”, которую он считал непсихотической формой маниакально-депрессивного психоза [18].
E.Bleuler (1955 г.) отделял истинную неврастению, обусловленную чрезмерным нервным напряжением, от ложной неврастении, которая является “болезнью-прикрытием”, аналогичной истерии, для которой характерны раздражительность, тревожные состояния, головокружение, бессонница, головные боли, диспепсические нарушения, сердцебиение.
J.Berze выделил псевдоневрастению, которая включала сомато- или психогенно провоцируемые расстройства в физической и умственных сферах, сочетающиеся с негрубыми нарушениями мышления, утрированной гиперестезией, сенестезиями и локальными сенестопатиями [24].
G.Glatzel в 1972 г. выделяет аутохтонную астению, характеризующуюся преобладанием спонтанно возникающих астенических расстройств преимущественно в умственной сфере с выраженными когнитивными нарушениями, сочетающихся с вычурной гиперестезией, а также распространенными, выступающими преимущественно в области опорно-двигательного аппарата сенестопатиями. Исследуя астенические расстройства при вялотекущей шизофрении, Л.Н.Горчакова пришла к выводу, что на протяжении первых лет болезни картина астении сопоставима с неврастеническим симптомокомплексом. И если поначалу в картине астении преобладают позитивные нарушения (раздражительная слабость, гиперестезия), то по мере прогрессирования заболевания на первый план выступают расстройства негативного уровня (вялость, аспонтанность, уменьшение объема психической деятельности). Автор заключила, что псевдоневрастения в дальнейшем приобретает черты невротической ипохондрии, а аутохтонная – сверхценной ипохондрии [24].
Л.В.Соколовская же считала, что при пограничной психопатологии болезненные проявления исчерпываются различными вариантами гиперестетической астении и реже астенической депрессией, которые в большинстве случаев полностью обратимы. Астения гипестетического полюса, как полагала автор, свойственна вялотекущей шизофрении и ведет к небредовой ипохондрии. По мнению Л.В.Соколовской, астения могла либо манифестировать в качестве преходящего расстройства, предваряющего формирование состояний иной структуры, либо представляла собой самостоятельно эволюционирующий психопатологический ряд [22].
A.Kreindler в 1963 г. выделил депрессивную форму неврастении. Некоторые авторы относили ее к гипостенической форме неврастении, при которой наряду с быстрой истощаемостью и повышенной возбудимостью отмечается пониженное настроение. В дальнейшем, когда появился термин “невротическая депрессия”, его стали широко использовать в советской литературе, однако трактовали неоднозначно, одни авторы – как самостоятельную форму невроза или этап невротического развития [25], другие под термином “невротическая депрессия” понимали депрессивную симптоматику невротического уровня, наблюдающуюся при неврозах и неврозоподобных состояниях [26, 27]. Ю.Е.Рахальский даже предложил использовать для таких состояний термин “субдепрессия”. Некоторые выделяют депрессивный невроз, рассматриваемый как синоним невротической депрессии [13, 16]. Ряд отечественных авторов не признавали депрессивный невроз как самостоятельную форму невроза, считая, что депрессивная симптоматика может быть симптомом при всех неврозах [13, 16].
Среди клинических проявлений, чаще всего наблюдающихся в картине невротической депрессии [26], наряду с подавленностью выступали:

• расстройства сна (инициальная инсомния, прерывистый сон, раннее пробуждение);
• слезливость;
• варьирующая по интенсивности тревога;
• жалобы на слабость, разбитость;
• снижение активности;
• жалость к себе, нередко сочетающаяся с тенденциями к обвинению окружающих.

В описании неврастении P.Loo (1956 г.) приведено разделение на преневротические состояния и истинные неврозы. Он считал, что неврастения – это предневротическое состояние, т.е. начальная форма неврозов, и полагал, что болезнь в своем течении может остановиться на неврастеническом синдроме. Таким образом, неврастения, по мнению автора, являлась предвестником развития другого невроза или стертым симптомом начальной стадии истинного невроза, так же как она могла являться начальным признаком органического заболевания. Позже одним из наиболее полно освещенных разделов являлся анализ факторов, способствующих развитию так называемых адаптационных астений, рассматриваемых в качестве доболезненных форм реагирования [16].
Круг невротических нарушений, относимых к неврастении, в последующем значительно сузился. К этой группе расстройств стали в первую очередь относить состояния, в развитии которых ведущая роль отводится производственному нервному стрессу, обусловленному триадой таких факторов, как объем подлежащей усвоению значимой информации, дефицит времени и высокая мотивация деятельности. Соответственно выделялись “информационный невроз” M.M.Хананишвили (1978 г.), синдром “менеджера” G.Maruani (1982 г.) и “белых воротничков” W.Forces (1943 г.), возникающие у лиц, занимающих административные должности, работающих в ситуации повышенной ответственности, конкуренции, неуверенности в исходе своих начинаний [28]. При этом подчеркивалась патогенная роль психического и физического переутомления, хронического недосыпания, эмоциональных перегрузок.
Роль конституциональных особенностей в формировании неврастении подчеркивалась многими авторами. Еще E.Kraepelin разделял неврастению на приобретенную и конституциональную и в 1915 г. ввел термин “невропатия”, под которой он подразумевал наследственно обусловленную соматопсихическую акцентуацию, основной особенностью которой являлась лабильность вегетативной нервной системы и склонность к соматическим реакциям.
Японский психиатр M.Miyake в 1932 г. создал синдромальную классификацию неврастении и полагал, что она должна быть поделена на 4 группы [18]:

1 – реактивная, возникающая после физического заболевания или после психологического стресса или длительно персистирующих страхов;
2 – псевдоневрастения, являющаяся продромом или фазой других психических расстройств;
3 – генуинная неврастения, соответствовавшая конституциональной, т.е. возникающая без объективной органической причины;
4 – а также он описал особый тип расстройства личности (shinkeishitsu), характеризующийся интровертированностью, сенситивностью, ипохондричностью, склонностью к обсессивным и компульсивным состояниям и идеям малоценности и незащищенности. Как полагал автор, у таких людей конституциональная “нервность” при внешних стрессах “превращалась” в реактивную неврастеническую симптоматику.

Некоторые из авторов считали неврастению психогенным, невротическим личностным заболеванием [16, 25] и подчеркивали спаянность личности с болезнью [29], полагая, что личностная патология тесно переплетается с невротической симптоматикой.
П.Б.Ганнушкин и А.Е.Личко выделяли астеническую форму психопатии [29]. Основу психопатологической структуры астенической психопатии составляли 3 тесно связанных между собой симптома: непереносимость физической и психической нагрузки или психическая слабость, стремление оградить себя от любой значительной работы (или “отказ”) и выраженная психическая ранимость, сенситивность. На основании дифференциации этих симптомов П.Г.Сметанников разделил астеническую психопатию на два варианта: гипобулический и сенситивный. Он также описал три типа психогенных реакций, свойственных лицам с данной психопатией: неврастенический, астенодепрессивный, депрессивно-ипохондрический [29].
Таким образом, подразумевалось, что люди с особой предиспозицией даже при незначительных провоцирующих факторах заболеют неврастенией. Соответственно предполагалось, что у лиц, не обладающих предрасположенностью к неврастении, с меньшей вероятностью возникнет подобное состояние.
Недавние совместные российско-американские исследования были посвящены выявлению неврастении у космонавтов. Вопрос о наличии неврастении у космонавтов, участвующих в долговременных космических миссиях, до сих пор остается спорным [30–35]. Имеются немногочисленные свидетельства о развитии психосоматических симптомов в течение космических полетов у космонавтов, находившихся на орбите космических станций “Салют” и “Мир” в течение нескольких месяцев. О психосоматических симптомах также сообщалось в аналогичных космической среде условиях, таких как Антарктика и замкнутый гермообъем подводных лодок.
Российские авторы В.И.Мясников и И.С.Замалетдинов утверждают, что признаки астении, такие как усталость, эмоциональная лабильность и расстройства сна, отмечаются у космонавтов, участвующих в космических полетах длительностью более 4 мес, что приводит к ухудшению качества работы, конфликтам между членами команды и оперативным ошибкам [36, 37].
Астения в космосе рассматривается как состояние, находящееся на “грани” между здоровьем и болезнью, и отражает как уровень психологического стресса во время космических полетов, так и несоответствие индивидуальных стратегий совладания. По этим причинам авторы предпочитают термин “психическая астенизация” при развитии синдрома у космонавтов. Они классифицируют отрицательные изменения в психологическом состоянии космонавтов как признаки психической астенизации, которая может расцениваться как способ адаптироваться и “абстрагироваться” от полета на некоторое время.
В исследовании путем анкетного опроса 54 астронавтов и космонавтов, которые находились в космосе, американские ученые обнаружили возможные свидетельства повышенной чувствительности к визуальным и слуховым раздражителям [35]. Это напоминало сообщения, по которым во время экспедиций “Салют-6 и 7”, отмечалось то же самое: у некоторых космонавтов появлялись прогрессирующие нарушения восприятия громких звуков и команд, передаваемых людьми из центра управления полетом. В этом же исследовании опрошенные сообщили, что контакт со значимыми людьми на Земле имел значительное положительное влияние на работу, особенно у российских космонавтов и космонавтов, которые провели в общей сложности в космосе 20 дней или более.
Ю.А.Александровский и М.А.Новиков полагают, что легкая форма астении (т.е. гипостения) часто возникает после внезапных опасных для жизни ситуаций или эпизодов эмоционального стресса [38–40].
Стрессорами могли являться частые поломки жизненно важного оборудования на станции “Мир” (генератора кислорода и системы охлаждения) наряду с двумя опасными для жизни несчастными случаями (пожар на борту и столкновение с космическим кораблем пополнения запасов “Прогресс”), которые угрожали возможной эвакуации станции “Мир”.
Для проведенного совместного исследования российские ученые разработали проективную симптоматическую модель неврастении. Исследователи выделили восемь пунктов 1-й стадии астении в одном из опросников – Профиле состояния настроения (ПСН). Показатели 13 российских и американских членов экипажа по этим пунктам сравнивали с показателями прототипа неврастении.
Восемью пунктами являлись: на грани и беспокойный (пункты напряженности), обиженный и раздраженный (пункты раздражительности), забывчивый и неспособный сконцентрироваться (когнитивные пункты), уставший и утомленный (пункты сниженной энергии). Как члены экипажа, так и лица на Земле показали значительно более низкие показатели, чем экспертные оценки сконструированного прототипа неврастении по семи из восьми переменных. Исключением был пункт “беспокойный”, который в отличие от остальных пунктов приближался к 40% соответствия прототипу.
Средние показатели членов команды находились в диапазоне “нисколько” и “немного”, тогда как средние показатели экспертного прототипа находились в диапазоне от “немного” до “достаточно”.
Несмотря на то что об астении сообщали прежде всего в российской литературе, у американских астронавтов не было выявлено каких-либо различий от российских космонавтов по любому из показателей астении.
В то же время N.Kanas, V.Salnitskiy и соавт. не выявили наличия астении у этого контингента по использовавшейся ими шкале ПСН. Авторы объясняют это несколькими причинами. Во-первых, шкала направлена на выявление только эмоциональных, а не физиологических аспектов синдрома или соматических жалоб, поэтому оцениваемые пункты, возможно, были недостаточно чувствительными, чтобы идентифицировать аспекты синдрома.
Во-вторых, модель неврастении, разработанная российскими экспертами, была ориентирована на состояние, которое, возможно, чувствовал бы в космосе обычный человек, а не на состояние, которое может испытать отобранный и тренированный член экипажа.
Однако поскольку ответы членов экипажа в общем были более адаптивными, чем ответы нормативных выборок на Земле, предполагается, что они сообщали или воспринимали эмоции и межличностную окружающую среду более оптимистично, чем люди других групп. Это, возможно, было обусловлено особенностями их личности или сознательной попыткой обеспечить безопасность работы и избежать приземления, минимизируя любые проблемы на борту космической станции “Мир”. Эти предположения соответствуют мнению В.И.Мясникова, который считал, что астения в космосе обычно наблюдается в более легкой форме потому, что космонавты тщательно скринируются на предмет психических проблем при отборе, их состояние в космосе контролируется и при первых признаках психологических проблем принимаются меры [36, 37].
Разногласия по поводу того, развивается ли этот синдром у космонавтов, возможно, объясняются и тем, что диагноз неврастении отсутствует в современной американской психиатрической диагностической системе.
Этого диагноза нет в DSM-IV, хотя его отдельные симптомы можно найти в категориях генерализованного тревожного расстройства, соматоформного расстройства.
В МКБ-10 – классификации, основанной на синдромальной классификации неврозов, неврастения включена в раздел: Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства, неврастения (F48.0). В описаниях диагностических критериев МКБ выделяется два различных типа неврастении. При первом типе основным симптомом являются жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, что часто проявляется снижением профессиональной продуктивности или эффективности в повседневных делах. При другом типе основным является физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, сопровождающаяся чувством боли в мышцах и невозможностью расслабиться. При обоих типах также наблюдаются и другие неприятные физические ощущения, такие как головокружение, головные боли и чувство общей неустойчивости, раздражительность, ангедония (потеря чувства радости, наслаждения) и небольшие степени подавленности и тревожности, а также нарушения сна. В МКБ-10 представлены следующие диагностические критерии неврастении.
А. Чаще других встречаются два типа жалоб:

1. На повышенную умственную утомляемость, проявляющуюся снижением социальной активности.
2. На повышенную физическую утомляемость, неспособность осуществить даже небольшое физическое напряжение.

В. Расстройство должно сопровождаться по меньшей мере двумя из следующих симптомов:

1) мышечные боли,
2) головокружение,
3) головная боль,
4) нарушения сна,
5) неспособность расслабиться,
6) раздражительность, ангедония,
7) диспепсия.

С. Вторичные и невыраженные вегетативные или депрессивные симптомы и тревожность.
Многие из указанных диагностических признаков неврастении по МКБ-10 в DSM-IV-TR приводятся в качестве критериев диагностики генерализованного тревожного расстройства – заболевания, преобладающие проявления которого представлены тревогой и эмоциональным напряжением [41]:
A. Чрезмерная тревога и беспокойство (ожидание опасности), присутствующие более чем в течение 6 мес в ряде ситуаций или действий (таких как работа или учеба).
B. Трудно контролируемое беспокойство.
C. Тревога и беспокойство связаны с тремя (или более) из следующих шести симптомов (по крайней мере с некоторыми симптомами, присутствующими в течение большего количества дней, чем в течение прошлых 6 мес):

1) беспокойство, или чувство “взвинченности”, или ощущение себя “на грани”;
2) чувство быстрой утомляемости;
3) трудности концентрации внимания или “умственная жвачка”;
4) раздражительность;
5) мышечное напряжение;
6) нарушение сна (трудности засыпания, или отсутствие сна, или беспокойный неудовлетворяющий сон).

D. Проявления тревоги и беспокойства не обусловлены расстройствами оси 1: например, тревога и беспокойство появляются не вследствие возникновения панической атаки (при паническом расстройстве), смущении на публике (при социофобии), опасении загрязнения (при обсессивно-компульсивном расстройстве), отдаленности от дома или разлуке с родственниками (при тревоге сепарации), страхе увеличения массы тела (при анорексии), множественных физических жалобах (при соматизированном расстройстве) или страхе наличия серьезного заболевания (при ипохондрии), посттравматическом стрессовом расстройстве.
E. Тревога, беспокойство или физические симптомы вызывают клинически значимый дистресс или ухудшение в социальной, профессиональной или другой важной области функционирования.
F. Расстройство не обусловлено прямым физиологическим влиянием веществ (например, злоупотребление веществами, лекарствами) или общих медицинских состояний (например, гипертиреоидизм) и не возникает исключительно при расстройствах настроения, психотических расстройств или первазивном расстройстве развития.
В классификациях других стран, например в Китае, неврастения описана как резидуальное невротическое расстройство и включена в национальную систему классификации. “Нервная слабость” по этой классификации определяется присутствием любых трех симптомов из пяти следующих групп: усталость, боль, дисфория, психическая ажитация и расстройства сна.
Другими терминами, по существу описывающими сходные с неврастенией состояния, являются: синдром хронической усталости, фибромиалгия, хронический мононуклеоз, постинфекционная усталость, миалгический энцефалит, псевдомиастения, поствирусная усталость [18].
Состояние, известное как синдром хронической усталости, является схожим с неврастенией, что привело к точке зрения, что синдром хронической усталости и неврастения являются эквивалентными расстройствами, обусловленными различной трактовкой терминологии. Однако, несмотря на схожесть и сопоставимость критериев, неврастения является более широким понятием [5, 42]. L.Bailly считает, что синдром хронической усталости скорее физическое расстройство, чем психическое, и утверждает, что неврастения включает в себя синдром хронической усталости, но исключает ее вирусную этиологию [43].
В недавнем исследовании пациентов первичного звена помощи, проведенном в Гонконге, 100 взрослых пациентов с необъяснимой усталостью с медицинской точки зрения, которые чувствовали утомляемость по крайней мере половину времени за предыдущие 6 мес, были оценены с помощью Explanatory Model Interview Catalogue, шкалы оценки депрессии Гамильтона, шкалы оценки тревоги Гамильтона и расширенной версии структурированного клинического интервью [44].
Средний возраст 100 пациентов, включенных в исследование (25 мужчин и 75 женщин), составлял 40,8 года. Большинство пациентов были представителями низкого социального класса.
У 28 из 100 пациентов обнаружено текущее депрессивное и тревожное расстройство, 33 пациента страдали соматоформным болевым расстройством и 30 недифференцированным соматоформным расстройством, однако большинство из них могли также быть определены как страдающие shenjing shuairuo (нервная слабость) или неврастенией по МКБ-10. Это соотносится с данными Р.Skapinakis, который подчеркивает высокую коморбидность синдрома хронической усталости с генерализованным тревожным расстройством и депрессией (80% пациентов с синдромом хронической усталости) и считает, что это обусловлено широкими критериями для этого расстройства [45].
При этом синдром хронической усталости в данном исследовании был редко встречающимся (3%) и атипичным, поскольку большинство пациентов не отвечали основным критериям синдрома, которые требовали, чтобы усталость снижала ежедневную активность более чем на 50% и не проходила после отдыха.
Средний балл по шкале депрессии Гамильтона для всех пациентов составил 9,8. Наиболее часто сообщаемыми симптомами были общие соматические, тревога и бессонница.
Средний балл по шкале тревоги Гамильтона для всех пациентов составил 12,7, наиболее часто сообщаемыми явлениями были напряжение, бессонница и вегетативные симптомы.
Соматизация положительно коррелировала с депрессией (r=0,69), тревогой (r=0,75) и фобиями (r=0,55).
Головная боль (16%), бессонница (20%), беспокойство (13%) и другие боли (20%) были самыми распространенными спонтанными жалобами. Только около 10% пациентов спонтанно жаловались на усталость.
Более половины пациентов назвали психосоциальные факторы главной причиной их проблем. Наиболее распространенными причинами были психические (18%), семейные проблемы (9%), проблемы на работе (9%), физические проблемы (8%), стресс/утрата (8%), слабость (7%), сверхурочная работа (4%), индивидуальные (4%) и повреждения/хирургическая операция (4%). Остальные включали другие физические или конституциональные причины.
Поскольку пациенты, не имеющие тревожных и депрессивных расстройств, говорили о психологическом дистрессе и считали психосоциальные проблемы главной причиной своей болезни, они не вписывались в обычное понятие соматизации, которая включает фиксацию на телесных симптомах и отказ признавать психогенез.
Последнее эпидемиологическое исследование выявило высокую распространенность неврастении в азиатской культуре [5] и показало, что “чистая” неврастения по МКБ-10 имела годовой уровень распространенности, равный 3,66% среди китайских американцев. Этот уровень был еще выше, чем уровень депрессивных или тревожных расстройств, что практически соответствует данным, по которым распространенность неврастении составляет 1,2–5% [28] и 2,4% [43].
Кроме того, частота неврастении среди пациентов общемедицинской практики составляет 11,5% [46], число лиц с неврастенией среди госпитализированных больных неврозами – 27% [47].
Таким образом, несмотря на то что на протяжении последних 70 лет диагностическая рубрика “неврастения” в национальных классификациях психических расстройств различных стран то появляется, то исчезает, а в широко использующейся в современных клинических исследованиях классификации психических расстройств DSM-IV диагноз неврастении отсутствует, публикации по этой теме продолжают появляться в печати, что свидетельствует о клинической реальности существования непсихотических астенических нарушений и актуальности проблемы их коррекции и лечения.
При этом в современных исследованиях астенических нарушений диагностика неврастении ограничивается психогенно или физиогенно обусловленными астеническими состояниями со строго очерченным набором диагностических критериев, а большая часть астенических расстройств, ранее диагностировавшихся в рамках неврастении, вошла в качестве компонента в диагностические критерии иных психических нарушений – генерализованного тревожного, органического эмоционально-лабильного, соматоформного расстройства, дистимии и т.д.
Наконец, в клинико-психопатологическом аспекте обсуждаемой проблемы сохраняют свою актуальность вопросы коморбидности собственно астенических и тревожных нарушений, рассматриваемых одними исследователями в качестве проявлений различных этапов развития одного патологического процесса, а другими – относимых к проявлениям одного заболевания – генерализованного тревожного расстройства (DSM-IV). Вместе с тем еще А.Крейндлер отмечал, что астения и тревожное состояние являются “постоянно встречающимися симптомами неврастении” [23].