Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2008

История выделения генерализованного тревожного расстройства (ГТР) как самостоятельной диагностической единицы хотя и повторяет в некоторой степени процесс идентификации всех других тревожных расстройств, по-своему уникальна. Границы генерализованной тревоги с другими психическими нарушениями являются предметом особого внимания, что позволяет рассматривать ее то как первичное нарушение (предиспозиция к другим расстройствам), то как вторичное образование (последствие других состояний), тем самым как бы обозначая два разных пути патогенеза этой тревоги. Несмотря на достигнутое психиатрами разных стран согласие в концептуализации ГТР как самостоятельного расстройства, остается еще много нерешенных вопросов, касающихся его диагностических границ, коморбидности и выбора терапии.
Клинико-психопатологический подход, касающийся диагностических границ тревожно-фобических расстройств (ТФР) и во многом являющийся следствием компромисса между психиатрами разных стран, привел к “дроблению” тревожных расстройств, результат которого наиболее наглядно прослеживается при анализе различных классификаций психических и поведенческих расстройств.
Эволюция классификации ТФР, начатая еще в начале прошлого века и основанная на публикации в 1933 г. номенклатуры стандартной классификации болезней, в 1954 г. завершилась введением в практику первой редакции “Диагностического и статистического руководства психических расстройств” (DSM-I). При этом основным стимулом к ее развитию являлось изменение доминирующего в психиатрической среде мышления, наступившего во время и после Второй мировой войны. Как оказалось, около 90% случаев, с которыми сталкивались психиатры в армии, не соответствовали критериям психических заболеваний, которые в то время практически все были сфокусированы на диагностическую оценку госпитальных больных. Диагноз “психоневроз” устанавливали только в случаях кратковременных реактивных состояний в ответ на военный стресс (травматический невроз). Заинтересованные в расширении психиатрической классификации Вооруженные Силы, огранизации ветеранов войны, а также приверженцы широко распространенных в то время психоаналитических концепций, акцентировали внимание на психологических механизмах возникновения психических расстройств, что и послужило внешней причиной развития DSM-I.
З.Фройд более 100 лет назад впервые дал наиболее полное описание подходов к типологии тревожных расстройств. Выделяя “тревожный невроз”, он показал его основные отличия от “неврастении”. Эта работа заложила основу классификации тревожных расстройств и сыграла значительную роль в развитии “малой” психиатрии, подобно той, которую сыграл Э.Крепелин в классификации “больших” психозов – шизофрении и аффективных расстройств. З.Фройд описал тревожные симптомы как первичные соматические симптомы, которые могут проявляться или как “свободноплавующая тревога” (free-floating anxiety), или как “предчувствие” (apprehension), или как внезапная тревожная атака (sudden anxiety attack), не дифференцируя эти состояния. Выделяя невроз тревоги, Фройд рассматривал в его структуре четыре основных симптома: общую раздражительность, хроническое предчувствие или тревожное ожидание, тревожные атаки и фобическое избегание. Такие образом, понятие невроза тревоги объединяло современные представления о ГТР и паническом расстройстве. Тревога при этом стала рассматриваться как предпочтительное выражение стресса.
З.Фройд считал, что “свободноплавующая тревога” приводит к паническим атакам (ПА) и, наоборот, ПА всегда предшествует период “свободноплавующей тревоги”. В настоящее время не все психиатры согласны с этой точкой зрения. Некоторые из них (в основном американские) считают, что ПА могут развиваться и без периодов генерализованной тревоги.
Одним из основных изменений в DSM-II, введенной в 1968 г., явилась элиминация термина “реакция”, до этого времени применяемого почти ко всем диагнозам, вплоть до шизофрении.
Как в DSM-I, так и в DSM-II концепция невроза использовалась как основной организационный принцип структурирования тревожных расстройств. Большинство американских психиатрических теорий того времени рассматривали психозы как результат чрезмерной тревоги, вызванной интрапсихическим конфликтом с формированием защитных механизмов в виде регрессии, а неврозы как результат частично успешной защиты от тревоги, приводящей к формированию симптомов.
С конца 1960-х и до начала 1979-х годов практические психиатры и особенно психиатры-исследователи стали разочаровываться в существующей диагностической системе. Последователи Э.Крепелина, а не З.Фройда считали, что профессиональный прогресс требует новой и, главное, атеоретической классификации. Они понимали, что нельзя при квалификации и оценке состояния ориентироваться на неясные механизмы психологической защиты, а следует определять диагноз в более ясных клинических терминах, таких как начало заболевания, его течение и исход, симптоматические паттерны и тяжесть. В оппозиции к ним выступали другие психиатры, которые подчеркивали, что клиницисты не учитывают психотерапевтические результаты своей работы и поэтому не принимают во внимание психодинамические реалии.
После концептуальных дебатов между этими двумя группами психиатров Американская психиатрическая ассоциация заняла клиническую позицию и опубликовала в 1980 г. классификацию DSM-III, в которой термин “невроз” был исключен из дефиниций психических расстройств и остался только в пояснении (как бы для тех психиатров, которые не могли расстаться с психодинамическими концепциями).
Другие изменения, которые отмечались в классификации DSM-III, касались удаления из тревожного невроза (называемого уже тревожное расстройство) истерических, неврастенических и депрессивных симптомов и перемещения их в диагностические рубрики соматизированных, диссоциативных и депрессивных расстройств.
Генерализованная свободноплавующая тревога была описана Фройдом еще в 1894 г. В DSM-I тревога характеризовалась диффузностью и не ограниченностью определенными ситуациями и объектами. В DSM-II тревога определялась как чрезмерное беспокойство, доходящее до паники, часто сопровождаемое соматическими симптомами, которая в то же время должна отличаться от нормальной озабоченности и страхов.
Диагноз ГТР впервые появился в классификации DSM-III. Это стало возможным благодаря известной работе Кляйна и Финка (1964 г.), продемонстрировавшей эффективность мелипрамина при панических расстройствах – ПР (в отличие от бензодиазепинов при ГТР). Эта работа имела важное значение не только в смысле отграничения ПР как “спонтанных эпизодов интенсивной тревоги” от ГТР как “резидуальной категории у больных с хронической непрерывной тревогой без ПА”, но и инициировала все большее клиническое “дробление” тревожных расстройств, которое нашло отражение в дальнейших классификационных системах психических расстройств. С позиций современных терапевтических подходов, вывод о неэффективности антидепрессантов (в том числе трициклических антидепрессантов – ТЦА) при терапии ГТР следует признать ошибочным. Об этом свидетельствуют результаты нескольких плацебо-контролируемых исследований, доказывающих эффективность использования у больных с ГТР ТЦА и современных препаратов “двойного” действия.
Обозначенное в DSM-III как остаточная категория ГТР долгое время рассматривалось как “условный синдром”. Диагноз ГТР не мог быть поставлен, если пациенты отвечали критериям других психических расстройств. Высокая коморбидность ГТР с большой депрессией, уже тогда отмечаемая многими авторами, предполагала, что это расстройство лучше осмысляется как продром, резидуальная категория или маркер тяжести, но не как независимое расстройство. Один из его диагностических критериев – длительность (не менее 1 мес) – приводил к тому, что эту категорию путали с транзиторными реакциями адаптации. Это послужило основанием для того, чтобы уже в следующей классификации (DSM-III-R) временной критерий для ГТР был удлинен до 6 мес. Тем самым обращалось внимание на хронический, возможно, более эндогенный характер течения этого нарушения. Кроме того, иерархические правила исключения были сужены и оставались только для тех случаев, в которых ГТР появлялось в рамках расстройств настроения или психотических расстройств. В DSM-III-R и DSM-IV термин “невроз” уже не используется.
Проблема, должно ли ГТР быть сохранено как формальный диагноз, находилась в центре дебатов в течение написания DSM. При этом чем больше структурировались критерии ГТР, тем чаще появлялись сомнения в валидности этого расстройства. Дискриминантная валидность ГТР подвергалась сомнению, основанному на данных разных исследований, показывающих его более слабую по сравнению с другими тревожными и аффективными расстройствами диагностическую надежность, высокую коморбидность, редукцию генерализованной тревоги при терапии других тревожных нарушений, присутствие разной степени выраженности беспокойства у всех больных с тревожными и аффективными нарушениями и др. Для некоторых исследователей эти данные послужили аргументом для вывода об ошибочном позиционировании ГТР в DSM как самостоятельного расстройства. Более адекватно, с их точки зрения, расценивать генерализованную тревогу как ассоциированный симптом других расстройств, например депрессии, ТФР или расстройств личности. К настоящему времени имеется спектр разных суждений относительно ГТР – от мнения З.Фройда о том, что тревога является ядром всей психической патологии, до представления о резидуальном характере этого расстройства или его личностном характере.
Интересно, что появившаяся в 2003 г. работа P.Tyrer “Разграничение тревожных и депрессивных расстройств: тупик в психофармакологии и классификации болезней”, которая отразила мнение известного ученого, долгое время занимающегося проблемами тревоги, еще больше усложнила и без того неоднозначную проблему самостоятельности ГТР .
Тем не менее диагноз ГТР был сохранен в DSM-IV как формальная диагностическая категория по нескольким достаточно обоснованным причинам. Прежде всего идентификация ГТР в DSM-IV (в отличие от всех предшествующих классификаций в основном DSM-III-R) касалась определения озабоченности (Wоrry) как ключевой особенности этого нарушения. Озабоченность характеризуется усилением вербально-лингвистической когнитивной активности, высокой степенью абстрактного мышления (по сравнению с конкретным) и избирательным содержанием психической активности с доминированием привычных повторяющихся когнитивных паттернов. Исследования ГТР патопсихологами показали, что озабоченность (Worry) характеризуется селективностью течения информационных процессов с неосознанным сосредоточением внимания (“притяжением”) на факторах угрозы, с соответствующей интерпретацией событий и “желательными” ошибками памяти. По их мнению, озабоченность “порождает” озабоченность и желательна, так как имеет определенные выгоды. Таким образом, в классификации DSM-IV был сделан акцент на когнитивной составляющей ГТР.
Результаты многочисленных исследований показали, что фабула озабоченности при ГТР сравнима с таковой при других тревожных нарушениях (например, проблемы семьи, здоровья, работы, финансов), но степень контролирования беспокойства (число ежедневных волнений, частота непреципитируемого беспокойства, самовосприятие контролируемости беспокойства, количество сфер беспокойства, озабоченность по незначительным причинам) является в данном случае дифференцирующим фактором. Такие результаты привели к пересмотру в DSM-IV критерия беспокойства, чтобы подчеркнуть его неконтролируемую природу как одного из основных признаков.
Подготовка классификации DSM-IV сопровождалась особым вниманием к проблеме отграничения больных с ГТР от пациентов с обессивно-компульсивным расстройством (ОКР). При дифференциации хронического беспокойства и навязчивых мыслей именно чрезмерное или беспричинное беспокойство стало ключевым диагностическим критерием ГТР. Фактор чрезмерности беспокойства содержал несколько параметров: интенсивность, продолжительность и частота беспокойства не должны быть пропорциональны вероятностному или воздействующему стрессовому событию; распространенность беспокойства (т.е. возникает при многих событиях или действиях в большее количество дней и не менее 6 мес); беспокойство не поддается контролю (управлению). Однако следует отметить, что оценка (степень) беспокойства при необходимом учете культуральных, средовых, индивидуальных факторов всегда будет сопряжена с определенными диагностическими трудностями.
Кроме того, ГТР в DSM-IV характеризуется специфическим набором ассоциированных симптомов, благоприятствующим его идентификации в спектре других тревожных нарушений. В DSM-III-R критерий ассоциированных симптомов включал многие вегетативные симптомы, формирующие кластер вегетативной гиперфункции. Последующие исследования показали, что при ГТР эти симптомы встречаются достаточно редко по сравнению с другими, такими как напряженность, раздражительность, нетерпеливость, усиление бдительности/сканирования, ригидность мышц, утомляемость, расстройство сна и трудность концентрации внимания. Именно частота и интенсивность этих симптомов позволяют отличить ГТР от других тревожных нарушений (паническое расстройство, социальная фобия, простая фобия, OКР), тогда как соматовегетативные проявления являются общими для всех ТФР. Кроме того, эти симптомы в большей степени коррелируют со степенью беспокойства и тяжестью ГТР, чем симптомы вегетативного возбуждения. Изменению перечня ассоциированных симптомов предшествовал ряд психофизиологических исследований (в том числе электромиографических), результаты которых продемонстрировали, что пациенты с ГТР (в фоновом обследовании и при стрессовом воздействии) обнаруживают выраженное (по сравнению с другими тревожными расстройствами) мышечное напряжение, т.е. не демонстрируют симпатическую активацию, типичную для других тревожных расстройств. Было показано, что больные с ГТР отличаются отчетливой вегетативной ригидностью с ограничением объема вегетативной активности (например, сниженная вариабильность частоты сердцебиений). При этом феномен вегетативной ригидности, первоначально приписываемый ингибиции симпатической активности нервной системы, в настоящее время связывается с хронической редукцией тонуса парасимпатической (вагусной) системы. Все эти данные привели к пересмотру в DSM-IV критерия ассоциированных симптомов, в результате которого вегетативные симптомы были игнорированы, а симптомы негативного аффекта или напряженности (мышечное напряжение, раздражительность и др.) подчеркнуты. Вместе с тем некоторые исследователи считают, что наиболее важным критерием ГТР является тяжесть тревожной симптоматики, а не акцент на когнитивном характере тревоги или ее продолжительности (6 мес).
Изменение диагностических критериев ГТР в классификации психических расстройств DSM, главным образом касающееся элиминации соматовегетативных симптомов и акцента на психических (когнитивных) нарушениях, а также увеличение критерия длительности (от 1 мес до 6), имело достаточно существенные последствия . Прежде всего это привело к “сиротскому” статусу огромной популяции пациентов, страдающих транзиторным ГТР или ГТР, протекающим преимущественно с соматическими симптомами, которые лечатся не в психиатрической, а в соматической сети. Например, при изучении распространенности ГТР с соматическими жалобами (больные-соматизаторы) и ГТР с психическими жалобами (больные-психологизаторы) на первичном общетерапевтическом приеме было обнаружено, что 55% пациентов являются “соматизаторами” и только 33% – “психологизаторами”.
Другим важным нововведением, имеющим достаточно существенные последствия, являлось изменение критерия длительности ГТР – с “менее 1 мес” до “не менее 6 мес”. Последствиями переструктурирования критериев ГТР явилось отчетливое уменьшение распространенности этого нарушения, о чем свидетельствовали данные эпидемиологических исследований, проведенных в соответствии с более старыми (DSM-III) и более новыми (DSM-IV) критериями.
Отличия классификации ГТР в DSM-IV и МКБ-10 достаточно существенны . Можно предположить, что диагностические критерии ГТР в МКБ-10 менее строгие, в них акцентируется внимание на соматической составляющей этого состояния и, наверное, поэтому они являются более реалистическими и целесообразными практически. Вместе с тем нельзя не подчеркнуть несопоставимость результатов клинических и клинико-эпидемиологических исследований, основанных на критериях разных классификационных систем. Более того, с нашей точки зрения, различия в диагностических критериях DSM-IV и МКБ-10 отражают малосопоставимые контингенты больных с генерализованной тревогой, смыкающийся, с одной стороны, с обсессиями (DSM-IV; соответствуют более тяжелому состоянию больных), а с другой – с соматоформными расстройствами (МКБ-10).
Вместе с тем психиатры-клиницисты, учитывая высокую распространенность ГТР, особенно на приеме у врачей общей практики, и не обращая внимания на критерий длительности этого расстройства, стали разрабатывать типологию и варианты течения данного состояния (двойная тревога, рецидивирующая и др.), напоминающие в этом отношении аффективные расстройства.
Практически все концептуальные модели патогенеза ГТР основаны на интеграции клинических, биологических и психосоциальных факторов. В модели D.Barlow (1988 г.) ГТР рассматривается как “основное” тревожное расстройство, представляющее собой фундаментальные процессы всех эмоциональных нарушений, в том числе и депрессии. В основе этих процессов лежит “anxious apprehension” – “тревожное предчувствие” (ориентированная в будущее озабоченность, которая отражает готовность справиться с наступающими негативными событиями), выявляющееся не только у пациентов с ГТР, но и с социальной фобией, агорафобией и локальными фобиями. Эта модель предполагает общую психобиологическую уязвимость, свойственную тревоге и депрессии, которая может быть лучше всего охарактеризована как сверхактивная нейробиологическая реакция на жизненные стрессы, вовлекающая ГАМК–бензодиазепиновый–хлорный комплекс, норадренергическую и серотонинергическую системы. При этом депрессия является отражением более выраженной психологической и биологической уязвимости. Таким образом, клиническая тревога при усилении этой уязвимости – тяжести текущих стрессогенных факторов и механизмов копинга, может прогрессировать до депрессии, что объясняет, по мнению автора, последовательность коморбидности, часто наблюдаемой между ГТР и нарушениями настроения. Барлоу рассматривал ГТР как более хроническое и тяжелое заболевание, чем ПР. Он предполагал, что ГТР в отличие от других ТФР характеризуется более ранним началом, более продолжительным течением и более “слабым” ответом на терапию, что, в конечном счете, приводит к более тяжелым последствиям.
В психосоциальной модели патологического беспокойства T.Borkovec (1990, 1994 гг.) последнее рассматривается как доминирующая концептуальная вербально-лингвистическая попытка избежать будущих нежелательных событий и образов (когнитивное избегание угрозы), переживающееся в качестве негативного аффекта. Патологическое беспокойство, по мнению автора, связано с диффузным восприятием угрозы, исходящей из окружающего мира, и неспособностью человека совладать или управлять будущими негативными событиями. Это беспокойство, связанное с избеганием или “спасением” от все большего числа угрожающих представлений и дистрессовой соматической активации, способно “негативно укрепляться”. Таким образом, играя в определенной степени роль защитного фактора, беспокойство может предотвращать возникновение соматовегетативных нарушений, что соответствует одному из основных критериев ГТР в классификации DSM-IV – вегетативной супрессии. Беспокойство, с точки зрения пациента, рассматривается как эффективная, решающая проблему стратегия, имеющая дополнительные выгоды, а с точки зрения врача – как препятствие эффективного решения истинных жизненных проблем. По мнению автора, хотя беспокойство может приносить кратковременное облегчение посредством избегания угрожающих образов и дистрессирующей вегетативной активации, его долговременные последствия включают процессы торможения эмоциональных реакций (усиление негативного аффекта) и поддержание анксиогенной когниции.
В концептуальной модели Dugas и соавт. (1998 г.) в качестве центрального звена ГТР рассматривается непереносимость неопределенности (неизвестности), которая совместно с тремя другими критериями – установкой на неприятность слабой проблемной ориентацией и когнитивным избеганием – отличает больных с этим расстройством от случаев “нормальной” тревоги (т.е. неклинической).
Приведенные выше концепции происхождения ГТР являются до некоторой степени совместимыми с самой известной из них, разработанной психологами Clark и Watson (1991 г.), – трехсторонней патогенетической моделью тревоги и депрессии. Эта модель состоит из трех факторов – одного общего и двух специфических. Первый из них – негативный аффект (или общий субъективный дистресс, включающий разнообразные нежелательные эмоциональные состояния – гнев, презрение, отвращение, вину, страх и нервозность) является связующей характеристикой как для тревоги, так и для депрессии. Второй фактор – физиологическое гипервозбуждение – специфичен для всех тревожных расстройств, кроме ГТР (при которой, наоборот, налюдается физиологическая супрессия). Третий фактор – позитивный аффект (состояние высокой энергичности, полной концентрации и гедонии), отсутствие которого специфично для депрессии. Так, негативный аффект, являясь ключевой характеристикой “уязвимости” при развитии тревоги и депрессии, объясняет факт невозможности дифференциации этих состояний только на основе наличия этого явления. В то же время депрессия в отличие от ГТР характеризуется показателем низкого позитивного аффекта. По мысли авторов, негативный и позитивный аффекты являются наследственными, временно устойчивыми факторами риска, изучение которых в конечном счете может пролить свет на развитие тревоги и депрессии как симптоматической экспрессии. Авторами была предложена шкала позитивного и негативного аффекта (PANAS), которая часто используется для оценки роли трех составляющих в патогенезе тревожных и депрессивных расстройств. Проблеме взаимодействия негативной и позитивной аффективности, ее роли в патогенезе аффективных расстройств, а также выбору в соответствии с этим психофармакотерапии посвящены многие работы А.Б.Смулевича.
ГТР остается одним из самых малоразработанных клинических феноменов. Отсутствие общепринятой оценки в его квалификации (МКБ-10 и DSM-IV) затрудняет проведение исследований в этой области и приводит к несопоставимости полученных результатов. Однако отрицать его клиническую реальность (как делают некоторые авторы в преддверии создания новой классификации DSM-V) неоправданно.