Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2008
От разума к телу: новый взгляд на проблему большой депрессии №02 2008
Номера страниц в выпуске:71-72
23 февраля в Копенгагене (Дания) была проведена очередная подобная международная конференция, собравшая около 500 участников с 4 континентов. Открывая заседание, в приветственном слове председатель проф. Виллиам Дикин (Великобритания, Манчестер) указал на значимость понимания для практикующих врачей и исследователей как экспериментальных, так и клинических аспектов изучения депрессий и взаимосвязи психических проявлений большой депрессии и соматических расстройств.
Начиная с 2006 г. компания “Eli Lilly” в сотрудничестве с “Boehringer Ingelheim” проводит обучающую программу под названием “Mind and body” для специалистов в области неврологии и психиатрии, посвященную последним достижениям в области лечения депрессии и боли. За 2 года подобные научные форумы были проведены в 14 странах Европы, Латинской Америки и Азии. В рамках этой программы с 21 по 23 февраля в Копенгагене (Дания) была проведена очередная подобная международная конференция, собравшая около 500 участников с 4 континентов. Открывая заседание, в приветственном слове председатель проф. Виллиам Дикин (Великобритания, Манчестер) указал на значимость понимания для практикующих врачей и исследователей как экспериментальных, так и клинических аспектов изучения депрессий и взаимосвязи психических проявлений большой депрессии и соматических расстройств.
В своем докладе, посвященном вопросам соответствия животных моделей депрессии ее реальным клиническим проявлениям, проф. П.Гасс (Гейдельберг, Германия) подчеркнул значимость лабораторного моделирования депрессии для разработки новых подходов к ее лечению. В этой связи он отметил трудности, возникающие при трактовке состояния лабораторных животных, невозможность моделирования, в частности, идеаторного компонента заболевания (чувство вины, суицидальные мысли). С учетом этого были представлены разработанные критерии валидности эксперементальных моделей депрессии: 1) внешняя валидность – сходство проявлений; 2) конструктивная валидность, общность этиологических и патофизиологических факторов, использующихся в рамках модели; 3) предсказательная валидность – сходство эффективных терапевтических подходов. П.Гасс указал на 2 основные стратегии моделирования депрессий на животных: стратегия острого и хронического стресса, в рамках которой аверсивное воздействие приводит к формированию сходного с депрессией поведения (внешняя валидность), и стратегия изучения поведения трансгенных линий животных с мутациями генов, потенциально вовлеченных в патогенез депрессии (конструктивная валидность). На основе факта, что каждая из стратегий обладает ограниченной валидностью и не в состоянии охватить весь спектр имеющихся у людей при депрессии нарушений, постулируется необходимость использовать несколько моделей для изучения молекулярных, биохимических и клеточных изменений, сопутствующих депрессии, понимание которых лежит в основе разработки новых лекарственных средств.
Проф. А.Шацберг (Станфорд, США) посвятил свой доклад последним достижениям в изучении биологических маркеров депрессии. Автор перечислил перспективные направления исследований в этой области с особым упором на использование методов нейровизуализации и функционально-генетического подхода. При изучении генов, потенциально ассоциированных с повышенным риском развития депрессии (мутантные аллели генов белка-транспортера серотонина и рецептора 5-HT2A), была выявлена их роль скорее в прогнозе возникновения побочных эффектов при применении препаратов из группы СИОЗС и СИОЗСН, чем в предсказании эффективности лечения. Так, длинный промотор гена белка-транспортера серотонина был связан с почти 4-кратным повышением вероятности прекращения лечения в связи с нежелательными явлениями при применении миртазапина. Обратную картину наблюдали при применении пароксетина, когда высокую вероятность возникновения побочных эффектов отмечали в случае наличия короткого промотора. Кроме того, возникновение побочных эффектов при приеме пароксетина коррелировало с наличием С/С-варианта гена 5-HT2A-рецептора. А.Шацберг в свете новых данных осветил спорную проблему изменения объема гиппокампа при депрессиях. По данным докладчика, объем гиппокампа не зависел от стрессовых воздействий, но был детерминирован генетически. В заключение автор привел данные об усилении при депрессии импульсации между субгенуальной областью и поясной извилиной, и что глубокая транскраниальная электростимуляция этих областей, по предварительным данным, обладает высокой эффективностью при лечении большого депрессивного расстройства (БДР).
В докладе проф. Д.Митчелла (Йоганнесбург, ЮАР) обсуждались вопросы взаимосвязи депрессии и алгии. Докладчик разграничил физиологическую (нормальную, адекватную раздражителю) и патологическую (вызванную дисбалансом в серотонинергических и норадренергических нейрональных путях, регулирующих активность афферентных ноцицептивных трактов) боль. Были приведены данные о том, что, несмотря на общность патогенетических механизмов, лежащих в основе БДР и патологических болезненных ощущений (результирующую в том, что выраженные алгии отмечаются у 60–75% пациентов с депрессией), они могут существовать изолированно друг от друга, о чем свидетельствует эффективность различных психотропных препаратов (опиоиды, габапентин, прегабалин, блокаторы NMDA-рецепторов, антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, СИОЗС, СИОЗСН), но не нестероидных противовоспалительных средств при болях невропатического и функционального характера у пациентов, не страдающих депрессиями.
Необходимость комплексного подхода при лечении пациентов с депрессиями, ассоциированными с болезненными физическими симптомами, подчеркнута и в сообщении проф. К.Демиттенера (Лувен, Бельгия), в котором он обосновал с клинических позиций значимость сочетанной редукции как собственно депрессивных, так и ассоциированных с ними алгических расстройств, иллюстрируя это положение на примере дулоксетина, оказавшегося достоверно более эффективным по сравнению с плацебо в отношении как аффективных, так и соматизированных болезненных расстройств.
В докладах проф. И.Биттера (Будапешт, Венгрия) и Э.Хейла (Кантербери, Великобритания) освещались близкие вопросы стратегий избегания случаев непереносимости антидепрессивной терапии, комплаентности, важности выявления резидуальной (в том числе соматизированной) симптоматики и достижения полной ремиссии как факторов, снижающих вероятность обострения заболевания, повышающих физическое и социальное функционирование. Были представлены данные, убедительно указывающие на эффективность использования препаратов из группы СИОЗСН (венлафаксин и дулоксетин). Даны рекомендации по постепенному титрованию доз дулоксетина с целью улучшения переносимости. Рекомендуемая начальная доза дулоксетина должна составлять 60 мг один раз в сутки утром. В случае возникновения побочных эффектов, главным образом тошноты, доза препарата может быть снижена до 30 мг один раз в сутки утром. В большинстве случаев ранние побочные эффекты исчезают самопроизвольно на фоне снижения дозы дулоксетина. Однако 30 мг дулоксетина в сутки является субтерапевтической дозой, недостаточной для достижения адекватного ответа на лечение, поэтому после ослабления выявленных нежелательных реакций на препарат следует вернуться к назначению 60 мг дулоксетина в сутки соглансо прежней схеме. Спустя 2-3 недели терапии дулоксетином в дозе 60 мг/сут при меделенных темпах купирования депрессивной симптоматки целесообразно рассмотреть возможность наращивания дозы дулоксетина до 90-120 мг/сут. При этом суточная доза препарата должна делиться на два приема: утром и вечером. Назначение дулоксетина в дозах, превышающих 120 мг/сут, систематически не исследовалось, а потому не может быть рекомендовано для широкого практического применения. По мере нормализации состояния пациента осуществляется переход к поддерживающей дозе дулоксетина 60 мг/сут. Согласно существующим международным рекомендациям по продолжительности поддерживающей терапии непрерывный прием антидепрессанта должен осуществляться не менне 4-6 месяцев. Возможность гибкого дозироания дулоксетина позволяет осуществлять преемственность различных этапов терапии депрессивных расстройств, что способствует эффективной профилактике рецидивов.
В своем докладе, посвященном вопросам соответствия животных моделей депрессии ее реальным клиническим проявлениям, проф. П.Гасс (Гейдельберг, Германия) подчеркнул значимость лабораторного моделирования депрессии для разработки новых подходов к ее лечению. В этой связи он отметил трудности, возникающие при трактовке состояния лабораторных животных, невозможность моделирования, в частности, идеаторного компонента заболевания (чувство вины, суицидальные мысли). С учетом этого были представлены разработанные критерии валидности эксперементальных моделей депрессии: 1) внешняя валидность – сходство проявлений; 2) конструктивная валидность, общность этиологических и патофизиологических факторов, использующихся в рамках модели; 3) предсказательная валидность – сходство эффективных терапевтических подходов. П.Гасс указал на 2 основные стратегии моделирования депрессий на животных: стратегия острого и хронического стресса, в рамках которой аверсивное воздействие приводит к формированию сходного с депрессией поведения (внешняя валидность), и стратегия изучения поведения трансгенных линий животных с мутациями генов, потенциально вовлеченных в патогенез депрессии (конструктивная валидность). На основе факта, что каждая из стратегий обладает ограниченной валидностью и не в состоянии охватить весь спектр имеющихся у людей при депрессии нарушений, постулируется необходимость использовать несколько моделей для изучения молекулярных, биохимических и клеточных изменений, сопутствующих депрессии, понимание которых лежит в основе разработки новых лекарственных средств.
Проф. А.Шацберг (Станфорд, США) посвятил свой доклад последним достижениям в изучении биологических маркеров депрессии. Автор перечислил перспективные направления исследований в этой области с особым упором на использование методов нейровизуализации и функционально-генетического подхода. При изучении генов, потенциально ассоциированных с повышенным риском развития депрессии (мутантные аллели генов белка-транспортера серотонина и рецептора 5-HT2A), была выявлена их роль скорее в прогнозе возникновения побочных эффектов при применении препаратов из группы СИОЗС и СИОЗСН, чем в предсказании эффективности лечения. Так, длинный промотор гена белка-транспортера серотонина был связан с почти 4-кратным повышением вероятности прекращения лечения в связи с нежелательными явлениями при применении миртазапина. Обратную картину наблюдали при применении пароксетина, когда высокую вероятность возникновения побочных эффектов отмечали в случае наличия короткого промотора. Кроме того, возникновение побочных эффектов при приеме пароксетина коррелировало с наличием С/С-варианта гена 5-HT2A-рецептора. А.Шацберг в свете новых данных осветил спорную проблему изменения объема гиппокампа при депрессиях. По данным докладчика, объем гиппокампа не зависел от стрессовых воздействий, но был детерминирован генетически. В заключение автор привел данные об усилении при депрессии импульсации между субгенуальной областью и поясной извилиной, и что глубокая транскраниальная электростимуляция этих областей, по предварительным данным, обладает высокой эффективностью при лечении большого депрессивного расстройства (БДР).
В докладе проф. Д.Митчелла (Йоганнесбург, ЮАР) обсуждались вопросы взаимосвязи депрессии и алгии. Докладчик разграничил физиологическую (нормальную, адекватную раздражителю) и патологическую (вызванную дисбалансом в серотонинергических и норадренергических нейрональных путях, регулирующих активность афферентных ноцицептивных трактов) боль. Были приведены данные о том, что, несмотря на общность патогенетических механизмов, лежащих в основе БДР и патологических болезненных ощущений (результирующую в том, что выраженные алгии отмечаются у 60–75% пациентов с депрессией), они могут существовать изолированно друг от друга, о чем свидетельствует эффективность различных психотропных препаратов (опиоиды, габапентин, прегабалин, блокаторы NMDA-рецепторов, антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, СИОЗС, СИОЗСН), но не нестероидных противовоспалительных средств при болях невропатического и функционального характера у пациентов, не страдающих депрессиями.
Необходимость комплексного подхода при лечении пациентов с депрессиями, ассоциированными с болезненными физическими симптомами, подчеркнута и в сообщении проф. К.Демиттенера (Лувен, Бельгия), в котором он обосновал с клинических позиций значимость сочетанной редукции как собственно депрессивных, так и ассоциированных с ними алгических расстройств, иллюстрируя это положение на примере дулоксетина, оказавшегося достоверно более эффективным по сравнению с плацебо в отношении как аффективных, так и соматизированных болезненных расстройств.
В докладах проф. И.Биттера (Будапешт, Венгрия) и Э.Хейла (Кантербери, Великобритания) освещались близкие вопросы стратегий избегания случаев непереносимости антидепрессивной терапии, комплаентности, важности выявления резидуальной (в том числе соматизированной) симптоматики и достижения полной ремиссии как факторов, снижающих вероятность обострения заболевания, повышающих физическое и социальное функционирование. Были представлены данные, убедительно указывающие на эффективность использования препаратов из группы СИОЗСН (венлафаксин и дулоксетин). Даны рекомендации по постепенному титрованию доз дулоксетина с целью улучшения переносимости. Рекомендуемая начальная доза дулоксетина должна составлять 60 мг один раз в сутки утром. В случае возникновения побочных эффектов, главным образом тошноты, доза препарата может быть снижена до 30 мг один раз в сутки утром. В большинстве случаев ранние побочные эффекты исчезают самопроизвольно на фоне снижения дозы дулоксетина. Однако 30 мг дулоксетина в сутки является субтерапевтической дозой, недостаточной для достижения адекватного ответа на лечение, поэтому после ослабления выявленных нежелательных реакций на препарат следует вернуться к назначению 60 мг дулоксетина в сутки соглансо прежней схеме. Спустя 2-3 недели терапии дулоксетином в дозе 60 мг/сут при меделенных темпах купирования депрессивной симптоматки целесообразно рассмотреть возможность наращивания дозы дулоксетина до 90-120 мг/сут. При этом суточная доза препарата должна делиться на два приема: утром и вечером. Назначение дулоксетина в дозах, превышающих 120 мг/сут, систематически не исследовалось, а потому не может быть рекомендовано для широкого практического применения. По мере нормализации состояния пациента осуществляется переход к поддерживающей дозе дулоксетина 60 мг/сут. Согласно существующим международным рекомендациям по продолжительности поддерживающей терапии непрерывный прием антидепрессанта должен осуществляться не менне 4-6 месяцев. Возможность гибкого дозироания дулоксетина позволяет осуществлять преемственность различных этапов терапии депрессивных расстройств, что способствует эффективной профилактике рецидивов.
Список исп. литературыСкрыть список