Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2008

Механизмы формирования зависимого поведения до настоящего времени остаются неясными. Высказываются взаимоисключающие точки зрения о роли церебральных, психогенных и личностных факторов в становлении этого вида поведенческих расстройств. Наиболее активно проблема этиопатогенеза зависимостей представлена в работах, посвященных сфере парафилий и наркологии (А.С.Андреев, А.И.Ковалев, А.О.Бухановский, 2001; Б.С.Братусь, 1988; А.О.Бухановский, В.Т.Гайков, Ю.Г.Байбаков, 2001; Н.Н.Иванец, 2000; А.А.Ткаченко, 1997, 1999; А.Э.Узелевская, В.Д.Менделевич, И.В.Боев, 2001; А.В.Фролова, В.Д.Менделевич, 2001; П.Д.Шабанов, О.Ю.Штакельберг, 2000) и отстаивающих точку зрения о значимости врожденных или приобретенных церебральных отклонений. Иной точки зрения придерживаются психологи, изучающие гемблинг, Интернет-зависимость, нарушения пищевого поведения, религиозный фанатизм (Б.С.Братусь, П.И.Сидоров, 1984; Ю.В.Валентик, 2000; В.Л.Васильев, 2001; М.В.Коркина, 1986; Ц.П.Короленко, Т.А.Донских, 1990; А.Е.Личко, 1985; В.А.Петровский, 1992; Е.А.Кузнецова-Морева, 2007) и обнаруживающие личностные механизмы формирования девиаций поведения.
Современное учение об этиологии психических болезней остается несовершенным (И.Скокаускас, Р.Саткявичюте, Б.Бурба, 2004). Это касается и патологического влечения к азартным играм. На вопрос, почему для одних лиц азартные игры являются только развлечением, а у других возникает болезненное, патологическое влечение, разрушающее жизнь, однозначного ответа нет.
Нам представляется целесообразным разделить существующие концепции происхождения патологического гемблинга (ПГ) на несколько групп: психологические и психоаналитические, биологические, социальные и комплексные.

1. Психологические и психоаналитические концепции
M.Dickerson, E.Baron (2000 г.) пришли к выводу о том, что существенные затруднения в понимании происхождения ПГ связаны с попытками проанализировать сразу несколько причин, что приводит к крайне сложному анализу нескольких переменных. По мнению авторов, должна быть принята во внимание одна основная причина игры, и тогда заболевание может быть успешно проанализировано с точки зрения психологии. Именно психология, по мнению этих авторов, является той дисциплиной, которая позволит дать ответы на все вопросы, касающиеся ПГ.
Анализируя психологические механизмы, лежащие в основе различных аддикций, Ц.П.Короленко и соавт. (1990 г.) пришли к заключению, что начало формирования аддиктивного процесса происходит всегда на эмоциональном уровне. Существует эмоциональное состояние, объединяющее различные (фармакологические и нефармакологические) аддикции. В основе его находится свойственное человеку стремление к психологическому комфорту. В нормальных условиях психологический комфорт достигается различными путями: преодолением препятствий, удовлетворением любопытства, реализацией исследовательского интереса, проявлением симпатии к другим людям, оказанием им помощи, следованием религиозному опыту и переживаниям, занятиям спортом, психологическими упражнениями, уходом в мир воображения и фантазий и др. В случаях формирования аддикций этот множественный выбор резко сужается: происходит фиксация на каком-нибудь одном способе достижения комфорта, все другие исключаются или отодвигаются на второй план и используются все реже. Этот процесс авторы назвали конвергенцией эмоционального комфорта, отметив резкое ограничение используемых способов его достижения, способов выбора. Появлению критического отношения обычно мешает аддиктивная рационализация, в процессе которой аддикт пытается найти логически приемлемое для самого себя, а в случае необходимости и для окружающих, объяснение своего поведения. Аддиктивная рационализация становится особенно необходимой в тех случаях, когда появляется чувство внутреннего принуждения действовать в аддиктивном русле. В промежутках между аддиктивной деятельностью развивается выраженный дискомфорт, что провоцирует следующие реализации патологического влечения. В этом процессе аддикт проигрывает, что приводит к чувству неудовлетворенности собой, а в последующем – к сниженной самооценке, стыду, комплексу неполноценности, потере самоконтроля.
Б.С.Братусь (1988 г.), исследуя феномен влечения к алкоголю, разработал концепцию иллюзорно-компенсаторной деятельности при алкоголизме: алкоголь, действуя как своеобразный, пусть и патологический, адаптоген, создает иллюзию жизни и личностного благополучия. Для патологических игроков также свойственно формирование такого рода иллюзорных представлений. В.Л.Малыгин и Б.Д.Цыганков (2005 г.) установили, что одним из важных мотивов обращения к игре являются "мечты о новой, более яркой жизни", которую можно обеспечить на выигрыш. При этом часто отмечается их неспособность обеспечить себе в реальной жизни комфортные условия существования, что, по-видимому, может свидетельствовать о своеобразной психологической защите в виде формирования иллюзорно-компенсаторного поведения.
Когда речь идет о психоактивных веществах (Ц.П.Короленко, 1991, 1993; В.Д.Менделевич, 1999; А.В.Худяков, 2003), среди вариантов первичных мотивов обращения к психоактивным веществам принято выделять 5 наиболее значимых: гедонистический (включающий в себя любопытство), субмиссивный (заключающийся в конформном следовании традициям микросоциального окружения), коммуникативный (для облегчения общения), детензивный или атарактический (устранение неприятных эмоций) и протестно-демонстративный (сопротивление требованиям окружающих, например, "назло родителям"). Менее исследованы мотивы обращения к игре. Наиболее часто отмечается желание получить удовольствие (92,3%), ощущение азартного волнения (92,3%), желание сделать деньги (87,7%), т.е. гедонистический мотив и близкий к нему мотив с гиперактивацией поведения, а также на последующих этапах развертывания болезни детензивная (снятие напряжения) мотивация (В.Л.Малыгин, Б.Д.Цыганков, 2005; J.Rotter, 2004).
N.Skokauskas, R.Satkevidute, B.Burba (2003 г.) выделили две основные формы патологического влечения к азартным играм: игроки "действия" (первый тип) и игроки, "бегущие от реальности" (второй тип). Представителям первой клинической формы свойственны относительно высокий интеллект, высокое социальное положение, нарциссизм, стремление доминировать, рисковать, манипулировать другими. Такие игроки отдают предпочтение азартным играм, требующим мастерства, навыка (покер, блэк-джек и др.). Чаще всего игроками данного типа являются представители мужского пола, начавшие карьеру игрока еще в подростковом возрасте. Они склонны представлять себя как коммуникабельных, энергичных, надежных личностей, хотя в психологических тестах у них часто выявляется низкая самооценка. Игра для этих людей является способом доказать свое превосходство над другими соперниками в игре, а иногда даже над всей игровой системой.
Игроки второго типа становятся патологическими, "убегая" от проблем, неудач, болезненных потерь, проигрышей в реальной жизни. По этой причине авторы их называют "убегающими от реальности" игроками. У женщин чаще всего появляется именно эта форма патологической игры, и они "бегут" в мир азартных игр, желая забыть неудачи в личной жизни, болезненные разлуки. Игроки второго типа выбирают азартные игры, в которых не требуется большого мастерства, навыка и вместе с тем усилия для достижения выигрыша не велики (например, надо лишь дернуть ручку игрового автомата или нажать кнопку). При выигрыше даже небольшого приза громко сыпятся жетоны, автоматы мигают лампочками, слышатся поздравления, восклицания окружающих, и это доставляет много радости, позволяет почувствовать себя "удачливыми", забыть повседневные проблемы. Играя, такие люди не чувствуют ни эмоциональной, ни физической боли. Некоторые авторы такое состояние расценивают как близкое к гипнозу (Т.Galski, 1987). Замечено, что иногда патологическими игроками становятся люди, которые раньше выполняли работу, связанную с большим риском (воевавшие в горячих точках, бывшие биржевые маклеры и др.). Испытывая в повседневной жизни скуку, эти люди идут в казино и ставят большие суммы, тем самым заставляя почувствовать себя "идущими по лезвию бритвы". Патологические игроки второго типа, даже отыграв назад часть или все деньги, никогда не останавливаются. Нет такого выигрыша, который бы удовлетворил, "насытил" их, поскольку основным вопросом является, не "когда и сколько я выиграю", а "как долго я смогу играть", т.е. насколько долго смогу убегать от проблем.
Одна из первых психоаналитических работ о патологическом влечении к азартным играм опубликована в 1914 г. Von Hattingberg. До 1957 г. на эту тему было не более двадцати научных статей, анализирующих новое патологическое влечение. Но уже с 1957 г. начался заметный прогресс в научных исследованиях патологической игры.
E.Simmel (1920 г.), подвергший длительному психоанализу нескольких патологических игроков, считал, что азартная игра удовлетворяет нарциссические бисексуальные импульсы и предоставляет возможность аутоэротического удовлетворения. Позже R.Greenson (1947 г.) отказался от упрощенной модели игры как реализации запретного влечения и выявил в ней защитные функции. Он считал, что невроз игры, как и другие компульсивные неврозы, служит защитой от депрессии. Кроме того, игра обещает удовлетворение желания всемогущества, а также дает возможность удовлетворения латентных гомосексуальных, анально-садистических и орально-рецептивных потребностей, создавая при этом возможность бессознательных требований наказания. E.Begler (1957 г.) в своей книге "Психология игры", основанной на опыте 30-летней работы с игроками, выдвинул гипотезу, что игроком владеет навязчивое повторение инфантильных переживаний путем создания ситуаций, в которых он был бы жертвой несправедливости.
Р.Телле (2002 г.) указывал, что в происхождении патологической страсти к азартным играм наиболее существенную роль играют нарциссический и эдипов комплексы, исходя из этого основным методом лечения им обозначена амбулаторная психотерапия.
Психоаналитическая теория часто объясняет патологические побуждения к игре в контексте импульсивного невроза (О.Фенихель, 2004). Неконтролируемое игровое влечение как психическое состояние выражает недифференцированную, неосознанную или недостаточно осознанную потребность. Согласно теории влечений Сонди влечения – это ведущие жизненные радикалы, играющие важную роль в формировании личностных структур. Выраженный внутренний конфликт между истинными потребностями и интериоризированными социальными установками индивида (фрустрация) приводит к нервно-психическим нарушениям (Л.Н.Собчик, 2002). Большинство импульсивных действий служит избежанию депрессии. От нормальных инстинктивных влечений их отличает особая непреодолимость, обусловленная конденсацией инстинктивного позыва и защитного устремления. "Непреодолимость" означает неспособность таких пациентов переносить напряжение. Любое напряжение испытывается ими наподобие переживания ребенком голода, т. е. угроза самому существованию. Защитная направленность патологических побуждений связана с избавлением от напряжения, их цель не удовольствие, а избежание боли. При импульсивных неврозах, подобно маниакально-депрессивным расстройствам, часто встречается чувство вины (О.Фенихель, 2004).
Э.Дж.Ханзян (2000 г.) выделяет четыре основные сферы личностной организации, которые оказываются уязвимы у зависимых индивидов: чувства, самооценка, человеческие взаимоотношения и забота о себе. Страдания, которые аддикты пытаются облегчить с помощью патологического пристрастия, отражают дисфункцию в системе саморегуляции, которые связаны с дефицитом в Эго-Я организации.
У большинства людей, страдающих болезнями зависимости, психоаналитиками обнаруживается фобическое ядро, инфантильный невроз, на котором основывается последующая патология – обычно с сопутствующими страхами (и желаниями), встроенными в различные структуры. При фобиях всегда существуют защитные фантазии – персонализированные защитные фигуры или обезличенные защитные системы, особенным образом уравновешивающие существующие страхи. Такой поиск защиты от фобического объекта и тревожной ситуации почти неизбежно приводит к зависимости, как только находится подходящий фактор – азартная игра, наркотик или система ритуальных действий. (Л.Вермстер, 2000).
Значимыми постулатами бихевиористской теории (N.Petry, J.Roll, 2001) являются следующие: деньги являются мотивационным фактором, побуждающим к азартным играм, но не могут быть решающим усиливающим фактором, поскольку азартные игроки чаще проигрывают, чем выигрывают. Основным подпитывающим фактором является не внешний (деньги), а внутренний, т.е. предоставляемая азартными играми возможность отойти от ежедневной рутины, испытать возбуждение, чувство азарта, улучшить настроение, забыть боль одиночества.
В.Skinner (1974 г.) рассматривал феномен патологической склонности к азартным играм в рамках поведенческой модели, считая, что в ее основе лежат появляющиеся в процессе взаимодействия индивидуума и среды аддиктивные паттерны поведения.
Когнитивная теория связывает патологическую игру с когнитивными ошибками, иррациональными убеждениями и так называемой иллюзией контроля. Типичны следующие когнитивные ошибки игроков, приводимые М.Grifiths (1994 г.): персонификация игрового автомата ("игровой автомат похож на меня") или типичное объяснение проигрыша ("я проиграл потому, что был невнимателен"). К иррациональным убеждениям относят следующие четыре стержневые характеристики: нетерпеливость и неспособность к длительным усилиям ("я должен выиграть это в следующей ставке"), низкая фрустрационная толерантность ("это ужасно, если я не выиграю"), искажение самооценки ("я ничто, если я не играю и не выигрываю"), преувеличение ("я не могу существовать, если я не играю"). "Иллюзия контроля", описанная R.Ladouceur и М.Mayrand (1984 г.), предполагает, что игрок верит, что может контролировать случайные события посредством различных способов ритуального поведения, например, скорости нажатия на кнопки игрового автомата.
Психодинамически ориентированные терапевты объясняют компульсивное поведение игрока доминирующими психологическими защитами, присущими обсессивно-компульсивной личности, которые в условиях стресса и повышенных нагрузок преобразуются в симптоматическое поведение, приобретающее характер ритуала или компульсии. Наибольшее значение имеют такие защиты, как "уничтожение сделанного", "фантазии о всемогущественном контроле" и "реактивное образование" (McWilliams, 1999).
Игровое поведение также связывают с нарушениями в семейных и сексуальных отношениях, при этом большое значение уделяется решению вопроса о том, почему игроки не хотят возвращаться после работы домой – из-за нежелания встречаться с супругами или нежелания погрузиться в скучную атмосферу обыденного семейного существования (R.Wildman, 1989). Нарушение семейных отношений, которые возникают практически у всех игроков, проходит через ряд характерных стадий (H.Lesier, R.Rosenthal, 1991). В начальной стадии супруг (чаще это жена) верит, что "все не так уж плохо". В этот период обычно возникает конфронтация супруга с игроком, связанная с ожиданием положительной трансформации "слишком увлеченного" игрой супруга. В конце концов такие ожидания нивелируются. Этот период часто называют периодом "открытия" проблемы. Во второй, стрессовой, стадии супруга игрока переживает чувство вины за мужа и обвиняет себя в том, что не может ничем ему помочь. В это время у нее могут появляться различные невротические симптомы, для снятия которых она склонна начать злоупотреблять алкоголем. Третья стадия чаще завершается разводом, но иногда приводит супругов игроков к тяжелым нервным срывам и даже к суицидам.
К.Г.Сурнов, Ю.Ю.Молчанова (2006 г.) выявили преобладание среди гемблеров своеобразной ценностной иерархии, истоками которой, по мнению авторов, является сложный комплекс архетипов российского сознания, проявлениями которого в разные исторические периоды служили народные сказки (с отчетливым приоритетом удачи и везения над трудом и терпением), извечные российские мечты о граде Китеже, зависимость от идей и вождей, авантюризм и опора на сверхприбыль в бизнесе. Эти архетипы поддерживались многовековой (включая советский период) невознаграждаемостью труда. По мнению К.Г.Сурнова, Ю.Ю.Молчановой (2006 г.), ценностная концепция предрасположенности к игровой зависимости позволяет объяснить подверженность данной аддикции различных по культурным и личностным параметрам гемблеров. Между тем эта концепция не позволяет ответить на вопрос о причинах столь же обширного распространения ПГ в других странах и народах, имеющих совершенно иные менталитет, исторические корни, религию. Вероятно, авторами выделен значимый, но не самый существенный фактор развития ПГ.

2. Биологические концепции
2.1. Генетические аспекты
Известно много факторов, свидетельствующих о существенной роли наследственности в этиологии и патогенезе эндогенных и других психических заболеваний. Основными из них являются накопление повторных случаев заболевания в семьях больных и разная частота пораженности родственников в зависимости от степени родства с больным (А.С.Тиганов, 1999).
Еще в 1910 г. отечественный психиатр О.Е.Рыбаков, проведя изучение 2000 случаев алкоголизма, пришел к заключению, что "для того, чтобы сделаться пьяницей, нужно, прежде всего, им родиться". Он писал, что "подобно тому, как во время тяжелой эпидемии заражаются не все люди, а лишь наиболее к тому предрасположенные, точно так же и алкогольной заразе склонны подвергаться более всего элементы, в самих себе носящие задатки такого предрасположения". В дальнейшем многочисленные клинико-генеалогические исследования продемонстрировали большую роль врожденной предрасположенности в развитии алкоголизма. Классическими стали близнецовые исследования, которые выявили высокую конкордантность по алкоголизму как у монозиготных (до 70%), так и у дизиготных (40–45%) близнецов (M.Schuckit, 1995). Таким образом, является очевидным существование врожденной предрасположенности к злоупотреблению алкоголем и формированию алкоголизма, которая, скорее всего, обусловлена генетическими факторами (Н.Н.Иванец, И.П.Анохина, 2002); несомненно, что алкогольная зависимость является полигенным заболеванием.
Н.Н.Иванец, И.П.Анохина, Н.В.Стрелец (1997 г.) изучили у больных алкоголизмом структурные особенности генов, ответственных за различные звенья кругооборота дофамина (ДА): гена ключевого фермента синтеза ДА-тирозингидроксилазы (ТГ), гена основных ДА-рецепторов (DRD2, DRD4), гена ДА-транспортного белка (ДАТ) и генов ферментов превращения ДА – катехолортометилтрансферазы (КОМТ) и ДА-бета-гидроксилазы (ДБГ). Все исследования проводились путем сравнения результатов у двух групп больных – группы с наличием наследственной отягощенности алкоголизмом (не менее двух кровных родственников страдали этим заболеванием) и группы с отсутствием наследственной отягощенности. Эти группы различались также и по клиническим характеристикам болезни. Так, у больных первой группы, как правило, отмечено раннее начало алкоголизма, более тяжелое его течение и неудовлетворительные результаты лечения. Во всех изученных генах был обнаружен полиморфизм, который выявляется преимущественно у больных алкоголизмом с наследственной отягощенностью этим заболеванием. Особенно серьезные структурные особенности у больных с наследственной отягощенностью алкоголизмом выявлены в генах DRD2, ДAT, КОМТ и ТГ.
Таким образом, по мнению Н.Н.Иванца, И.П.Анохиной, Н.В.Стрельца (1997 г.), в основе алкоголизма могут лежать как структурные особенности одного из генов ДА-системы, так и полиморфизм нескольких генов, комбинация которых приводит к ослаблению ДА-нейромедиации в системе подкрепления мозга. Следовательно, у отдельных больных алкоголизмом могут иметь место структурные отклонения различных генов, кодирующих различные звенья ДА-нейромедиации.
Немалое число работ (в основном зарубежных авторов) посвящено генетическим особенностям больных, страдающих ПГ.
Важную роль генетических нарушений в происхождении ПГ подчеркивали S.Eisen, W.Slutske, M.Lyons и соавт.  (2001 г.). По мнению авторов, генетические особенности в первую очередь отражаются в особенностях обмена нейромедиаторов, что создает предрасположенность к ПГ, существенно повышая риск развития этого расстройства. Установлена связь между развитием ПГ и полиморфизмом гена переносчика серотонина, а также А-гена моноаминоксидазы (A.Ibanez и соавт., 2003). В ряде исследований (National Gambling Impact Study Commission, 1999; Т.Toneatto, J.Brennan, 2002) выявлено, что у лиц, зависимых от игры, статистически достоверно чаще, чем в соответствующих контрольных группах, родители являлись патологическими игроками. В связи с этим заслуживают внимания работы S.Eisen, W.Slutske и соавт. (2001 г.), которые установили факт семейного накопления патологической зависимости от игры, что, по их мнению, указывает на значение наследственности в формировании патологического влечения к азартной игре. Исследовав игровое поведение у 3359 пар близнецов, авторы пришли к следующим выводам: наследственные факторы объясняют существенную часть разнообразия симптомов гемблинга; существует единый континуум генетических дефектов, который лежит в основе разных вариантов гемблинга; коморбидность гемблинга с расстройствами поведения, антисоциальным расстройством личности, алкогольной зависимостью частично объясняется патологическими генами, которые влияют на возникновение как гемблинга, так и перечисленных психических расстройств.
Испанские исследователи A.Ibanez и соавт. (2003 г.) в обзоре о роли генетических факторов в развитии патологического гемблинга утверждают, что ПГ хотя бы частично определяется генетическими факторами. Это подтверждается данными, полученными в области молекулярной генетики о специфических аллелях генов, ответственных за нейромедиаторные системы, участвующие в формировании гемблинга. Так, I.Perez de Casrto и соавт. (1997 г.) были установлены связи между ПГ и полиморфизмом генов ДА-peцепторов, геном переносчика серотонина и геном моноаминоксидазы-А. В число работ, на которые опирались упомянутые авторы, входят работы группы американских генетиков (D.Comings и соавт., 1996, 2001), изучавших полиморфизм 31 гена, вовлеченного в передачу ДА, серотонина, норадреналина и ГАМК у 139 гемблеров по сравнению с контрольной группой. Наибольшие изменения были выявлены при генотипировании в генах DRD2, DRD4, DAT1, ТРН, ADRA2C, NMDA1 и PS1 по сравнению с контролем. Оказалось, что изменения в генах, связанных с ДА, серотонином и норадреналином, составляют приблизительно одинаковый риск для возникновения патологического гемблинга.

2.2. Нейрохимические аспекты
В литературе представлено достаточно много работ, посвященных патогенезу химической зависимости. Н.Н.Иванец, И.П.Анохина (2002 г.) убедительно доказали, что нейрофизиологические механизмы развития химической зависимости базируются в стволовых и лимбических структурах мозга, в тех его областях, где располагается так называемая система подкрепления. По мнению авторов, именно влияние психоактивных веществ (ПАВ) на нейрохимические процессы в лимбических отделах мозга являются основой развития синдрома зависимости. Воздействие ПАВ приводит к интенсивному выбросу из депо в этих отделах мозга нейромедиаторов из группы катехоламинов (КА), в первую очередь ДА, следовательно, к значительно более сильному возбуждению системы подкрепления. Такое возбуждение нередко сопровождается положительно окрашенными эмоциональными переживаниями. Свободный ДА подвергается действию ферментов метаболизма и быстро разрушается. Часть свободного медиатора при помощи механизма обратного захвата возвращается в депо. Повторные приемы алкоголя приводят к истощению запасов нейромедиаторов, что проявляется недостаточно выраженным возбуждением системы подкрепления при поступлении "нормального" импульса. Психофизически у человека это выражается падением настроения, ощущением вялости, слабости, переживаниями скуки, эмоционального дискомфорта, депрессивными симптомами. Прием алкоголя на этом фоне вновь вызывает дополнительное высвобождение нейромедиаторов из депо, что временно компенсирует их дефицит в синаптической щели и нормализует деятельность лимбических структур мозга. Этот процесс сопровождается субъективным ощущением улучшения состояния, эмоциональным и психическим возбуждением и т.д. Однако свободный ДА вновь быстро разрушается, что приводит к дальнейшему падению его содержания, ухудшению психоэмоционального состояния и, соответственно, к стремлению вновь использовать алкогольные напитки. Этот "порочный круг", по мнению Н.Н.Иванца, И.П.Анохиной (2002 г.), лежит в основе формирования психической зависимости от алкоголя. Описанные механизмы являются ведущими, но они сопровождаются и многими другими расстройствами нейрохимических процессов, функций мозга и поведения.
При длительном употреблении алкоголя и наркотиков может развиться дефицит ДА, причем угрожающий жизнедеятельности организма. В качестве механизма компенсации этого явления выступает усиленный синтез КА и подавление активности ферментов их метаболизма, в первую очередь моноаминоксидазы и ДБГ, контролирующей превращение ДА в норадреналин. Таким образом, стимулируемый очередным приемом этанола выброс ДА и его ускоренное избыточное разрушение сочетаются с компенсаторно усиленным синтезом этого нейромедиатора. Происходит формирование ускоренного кругооборота ДА. Теперь при прекращении приема алкоголя, т.е. абстиненции, усиленное высвобождение КА из депо не происходит, но остается ускоренный их синтез. Вследствие изменения активности ферментов в биологических жидкостях и тканях (главным образом в мозге) накапливается ДА. Именно этот процесс обусловливает развитие основных клинических признаков абстинентного синдрома: высокой тревожности, напряженности, возбуждения, подъема артериального давления, ускорения пульса, появления других вегетативных расстройств, нарушения сна, развития психотических состояний и т.п. (И.П.Анохина, 2002). Описанные изменения нейрохимических функций мозга являются основой формирования физической зависимости от алкоголя.
В отношении исследования нейрохимии пациентов, страдающих ПГ, следует отметить следующее. М.А.Мягкова и соавт. (2006 г.) изучили иммунный статус пациентов, страдающих ПГ, методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Выявлены изменения в иммунной системе, проявляющиеся в увеличении синтеза иммуноглобулинов, связывающих нейромедиаторы опиоидной и моноаминовой природы. По мнению авторов, эти данные значимы для понимания патогенеза ПГ, их можно использовать в клинической практике для диагностики, контроля эффективности проводимой терапии и профилактики расстройства.
E.Hollander, A.Buchalter, C.DeCaria (2000 г.) попытались интерпретировать нейробиологию ПГ следующим образом. По мнению авторов, система 5-HT-рецепторов преимущественно участвует в поведенческой инициации игрового цикла; норэпинефрин обеспечивает определенный уровень азарта и готовности рисковать; ДА является важнейшей частью системы положительного и отрицательного подкрепления (награды). По мнению авторов, лекарственные препараты должны воздействовать на все звенья этой патологической системы.
S.Pallanti и соавт. (2007 г.) убедительно доказали наличие серотонин- и адренергической дисфункции ЦНС у пациентов, страдающих ПГ. По мнению авторов, трактующих гемблинг как расстройство контроля импульсивности, выявленные нарушения имеют патогенетическую значимость.

2.3. Морфофункциональные аспекты
В том, что нейробиологические особенности важны в происхождении ПГ и без их изучения невозможно понимание закономерностей развития расстройства, были уверены многие авторы (M.Potenza, 2001; A.Bechara, 2001). A.Bechara (2001 г.) отметил, что пациенты с двусторонним вентромедиальным повреждением предлобной коры часто отрицают или не знают, что имеют проблему со здоровьем. Кроме того, они часто совершают действия, которые приносят некоторую награду в непосредственном (немедленном) отношении, несмотря на серьезные долгосрочные отрицательные последствия типа потери работы, дома, семьи. По мнению автора, одним из существенных компонентов, ответственных за развитие ПГ, является дефект системы, обеспечивающей принятие решений, выгодных для человека. В этой системе вентромедиальная кора имеет важнейшее значение. A.Bechara (2001 г.) полагает, что у страдающих ПГ нарушения стратегии принятия решения близки к тем, которые отмечаются при неврологическом поражении этой системы. Автор считает, что на базе поражений вентромедиальных структур и префронтальной коры формируются не только тяжелые психические заболевания, но и зависимость от ПАВ, а также патологический гемблинг. Способность к принятию решений как функция вентромедиальной префронтальной коры специально исследовалась P.Cavedini и соавт. (2002 г.) у 20 патологических гемблеров и 40 здоровых добровольцев с помощью "Гемблинг-теста". Результаты исследования показали существенные различия в принятии решений у патологических игроков и здоровых, которые объясняются авторами патологическим функционированием орбитофронтальной коры. Авторы также указывают на общие нейропсихологические основы гемблинга, обсессивно-компульсивного расстройства и химической зависимости. На сходные нейробиологические основы химической зависимости и ПГ, как и других компульсивных расстройств (патологическое влечение к покупкам, сексуальные, компьютерные аддикции и др.), указывает и М.Potenza (2000 г.).
Швейцарские исследователи М.Regard и соавт. (2003 г.) провели неврологическое, нейропсихологическое и электроэнцефалографические обследования 21 патологического игрока и обнаружили, что у них по сравнению с контролем намного чаще встречаются разнообразные признаки мозговой дисфункции. Так, более чем у 75% пациентов анамнезе отмечались черепно-мозговые травмы. В 43% случаев гемблеры были левшами и амбидекстрами, недоминантность левого полушария по речи отмечена в 52%. Дисфункциональная активность на ЭЭГ была обнаружена у 65% игроков. Авторы высказывают предположение, что ПГ является следствием повреждения мозга, особенно фронтолимбической системы. В пользу наличия органической "почвы" при возникновения гемблинга говорят данные P.Carlton и соавт. (1987 г.), установивших у гемблеров высокую частоту синдрома дефицита внимания в детстве.

2.4. Патофизиологические аспекты
Биологической концепцией, которая позволяет объединить все высказанные ранее постулаты о генетических, морфофункциональных, нейрохимических особенностях аддиктологических пациентов, является теория патологических интеграций ЦНС, созданная Г.Н.Крыжановским. Автор посвятил ряд работ (2000–2004 гг.) насильственному поведению. Под этим термином автор понимал поведение, которое не может не осуществить больной, даже если оно имеет биологически отрицательное, т.е. патогенное, значение для его организма или является социально опасным и наказуемым. Исследователь отмечал, что при повреждениях нервной системы возникают два разных патологических эффекта. Один из них, общеизвестный, – это нарушение и выпадение функций в связи с морфологическими дефектами и нарушениями деятельности физиологических систем. Другой, диаметрально противоположный, патологический эффект представляет собой образование и деятельность новых патологических интеграций в головном мозге. Эти интеграции возникают только в измененной нервной системе вследствие нарушения тормозных механизмов и благодаря пластичности нервной системы. Пластичность является важнейшим свойством, обеспечивающим развитие нервной системы, возникновение новых связей, функциональных физиологических систем и новых отношений со средой. Однако она является "слепой" силой, кроме того, она закрепляет патологические связи и патологические системы, вследствие чего патологические процессы, в основе которых лежат эти связи, становятся резистентными к эндогенным механизмам контроля и лечебным воздействиям.
На уровне межнейрональных отношений патологической интеграцией является агрегат гиперактивных нейронов, продуцирующий чрезмерный неконтролируемый поток импульсов. Такой агрегат представляет собой генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). Он гиперактивирует структуру ЦНС, в которой возник или с которой функционально связан, вследствие чего эта структура существенно изменяет функциональное состояние других связанных с ней отделов ЦНС и вместе с ними образует новую патологическую интеграцию – патологическую систему (ПС). Эта структура не только модулирует формирование ПС, но и во многих случаях определяет характер ее деятельности и стабилизирует ее, поэтому она играет роль детерминанты ПС (патологическая детерминанта – ПД). Патогенез ПС, возникающей после повреждения нервной системы, представляет собой следующую цепь событий: образование генератора – возникновение ПД – формирование ПС. Патологические системы, по мнению Г.Н.Крыжановского (2004 г.), лежат в основе нейропатологических синдромов, представляющих собой клиническое выражение деятельности ПС. Каждый нейропатологический синдром имеет свою ПС.
Использование указанного принципа позволило автору воспроизвести нейропатологические синдромы, относящиеся к разным сферам деятельности нервной системы – от двигательных расстройств и до высших системных отношений. Возможность создания всех этих синдромов на основе единой концепции патогенетической роли патологических интеграции свидетельствует о плодотворности этой концепции и о том, что она отражает патогенетические механизмы образования нейропатологических синдромов. Указанные подходы легли в основу создания моделей насильственного поведения.
Насильственная форма поведения человека, по мнению Г.Н.Крыжановского, характеризуется тем, что человек может осознавать бессмысленность своей деятельности и даже страдать от нее, но не может преодолеть возникшую в его мозге "команду" патологической детерминанты и подавить активность патологической системы, реализующей ее. Детерминантой являются гиперактивные структуры мозга, с деятельностью которых в норме связано возникновение соответствующих физиологических мотиваций. Если эти структуры в условиях патологии выходят из-под контроля и становятся гиперактивными, они приобретают значение патологической детерминанты и физиологическая система нормального удовлетворения потребности становится патологической; нормальная мотивация превращается в патологически усиленную и становится неодолимым влечением, требующим обязательного удовлетворения. Патологическая система удовлетворения патологического влечения характеризуется рядом особенностей, отличающих ее от патологических систем нижележащих уровней. Она имеет модель программированного результата, который достигается целенаправленным поведением. Эта особенность характерна для функциональной системы по П.К.Анохину. Однако в отличие от физиологической функциональной системы результат деятельности патологической функциональной системы имеет биологически отрицательное или социально опасное значение. К последнему относятся насилия, убийства, в частности серийные убийства, и пр.
В отличие от физиологической функциональной системы, которая после достижения результата ликвидируется (что является необходимым условием для создания новой функциональной системы при действии новых раздражителей), патологическая система не исчезает, она становится латентной. Поэтому новое патогенное воздействие (особенно если оно соответствует природе патологической системы), активирующее латентную патологическую систему, вызывает восстановление бывшего патологического процесса – возникает рецидив. Латентная патологическая система может существовать неопределенно долгое время, поэтому рецидивы могут возникать и в отдаленные сроки.
Близкими по природе к синдромам насильственного поведения являются синдромы навязчивых состояний, навязчивого мышления, навязчивых идей и пр. Они представляют собой информационную патологию, но в их основе лежат соответствующие патологические детерминанты и патологические системы.
Основной принцип лечения указанных форм патологии, по мнению исследователя, заключается в ликвидации их патологических систем. На ранних стадиях процесса, когда патологическая детерминанта играет активную системоформирующую и системостабилизирующую роль, ее ликвидация ведет к распаду патологической системы. Поэтому на ранних стадиях лечебные воздействия должны быть направлены прежде всего на ликвидацию патологической детерминанты. На поздних стадиях, когда благодаря нейропластическим процессам патологическая система стабилизирована, детерминанта в значительной мере теряет свое системоформирующее и системостабилизирующее значение, ее ликвидация уже недостаточна для распада патологической системы. На этой стадии может быть полезной комплексная патогенетическая терапия (КПТ), воздействующая на разные звенья патологической системы: благодаря такому комбинированному воздействию потенцируются эффекты применяемых средств, что способствует дестабилизации патологической системы. В этих условиях дозы применяемых средств могут быть снижены, что уменьшает опасность их побочных эффектов. В КПТ должны входить препараты, подавляющие гиперактивность генератора и патологической системы, причем весьма важно, чтобы механизмы действия этих препаратов соответствовали природе генераторов (например, блокаторы Na- или Са-каналов, ГАМК-комплексы и другие препараты), и в случае первоначальной неудачи нужно проводить соответствующий поиск. Помимо биологической фармакотерапии, следует использовать информационную терапию. Биологическая и информационная терапия вместе способны обеспечить не только активацию биологических саногенетических механизмов, но и формирование антипатологических функциональных систем достаточной мощности, которые могут подавить активность патологической системы по принципу доминанты.

3. Социальные концепции
За рубежом проведено много исследований, изучающих влияние социальных факторов на развитие ПГ. Доказано, что с легализацией азартных игр увеличивается не только общее число, но и число патологических игроков. Замечено, что некоторые виды азартных игр (например, игровые автоматы) вызывают зависимость с большей скоростью, она имеет большую степень выраженности. Даже решения, регламентирующие особенности бизнеса азартных игр в отдельном регионе, имеют влияние на распространенность ПГ. Не вызывают сомнения индивидуальные социально-демографические факторы риска: более низкое социально-экономическое положение, низкий уровень образования, отсутствие семьи или постоянного партнера, молодой и средний возраст, мужской пол (National Research Council. Pathological Gambling: A Critical Review, 1999). В литературе имеются указания на наличие обратной зависимости между доходами населения и частотой азартных игр (R.Volberg, 1994).
Микро- и макросоциальные факторы, предрасполагающие к гемблингу, описаны в работе Ц.П.Короленко и Н.В.Дмитриевой (2000 г.). Речь идет о неправильном воспитании в семье, участии в играх родителей, знакомых, стремление к игре с детства (домино, карты, монополия и т. д.), вещизм, переоценка значения материальных ценностей, фиксированное внимание на финансовых возможностях, зависть к более богатым родственникам и знакомым, убеждение в том, что все проблемы можно решить с помощью денег.
Сходной точки зрения придерживались P.Delfabbro и L.Thrupp (2003 г.), которые, рассматривая социальные детерминанты, способствующие возникновению подросткового гемблинга, подчеркивали наличие гемблинга среди родителей и положительное отношение к игре в семье. Говоря же о факторах, препятствующих подростковому ПГ, эти авторы отмечают воспитание в семье таких качеств, как умение сохранять свои деньги, составлять и поддерживать бюджет. Доступность азартных игр как предрасполагающий социальный фактор также отмечается рядом других исследователей (R.Room, N.Turner, A.Lalomiteanu, 1999; R.Volberg, 1996). Американский исследователь A.Pasternak (1997 г.) в качестве факторов риска выделяет принадлежность к национальному меньшинству и отсутствие стабильного семейного статуса. П.И.Сидоров (2006 г.) полагает, что социальные факторы наиболее значимы на ранних этапах этиопатогенеза зависимости, они нозологически неспецифичны, обеспечивают предиспозицию и социальную толерантность.

4. Комплексные концепции
По мнению большинства исследователей проблемы, риск формирования аддиктивного поведения в настоящее время следует рассматривать с позиций многофакторной модели, в которой каждый из факторов или их сочетание (наследственность, особенности характера, микро- и макросоциальное окружение, зрелость личности в целом) участвует в формировании болезни (А.Ю.Егоров, Б.Д.Цыганков, В.Л.Малыгин, 2006).
П.И.Сидоров (2006 г.), являясь сторонником мысли о значимости и социальных, и биологических, и психологических составляющих в генезе зависимости, выделил следующие основные концепции развития аддикции:
    1. Социально-гигиеническая: объясняет природу аддикции условиями жизни и взаимоотношениями людей, характером обычаев социальной микросферы, производственных и экономических отношений.
    2. Социально-психологическая: трактует зависимость как неспецифический показатель социально-психологической несостоятельности личности, неразвитости ее нравственно-ценностной сферы, как показатель невключенности человека в социально активную жизнь.
    3. Генетическая: показывает роль наследственности в генезе зависимости.
    4. Генетотрофическая: пытается объяснить аддикцию особенностями обмена веществ (организма в целом и мозга в частности).
    5. Адренохромная: объясняет развитие зависимости нарушениями катехоламинового обмена, приводящими к постоянному психическому напряжению (психическая напряженность зависит от соотношения в организме адреналина и продуктов его распада – адренохрома и адренолютина, а также предшественников).
    6. Эндокринопатическая: сводится к тому, что у лиц, предрасположенных к зависимости (как минимум химической), имеет место первичная слабость эндокринной системы и для адекватных эмоциональных реакций необходима ее постоянная искусственная стимуляция, особенно в экстремальных условиях. Алкоголь и наркотики, являясь такими стимуляторами и воздействуя на гипофиз, активируют эндокринную систему и таким образом облегчают выход личности из психотравмирующей ситуации.
    7. Психопатологическая: подчеркивает роль психических, преимущественно характериологических, особенностей личности в этиологии аддикции.
    8. Биоэнергетическая: постулатом этой концепции является мысль о том, что ПАВ (как и объекты нехимической аддикции) вызывают развитие патологической архитектоники систем организма с резонансной спектральной памятью. Резонансная настройка биоэнергетической системы требует постоянного приема ПАВ (или выполнения действия при нехимической зависимости), что приводит к потере устойчивости биоэнергетических структур организма человека и физической зависимости.
    9. Системная: исходит из того, что биологические механизмы синдрома зависимости идентичны при всех видах зависимости.
    10. Синергетическая: существующая в рамках предложенной П.И.Сидоровым (2005 г.) междисциплинарной науки "синергетики".
По мнению А.И.Аппенянского, Ю.П.Бойко, Н.Е.Кырова (2006 г.), среди причинных факторов ПГ могут быть выделены органические поражения головного мозга с повышенной судорожной активностью и социально-бихевиоральные дефекты воспитания – становления личности в семье и социальном окружении в обстановке хронического дистресса.
Комплексная концепция развития зависимости предложена А.О.Бухановским (2004 г.). Автор определяет болезнь зависимого поведения (БЗП, нехимическую зависимость) как хроническое психогенное непсихотическое расстройство личности и поведения. Оно заключается в этапном патологическом развитии личности, что приводит к возникновению, закреплению и трансформации патологической потребности в совершении повторных трудно- или неконтролируемых поведенческих актов (эпизоды непреодолимой тяги). Мотивы их совершения не имеют ясной рационализации, причиняют ущерб (медицинский, психологический, социальный, материальный и/или правовой) самому пациенту, его семье и близким (созависимым), третьим лицам и обществу в целом. Имея первично психогенную природу, это психическое расстройство со временем подвергается непроцессуальной эндогенизации и трансформации и приобретает специфическое прогрессирующее течение. Прогрессия усматривается в появлении и углублении признаков своеобразного оскудения личности и вытеснения физиологического эквивалента патологической деятельности патологическим поведением.
Работами А.О.Бухановского (1997–2008 гг.) показано, что в развитии БЗП имеется определенная этапность и стадийность. Выделяется предиспозиционный, доклинический и клинический этапы. На клиническом этапе выделяются первая и вторая стадии.
Предиспозиция к БЗП, по мнению автора, включает три компонента: морфофункциональный церебральный (биологический), личностный (психический) и половой. Первому из них соответствуют признаки повреждения мозга, как правило, раннего, за счет врожденной дисгенезии мозга или рано приобретенного поражения. Однако органическое повреждение мозга само по себе еще не является патологическим процессом, а представляет собой лишь одно из условий его возникновения в некоторых случаях БЗП. Функциональными последствиями органической церебральной предиспозиции при БЗП являются: слабость тормозных процессов, что нарушает соотношение процессов торможения и возбуждения и, соответственно, ведет к преобладанию возбудимости, и ригидность психических процессов, создающая определенную степень психической торпидности, склонность к застреванию психических процессов, трудностям отреагирования. Церебральная предиспозиция в развитии БЗП имеет двоякое значение. С одной стороны, она значительно увеличивает риск возникновения БЗП (поэтому и является биологическим к ней предрасположением), а с другой, приводя к дисфункции мозга, выступает важнейшим условием и морфофункциональным субстратом возникновения, развития и функционирования патологической системы – патофизиологической основы развития зависимости.
Личностный компонент предиспозиции включает в себя переплетение некоторых характеристик темперамента, психических процессов и своеобразных свойств личности. Характеристики темперамента в большей степени обнаруживают связь с биологической составляющей предиспозиции, тогда как на свойства личности свой отпечаток накладывают социальная (микросоциальная) среда и ее многочисленные воздействия, в первую очередь система воспитания.
Половая составляющая предиспозиции включает сам пол пациента, его половую конституцию, особенности полового и сексуального функционирования и поведения, психосексуального онтогенеза, степень выраженности и завершенности половой и сексуальной идентичности и ориентации. Роль пола видна уже в половой предпочтительности болезненности различными формами патологии влечений. Так, многими из них почти исключительно болеют мужчины (сексуальный садизм и другие парафилии, пиромания, дромомания, патологическое влечение к азартным играм, уход в виртуальную реальность), другими – женщины (нервная анорексия, нервная булимия, ониомания).
А.О.Бухановский отметил, что наличие предрасположения к БЗП лишено черт фатальности. Важным условием его реализации являются неблагоприятные микросоциальные условия детского и подросткового периодов. К этим неблагоприятным факторам относятся:
    • структурная или функциональная неполнота семьи, негативный психологический климат в ней;
    • взаимоотношения, место и роль каждого из родителей в воспитательном процессе. При БЗП нередко встречается ситуация доминирующей матери, которая как бы оттесняет  в этом процессе отца на периферию, понижает и делает непривлекательным его личностный и родительский имидж, дает ребенку возможность пренебрегать одним из родителей;
    • система воспитания, которая при БЗП довольно часто отличается противоречивостью. Наиболее часто встречаются такие системы воспитания, как явное или скрытое эмоциональное отвержение, социальная гипопротекция (до безнадзорности), доминирующая гиперпротекция, жестко-жестокие формы требований и наказаний, "кумир" семьи и пр.
На доклиническом этапе развития БЗП описанная выше дисгармония личности (личностная предиспозиция) закономерно ведет к возникновению многочисленных фрустраций и интра- и интерперсональных конфликтов, которые с течением времени становятся хроническими. В одних случаях преобладает значимость и глубина межличностных конфликтов, в других – интраперсональных. Их сущность и психодинамика связаны с фрустрацией уровня притязаний, пониженной самооценкой, нарушенной системой общения и взаимоотношений, стремлением к коммуникационному и информационному насыщению и пр. Фрустрации приобретают хронический характер в связи с психической инертностью и ограниченностью личностно-адаптационных механизмов. В свою очередь это закономерно ведет к психосоциальной дезадаптации различной степени выраженности.
Поиск путей и способов выхода из фрустрации, разрешения конфликтов и освобождения от тягостных переживаний психосоциальной дезадаптации может осуществляться тремя путями: конструктивным, сублимационно-созидательным и иллюзорно-компенсаторным. Последний является наиболее легким, и именно он связан с аддиктивным поведением.
По мнению автора, существует две основные формы возникновения БЗП – оперантное научение и реактивный импринтинг (реакция запечатления). Порой встречается их сочетание. Оперантное научение происходит постепенно по типу повторных подкреплений, "заучивания", развития. Патогенная ситуация воздействует через систему слабых, но регулярных, постоянных или частых воздействий по типу киндлинга. Вследствие кумулятивных пластических процессов эти воздействия постепенно формируют устойчивое нарушение в предрасположенной к тому высшей нервной деятельности. Так возникает и развивается большая часть случаев ПГ, ухода в виртуальную реальность и некоторых иных. Реактивный импринтинг вызывается внезапным чрезмерным по интенсивности стрессовым воздействием. Он возникает остро в виде реакции запечатления необычного переживания, подкрепляемого интенсивной психоэмоциональной реакцией. Особенно облегченно это происходит у индивидов с высокой степенью предрасположенности и со слабым типом нервной системы.
Роль импринтинга в формировании системных механизмов деятельности ЦНС, формировании эмоций и мотиваций поведения человека убедительно показал К.В.Судаков (1987–2000 гг.).
О.А.Бухановская (2003 г.) отметила, что на латентном этапе развития болезни зависимости, после импринтинга или в процессе научения возникают воспоминания – повторные переживания импринтинговой ситуации, которые носят произвольный характер; представления обладают образностью, живостью, яркостью, точностью в воспроизведении ее деталей; психические переживания такие же, как и в самой импринтинговой ситуации, для них характерна нерегулярность эпизодов воспоминаний. Затем возникают навязчивые реминисценции – воспоминания приобретают навязчивый характер, исчезает их произвольность, возникает определенная степень принудительности и провоцируемость, т.е. определенная степень зависимости от ситуации и психического состояния. Эпизоды становятся регулярнее. Далее появляется навязчивое воображение – происходит заострение недобровольности переживаний без чувства их чуждости, появляется ситуационная и связанная с актуальным психическим состоянием провоцируемость эпизодов; отсутствует борьба мотивов, в своем воображении пациенты начинают выходить за пределы импринтинговой ситуации, манипулируя ее объектами и деталями. В последующем отмечаются обсессивные фантазии, содержанием которых становятся не воспоминания, а как бы "придумываемая" пациентом фабула. Появляется "авторство" фантазий, при котором пациент – одновременно и сценарист, и режиссер, и участник, и зритель, формируется их индивидуальная стереотипность, шаблонность; заостряется интенсивность эмоциональных чувств и эротизации, сопровождающих фантазии. Этим завершается инициальный этап болезни зависимости.
Появлением внешних форм дезадаптирующего аномального поведения дебютирует клинический этап развития БЗП. Дальнейшее развитие диктуется клиническими закономерностями и механизмами формирования психопатологии.
На этом этапе клиническая картина достигает своей структурной завершенности. Дальнейшее ее развитие происходит в две стадии. На первой, начальной, стадии не только поведение, но и жизнь пациентов определяется патологическим влечением с преобладанием обсессивного и потребностью в психическом комфорте. С различным темпом происходит утяжеление и дальнейшее развитие симптоматики. При этом влечение приобретает характер вначале обсессивно-компульсивного (первая – вторая стадия), а затем – компульсивного (вторая стадия). Одновременно появляется и нарастает потребность в физическом комфорте, за счет чего четко структурируется синдром потребности в психофизическом комфорте. Параллельно этому растет толерантность – вначале по экстенсивности, затем (или параллельно) по интенсивности.
При появлении выраженной компульсивности и росте толерантности по интенсивности, как правило, заметными становятся изменения личности и сексуальности. Во второй стадии они достигают степени деформации и деградации, приводят больных к выраженной дезадаптации в обществе.
Ц.П.Короленко, Е.Н.Загоруйко (2006 г.) отметили, что психологические механизмы при формировании аддиктивного поведения начинаются с фиксации или "привязанности" (attachment) к тому или иному аддиктивному агенту. Фиксация возникает тогда, когда встреча с аддиктивным агентом приводит к резкому изменению эмоционального состояния. Человек, испытавший это изменение, фиксирует контраст между своим состоянием, предшествующим встрече и развившимся в результате ее. Переживание этого контраста остается в сознании и частично вытесняется в бессознательное, оставаясь в последнем как глубокая, постоянная память (т.е. по сути речь также идет об импринтинге). Фиксация сопровождается чувством радости, вдохновения, что связано с открытием для себя возможности контролировать таким образом свое психологическое состояние независимо от многих внешних обстоятельств. В случаях резкого контраста с исходным состоянием фиксация может быть очень сильной и привести сразу же к повторению аддиктивной реализации. В менее выраженных случаях процесс фиксации может затягиваться. В ряде случаев окончательная фиксация происходит при повторной встрече с аддиктивным агентом, которая наступает лишь через несколько лет, когда воспоминания о первой встрече в условиях нового опыта оживают с удвоенной силой.
В рамках описания комплексных концепций нельзя не остановиться на важнейшем вопросе – коморбидности ПГ с другими расстройствами. Ряд авторов высокую частоту коморбидных расстройств трактуют как доказательство "вторичности" происхождения ПГ, воспринимая это расстройство по сути как симптоматическое.
Коморбидность ПГ с другими расстройствами составляет до 50% (R.Cunningham-Williams, L.Cottier, W.Compton, 1998; H.Lesieur, S.Blume, R.Zoppa, 1985). Наиболее часто встречаются обсессивно-компульсивные расстройства (R.Linden, H.Pope, J.Jones, 1986), синдром дефицита внимания (P.Carlton, P.Manowitz, H.McBride, 1987), тревожные (R.Linden, H.Pope, J.Jones, 1986; R.McConnick, A.Russo, L.Ramirez, 1984) и депрессивные расстройства (С.Bergh, E.Kuhlhorn, 1994; A.Blaszczynski, N.McConaghy, 1989; R.McConnick, A.Russo, L.Ramirez, 1984). О.Р.Айзберг (2006 г.) пришел к выводу о том, что четкое отнесение ПГ к конкретному спектру психопатологии осложняется широким кругом коморбидных заболеваний, включающим расстройства личности, аффективные и тревожные расстройства, зависимость от ПАВ. Высокую частоту коморбидных расстройств, особенно тревожно-депрессивного спектра, отметили и О.С.Антипова, М.К.Резников, И.С.Махортова (2006 г.). По мнению авторов, у киберзависимых более выражены депрессивные проявления, а у зависимых от азартной игры – тревожные. Высказывается предположение, что формирование аддикции является своеобразной "аварийной" формой психологической защиты в виде "ухода" от проблемной ситуации, что подтверждается выраженностью таких механизмов, как проекция, замещение и отрицание. С.А.Долгов, И.П.Сухарев, Н.Е.Кыров (2006 г.) также отметили высокую частоту коморбидных ПГ расстройств: патохарактериологических, аффективных, аддиктивных. Некоторые исследователи (H.Lesieur, S.Blume, 1991) считают, что именно эти психические нарушения являются основанием для формирования зависимости от игры. Коморбидность гемблинга с расстройствами поведения, антисоциальным расстройством личности, алкогольной зависимостью частично объясняется патологическими генами (W.Slutske, S.Eisen, 2000), которые влияют на возникновение как гемблинга, так и перечисленных психических расстройств.
Таким образом, при анализе литературы обращает на себя внимание изобилие концепций происхождения и развития зависимости, ПГ в частности. Вероятно, это неизбежно в такой комплексной биопсихосоциальной науке, как психиатрия, и тем более при рассмотрении сложной проблемы зависимости. Складывается впечатление, что каждая концепция детально описывает значимый, важный, но все же односторонний компонент развития расстройства. Приближение к постижению истины возможно лишь при комплексном, объемном взгляде на проблему.