Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2008

Некомплаентность к фармакотерапии является серьезной проблемой при лечении острых психических расстройств и тесно связана с недостаточной эффективностью терапии. По данным современных исследований, доля некомплаентных пациентов среди больных шизофренией составляет 20% в госпитальной сети и 40–50% в амбулаторных учреждениях (D.Soskis, 1978). Как “преднамеренно некомплаентные” расцениваются 63% пациентов, которым назначаются антипсихотики. Преднамеренная некомплаентность может быть связана с социальными стигмами, побочными эффектами препаратов или проявлениями психических заболеваний, такими как негативизм и недостаточная критика. Все эти факторы могут быть причинами открытого отказа пациента от приема антипсихотика или скрытного некомплаентного поведения, включая скрывание таблеток за щекой вместо проглатывания с последующим их извлечением, а также некомплаентности хронических амбулаторных пациентов (B.Kinon, 2001). Наряду с этим снижение комплаентности может быть связано и с затруднениями, которые испытывает пациент при проглатывании таблеток.
В случаях терапии традиционными антипсихотиками у пациентов, преждевременно прерывающих прием препаратов, ежемесячный риск обострения составляет 11% против 3,5% у больных, продолжающих лечение (P.Weiden, M.Olfson, 1995).
Наиболее склонны к нарушению рекомендаций по лечению пациенты острых отделений, больные детского и пожилого возраста, а также пациенты, во время лечения продолжающие трудовую деятельность (Data on file, Eli Lilly and Company).
Одним из современных подходов к решению проблемы недостаточной комплаентности больных шизофренией является новая лекарственная форма атипичного антипсихотика оланзапина – быстрорастворимая пероральная таблетка Зипрекса Зидис. Зидис представляет собой уникальную лиофилизированную таблетированную форму лекарственных препаратов, для приема которой вода не требуется: при контакте со слюной лиофилизированная структура таблетки немедленно распадается (растворение начинается в течение 15 с, у большинства обследованных полное растворение происходило в течение 2 мин (P.Chue и соавт., 2002; Data on file, Eli Lilly and Company), высвобождая препарат, который растворяется или диспергируется в слюне; затем слюна, содержащая растворенный или диспергированный препарат, проглатывается, и препарат всасывается обычным образом (Data on file, Eli Lilly and Company).
Таблетка Зидис полностью биоэквивалентна стандартной таблетке оланзапина, что подтверждено в трех открытых рандомизированных перекрестных фармакокинетических исследованиях с участием 20, 23 и 22 здоровых субъектов соответственно, которые получали быстрорастворимые и стандартные таблетки оланзапина в дозах 5, 10 и 20 мг (равное число таблеток по 5 мг). Хотя во всех трех исследованиях наблюдалось более быстрое всасывание быстрорастворимой формы, чем стандартных таблеток, эти различия не были расценены как клинически значимые и не повлияли на общее заключение о биоэквивалентности быстрорастворимой и стандартной таблетированной формы оланзапина для перорального приема (Data on file, Eli Lilly and Company).
Наряду с быстрым антипсихотическим действием и купированием ажитации Зипрекса Зидис обеспечивает стойкий терапевтический эффект на протяжении всего курса терапии. В соответствии с результатами, полученными B.Kinon и соавт. (2003 г.), на фоне терапии быстрорастворимыми пероральными таблетками оланзапина отмечается прогрессивная и клинически выраженная редукция психопатологической симптоматики с непрерывным нарастанием терапевтического эффекта на протяжении всех 6 нед лечения.
Помимо высоких показателей эффективности, в рамках купирующей терапии больных шизофренией на этапе обострения заболевания Зипрекса Зидис оказался полностью сопоставимым стандартной пероральной таблетированной форме оланзапина по показателям переносимости и безопасности, включая минимальный уровень риска развития экстрапирамидных симптомов (как при кратковременном, так и длительном применении), отсутствие признаков влияния на уровни пролактина и т.д. (B.Kinon и соавт., 2003). Наиболее частым нежелательным явлением была сонливость; у 13% пациентов отмечалось увеличение массы тела в среднем на 2,96±3,62 кг (p<0,001) (B.Kinon и соавт., 2003).
В совокупности три рассмотренных фактора – быстрое и полное растворение и всасывание в ротовой полости (без явлений дискомфорта для пациента), высокий антипсихотический эффект (включая быстрое купирование психомоторного возбуждения) и благоприятный профиль переносимости – определяют в итоге дополнительное клинически ценное свойство Зипрексы Зидис: улучшение комплаентности пациентов с обострением психоза в рамках шизофрении. Этот аспект фармакотерапии с применением быстрорастворимой пероральной таблетированной формы оланзапина был специально исследован B.Kinon и соавт. (2003 г.). В это исследование включались больные с обострением шизофрении или шизоаффективного расстройства, дополнительно соответствовавшие разработанному для данного исследования критерию некомплаентности – выполнение минимум одного из следующих условий: 1) отказ от приема антипсихотика (активный или пассивный, т.е. необходимость значительных усилий персонала для контроля приема препарата), скрывание за щекой или выплевывание таблеток, явная амбивалентность в отношении приема препарата; 2) 7 дней некомплаентности за последний месяц; 3) необходимость наблюдения за приемом препарата в течение последнего месяца; 4) заявление пациента о затруднениях в проглатывании таблеток. Для оценки изменений в комплаентности пациента в ходе терапии использовали следующие инструменты:
• шкалу оценка медицинским персоналом приверженности пациента к фармакотерапии (NAMA; Nursing Assessment of Medication Acceptance; разработана авторами данного исследования). Шкала состоит из 4 пунктов, которые оцениваются сестринским персоналом в баллах от 1 до 5. Чем выше балл, тем ниже комплаентность;
• шкалу оценки влияния препарата (ROMI; Rating of Medication Influences) (P.Weiden и соавт., 1994). Данная шкала включает две подшкалы: шкалу комплаентности ROMI, которая предназначена для оценки причин, по которым пациент возможно принимает (или считается, что принимает) препарат; шкалу некомплаентности ROMI, предназначенную для оценки причин, по которым пациент не принимает (или считается, что не принимает) препарат;
• интервью для оценки комплаентности к терапии (TCI; Treatment Compliance Interview) (P.Weiden и соавт., 1995), которое представляет собой краткую шкалу из 3 вопросов для субъективной оценки пациентом своей комплаентности к приему препарата, текущего уровня медицинского контроля над приемом препарата и желания продолжать его прием.
В выборку исследования были включены 85 пациентов (большинство с диагнозом шизофрении, n=63; меньшая часть – с шизоаффективным расстройством, n=22), которые получали открытую терапию в течение 6 нед. Лечение начиналось с назначения Зидис в стартовой дозе 10 мг/сут, которая могла в повышаться при необходимости усиления эффекта до максимально допустимого уровня 20 мг/сут; по завершении первых 7 дней лечения допускался перевод пациентов на стандартные пероральные таблетки оланзапина в эквивалентной суточной дозе.
В соответствии с результатами оценки показано, что применение Зипрексы Зидис обеспечивает значимое улучшение всех показателей комплаентности, которые измерялись в рамках данного исследования.
Достоверное улучшение стартовых показателей комплаентности к фармакотерапии на момент финальной оценки подтверждено повышением стартового балла комплаентности по шкале влияния препарата (ROMI) (LOCF; p=0,031) снижением балла некомплаентности ROMI (LOCF; p<0,001). Также отмечалось улучшение комплаентности к терапии, отношения к терапии и объема помощи медицинского персонала, верифицированное достоверное редукцией стартового суммарного балла по интервью для оценки комплаентности к терапии (TCI). Установлено достоверное улучшение как суммарного балла по шкале оценки медицинским персоналом приверженности пациента к терапии (NAMA), так и баллов по каждому из пунктов NAMA (LOCF, p<0,001) на момент финальной оценки.

Заключение
Таким образом, препарат Зипрекса Зидис, который представляет собой быстрорастворимую таблетированную форму оланзапина, обнаруживает дозозависимый и быстрый антипсихотический эффект, а также благоприятный профиль переносимости и безопасности, сопоставимый с стандартными таблетками оланзапина.
Зипрекса Зидис – альтернативный метод терапии острых состояний, когда необходимо гарантировать прием пациентом препарата в полной терапевтической дозе. Эта форма оланзапина также может быть полезна при терапии некомплаентных пациентов, больных пожилого возраста и пациентов, которым трудно проглатывать таблетки.