Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2008

Эта лекция будет посвящена клинике ремиссий при шизофрении. Сразу мы встречаемся с термином “ремиссия”, термином, который вам, конечно, хорошо известен, но тем не менее надо сначала дать краткое определение понятия “ремиссия”. Ремиссия – от латинского слова remissio, что значит снижение, опускание книзу, ослабление, – термин, из которого вытекает, что речь идет об ослаблении, снижении, редуцировании проявлений болезни. Этот период течения шизофрении, наступающий после приступа заболевания и характеризующийся, в первую очередь, ослаблением, снижением, “опусканием книзу” проявлений болезни. Следовательно, ремиссию мы должны учитывать с позиций “психиатрии течения”, как какой-то этап течения болезни, повторяю, характеризующийся ослаблением ее проявлений. Это ослабление может быть полным и тогда мы говорим о полной или глубокой ремиссии, или это ослабление проявлений болезни может быть частичным, парциальным, тогда мы говорим о неглубокой, неполной ремиссии.
Поскольку при шизофрении, как при прогредиентном заболевании, мы имеем дело с наличием дефектных изменений, поскольку мы и при шизофренических ремиссиях обычно обнаруживаем те или другие так называемые негативные симптомы, в смысле дефектных шизофренических проявлений. Таким образом, понятие ремиссии при шизофрении обычно включает в себя и дефектные изменения. Но само понятие является более широким и ремиссию мы поэтому не может отождествлять и просто идентифицировать с дефектными изменениями.
Далее, находим при ремиссии обычно явления компенсации или реадаптации. Стало быть, понятие компенсации или реадаптации тоже входит в понятие ремиссии, но вместе с тем оно также не является ему все-таки идентичным, ибо ремиссия включает в себя и критерий течения в смысле ослабления болезни, и критерий дефекта, который больше выражен при неглубоких ремиссиях, и критерий реадаптации или, другими словами, компенсации болезненного состояния.
Нужно сказать, что термин “ремиссия” применяется при ряде нозологических форм, если брать этот вопрос в историческом разрезе, то надо сказать, что давно наблюдались и описывались ремиссии при прогрессивном параличе – так называемые паралитические спонтанные ремиссии, которые были известны до появления малярийной терапии прогрессивного паралича. Равным образом мы говорим, например, о ремиссиях при эпилепсии тогда, когда имеется, например, прекращение пароксизмальных расстройств на длительный период времени, сопровождающееся улучшением общего психического состояния больных. Говорят о ремиссиях при алкоголизме, имея в виду длительный период тотальной, полной абстиненции больных. Говорим о ремиссиях при течении ряда органических заболеваний, например, сосудистых заболеваний, сифилиса, мозга, при течении энцефалита. Понятие ремиссии является в психиатрии более широким и применяется не только в отношении шизофрении.
Очень интересным и важным фактором является то обстоятельство, что при наличии обширной литературы, посвященной шизофрении вообще, течению симптоматологии, исходу, этиологии, патогенезу, невзирая на обилие наблюдений, вопрос изучения ремиссий при шизофрении очень долгое время отставал, и в 1930 г., когда Майер-Гросс написал свою главу о шизофрении в известном руководстве под редакцией О.Бумке, он сделал заключение, что вопрос о шизофренических ремиссиях является почти не изученным, что можно дать только примерное, приблизительное суждение о ремиссиях при шизофрении. Когда сейчас пишут монографические работы (появляющиеся в нашей литературе), посвященные ремиссиям при шизофрении, то ряд авторов указывает, что они исторических справок из зарубежной литературы, посвященных ремиссиям при шизофрении, почти даже не могут найти. Это с исторической точки зрения совершенно понятно. Когда строилась концепция шизофрении, когда она обособлялась как нозологическая форма, благодаря работам Крепелина, то Крепелин, исходя из своей позиции детерминизма, признания причинно-следственной связи при построении нозологии, выдвинул свой тезис: одинаковая причина, одинаковое течение, одинаковый исход, ему важно было для обоснования шизофрении подчеркнуть наличие исходных состояний. Поэтому Крепелин дает типы исходных состояний, но не пишет о типах ремиссии. Это было, конечно, историческим требованием, соответствующим тому времени. В ряде исследований, для нозологического обособления болезни, выдвигались исходные состояния, такие исходные состояния, когда в наиболее концентрированном виде наблюдались дефектные изменения, характерные для этой болезни. Поэтому и получилась такая парадоксальная вещь: в литературе по шизофрении, классической литературе, этот вопрос о клинических типах ремиссий не был освещен. Это та историческая предпосылка, которая обусловила то, что вопрос о ремиссии был как-то отодвинут.
Вторая предпосылка, которая обусловила отодвигание этого вопроса, по-видимому, заключалась в том, что понадобилось длительное время для внедрения метода катамнеза в психиатрию, потому, что вопрос о ремиссиях решается путем катамнестического изучения, а систематическое катамнестическое изучение, которое и дает полное представление о “психиатрии течения”, стало осваиваться уже сравнительно позже. И только в 90-х годах прошлого века Крепелину, когда он поставил систематическое изучение катамнеза, удалось внести вклад в обособление циркулярного психоза, когда он писал, что периодическая мания как самостоятельная нозологическая форма не существует, потому что у этих больных наблюдаются также периодически и депрессивные состояния.
Изучение ремиссии – это вопрос трудоемкий и связанный с длительным катамнезом. Таким образом, метод тоже отставал – катамнестический метод изучения ремиссии, который требует времени.
Потребность обособления нозологических форм, недостаточность развития катамнестического метода – это было основными, может быть, предпосылками, которые отодвинули изучение ремиссий на более поздний срок.
Я напомню еще, что метод катамнеза, сам термин “катамнез” предложен немецким психиатром В.Хагеном (W.Hagen) и обозначает “ката” (греч.) и “mnemoneuo” (греч.) (“после” и “воспоминание”). Это есть сообщение больным сведений исследующему его врачу после окончания болезни или после окончания ее приступа. В психиатрии это дополняется также расспросом родственников. Этот метод катамнеза должен быть отграничен от анамнеза, когда больной сообщает сведения, касающиеся его заболевания в данное время, и отличается от динамического наблюдения, ибо динамическое наблюдение является материалом для катамнеза, но не самим катамнезом. Катамнез проводится однократно или многократно и является, таким образом, сводной всей информации о больном по миновании болезни, по миновании приступа болезни или по миновании приступов, сводка всей информации, которая проводится однократно или многократно, в зависимости от необходимости, или в активной форме, когда врач вызывает или посещает больного, или в пассивной, когда больной является к врачу.
Метод изучения ремиссий – это метод катамнестический, и не случайно, что сам термин был предложен психиатром, хотя катамнез имеет значение и для других заболеваний.
Если обратиться к литературным данным (дам краткую историческую справку), то едва ли не первой, во всяком случае одной из первых работ была работа в 1911 г. немецкого психиатра Пферсдорфа, где он выдвинул 4 типа течения и ремиссии при шизофрении. Это исследование было сделано на небольшом числе больных, страдающих шзофренией, в его распоряжении было 24 наблюдения. Это не очень много. Интересно, что, между прочим, у этих больных отмечалось наличие длительных, до 5–10 лет, ремиссий и именно у тех больных, у которых наблюдалось состояние двигательного возбуждения с аффективными расстройствами. И Пферсдорф сделал заключение, что в таких случаях трудно дифференцировать этот тип течения с маниакально-депрессивным псхиозом. Т.е. несомненно, что Пферсдорф в своем описании схватил какой-то тип рекуррентного, периодического, по-видимому, циркулярного типа течения шизофрении с длительными ремиссиями. И интересно, что он описывал у больных в ремиссии утомляемость, истощаемость и аффективные колебания настроения.
Дальше, гораздо позже, нужно отметить появление работы французского психиатра Вье (Vieux), которая появилась в 1939 г., где Вье методом катамнеза наблюдал больных очень долго, с течением заболевания до 30 лет. Он исследовал бредовую, хронически текущую форму шизофрении. Его наблюдения были другие, чем у Пферсдорфа. Наблюдая в порядке длительного катамнеза эту хроническую бредовую форму шизофрении, он там выделил уже такие типы ремиссии: он писал об интегрированных, т.е. с глубокой ремиссией больных, о больных, полностью адаптированных, приспособленных, и о больных частично приспособленных. И он дал описание больных, у которых наблюдалось побледнение, почти полное исчезновение бредовой и галлюцинаторной симптоматики. Кроме того, он дал описание того типа ремиссии с глубокими дефективными изменениями личности, которые он называл ремиссией по типу “новой жизни”, имея в виду больных, у которых возникает, как он писал, “новая жизнь”, новые жизненные отношения к новой среде, в то время как прошлый житейский опыт терял для них значение. Этим термином “новая жизнь” он обозначает такой случай, когда такой больной с бредовой формой шизофрении в состоянии ремиссии очень мирно и хорошо уживается в качестве работника в семье одного фермера и проявляет большую заботу о детях этого фермера и совершенно доволен своим новым динамическим жизненным стереотипом. В рамках этого нового динамического жизненного стереотипа он приспособился. Но, проявляя заботу о детях своего хозяина, в то же самое время он с полным равнодушием относится к своим собственным детям, которых не хочет видеть, – старые житейские отношения ушли, установился узкий ограниченный новый стереотип. И такой тип дефектных изменений в ремиссии Вье называет термином “новая жизнь”.
Примерно в это же время Майер-Гросс высказывает свое мнение, что о шизофренических ремиссиях мы почти что ничего не знаем. А позднее Майер-Гросс уже пробует дать и дает клиническое описание некоторых болезненных расстройств при шизофренических ремиссиях. Но полного описания в зарубежной литературе не было, и эти данные являются весьма скудными.
У нас в Советском Союзе после войны появляется ряд работ, которые посвящены ремиссиям, причем защищен ряд кандидатских и докторских диссертаций на эту тему. У нас шизофрения изучается с позиций клиники, применяется клинический метод в порядке катамнестической работы и ремиссии рассматриваются, таким образом, в смысле “психиатрии течения”. Это отличает нашу установку от попыток, которые делались на Западе и до войны и после войны в смысле изучения ремиссий, попыток, которые делались с психодинамической, психоаналитической точки зрения. Делаются такие попытки и сейчас – осветить вопрос о ремиссиях при шизофрении с точки зрения глубинной психологии, экзистенциального анализа. Делается попытка осветить вопрос с точки зрения идеалистических психологических воззрений. Поэтому настоящей клинической сводки не получается.
В то же время наша советская психиатрия идет по пути выделения клинических типов ремиссий. Это разные вещи. Одно дело чисто психологическая или патопсихологическая трактовка ремиссий, другое – трактовка ремиссий в рамках течения болезни, связывая с предшествующим развитием болезни, с ее дальнейшим течением, но направляя внимание на выделение и описание клинических типов ремиссий. Значит, если на Западе – феноменологический и психологический подход, то у нас – подход клинический, описательный вначале, который направлен на выделение основных типов ремиссий, а затем – стремление связать тип, структуру ремиссий с общими закономерностями течения шизофрении в рамках опять-таки “психиатрии течения”, изучаемой клиническим методом.
У нас первые попытки в этом направлении были сделаны покойным профессором М.Я.Серейским. Он предложил классификацию ремиссий, обозначаемых буквами А, B, C, D. Здесь уже вырисовывается тенденция классифицировать ремиссии по степени их глубины. Как вам известно, “А” – это ремиссия без всяких остаточных болезненных проявлений, с сохранностью критики, полным восстановлением трудоспособности на прежнем уровне; “B” – с полным восстановлением работоспособности на прежнем уровне, но с какими-то изменениями характера, личности, специфичными для шизофрении или с астенизацией, вообще с психическими резидуальными изменениями; “C” – это ремиссия с выраженным дефектом и снижением трудоспособности; “D” – внутрибольничное улучшение. Это был первый этап и мы его должны сохранить в памяти и идем дальше только в том направлении, что говорим уже о клинических типах ремиссий.
Напомню, что можно говорить о гиперстеническом типе ремиссии, который может быть и “B”, но может быть при наличии дефекта и “C”.
Таким образом, дальнейшее изучение, которое пошло по линии клинической типологии, позволило связать эту первоначальную классификацию с дальнейшими типами и их клинической характеристикой.
Теперь что же остается сделать? Дать описание нескольких основных типов ремиссий при шизофрении.
Прежде всего, когда вначале катамнезировали ремиссии, то катамнезировали спонтанные, самопроизвольные ремиссии. В настоящее время мы катамнезируем ремиссии терапевтические. Это разница. Но тем не менее оказывается, что основные типы ремиссий при спонтанном течении и при терапевтических ремиссиях, основные клинические критерии остаются те же и те данные, которые были получены путем наблюдения спонтанных ремиссий, вошли в основном и в изучение ремиссий терапевтических.
Успехи активной терапии и современной психофармакологии поставили совершенно новую задачу, которой раньше, при спонтанном течении и ремиссиях, не знали. Именно опыт лечения нейролептиками, в первую очередь аминазином, с которым мы больше всего работаем, показал, что лечение аминазином может изменять непрерывный тип течения шизофрении на периодический. И тогда это уже поставило новую проблему: изучение тех ремиссий, которые возникают в результате модификации, изменения непрерывного течения на периодическое.
Если брать клинические типы ремиссий, прежде всего обратим внимание на I гиперстенический тип ремиссии. Отдельные элементы этого типа ремиссии наблюдались и в прежних описаниях, в частности у того же Вье. Надо иметь в виду более полное описание. При гиперстеническом типе ремиссии больные бросаются в глаза следующими особенностями; они являются людьми односторонне гиперактивными, работают много, но деятельность их является крайне односторонней, однообразной, монотонной, часто прямо непрерывной. Еще Евгений Блейлер говорил о том, что в ряде случаев для больных шизофренией характерна, как он говорил, “односторонняя гипербулия”. Это соответствует определению Блейлера: монотонная, однообразная, непрерывная, очень узко ограниченная деятельность. Это больные с узким кругом интересов. Это могут быть и больные с ремиссией типа “новой жизни” в отдельных случаях. Они ригидны психически, с узким кругом интересов, обнаруживающие чрезмерный педантизм, мелочность, эгоцентризм. Этот тип ремиссии можно было бы назвать клиникоописательно, пожалуй, и так: “монотонно-гиперактивный”. Работоспособность часто высокая и сохраняется на прежнем уровне. Характерным является непрерывное стремление к деятельности, причем больные обычно не жалуются на чувство утомления.
При этом гиперстеническом типе ремиссии вы можете встретить несколько разновидностей. В одних случаях выступают эмоциональные изменения и тогда вы наблюдаете больных с чертами отгороженности, аутизма, с необыкновенно резким сужением круга интересов и вся деятельность больных в таких случаях не носит продуктивного характера. Бросается в глаза пунктуальность, мелочность в выполнении ряда привычек, патологические привычки. Больные очень следят за собой в смысле соблюдения режима, распорядка дня, некоторые из них прямо составляют расписание. При этом гиперстеническом типе ремиссии, конечно, вы наблюдаете выраженные дефектные изменения. Такой тип больных вы можете наблюдать в спокойных хронических отделениях, где есть ряд больных, которые известны всему персоналу исполнительностью, “работоспособностью”, прилежанием, которые выполняют с утра до вечера порученные им обязанности, – обязанности очень несложные. Здесь гиперстенический тип ремиссии сочетается с глубокими дефективными изменениями. И поэтому, присоединяя классификацию Серейского к клинической типологии, мы сможем сказать о таких больных, что это ремиссия типа “С”, гиперстеническая.
В виде примера могу рассказать о больном хронически текущей шизофренией, который в одной психиатрической больнице охранял огород. Он охранял его таким образом, что спал очень мало, все время охранял его, никого постороннего не подпускал, был сосредоточен на выполнении своих обязанностей. Построил себе там шалаш, даже со временем завел для охраны самодельное ружье. Все шло очень хорошо, больной был всегда “на страже” днем и ночью, ничего посаженного не давал тронуть. Такая гиперстеническая монотонная деятельность. Но когда у него началось обострение, он схватил свое самодельное ружье (которое, к счастью, не стреляло) и никого не стал пускать, когда приходили за овощами, сказал: “Пусть придет директор!” И когда приехал главный врач больницы, он беспрекословно пошел в отделение. Здесь обострение у больного началось в форме тревожно-боязливого состояния. Это образец параноидной формы шизофрении с гиперстенической ремиссией, в смысле клинического типа, в смысле же соответствия со старой классификацией – это ремиссия “D”. Такого рода больных вы можете видеть своими собственными глазами, если внимательно присмотритесь. Это больные спокойных отделений, трудовых отделений для хроников в больницах. Но, кроме того, можно видеть такой же контингент больных и в поликлиниках, и в жизни, и на работе. Там сохранность личности больше. Там мы по классификации Серейского можем говорить о ремиссии “B”, а гиперстенический тип ремиссии сказывается монотонностью, ригидностью, гипербулией, педантизмом, эгоцентризмом, любовью к порядку, трудовая деятельность больного идет на должном уровне.
Далее вы видите в этих случаях других больных с гиперстеническим типом ремиссии, уже без выраженных дефектных изменений, а с преобладанием черт, о которых я говорил, причем здесь мы можем наблюдать варианты. В одних случаях вы имеете перед собой педанта, с резонерством, и бросается в глаза сочетание педантизма с отсутствием психической гибкости, с ригидностью, с выраженным резонерством, часто с известной переоценкой самого себя. В других случаях наблюдаете гиперстению с более резко выраженной паранойяльностью, когда можно видеть сочетание гиперстенических черт не только с паранойяльной переоценкой своей собственной личности, но и с наличием паранойального бреда изобретательства, ревности например, и т.д. Здесь можно говорить о типе ремиссии с гиперстеничностью и паранойяльностью или же о паранойяльном типе ремиссии. В ремиссии бред является достаточно инкапсулированным. Несмотря на наличие паранойяльных расстройств, больные работают, причем в работе и обращают на себя внимание непрерывным, монотонным стремлением к деятельности. В ряде случаев можно говорить о гиперстеническом типе ремиссии с паранойяльными расстройствами от переоценивающего себя резонера до больного с паранойяльным бредом, с паранойяльными расстройствами. А в других случаях, опять-таки с более глубоко выраженными дефектными изменениями, бросается в глаза такой тип, который называют “новая жизнь”, новое отношение к новой среде. Первый тип ремиссии мы часто наблюдали при параноидной форме и при кататонической форме шизофрении.
Еще один вариант гиперстенического типа ремиссии наблюдала А.Н.Попова у больных, у которых была тяжелая текущая, с тенденцией к непрерывности, кататония с дебютом в пубертатном возрасте. Когда в результате терапии удалось добиться ремиссии (кататония дебютирует в пубертатном возрасте), то в ремиссии наблюдалось сочетание гиперстенических черт с резко выраженным психическим инфантилизмом. Мы до сих пор этого не наблюдали. Гиперстенический тип ремиссии с выраженным психическим инфантилизмом, т.е. задержкой психического развития, где у больных имеется сочетание детского педантизма, узкого, одностороннего, гипербулического стремления к деятельности, вместе с чертами инфантилизма, детскости.
II тип ремиссии – астенический тип. При астеническом типе ремиссии бросается в глаза преобладание астении, раздражительной слабости, причем чаще наблюдается преобладание, по-видимому, полюса вялости, слабости, истощаемости. Был описан вариант астенического типа ремиссии, который получил название астеносензитивного; больше с преобладанием раздражительной слабости, а вяло астенический – с преобладанием больше вялости, истощаемости. Причем надо сказать, что астенический тип – астеносензитивный, – по-видимому, может переходить в астенически-вялый. Кстати, в самой ремиссии может наблюдаться сдвиг в смысле перехода от раздражительной слабости к полюсу вялости, малоподвижности, пассивности. Здесь в определении мы ставим акцент на астению, а не на эмоциональную тупость, потому что эти больные с астеническим типом ремиссии в эмоциональном отношении являются более сохранными, чем при гиперстеническом типе ремиссии, хотя при гиперстеническом типе ремиссии больные отличаются от них более высокой работоспособностью.
Итак, в этих описаниях астенического типа ремиссии мы подчеркиваем преобладание полюса вялости, слабость, которые сочетаются с повышенной истощаемостью.
Еще когда мы с Ю.К.Тарасовым писали работу о ремиссиях, мы подчеркивали, что больше преобладает у них утомляемость, вялость, а не раздражительность. Больные жалуются на то, что они устают от незначительного умственного напряжения. Интересно то, что отмечалось позже рядом авторов, – известная диссоциация между умственной и физической утомляемостью. У этих больных бросается в глаза очень резко повышенная утомляемость в результате умственной деятельности и эмоционального стресса, в результате неприятных в эмоциональном отношении переживаний, в то время как физическая астения, астения при физической работе, у них отступает на задний план. Это отмечали у нас независимо друг от друга некоторые наши исследователи. Больные вялы, они легко утомляются от умственной работы или от всякого другого вида умственной деятельности, которая не связана с их работой, например, чтения, посещения театра, кино. Больной жалуется, что уходит из театра после первого акта, настолько чувствует себя утомленным. Причем при такой астенизации обычно работа дается с большим трудом, больные, вернувшись с работы, не раздевшись, бросаются в постель, говорят, что им нужно отдохнуть, что они не могут шевелиться. Здесь бывает, как при неврозах, синдром нарушения ритма бодрствования и сна – днем сонливость, ночью – бессонница или плохой сон.
В отличие от обычных астений эти больные вовсе не всегда жалуются на свое состояние, а часто его скрывают от окружающих. Хотя это бывает не у всех больных, но все же этот оттенок нужно иметь в виду, потому что в нем проявляется известная отгороженность этих больных.
Вот градации от астеносензитивного типа ремиссии вплоть до астенических больных, страдающих шизофренией, о которых писали, что они бродят вялые и пассивные, точно тени.
В некоторых случаях астенического типа ремиссии, помимо астеносензитивного, астенически вялого типа ремиссии, можно отмечать такой тип ремиссии, где имеются аффективные расстройства. Эти аффективные расстройства выражаются прежде всего в вялом, суб(гипо)депрессивном  фоне настроения. Больные жалуются на чувство тоски, причем тоска бледная, вялая, однообразная, монотонная, без суточных колебаний настроения. Больные с чувством резиньяции, покорности, смирения в отношении своей судьбы, ничего не ждущие от жизни: если будет в жизни что-нибудь хорошее – хорошо, а если плохо – я все равно буду жить, примиренный со своей судьбой. Имеется вялый, депрессивный фон настроения и такая резиньяция, покорность, которая свидетельствует об эмоциональном изменении. Если есть чувство неполноценности, оно связано с такой резиньяцией. До депрессивных идей самообвинения дело здесь не доходит. И этот вариант астенической ремиссии может быть назван еще субдепрессивным, или депрессивно-астеническим, или астенической ремиссией с вялой, монотонной депрессией. Интересно, что при этом типе депрессии бросается в глаза инертность, однообразие, монотонность, застойность, в то время как при астеносензитивном типе имеется большое разнообразие симптомов и большая эмоциональная лабильность. Особенностью этого вялодепрессивного-астенического варианта ремиссии является в ряде случаев готовность к бредообразованию, возникновению эпизодических бредовых идей отношения, – до идей отношения, до идей преследования дело не доходит, однако возникают отдельные эпизодические, поверхностные идеи отношения, причем они возникают в ряде случаев в связи с астенизирующими факторами. По наблюдениям, астенический тип ремиссии может постепенно перейти в гиперстенический тип ремиссии. Обычно это бывает таким образом: по миновании приступа болезни возникает астеническое состояние. Корсаков отмечал, что астения может быть продромальной стадией приступа болезни и наблюдается часто при психических заболеваниях в периоде реконвалесценции. При затяжной реконвалесценции с астеническим типом ремиссии, астеническим состоянием, которое постепенно в течение иногда продолжительного периода может перейти в гиперстенический тип ремиссии, правильнее говорить об астеническом типе реконвалесценции с переходом в гиперстенический тип ремиссии. Я мог убедиться, что и при сравнительно длительном существовании астенического типа ремиссии он может со временем перейти в гиперстенический тип с монотонной, однообразной деятельностью.
Наиболее простым для понимания является тот тип ремиссии, который носит название III параноидного типа ремиссии. При параноидном типе ремиссии речь идет о ремиссии, которая обычно возникает в результате периодического или непрерывного течения параноидной формы шизофрении и мы имеем тогда дело с резидуальными, остаточными бредовыми и галлюцинаторными расстройствами, которые остаются после острого периода заболевания. Причем в одних случаях речь идет о наличии остаточных галлюцинаторно-параноидных расстройств при этом типе ремиссии, в других случаях речь идет о резидуальных паранойяльных расстройствах и тогда можно говорить, как мы уже упоминали, еще и о паранойяльном типе ремиссии.
Это основные типы ремиссий. Но нужно сказать, что типология ремиссия изучается. Некоторые описывают апатический вариант ремиссии, где (как видите из самого названия) акцент ставится на изменении личности. Это тип, который характеризуется глубокими эмоциональными изменениями. При этом типе ремиссии – апатическом типе ремиссии, даже сам термин показывает, что акцент ремиссии, по-видимому, соответствует олиготимическому типу, как его назвал Н.М.Жариков. Олиготимический тип (олиго – бедный, тимо – чувство, влечение) – бедный чувствами апатический тип ремиссии.
Теперь я вам покажу больную.

Больная Шварц Т.Л., 1911 года рождения, ей сейчас 51 год. Одна из сестер больной более 10 лет находится в загородной психиатрической больнице. Диагноз: шизофрения, параноидная форма. Брат больной в 20-летнем возрасте перенес острый психоз, все дальнейшие годы он нелюдимый, со странностями, холостяк.
Больная росла и развивалась без особенностей. По специальности она инженер-строитель. Замужем, имеет двух сыновей. По характеру до заболевания была нерешительной, неуверенной в себе, склонной к сомнениям, всегда несколько недооценивала свои возможности, с трудом осваивалась в новых условиях. В узком кругу хорошо знакомых людей бывала синтонной, веселой, дружбу с приятельницами поддерживала десятки лет. Считалась хорошим специалистом, в работе была добросовестна.
Психически заболела в 1945 году, в 34-летнем возрасте, после вторых родов, протекавших без особенностей. Через полгода после родов стала подавлена, плаксива, утверждала, что ее выдвинули на должность начальника отдела для того только, чтобы посмеяться над ней. Это состояние через пару месяцев обошлось без стационирования.
Спустя пять лет вновь настроение стало подавленным, говорила, что ее подозревают, видимо, в антисоветской деятельности, за ней следят, ей угрожают судом. Пыталась совершить суицидную попытку, в связи с чем была помещена впервые в психбольницу. В больнице была малодоступна, ажитирована, стремилась к самоувечьям. Пыталась затянуться простыней, сжать пальцами шею, проглотить ложку, стукнуться головой о косяк, вырвать себе глазные яблоки. Постоянно удерживалась двумя санитарками. При удержании лежала, вытянувшись на спине, с закрытыми глазами и страдальческим выражением лица. Не поднимала век, отвечала односложно, едва слышно, после пауз, с глубоким вздохом, стоном. Утверждала, что это тюрьма, что кругом убийцы. Ее единственное желание – умереть, чтобы спасти близких. Ела из рук, с принуждением. При намечающемся улучшении становилась более доступной, тогда рассказывала, что у себя в голове она постоянно слышит голоса, которые назойливо, однообразно велят покончить с собой. Она плохо понимает разговор окружающих, словно говорят здесь на чужом, непонятном ей языке, но в отдельных словах и поведении окружающих она видит постоянные намеки на себя. Сама она “особенно плохая”, она ни живая и ни мертвая, ни здоровая, ни больная, она будет мучиться вечно. Реконвалесценция шла с колебаниями. По временам больная вновь становилась грустной, говорила, что она уедет на целину, не станет досаждать своим присутствием близким. Затем установилась ремиссия с полной критикой к перенесенному заболеванию.
В дальнейшем больная еще 4 раза стационировалась в психбольницу. Как правило, поступила она в больницу после суицидальной попытки и состояние ее в период стационирования было аналогичным описанному выше.
Итак, периодичность, наличие депрессивных и параноидных расстройств и однообразие приступов, которые текут, как клише.
Ремиссии с течением заболевания изменились по продолжительности. Первые две продолжались 5 и 4 года, затем следовали ремиссии по 2–3 месяца.
В период ремиссий больная не возвращалась к работе по специальности, но справлялась с ведением домашнего хозяйства, много внимания уделяла воспитанию детей, поддерживала прежние знакомства. Бывала с мужем в театрах и в кино. Выполняла как-то сезонную работу – зав. пионерским лагерем, получила даже грамоту Московского комитета комсомола. Была членом родительского комитета в школе. Была, однако, вялой, утомляемой, еще более нерешительной, чем до заболевания. Временами возникала подозрительность в плохом к себе отношении окружающих. Последняя ремиссия с марта 1958 года, т.е. почти 4 года на регулярной поддерживающей терапии аминазином. В период этой ремиссии больная занимается домашним хозяйством и детьми, все делает сама, но делает с некоторым трудом, быстро утомляется. По утрам она чувствует себя особенно плохо. Встать раньше 10–11 часов больной очень трудно; она приготавливает мужу и сыновьям завтрак с вечера, чтобы не подниматься к их уходу. Часто днем старается прилечь, отдохнуть и ни один домашний вопрос больная не решает, не посоветовавшись с мужем, больная сама считает, что свойственная ей нерешительность резко возросла. Сензитивность, подозрительность в плохом к ней отношении возникает и теперь. К описанным расстройствам в смысле подозрительности больная относится как к чему-то привычному, но по отношению к перенесенному заболеванию критика у нее полная. Плаксива, очень часто выступают слезы. Она регулярно принимает аминазин и очень пунктуальна, аккуратно является к нам на все наши консультации. Поэтому и сейчас к нам пришла.
(Входит больная.)
– Можно мне похвалить ваше состояние?
– Вполне.
– Сказать, что мы умеем вас лечить?
– Да.
– С 1958 года уже 4 года все в порядке.
– Да, совершенно.
– Расскажите, пожалуйста, что было с вами, когда вы хворали. Вы во всем этом разбирались?
– Разобралась и уже частично забыла.
– Я напоминать не буду, но для вас ясно, что это была болезнь?
– Да, ясно.
– Чего вам сейчас не хватает до полного здоровья?
– Вообще я себя чувствую как обычные, нормальные люди.
Может быть, кажется, или это в действительности, – некоторое отношение к себе... это у меня остается сегодня тоже.
– Как вы это замечаете, некоторое другое отношение к себе, со стороны кого?
– Я не настолько сейчас вращаюсь среди большого количества людей, потому что я домашняя хозяйка, но даже с теми, с кем сталкиваюсь, мне кажется, что не всегда ко мне хорошее отношение.
– Соседи, знакомые?
– Соседи, знакомые. А в остальном я полностью хозяйка своего положения.
– В какой форме замечаете не совсем хорошее отношение к вам?
– Так, мелочи, конечно.
– Какие?
– Не здороваются.
– Еще что?
– Мелочи.
– Может быть, невнимательность?
– Да.
– Как будто вас недооценивают?
– Вот это верно.
– А в том смысле, чтобы вас преследовать, назло сделать, этого нет?
– Этого нет.
– В смысле недооценки вас, пренебрежения, бестактности?
– Да.
– Ведут себя по отношению к вам не как враги, а как невоспитанные люди?
– Не потому что невоспитанные, и только в отношении меня, а вообще они воспитанные.
– А к вам не так относятся?
– Ко мне не так.
– А более широкий круг не участвует в этом, например в метро, в магазине, что-то говорят?
– Нет, этого сейчас нет.
– А когда было?
– Раньше мне казалось.
– Когда?
– Не в течение этих 4 лет.
– За эти 4 года это кончилось?
– Да.
– А не бывает, что вы немножко проверяете, пойдете навстречу этому человеку, чтобы проверить?
– Нет, этим я не занимаюсь, даже когда была в худшем состоянии, не проверяла.
– Как против прежнего, больше стали уставать?
– Возраст уже не такой, говорить о том, что я устаю. Но вообще я до сих пор делаю регулярно зарядку, обливание холодной водой, очень много занимаюсь физической работой, чтобы вес не прибавлять, с этой точки зрения.
– Физическая работа сильно вас утомляет?
– Последнее время у меня головные боли.
– Вы рассказывали вашему врачу, что утром трудно вставать, загодя все приготавливаете?
– Утро – самый трудный для меня период. Очень трудно вставать, не из чувства лени (я не ленива), но очень трудно вставать. Я свою семью не подвожу, я все готовлю с вечера, муж утром встает, только кое-что разогреет и отправится.
– Как долго вы лежите в постели?
– Часов до 10. Даже если встаю, трудно голову поднять, если рано встаю, я целый день как разбитая.
– А спите как?
– Сейчас лучше стала. Засыпаю только с аминазином, если поздно приму аминазин, я поздно усну, если раньше приму аминазин, не забуду, то я раньше усну. Но вставать все равно очень трудно.
– А во время домашней работы надо лечь, отдохнуть?
– Никогда днем не лежу.
– А потребность есть?
– Иногда тянет, но я перебарываю себя, не ложусь, все равно не усну никогда.
– Что больше вас утомляет?
– Театр меня совершенно не утомляет и кино не утомляет.
– А что утомляет?
– Если долго бываю в обществе, больше утомляет.
– Как настроение?
– Настроение у меня вообще очень часто меняется.
– Как оно меняется?
– Во-первых, я по натуре вспыльчивая и в отношении детей тоже выдержки у меня не было. Но оно у меня очень быстро проходит. Я могу вспылить, разозлиться, но тут же проходит. Но оно у меня очень быстро проходит. Я могу вспылить, разозлиться, но тут же проходит.
– Неустойчивость? Это часто может быть, за день по несколько раз?
– В зависимости, если есть причина, например, у меня младший сын – довольно трудный ребенок и, конечно, мне с ним приводится чаще нервничать, чем со старшим сыном. Но это тоже быстро проходит.
– Плачете часто?
– Это у меня уж слезы, знаете, с молодости было часто.
– А теперь чаще стало?
– Я могу и в кино плакать и от постановки плакать.
– А чтобы постоянно какой-то подавленной, грустной были, этого нельзя сказать?
– Сейчас нет.
– А было когда-то?
– Первый год.
– После 1958 года?
– После болезни и раньше бывало. А сейчас этого нет.
– Вы говорили, что нерешительность, сомнения стали больше. Как с этим дело обстоит?
– В решении вопросов я не самостоятельна. Тут я, конечно, все время с мужем консультируюсь. Если нужно решить какой-то вопрос или подумать, что-то надо сделать, я советуюсь.
– Вам какая-то опора нужна, самой трудно?
– Я всю жизнь замужем, привыкла.
– Но эта нерешительность сильнее стала после болезни?
– Сильнее, конечно.
– А раньше такой нерешительности не было?
– Нет, не было.
– А какой-нибудь навязчивости нет? Например, считать что-нибудь, окна? Навязчивых страхов, боязни острых предметов, боязни высоты, боязни одной ходить по улице – нет таких вещей?
– Боязнь высоты у меня есть давно.
– Это было до болезни?
– Может быть, не в такой степени.
– Еще что?
– Боязнь остроты ... иногда, но прогоняю.
– А бывает?
– Как-то раньше бывало.
– Иголок, ножей?
– Что иголка может в меня войти – это есть, когда я шью, это есть.
– Это после болезни стало?
– Да, после.
– А нет после болезни большей наклонности к самоанализу, – больше анализировать себя, поступки, действия свои, чувства?
– Есть.
– Это в какой форме?
– Иногда я скажу что-нибудь и потом начинаю, что не надо было так говорить.
– Сомнения, что плохо сказали?
– Нет так надо было сказать. Как бы самокритикой занимаюсь.
– Это тоже больше после болезни?
– Раньше я на это не реагировала. Это, пожалуй, положительное – критически к себе отношусь.
– А действия свои не проверяете – дверь закрыли или нет, газ выключили или нет?
– Обязательно.
– Часто делаете?
– Я не только за собой, я и за соседями. У нас соседка очень легкомысленная в этом отношении, и мы, остальные соседи, проверяем ее; и себя я проверяю, детей проверяю.
– Все это обострилось после болезни?
– Просто говорят об этом много, потому считаю, что нужно осторожнее с этим быть.
– А не бывает обманов слуха – послышится голос?
– Бывает.
– Часто?
– Нет, иногда кажется, что кто-то меня окликнул, повернешься – никого нет.
– Значит, иногда как будто слышится что-то?
– Да. Иногда как будто меня кто-то окликнет, обернусь – никого нет.
– Еще что бывает?
– Больше ничего.
– О прошлом заболевании вспоминаете, или вроде это вылетело из головы?
– Совсем вылететь оно не может, потому что в памяти оно остается. Но во всяком случае и не хочу, чтобы оно повторилось.
– Есть боязнь, что повторится, или сейчас уже более или менее уверенно себя чувствуете?
– Нет, иногда я задумываюсь над тем, чтобы не попасть в больницу, не хочется, конечно, попадать. Семье очень трудно без меня.
– У вас двое детей и муж?
– Да.
– Муж ваш кто по специальности?
– Инженер-строитель, и я тоже.
– Что вам мешало бы сейчас вернуться работать инженером-строителем?
– Нет, я не сумею.
– Почему?
– Потому что я в коллективе не могу.
– Почему?
– Потому что меня будут игнорировать и опять начнется старое.
– Вы боитесь?
– Я боюсь.
– Вы на пенсии?
– Да.
– Какая группа?
– Вторая. Если приходится бывать в коллективе, где состою на партийном учете, и то чувствую себя неважно.
– А что неважно?
– Я общественную работу несу и все равно отношение коллектива не такое, как ко всем.
– А в чем не такое вы замечаете отношение коллектива? То же самое пренебрежение?
– Да.
– Когда видите пренебрежение, вы считаете себя достойной его или нет?
– Нет. Я считаю, что это незаслуженно. Конечно, у меня тоже бывают ошибки, неправильные поступки, но это у всех людей и у нормальных бывает. Поэтому я считаю, что незаслуженно. И потом я в инженеры сейчас не гожусь.
(Больная уходит.)

Это ремиссия, которая возникла при периодическом течении депрессивно-параноидной формы шизофрении. Ремиссия характеризуется следующими особенностями: во-первых, имеет место астенизация, о которой я уже вам говорил. Астенизация здесь носит характер в большей степени астеносензитивный. Она характеризуется повышенной истощаемостью и повышенной сензитивностью, чувствительностью, раздражительностью. Это первый компонент. Второй компонент заключается в неустойчивости настроения, с тенденцией к субдепрессии, что было ясно видно во время демонстрации. Это тенденция к субдепрессии, которая периодически усиливается. Третье, что здесь нужно отметить, это наличие у больной готовности к редуцированным бредовым идеям отношения. Больная остается подозрительной, причем бредовые идеи отношения заключаются в том, что к ней относятся с пренебрежением. Активных врагов нет, активной самозащиты нет, а есть подозрение в плохом отношении к ней, которое оскорбляет ее, ущемляет ее достоинство. Это готовность к параноидному бредообразованию в смысле возникновения идей отношения. Четвертое, это наличие психастенических или психастеноподобных расстройств, которые выражаются в появлении сомнений – правильно ли ее поняли. Это дальше сказывается в том, что больная проверяет и себя и окружающих – правильно ли она что-либо сделала. Далее, сюда же относится появление айхмофобии – боязни острых предметов (от греч. – aichme – копье): она может проглотить что-то острое, иголку. Есть боязнь высоты – акрофобия. Компонент, который говорит о возникновении психастеноподобных расстройств, – самоанализ, самокритика, самонаблюдение, самопроверка.
Ремиссия складывается из астенизации, психастенических, неврозоподобных расстройств, наклонности к субдепрессии, причем все это в редуцированном, рудиментарном виде. Эти 4 компонента надо учитывать. Обратите внимание на полиморфизм и одновременно с этим на известную стертость. Мы не можем говорить о резко выраженной астенизации. Это не вялая астения, когда больная нуждается в передышке, в отдыхе. С узким кругом своих семейных обязанностей она справляется. Возьмите развитие психастенических расстройств. Они вырастают не до такой степени, чтобы привести к ритуалам, мешающим обычной житейской деятельности. Это такое развитие психастенических расстройств, которое привело бы к профессиональной абулии, невозможности что-нибудь сделать, когда человек затрудняется, например, что ему купить, и не может купить нужного. Такого расстройства деятельности, связанного с психастеническими расстройствами, у нее нет. Параноидность ее приводит к тому, что она избегает людей, отгораживается, не вступает в контакт с людьми и прежним своим профессиональным кругом. Но это не та параноидность, которая вырастает до системы какого-то паранойяльного убеждения, не те грубые параноидные расстройства, которые больную должны как бы изолировать от окружающего мира. Если вы возьмете ее субдепрессию, обратите внимание, что она не доходит ни в какой мере до степени идей самообвинения, параноидность не связана с неполноценностью или идеями самообвинения: я заслуживаю того, чтобы ко мне плохо относились, – говорит депрессивный больной. А здесь она считает, что не заслуживает плохого к себе отношения.
Это ремиссия, которая характеризуется полиморфизмом и редуцированностью, стертостью расстройств. Мы можем отметить, что внесенное приступом в форме депрессивно-параноидного синдрома имеется сейчас в редуцированной форме. Это касается и аффективных расстройств, и параноидных расстройств. Приступ был депрессивно-параноидный. Обратите внимание на “ножницы” между сохранностью личности и снижением работоспособности. Она инвалид второй группы, а эмоционально достаточно сохранна, сохраняются все привязанности – к мужу, к детям, у нее есть общественные интересы, даже грамота от комсомола, но больная к профессиональной деятельности вернуться не может. Такие “ножницы” наблюдаются, и должен сказать, что, например, при паранойяльном типе ремиссии с гиперстеничностью, когда у больного имеется паранойяльный бред, этот же самый больной при наличии инкапсулированного бреда может работать. Это обстоятельство, на которое обратили внимание изучающие шизофрению, что не всегда бывает параллельно между степенью клинической ремиссии и сохранением работоспособности. При выраженном астеническом типе ремиссии больной шизофренией наряду с истощаемостью снижается в профессиональном отношении.
Таким образом, если мы возьмем этот тип ремиссии, куда мы его отнесем? К астеническому типу ремиссии в более широком смысле слова, и я бы обозначил его как астеносензитивный тип ремиссии, включая в прилагательное “сензитивный” элементы наблюдающихся здесь психастенических расстройств.
IV Есть еще тип ремиссии, который можно назвать психастеноподобным. При этом типе ремиссии превалируют расстройства психастенического порядка: это резонерский самоанализ, это обилие навязчивостей, обсессий и это выработка в ряде случаев ритуала. Психастеноподобный тип ремиссии с преобладанием психастеноидной шизофрении с бредом и психическими автоматизмами. И интересно, что при этом психастеноподобном типе ремиссии может быть также наклонность к параноидному бредообразованию, в смысле возникновения идей отношения. Но форма проявления параноидных расстройств принимает навязчивый характер. Когда, например, больной идет по улице и видит – стоит человек у метро, ему кажется, как будто этот человек его ждет с враждебной целью, он подходит к нему, смотрит на него, убеждается, что этот человек не является его врагом, и идет дальше. Причем после этой проверки больной говорит, что он понимал и понимает бессмысленность своих опасений. Это психопатоподобный тип ремиссии с преобладанием психастеноподобных расстройств и здесь наклонность к бредообразованию принимает навязчивый характер.
В нашем наблюдении имеется другое. Здесь психастенические расстройства мы должны принимать как ингредиент астенического типа ремиссии в силу их рудиментарности. И понятно, что основной акцент нужно ставить здесь на астенизации и аффективных расстройствах.
Нужно учесть, что это ремиссия на поддерживающей терапии. Вопрос о поддерживающей терапии в ремиссии – это другой вопрос, он будет подробно изложен во время лекций по психофармакологии.
Итак, какими понятиями вы должны пользоваться? Клинически тип ремиссии – это раз. Глубина ремиссии – это два. Далее, мы говорим о ремиссии в процессе становления, организации, ремиссия зреет, становится, организуется, что мы наблюдаем во время реконвалесценции. Затем говорим о ремиссии стойкой, стабильной. Дальше говорим о поздних ремиссиях, которые поздно созревают, когда ремиссия постепенно, иногда годами формируется и потом становится стабильной. Затем мы говорим с глубоких ремиссиях, с хорошей реституцией личности, о ремиссиях с дефектом, о ремиссиях неглубоких и глубоких.