Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2008

Золофт (сертралина гидрохлорид) – селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) – достаточно хорошо известен отечественным психиатрам как высокоэффективный антидепрессант широкого спектра действия. Основу профиля психотропной активности препарата составляет отчетливое тимоаналептическое действие со слабым стимулирующим компонентом (С.А.Мосолов, 1995).
В данном обзоре мы попытаемся суммировать данные, проливающие дополнительный свет на показания к использованию золофта при разных видах психической патологии.

Депрессии
Тяжелые и хронические депрессии
Золофт является одним из основных антидепрессантов, применяемых при тяжелых депрессивных состояниях, имеющих также тенденцию к хронификации. Для достижения очевидного эффекта в этих случаях необходимы 3–4 нед, а иногда и более. Обычно эффект усиливается по мере продолжения терапии. Тем не менее имеются данные, подтверждающие высокую эффективность золофта при лечении хронических депрессий. Длительное (76 нед) исследование двойным слепым методом было выполнено группой американских ученых [1], которые сравнивали результаты 77 пациентов, принимавших золофт, с группой плацебо. После 3-месячного лечения острой фазы депрессии больные получали препараты еще в течение 4 мес. Основной целью исследования была возможность предупреждения нового эпизода депрессии. В исследовании участвовали пациенты из 12 медицинских исследовательских центров США. Результаты работы подтвердили высокую эффективность сертралина как профилактического средства предупреждения экзацербации депрессии. Депрессивная симптоматика появилась на фоне лечения сертралином лишь у 20 (26%) из 77 больных против 42 (50%) из 84 больных, получавших плацебо. Авторы делают вывод о высокой эффективности сертралина при лечении хронической депрессии.
В другом мультицентровом исследовании сравнивали имипрамин и сертралин при лечении хронической депрессии с элементами тревоги [2]. В работе участвовали 8 научных центров США. Всего были изучены данные 426 пациентов, получавших сертралин, и 209 больных, получавших имипрамин. У 36% пациентов наблюдали клинические признаки тревоги. Лечение в течение 12 нед продемонстрировало высокую эффективность обоих препаратов при подобных состояниях с незначительным преимуществом сертралина при редукции тревожного компонента депрессии (60% по сравнению с 58%). Лечение значительно улучшило качество жизни пациентов и их психосоциальный статус.
Работа R.Licht и S.Qvitzau посвящена терапевтической стратегии при недостаточной результативности лечения тяжелых депрессий. Авторы оценили результаты терапии сертралином (доза 50 мг/сут) у 1629 пациентов с большой депрессией в возрасте 18–65 лет. Тяжесть расстройств составляла не менее 18 баллов по 17-пунктовой шкале депрессии Гамильтона. В случае недостаточной эффективности (уменьшение тяжести расстройств менее чем на 50%) в течение 4 нед, лечение сертралином продолжалось в дозе 100 мг/сут еще 2 нед. При недостаточном терапевтическом ответе в дальнейшем осуществлялось двойное слепое рандомизированное исследование в течение 5 нед с использованием одной из трех схем: 1) сертралин 100 мг/сут + плацебо; 2) сертралин 200 мг/сут + плацебо; 3) сертралин 100 мг/сут + миансерин 30 мг/сут. После первых 6 нед терапии выраженное улучшение отмечалось у 60% больных; 22% выбыли из исследования. Оставшиеся 295 нонреспондеров (18%) были рандомизированы. При продолжении терапии сертралином в дозе 100 мг/сут улучшение состояния наблюдалось у 70% больных. Примерно столько же пациентов (67%) дали положительный результат при использовании комбинации сертралина с миансерином, в то время как значительно меньше больных (56%, p<0,05) отреагировали на повышение дозы сертралина до 200 мг/сут. Таким образом, был сделан вывод о целесообразности лечения сертралином в течение не менее 8 нед даже при отсутствии должного эффекта на начальном этапе терапии.

Сезонные депрессии
Хотя официально сезонные депрессии не являются показанием для назначения золофта, эта возможность обсуждается [3, 4]. A.Moscovich и соавт. (1995 г.) сравнивали эффективность сертралина и плацебо (93 и 94 больных соответствено) при терапии данного вида патологии в течение 8 нед. Дозы сертралина составили от 50 до 200 мг/сут. Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность сертралина при лечении сезонных депрессий. Авторы подчеркивают незначительность побочных эффектов, проявлявшихся в виде насморка, диареи, бессонницы и сухости во рту. Исследователи заключают, что сертралин эффективен и хорошо переносим при лечении данного вида психической патологии.
С.Blashko и соавт. оценивали действие сертралина при терапии зимних депрессий в условиях двойного слепого плацебо-контролируемого исследования длительностью 8 нед [4]. У 93 пациентов применяли золофт, у 94 – плацебо. Средняя дневная доза препарата составила 111,3 мг. Препарат продемонстрировал статистически значимое преимущество перед плацебо по всем показателям используемых шкал (HAM-D, HAM-A, CGI-I и др.). В обеих группах больных при прекращении терапии из-за развития побочных эффектов отличий не зарегистрировали. Тем не менее обнаружено, что в группе лечившихся золофтом средняя потеря массы тела составила 1,08 кг против 0,06 кг в группе плацебо. Авторы пришли к выводу, что сертралин является эффективным и хорошо переносимым препаратом для лечения амбулаторных пациентов с сезонными аффективными нарушениями.

Атипичные депрессии
Применение золофта при атипичных депрессиях обсуждалось весьма редко. В отечественной литературе в 1995 г. об этом упоминал С.А.Мосолов. К единичным исследованиям на эту тему следует отнести работу P.Beham и соавт. [5], которые изучали эффективность сертралина и кломипрамина у 40 больных, обнаруживших признаки атипичной депрессии по DSM-III-R. Курс лечения длился 8 нед, оценку состояния проводили каждые 2 нед, использовали шкалы Монтгомери–Асберг (MADRS) и CGI. Авторы сделали вывод, что золофт по крайней мере так же эффективен, как и кломипрамин, при лечении депрессивной симптоматики в структуре атипичной депрессии. Со временем интерес к этой проблеме значительно увеличился. G.Mazo изучал эффективность СИОЗС в 8-недельном исследовании 45 пациентов, не отвечавших на лечение амитриптилином [6]. Большинство пациентов имели атипичную депрессию с обсессивной и сенестоипохондрической симптоматикой. Суточные дозы антидепрессантов составляли 50–100 мг сертралина, 20 мг флуоксетина, 100–200 мг флувоксамина соответственно. Около половины пациентов (48,8%) оказались респондерами к СИОЗС. Авторы заключают, что препараты СИОЗС были эффективными в случаях, когда амитриптилин не вызывал улучшения.
J.Sogaard и соавт. сравнивали эффективность сертралина и моклобемида в 12-недельном исследовании, выполненном двойным слепым методом у пациентов, страдающих атипичной депрессией [7]. Все больные отвечали критериям DSM-III-R для больших депрессий и имели оценку более 4 баллов по колумбийским критериям для ADDS (Atypical Depression Diagnostic Scale). Препараты применяли в следующих дозах: сертралин – 50 мг/сут (89 пациентов), моклобемид – 300 мг/сут (83 пациента). Дозы в процессе терапии увеличили до 100 мг/сут (сертралин) и 450 мг/сут (моклобемид).
В результате лечения оценки по HAM-D значительно уменьшились у пациентов, принимавших оба препарата, однако по шкале CGI (общее клиническое улучшение) статистически значимое улучшение в группе сертралина отмечалось с 6-й недели терапии (72,6% против 57%; p=0,012). Наиболее наглядно это проявлялось в редукции тревожной симптоматики, улучшении сна. В конце исследования лишь 13% пациентов, получавших золофт, отвечали критериям атипичной депрессии (25% в группе моклобемида). Качество жизни пациентов, получавших сертралин, объективно улучшилось. И хотя частота побочных эффектов не различалась в обеих группах, авторы делают вывод о большей эффективности сертралина при лечении атипичных депрессий.

Дистимии
В последние 2–3 года появились публикации, посвященные использованию золофта при лечении дистимий [8–13]. Так, A.Ravindran и соавт. исследовали данную проблему в течение 5 лет в условиях рандомизированного многоцентрового исследования, проводившегося двойным слепым методом с контролем плацебо [8]. Пациенты (n=158) получали сертралин или плацебо (n=152) в течение 12 нед сначала по 50 мг/сут, а со 2-й недели по 200 мг/сут. Результаты показали, что пациенты, получавшие золофт, значительно быстрее и качественнее выходили из депрессии по показаниям всех использованных шкал и опросников (HAM-A, HAM-D, MADRS, CGI и др.). Наиболее впечатляющими были улучшения в области качества жизни. Авторы делают вывод об эффективности золофта при лечении дистимий в случаях, когда они не сопровождаются так называемыми большими депрессиями. Те же авторы сравнивали эффективность сертралина и групповой когнитивной поведенческой терапии при лечении первичной дистимии [9]. Были изучены 97 пациентов, которые получали лечение в течение стандартных 12 нед (плацебо – 50 больных, сертралин – 47 пациентов). Из них 25 больных, лечившихся сертралином, и 24 – плацебо в свою очередь получали когнитивную терапию. Последняя не продемонстрировала видимой эффективности, хотя незначительно повышала результаты лечения сертралином. В целом показано, что золофт существенно улучшает состояние больных дистимией, снижает клиническую симптоматику по сравнению с плацебо. Хотя поведенческая терапия сама по себе неэффективна при данных состояниях, она способствует повышению результатов лечения сертралином. G.Browne и соавт. исследовали эффективность сертралина в двухфазном проспективном рандомизированном исследовании 707 пациентов с дистимическими расстройствами (по DSM-IV) [10]. В течение первых 6 мес все больные получали сертралин (50–200 мг/сут) и индивидуальную психотерапию (ИП). Во второй, 18-месячной, фазе пациенты продолжали принимать сертралин или при необходимости получали другое лечение. Закончили лишь одну фазу 586 больных, 525 пациентов завершили все 2-летнее исследование. Через 6 мес на терапию сертралином положительно реагировали 59,7% больных, 57,5% ответили на лечение сертралином с ИП (46,6% при одной ИП). В конце исследования, через 2 года, было подтверждено, что лечение золофтом (с ИП или без) было более эффективным, чем изолированное ИП (p=0,002).
J.Markowitz и соавт. в рандомизированном контролированном 16-недельном исследовании сравнивали 4 вида лечения у больных с чистыми (без “большой депрессии”) дистимическими расстройствами: ИП, поддерживающая психотерапия, сертралин, ИП+сертралин [11]. Из 93 пациентов исследование закончил 71. Хотя статистически значимых различий между группами выявлено не было, авторы показали, что сертралин эффективнее, чем другие виды лечения, редуцировал симптоматику.
M.Thase и соавт. в многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании сравнивали эффективность сертралина и имипрамина у 416 пациентов, страдающих дистимией [14]. Больные получали до 200 мг сертралина, 300 мг имипрамина или плацебо. Закончили 12-недельное исследование 310 пациентов. Полная ремиссия (по критериям DSM-III-R и шкалы HAM-D) получена у 49,5% пациентов, лечившихся золофтом (43,5% в группе имипрамина и 27,8% – плацебо). В группе пациентов, получавших сертралин, побочных эффектов было меньше, поэтому больше больных (84%) закончили лечение (в группе имипрамина – 67%). Авторы делают вывод о том, что хорошая переносимость золофта является важным фактором, поскольку хроническое течение дистимии требует фармакотерапии.
J.Kocsis и соавт. оценивали психосоциальные аспекты предыдущего исследования, используя ряд специальных шкал и опросников (GAFS, SAS, LIFE, Q-LES-Q) [15]. Выводы исследователей совпали в том, что сертралин оказался более эффективным средством для восстановления социальных функций пациентов. D.Hellerstein и соавт., анализируя результаты, полученные M.Thase, присоединяются к заключениям о высокой эффективности сертралина при дистимиях [12]. Однако M.Lee [16], изучавший лечение дистимии у 48 пациентов в течение 6 нед, не нашел значимых различий в эффективности сертралина и амитриптилина.
Определенное внимание было уделено возрастному аспекту лечения дистимий сертралином. Так, S.Bellino и соавт. сравнивали эффективность сертралина и амисульприда (50 мг/сут) у пожилых пациентов, страдающих дистимией, в открытом проспективном 6-месячном исследовании [17]. Исследователи сделали вывод об эффективности обоих препаратов и предложили продолжить более углубленное изучение данного вопроса. M.Nixon и соавт. изучали эффективность золофта при длительном лечении подростковой дистимии [13]. В открытом 6-месячном исследовании сертралин в дозах 50–200 мг/сут получали 23 подростка в возрасте от 12 до 18 лет. Закончил 6-недельный курс лечения 21 пациент, 16 – 12-недельный курс, и 9 больных прошли полный курс терапии. Наибольший эффект проявлялся к 6-й неделе лечения (p<0,05). Побочные эффекты (головная боль, насморк) были незначительны. Авторы делают вывод об эффективности сертралина у подростков, страдающих дистимией, особенно в остром периоде.
Таким образом, была подтверждена целесообразность использования золофта при лечении дистимии.

Послеродовые депрессии
Данное показание также официально не зарегистрировано FDA, однако исследователи охотно прибегают к золофту при лечении этого вида психической патологии. Так, C.Epperson и соавт. представили результаты лечения сертралином женщин, у которых наблюдалась депрессия по критериям DCM-IV в послеродовом периоде [18]. Данное плацебо-контролируемое исследование было выполнено двойным слепым методом в течение 6 нед. Из 13 женщин 6 прошли полный курс; 4 из 6, закончивших исследование, были респондерами, причем 3 из них получали сертралин. Авторы делают вывод об эффективности золофта при лечении послеродовых депрессий. В открытом проспективном исследовании Z.Stowe и соавт. изучали эффект сертралина при послеродовых депрессиях у 26 пациенток [19]. Состояние по HAM-D оценивали каждые 2 нед, доза золофта была стандартной (50–200 мг/сут). Весь 8-недельный курс терапии прошла 21 женщина. Во всех случаях отмечено улучшение состояния со 2-й недели лечения. У 14 пациенток после окончания курса зафиксирована полная ремиссия. Сертралин хорошо переносился, побочные эффекты были незначительными и полностью редуцировались путем коррекции дозы. Кормление грудью во время лечения продолжали 6 женщин, что никак не отразилось на детях. Авторы делают выводы о высокой эффективности и хорошей переносимости золофта при послеродовых депрессиях и отмечают, что после открытого исследования необходимы и более углубленные подходы.

Переносимость препарата при депрессии у пожилых пациентов
Как справедливо указывает в своем обзоре А.Шмуклер, показателями, не менее важными, чем эффективность психофармакологических средств, являются их переносимость и профиль побочных эффектов. Сертралин – достаточно “мягкий” препарат. При этом корреляции между концентрацией активного вещества в плазме и выраженностью побочных эффектов (а также клиническим улучшением) не выявляются. Это, с одной стороны, свидетельствует об отсутствии необходимости контроля уровня препарата в плазме крови, а с другой – позволяет применять его у пожилых больных, в том числе с различной соматической патологией.
Результаты использования сертралина в дозе 50–200 мг/сут у больных старшего возраста (более 60 лет) подтверждают его хорошую эффективность в этих случаях. Наряду с клиническим улучшением выявлено улучшение качества жизни больных, а также когнитивных показателей. При применении препарата не отмечалось выраженных побочных эффектов и в целом его переносимость соответствовала таковой у больных молодого возраста. Существенным является тот факт, что наличие соматической патологии (например, заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, артриты) не снижало терапевтического эффекта сертралина. Более того, препарат имел преимущество даже по сравнению с другими антидепрессантами СИОЗС за счет более низкого уровня лекарственного взаимодействия, что позволяет комбинировать антидепрессивное лечение с терапией соматических расстройств, часто наблюдающихся у пожилых пациентов.

Другие виды психической патологии
Обсессивно-компульсивные расстройства
Эффективность сертралина при лечении обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) хорошо известна психиатрам, достаточно вспомнить работы Chouinard и соавт. (1990 г.), С.Н.Мосолова (1995 г.). Тем не менее продолжаются исследования, углубляющие данную проблематику и расширяющие наши представления о возможностях препарата при лечении психической патологии круга ОКР.
Так, длительную эффективность золофта при ОКР оценивали в условиях 80-недельного многоцентрового исследования, состоящего из двух фаз [20].
В I фазе (52 нед) были отобраны пациенты, явившиеся респондерами (227 больных). Во II фазе (28 нед) сертралин сравнивали с плацебо в условиях двойного слепого исследования. Дозы сертралина составляли от 50 до 200 мг/сут. В связи с незначительным ответом на терапию 9% больных, получавших сертралин, и 24% больных, получавших плацебо, прекратили участие в исследовании. Острую экзацербацию ОКР наблюдали в 12% случаев при лечении сертралином и в 35% – при использовании плацебо. По данным нескольких шкал, включая CGI, сертралин был значительно эффективнее плацебо и в целом хорошо переносился при длительном приеме. Авторы приходят к выводу, что золофт является эффективным препаратом для длительного лечения ОКР, предупреждает возникновение обострений и вызывает незначительные побочные эффекты.
J.Greist и соавт. оценивали пациентов с ОКР, которые отвечали на терапию сертралином или плацебо в течение 12 нед и в дальнейшем в течение 40 нед, но уже в условиях двойного слепого исследования [21]. Всего отобраны 118 пациентов (96 получали золофт, 22 – плацебо). Все больные, получавшие сертралин (в отличие от получавших плацебо), отметили улучшение состояния. Из 87 больных, которые закончили 52 нед исследования, 59 (51 – сертралин и 8 – плацебо) продолжили лечение в условиях открытого изучения. По результатам трехфазного длительного исследования сделан вывод о значимой эффективности сертралина по сравнению с плацебо при длительном лечении ОКР. Выраженность побочных явлений (менее чем в 10% случаев), проявившихся в основном в виде головных болей, головокружений, бессонницы, усталости, диспепсических расстройств, тремора, сухости во рту, снижения либидо, была незначительной.

Панические расстройства
Несмотря незначительный седативный эффект, золофт оказывает положительное влияние на больных с тревожными состояниями и паническими расстройствами. При этом редукция тревоги происходит быстрее, чем при терапии прозаком и некоторыми другими антидепрессантами. M.Rapaport и соавт. изучали эффективность сертралина при лечении панических расстройств в условиях 80-недельного многоцентрового исследования [22]. В течение 52 нед 398 пациентов получали сертралин, начиная с дозы 25 мг/сут, которую постепенно повышали до 200 мг/сут в зависимости от переносимости и клинического ответа больных. Респондеры во III фазе исследования были разбиты на 2 группы (сертралин – 92 пациента и плацебо – 89 больных). Примерно 70% в группе золофта и 50% в группе плацебо закончили исследование. Сертралин статистически значимо превзошел плацебо по эффективности лечения (p=0,04) и предупреждению новых эпизодов панической атаки (p=0,005). Золофт хорошо переносился больными, причем переносимость увеличивалась по мере длительности лечения. Среди побочных эффектов в группе сертралина преобладали головные боли, в группе плацебо – головные боли и бессонница. Лабораторные показатели в обеих группах существенно не различались. Авторы заключили, что сертралин является эффективным и безопасным средством лечения панических расстройств.

Посттравматические стрессовые расстройства
P.Londborg и соавт. изучали эффективность сертралина при лечении посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) в условиях открытого многоцентрового 24-недельного исследования [23]. Сертралин назначали в дозах начиная с 25 мг/сут. В зависимости от переносимости и клинического ответа дозу увеличивали до 200 мг/сут. Анализировали данные 128 пациентов, которые прошли лечение золофтом в острой фазе. Прогрессивное улучшение в процессе терапии отмечено с помощью двух специальных шкал, используемых для оценки состояния больных ПТСР. У 92% больных-респондеров первоначальный клинический ответ подтвердился, и 54% нон-респондеров в I фазе стали респондерами во II фазе. Сертралин хорошо переносился, лишь 8,6% больных выбыли из исследования в связи с побочными эффектами. В целом побочные эффекты проявлялись в виде головных болей, бессонницы, сухости во рту, головокружений. Авторы полагают, что сертралин является высокоэффективным средством для лечения ПТСР как в острой, так и в хронической фазе заболевания.
В другом исследовании 96 пациентов с ПТСР, которые положительно реагировали на лечение сертралином (50–200 мг/сут), в течение 24 нед были разбиты на 2 группы (сертралин и плацебо) для наблюдения возможных обострений; II фаза исследования продолжалась до 28 нед. Пациенты, получавшие сертралин, обнаруживали более стабильное состояние по сравнению с группой плацебо. Эти различия были статистически достоверны как для женщин, так и для мужчин.
M.Rapaport и соавт. оценили эффективность длительного лечения сертралином у 359 пациентов с ПТСР и сделали вывод о том, что длительное лечение золофтом обеспечивает стабильное улучшение состояния лиц, страдающих ПТСР.

Алкоголизм и наркомании
В открытом 12-недельном исследовании K.Brady и соавт. оценивали эффективность сертралина (в дозе 110 мг/сут) при лечении ПТСР, осложненного алкоголизмом, у 9 пациентов [25]. Было доказано, что прием золофта способствует уменьшению потребления спиртных напитков (p≤0,0005) и увеличивает число дней, свободных от употребления алкоголя (p≤0,001), после лечения сертралином. R.George и соавт. представили предварительные результаты открытой пилотной фазы длительного двухэтапного исследования, в котором оценивали влияние сертралина на уровень потребления алкоголя [26]. В течение 6 мес у пациентов, получавших золофт в суточной дозе 2,75 мг/кг, регулярно оценивали частоту употребления, степень тяжести проявлений алкогольной зависимости, влечения к употреблению алкоголя. По окончании лечения больные, прошедшие курс терапии, обнаружили значительное (p≤0,01) уменьшение употребления алкоголя, тяжести алкогольных проявлений. Отмечено, что в 61% случаев понизилось влечение к употреблению спиртных напитков вплоть до полного отказа от алкоголя. Авторы делают предварительные выводы о том, что лечение сертралином серьезно влияет на алкогольную зависимость. D.Eggerth и соавт. изучали воздействие сертралина на психосоциальные проблемы лиц, страдающих алкоголизмом, в той же группе пациентов [27]. Через 6 мес лечения показатели по шкале DIC (Drinker Inventory of Consequences) уменьшились в среднем на 77,5 пункта. Наибольшее улучшение было достигнуто в первые 2 мес терапии. Исследователи заключают, что лечение золофтом не только приводит к уменьшению потребления алкоголя, но и способствует значительным положительным сдвигам в психосоциальной сфере пациентов.
H.Pettinati и совт. [28, 29] оценивали эффективность сертралина (200 мг/сут) у 100 больных с алкогольной зависимостью (из них 53 с диагнозом “большой депрессии” по DSM-III-R) в 14-недельном плацебо-контролируемом исследовании, выполненном двойным слепым методом. Изучали пациентов с высоким (тип B) и низким (тип А) риском алкогольной зависимости. Сертралин по сравнении с плацебо значительно уменьшал число дней, в которые пациенты употребляли алкоголь, для типа А (0% против 22,4%; p=0,01), что не наблюдали у больных с высоким риском (тип B – 82% против 4,1%; p=0,46). Авторы приходят к выводу, что золофт уменьшает потребление алкоголя, однако его действие менее эффективно у пациентов с высоким риском алкогольной зависимости.

Детская психиатрия
Депрессии
Цель исследования группы отечественных психиатров во главе с В.М.Волошиным состояла в изучении эффективности сертралина (золофта) при депрессиях, тревожных состояниях и ОКР у детей. Диагностика психических расстройств проводилась по МКБ-10. Лечили 72 детей (59 мальчиков и 13 девочек) 6–18 лет: 32 пациента лечились в больнице и 40 амбулаторно. Терапию сертралином проводили в течение 8 нед с постепенным повышением (титрованием) и индивидуальным подбором дозы препарата от 12,5 до 100 мг/сут. В процессе лечения клиническое наблюдение дополнялось обследованием больных по ряду шкал – Гамильтона (HAM-D и HAM-A), шкалы общего клинического впечатления (CGI). Установлено, что сертралин у детей обладает высокой эффективностью и безопасностью (не влияет на когнитивные функции, не обладает миорелаксационным и седативным эффектами). Изученный препарат отличается быстрым наступлением как тимоаналептического, так и анксиолитического действия. При неглубоких депрессивных состояниях средняя достаточная доза составляет 50 мг/сут, при депрессиях средней тяжести и ОКР у подростков – 100 мг и продолжительность терапии более 2 мес. C.Donnely и соавт. оценивали эффективность и безопасность сертралина при лечении амбулаторных пациентов в возрасте от 6 до 17 лет с диагнозом “большое депрессивное расстройство” [30]. Авторы представили результаты двух идентичных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований, выполненных двойным слепым методом в течение 10 нед. Сертралин получали 189 пациентов (25 мг/сут, максимальная доза 200 мг/сут), 187 – плацебо. В группе золофта закончили исследование 143 больных, в группе плацебо – 156 пациентов. Средняя доза сертралина у закончивших исследование составляла 131,1 мг/сут. Дети, получавшие золофт, по сравнению с получавшими плацебо показали значительное уменьшение симптоматики по шкале CDRS-R (Children\'s Depression Rating Scale-Revised) с 3-й недели лечения (p<0,05). Сертралин хорошо переносился: лишь 8% пациентов прервали лечение из-за развития побочных эффектов (2,1% – в группе плацебо). Среди побочных эффектов наблюдали диарею, анорексию и ажитацию. Авторы заключают, что золофт эффективен при лечении депрессий у детей.
В проспективном открытом исследовании B.McConville и соавт. изучали эффективность сертралина у 13 подростков (12–18 лет), которых лечили в связи с большим депрессивным эпизодом [31]. Пациентов наблюдали в условиях стационара в течение 9–38 дней с катамнестическим наблюдением дома длительностью до 12 нед. Доза сертралина составляла от 25 до 200 мг/сут в зависимости от клинического ответа пациента. Для оценки состояния использовали распространенные шкалы: HAM-D, MADRS, CGI-D и др. Лечение золофтом статистически значимо уменьшило показания по HAM-D (p=0,027) и MADRS (p=0,022). По другим шкалам отмечено минимально значимое улучшение. В ходе 12-недельного наблюдения выявлены следующие побочные эффекты: бессонница (69%), заторможенность (61%), изменение массы тела (46%), ночные кошмары (39%), напряженность (31%), потеря аппетита (31%), головная боль (31%). В течение этого же периода выраженность побочных эффектов существенно уменьшилась параллельно с исчезновением депрессивной симптоматики. По мнению авторов, сертралин может быть с успехом использован в детской психиатрии для лечения “больших депрессий”, однако следует учитывать, что побочные эффекты возможны.
P.Ambrosini и соавт. провели проспективное многоцентровое исследование по использованию сертралина при лечении больших депрессивных расстройств у подростков (12–19 лет) [32]. После 2-недельного оценочного периода пациенты получали золофт в течение 10 нед. Респондеры продолжили лечение еще 12 нед. Стартовая доза составила 50 мг/сут, максимальные дозы достигались к концу 3-й (100 мг), 6-й (150 мг) и 9-й (200 мг/сут) недели. В случае появления побочных эффектов дозы снижали. Оценку клинического состояния осуществляли регулярно с помощью стандартных шкал (M-SADS, HAM-DLI, GGI и др.). Закончил 6-недельный курс лечения 41 пациент, и 34 больных прошли 10-недельный курс терапии золофтом. Из 47 у 26 (55,3%) пациентов отмечена редукция симптоматики по шкале HAM-D более чем на 50%. Улучшение состояния по всем параметрам было достигнуто к 10-й неделе (p=0,0001). Все оценки показали существенное уменьшение выраженности депрессии по сравнению с началом исследования (p=0,0001). Сертралин хорошо переносился подростками, побочные явления были незначительными. Наиболее часто наблюдали (менее чем у 10% пациентов) головные боли, бессонницу и головокружения. Авторы приходят к выводу, что сертралин – эффективный и хорошо переносимый антидепрессант для лечения подростков, страдающих большими депрессивными расстройствами.
E.Tierney и соавт. ретроспективно оценили терапевтический и побочный эффекты сертралина в дозах 25–200 мг/сут у 33 пациентов в возрасте от 8 до 18 лет с диагнозом “большое депрессивное расстройство” [33]. Состояние больных оценивали с помощью шкал CGI в течение 45 дней лечения. У 21 пациента, получавшего золофт, состояние заметно улучшилось (оценки с 5,8 до 3,4 балла по шкале CGI), побочные эффекты отмечены у 16 больных, при этом 8 пациентов прекратили терапию из-за этих проявлений. У 7 больных наблюдали изменение поведения (у 2 пациентов развилась гипомания). Авторы заключают, что некоторые дети и подростки могут положительно реагировать на лечение золофтом, однако следует учитывать возможность появления побочных эффектов.
M.Nixon и соавт. определяли эффективность, безопасность и переносимость сертралина при длительном лечении больших депрессивных расстройств и дистимии [34]. В условиях открытого 6-месячного исследования оценивали 21 амбулаторного пациента в возрасте от 12 до 18 лет. У 13 больных диагностировалось большое депрессивное расстройство, у 8 – дистимия. Использовались очные шкалы HAM-D, HAM-A, CGI. Сертралин назначали в течение 24 нед в дозах от 50 до 200 мг/сут. Полный курс терапии прошли 9 пациентов. Обе группы больных продемонстрировали значительное клиническое улучшение (наилучшие показатели по шкале HAM-D – 76,9% положительного ответа на терапию у депрессивных пациентов, 100% – у больных дистимией). Побочные явления были незначительными и проявлялись лишь в виде головных болей. Авторы приходят к выводу, что золофт может быть эффективным при лечении депрессий и дистимий у детей и подростков.

ОКР
В свое время золофт получил официальное одобрение FDA для лечения ОКР у детей в возрасте от 6 до 17 лет. J.March и соавт. изучали эффективность сертралина при лечении ОКР (у 187 детей и подростков) в условиях двойного слепого плацебо-контролируемого многоцентрового исследования (доза серталина 25–200 мг/сут) [35].
После I фазы исследования больные были разбиты на две группы: в первой получали сертралин (n=92), во второй – плацебо (n=95). Полный курс лечения составил 52 нед. Состояние пациентов оценивали с помощью шкал NINIH-OCS и CGI. Результаты показали существенное уменьшение симптоматики в группе пациентов, получавших золофт (p=0,005), по сравнению с группой плацебо с 3-й недели исследования. В группе сертралина 13% пациентов закончили исследование раньше вследствие развития побочных эффектов (бессонница, возбуждение, тремор). Авторы подтвердили, что сертралин является эффективным и безопасным средством лечения ОКР у детей и подростков.
В двух открытых исследованиях H.Johnston [36] и P.Zombroso и соавт. [37] также показана эффективность сертралина при лечении ОКР, резистентных к терапии другими препаратами. Длительные исследования, предпринятые E.Cook и соавт., были направлены на изучение эффективности и безопасности сертралина у амбулаторных пациентов в возрасте от 6 до 12 лет (72 больных) и от 13 до 18 лет (65 больных) [38]. Эти больные закончили полностью исследование, проводившееся J.March и соавт. [35]. Оценка эффективности лечения на 52-й неделе исследования показала статистически значимое улучшение по всем измерявшимся параметрам (p<0,001). Авторы пришли к заключению, что золофт в дозах 50–200 мг/сут является эффективным и безопасным средством для длительного лечения ОКР у пациентов 6–18 лет. T.Wibus и соавт. изучали возможные побочные кардиоваскулярные эффекты при лечении сертралином у пациентов, страдающих ОКР (та же выборка) [39]. Тщательно проведенное исследование позволило прийти к выводу, что золофт не только эффективен, но и не вызывает никаких побочных эффектов или осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Суммируя данные, полученные в ходе работы над обзором, следует отметить возросший интерес психиатров к применению золофта при терапии тяжелых и хронических депрессий. Значительно расширился отечественный успешный опыт применения препарата. Большинство исследователей подчеркивают сбалансированность действия золофта, отсутствие когнитивных нарушений, сонливости и других нежелательных эффектов. Появилось больше публикаций, посвященных терапии сертралином пожилых пациентов, причем допускается безопасное сочетание золофта с бензодиазепинами.
В целом многообразие действия золофта и безопасность его применения расширяют возможности клинициста в борьбе с различными формами психической патологии.