Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2008

Сонапакс (тиоридазин) относится к категории хорошо известных нейролептических препаратов и применяется в психиатрии на протяжении почти 50 лет. Однако уже с первых лет его применения у клиницистов сложилось о нем представление как о не совсем обычном нейролептическом препарате, имеющем ряд особенностей. Это не позволяло его безоговорочно рассматривать как традиционный нейролептик [1, 2].
Действительно, многие разнообразные, а порой и взаимоисключающие эффекты тиоридазина придают ему особый статус в клинической психиатрии, что имеет значение и сегодня, когда на рынке появился ряд так называемых атипичных нейролептиков [3]. Возникает вопрос: в чем заключаются особенности действия тиоридазина, которые его выделяют среди других препаратов класса нейролептиков?
Большинство классических нейролептиков, таких как галоперидол, трифлуоперазин (трифтазин), аминазин и др., в клинических и лабораторных условиях давали ряд феноменов, которые в дальнейшем стали считать атрибутом нейролептиков как класса психотропных препаратов [1, 4].
Если оценивать клинические особенности классических нейролептиков, то для них характерны развитие антибредового и антигаллюцинаторного эффекта, явления психоэмоциональной блокады и особый тип неврологических феноменов в виде так называемого акинеторигидного синдрома, за которым укоренилось название “нейролептический синдром”. Разные представители класса нейролептиков были наделены перечисленными особенностями в разной степени. Так, хлорпромазин (аминазин) преимущественно вызывал явления психоэмоциональной блокады и моторной заторможенности, что делало его незаменимым для купирования разных типов возбуждения, тогда как собственно антибредовое и антигаллюцинаторное действие у него было выражено слабо [1].
Галоперидол и трифлуоперазин, напротив, были наделены выраженными антибредовым и антигаллюцинаторным эффектами при меньшей выраженности собственно седативных свойств. В то же время и галоперидол, и трифтазин, и хлорпромазин вызывали развитие нейролептического эффекта в виде так назывыаемого лекарственного паркинсонизма, что требовало при лечении этими препаратами назначения корректоров – таких препаратов, как тригексифенидил (циклодол) или бипериден (акинетон).
Сонапакс в этом отношении являлся исключением, поскольку обычно в клинически адекватных дозах не приводил к развитию нейролептического синдрома. Само по себе это обстоятельство в то время не привлекло к себе должного внимания клиницистов. Отсутствие неврологических побочных эффектов объяснялось тем, что препарат не обладает выраженным антипсихотическим эффектом, что позволяло некоторым авторам рассматривать его как “малый” нейролептик, противопоставляя его тем самым галоперидолу, трифлуоперазину и даже хлорпромазину [1, 2].
Следует отметить, что уже к концу 1960-х годов было выполнено довольно много исследований по сравнению эффективности различных нейролептиков [5–7]. Не вдаваясь в детальный анализ этих сравнений, укажем лишь на то обстоятельство, что сравнение тиоридазина с хлорпромазином продемонстрировало их примерно равную эффективность в 12 исследованиях. При этом ни в одном исследовании тиоридазин не превосходил хлорпромазин, как и, наоборот, хлорпромазин не превосходил тиоридазин [3]. Аналогично этому при сравнении клинической эффективности тиоридазина с галоперидолом и мезоридазином также не выявлено превосходства ни тиоридазина, ни сравниваемых с ним препаратов [3]. Это позволяет говорить о примерно равной эффективности большинства нейролептических препаратов того времени.
Примерно в тот же период (1960-е годы) клиницисты отметили, что при применении тиоридазина в малых и средних дозах наступает тимолептический, или антидепрессивный, эффект [1]. Данный эффект был больше выражен не столько при депрессиях в рамках маниакально-депрессивного психоза, сколько при вялотекущей шизофрении либо при наличии так называемых гетерогенных состояний, в структуру которых входит депрессия. Отнюдь не все традиционные нейролептики обладали отчетливым тимолептическим эффектом, тогда как у тиоридазина он был достаточно выражен. В то время это позволило некоторым авторам говорить о тиоридазине как о “переходном” препарате, имея в виду то, что он объединяет в себе свойства как нейролептика, так и антидепрессанта. При назначении Сонапакса в указанных дозировках не возникает выраженных побочных эффектов, в том числе на сердечно-сосудистую систему.
Наряду с достаточно выраженным антидепрессивным эффектом у тиоридазина зарегистрирован и седативный эффект, под которым понималось устранение тревожной симптоматики психотического уровня. По этому параметру тиоридазин в определенной мере приближался к хлорпромазину и хлорпротиксену, хотя и уступал им [1].
Механизм действия тиоридазина включает влияние на различные рецепторы, что позволяет говорить о полимодальном нейрохимическом механизме действия [4]. Полагают, что наиболее выраженными для препарата являются взаимодействия с мускариновыми холинергическими рецепторами (m1), дофаминергическими рецепторами (типа D1 и D2) и гистаминовыми Н1-рецепторами.
Более 10 лет назад появились сообщения о том, что у тиоридазина наблюдается тропизм и к серотонинергическим рецепторам типа 5-НТ2 [4], что приближает его к так называемым атипичным нейролептикам. В этой связи полагают, что критерий отнесения препарата к типу классических и, напротив, атипичных определяется величиной соотношения блокады серотонинергических рецепторов 5-НТ2 к блокаде дофаминергических рецепторов типа D2. Если величина этого соотношения будет больше 1, то можно говорить об атипичном нейролептике, а если меньше 1, то корректнее говорить о классических нейролептических препаратах. Иными словами, для атипичных нейролептиков характерно преобладание блокады серотонинергических рецепторов над блокадой дофаминергических рецепторов, а для классических нейролептиков – диаметрально противоположная закономерность. С учетом того, что блокада дофаминергических рецепторов, как полагают, лежит в основе антигаллюцинаторного и антибредового эффектов, можно предположить, что у нейролептиков с низкой выраженностью этого компонента в механизме действия будет низким и антипсихотический потенциал. Отметим, что под антипсихотическим потенциалом здесь понимается влияние на продуктивную психотическую симптоматику.
Основные данные по отмеченным нейрохимическим соотношениям у тиоридазина и других классических и атипичных нейролептиков представлены в таблице, составленной по материалам работы E.Richelson (1996 г.).


В рассматриваемой таблице все препараты расположены в порядке увеличения отношения 5-НТ2А/D2-ДА. Видно, что жесткой демаркационной линии между типичными и атипичными нейролептиками не существует, хотя первые четыре препарата представлены классическими нейролептиками, вслед за которыми идет атипичный препарат Сероквель, а далее – тиоридазин и сертиндол. Примечательно, что по итоговому показателю соотношения тиоридазин и сертиндол как бы занимают одно место, т.е. у каждого из этих препаратов тропизм к серотонинергическим рецепторам преобладает над тропизмом к дофаминергическим. Тем не менее, если сертиндол безоговорочно относится к атипичным нейролептикам, то этого нельзя сказать о тиоридазине, который до сих пор рассматривают как классический или, в лучшем случае, переходный препарат со слабой антипсихотической активностью.
Здесь целесообразно остановиться на определении атипичных нейролептиков, под которыми понимают препараты, эффективно устраняющие как продуктивную, так и негативную симптоматику и не вызывающие побочных неврологических эффектов [6].
Исходя из этого, не следует ли, что Сонапакс (тиоридазин) является примером первого атипичного нейролептика? Однако в силу того что психофармакологи (как клиницисты, так и экспериментаторы) в 1960-е годы не были готовы к принятию концепции типичности/атипичности нейролептических препаратов, они обошлись без подобных дефиниций. Это в свою очередь позволяет задать еще один вопрос: не следует ли назначать Сонапакс больным шизофренией по тем же показаниям, при которых назначаются хорошо известные сегодня атипичные нейролептики? Напрашивается и третий вопрос, вопрос о влиянии Сонапакса на так называемую негативную симптоматику. К сожалению, исследований, на основе которых можно было бы на него ответить, в доступной литературе обнаружить не удалось. С другой стороны, противопоставление типичных и атипичных нейролептиков – прием в определенной мере условный и часто индуцируемый фармацевтическими компаниями.
Вопрос о реальном положении отдельных симптомов и симптомокомплексов в психопатологии с точки зрения их отнесения к позитивным или негативным признакам также носит весьма условный и конвенциональный характер. Бесспорно, снижение психической активности при эндогенно-процессуальных заболеваниях относится к негативным симптомам, но снижение психической активности при депрессиях вряд ли будет правомерно отнести к этой же категории расстройств. Более того, часть психопатологической симптоматики, например, кататонические и гебефренные явления, с определенной долей вероятности можно отнести как к продуктивным, так и к негативным характеристикам. Все это свидетельствует об условности противопоставления продуктивной и негативной симптоматики в психопатологии. Отсюда следует, что эффективность Сонапакса в отношении депрессивной симптоматики, о чем говорилось выше, можно расценить и как антинегативный эффект. Ведь уже в конце 1960-х годов указывалось, что наряду с седацией Сонапакс приводит к определенному стимулированию психической деятельности со сбалансированным появлением эмоциональной и моторной активности, доступности (экстравертированности) больных. Это действие не сопровождается усилением бредовой и галлюцинаторной симптоматики и ростом аффективной напряженности. Все это с определенным допущением позволяет говорить о действии препарата, адресованном негативной и аутистической симптоматике при шизофрении.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что Сонапакс, несмотря на то что он является давно известным препаратом, не утратил своего значения. У рентгенологов существует расхожее выражение “Мы видим то, что знаем”, которое с полным основанием можно перенести на всю медицину и, в частности, психиатрию. В 1960-е годы, когда Сонапакс только внедрялся в психиатрическую практику, были незыблемыми представления о необратимости (малообратимости) дефицитарной (негативной) симптоматики в психопатологии. Создание в последние десятилетия новых соединений поколебало это некогда незыблемое представление, но это не значит, что уже тогда не были созданы лекарственные средства, которые явились предшественниками современных атипичных антипсихотических препаратов. Очевидно, что Сонапакс представляет собой пример такого препарата-предшественника.
Изложенные в настоящей статье положения отражают исключительно точку зрения автора, и, скорее всего, его разделят не все читатели. Вместе с тем, очевидно, что столь непривычный взгляд на старый и хорошо известный препарат расширяет наши представления не только о свойствах тиоридазина, но и позволяет по-новому взглянуть на систему отношений между негативной, продуктивной и аффективной симптоматикой в психиатрии. Все это, в конечном счете, будет способствовать улучшению качества терапии психически больных.