Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2008

Введение
Ноотропные препараты, в первую очередь группа рацетамов, среди которых самым известным является пирацетам (Ноотропил®), по характеру фармакологического действия являются нейропротекторами; они способствуют нейтрализации свободных радикалов, препятствуют перекисному окислению липидов нейронных мембран, улучшают кровоснабжение головного мозга за счет нормализации реологических свойств крови, облегчают проникновение через гематоэнцефалический барьер и утилизацию глюкозы, устраняют судорожную активность нейронов [1]. Пирацетам оказывает разностороннее положительное воздействие на головной мозг, которое осуществляется не на системном, а на более элементарном клеточном уровне, что делает его неспецифичным, т.е. не вытекающим из конкретных психопатологических состояний.
Широкий спектр благотворного воздействия пирацетама (Ноотропила®) на мозговые нейроны дает основания ожидать положительный эффект этого препарата при различных болезненных состояниях, что и обнаружилось фактически [2–4]. В частности, при состояниях, отмеченных ослаблением высших психических функций (астения, гипомнезия, деменция, угнетение или помрачение сознания), пирацетам оказывает антиастеническое, психотонизирующее, ноотропное и мнемотропное действие [5]. Наоборот, при состояниях психического возбуждения (тревога, дисфория, абстинентный синдром, галлюцинации, агрессия) применение пирацетама дает анксиолитический, седативный и эугипнический эффект [6].
Отсюда вытекают значительные противоречия в оценках лечебного действия пирацетама и показаний к его назначению, бытующие среди клиницистов. Играет роль также весьма неверное представление о пирацетаме как о препарате, почти идентичном психостимуляторам, что как бы наделяет его способностью вызывать соответствующие нежелательные эффекты – декомпенсацию психопатических черт возбудимости, ухудшение сна, обострение влечения к алкоголю и наркотикам и другие нарушения психического баланса в сторону патологического возбуждения. Однако, как известно, коренным отличием ноотропных препаратов от психостимуляторов, в структуре действия которых тоже имеется ноотропный компонент, является узкая направленность тонизирующего действия ноотропных средств на высшие психические функции. Она и позволила назвать их “стимуляторами познания”, что предполагает и усиление коркового контроля (уровень критики) над иерархически низшими функциями (эмоции, влечения). Такой профиль отношений между высшими и низшими психическими функциями – весьма желанная цель в программах лечения наркологических заболеваний.
Практика применения Ноотропила® показала, что он не вызывает или почти не вызывает токсических эффектов даже при длительном назначении в высоких дозах (до 45 г/сут) [2, 7]. Эта особенность настолько впечатляет, что даже позволила усомниться в наличии у данного препарата какой-либо фармакологической активности [8]; однако в дальнейшем эти сомнения полностью рассеялись.
Тем не менее имеющиеся теоретические и клинические предпосылки к широкому использованию пирацетама часто сталкиваются с недоверием и сомнениями относительно показаний к назначению данного препарата для лечения болезненных состояний, характеризующихся преобладанием психического возбуждения. Это определило цель и задачи предпринятого нами исследования.
Целью исследования являлось изучение эффективности пирацетама (Ноотропила®) при использовании его в комбинации с другими средствами лечения состояний, характеризующихся преобладанием психического возбуждения – обострений патологического влечения к психоактивным веществам (ПАВ) и агрипнических расстройств у больных алкоголизмом и героиновой наркоманией.
В соответствии с целью задачами исследования стали: 1) оценка эффективности комбинаций пирацетама с антикрейвинговыми средствами при лечении обострений патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом; 2) определение эффективности таких же лекарственных комбинаций при лечении обострений патологического влечения к наркотику у больных героиновой наркоманией; 3) определение эффективности пирацетама при сочетаниях его с обычными средствами лечения агрипнических расстройств при обострениях влечения к ПАВ у больных алкоголизмом и героиновой наркоманией; 4) определение возможных нежелательных эффектов пирацетама при лечении указанных патологических состояний.

Методы исследования
Исследование являлось открытым, контролируемым, сравнительным. Больные участвовали в исследовании добровольно и были полностью информированы о возможных побочных эффектах пирацетама.
Критерии включения больных в исследование: наличие зависимости от алкоголя или героина, отсутствие признаков синдрома отмены, обострения патологического влечения к ПАВ, агрипнические расстройства.
Критерии исключения больных из исследования: наличие коморбидной психической патологии, наличие сопутствующей соматоневрологической патологии в стадии декомпенсации.
В исследование включены 105 пациентов (23 мужчины, 82 женщины): 80 больных алкоголизмом, 25 больных героиновой наркоманией. Средний возраст больных алкоголизмом 39,6±1,7 года, больных наркоманией – 25,3±2,7 года. Средняя давность заболевания у больных алкоголизмом составила 7,7±0,7 года, у больных героиновой наркоманией – 5,2±0,9 года. Из 80 больных алкоголизмом 44 (55,0%) лечились повторно (10 человек более 2 раз); средняя длительность лечебных ремиссий составила около 8 мес. У 12 (48,0%) повторно лечившихся больных наркоманией длительность периода воздержания от наркотика составила около 2 мес.
Для решения поставленных задач больные были разделены на 4 группы, из которых 2 группы (40 больных алкоголизмом и 10 больных героиновой наркоманией) являлись основными и 2 (40 больных алкоголизмом и 15 больных героиновой наркоманией) – группами сравнения.
В основных группах больные получали традиционную комплексную терапию в сочетании с назначением пи-
рацетама (Ноотропила®), в группах сравнения – такую же комплексную терапию без пирацетама. Обычная комплексная терапия, направленная на подавление патологического влечения к ПАВ, включала нейролептики (галоперидол 5–10 мг/сут внутрь или внутримышечно; этаперазин 12–20 мг/сут внутрь), антидепрессанты (амитриптилин 20–40 мг/сут внутримышечно; флувоксамин 50–100 мг/сут внутримышечно), антиконвульсанты (карбамазепин 300–600 мг/сут; вальпроат-натрия 300–600 мг/сут), транквилизаторы (реланиум 20–40 мг/сут внутримышечно), снотворные (реладорм, радедорм).
В табл. 1 представлены данные о возрасте больных, наследственности, преморбиде и сопутствующих заболеваниях, дифференцированные по группам.
По возрасту основные группы и группы сравнения между собой почти не различались. Различия по наследственной отягощенности, с учетом небольшой выборки, тоже можно считать несущественными (см. табл. 1).


Это же касается соотношений больных по общему количеству сопутствующих соматических заболеваний (гепатиты, панкреатиты, гастриты, сосудистая патология).
Как указывалось выше, в исследование включались только те больные алкоголизмом и героиновой наркоманией, у которых во время стационарного лечения были полностью купированы проявления абстинентного синдрома, но в дальнейшем, на фоне относительного клинического благополучия, развились обострения первичного патологического влечения к ПАВ. В каждом случае они представляли собой полностью структурированный клинический синдром, в составе которого имелись разной степени выраженности компоненты – идеаторный, поведенческий, аффективный и близкий к нему вегетативный.
Для того чтобы по возможности четко и недвусмысленно охарактеризовать сам предмет намеченного терапевтического воздействия, т.е. определить его как мишень, необходим психопатологический анализ болезненного влечения к ПАВ.
Доминантная природа патологического влечения к ПАВ предполагает большую или меньшую степень охваченности больного этим переживанием. В реальной клинической практике существуют по крайней мере две основные формы влечения, одна из которых отличается тотальной охваченностью, вторая – парциальной. В свою очередь степень охваченности больного влечением зависит от силы влечения, а также от наличия и силы конкурирующих мотивов.
Тотальный вариант патологического влечения к ПАВ в психопатологическом отношении близок к паранойяльным или к сверхценным структурам, парциальный – к обсессиям [3]. Однако следует учитывать, однако, что сходство симптоматики патологического влечения с паранойяльными и обсессивными расстройствами не является свидетельством их полной идентичности, но в то же время указывает на определенную близость патогенетических механизмов и на возможные пути терапевтического воздействия.
Значительную диагностическую и терапевтическую проблему представляют нередко встречающиеся в наркологической практике случаи внезапного (без предвестников, на фоне полного благополучия) безотчетного и не поддающегося психологическим объяснениям патологического влечения, неминуемо ведущего к срывам ремиссии или рецидивам заболевания. При этом аддиктивное поведение больного характеризуется импульсивностью, поскольку здесь поступок (употребление ПАВ) опережает решение, т.е. совершается по типу “короткого замыкания” – без раздумий, колебаний, планирования, взвешивания “за” и “против”. Применение термина “импульсивность” для обозначения этого варианта влечения мало способствует пониманию его патогенетической сущности и терапевтическому поиску. Учитывая современные представления о “хроническом эпилептогенезе” в эмоциогенных лимбических структурах головного мозга как нейрофизиологической основе патологического влечения к ПАВ [10–13], название “пароксизмальное” вполне корректно для данного варианта влечения и предполагает успешное применение соответствующих лечебных средств (антиконвульсантов-нормотимиков).
Представленный выше разнообразный психопатологический радикал влечения к ПАВ послужил основой базовой фармакотерапии наших больных как в группах сравнения, так и в основных группах, в которых дополнительно назначался пирацетам (Ноотропил®).
Особое внимание уделялось бессоннице, т.е. агрипническим расстройствам, поскольку они по сути отражают явный дисбаланс в сторону психического возбуждения. Нарушения такого рода относятся к симптоматике вегетативного компонента в структуре синдрома патологического влечения к ПАВ.
Необходимо добавить, что бессонница у больных с зависимостями, особенно наркотической, отличается от сходных состояний при невротических расстройствах мучительным характером. Бессонница переживается больными как нестерпимое душевное страдание, что часто создает крайне тягостную атмосферу в лечебном учреждении и препятствует сохранению больных в лечебной программе. Кроме того, это состояние очень часто сопровождается дереализационными расстройствами в виде отсутствия чувства сна. Все это означает близость у больных зависимостями агрипнических расстройств к депрессиям, что еще раз свидетельствует о близком родстве вегетативного и аффективного компонентов ПАВ. Именно поэтому указанные расстройства часто не поддаются лечению снотворными и седативными средствами.
Больные с бессонницей образовали особую подгруппу обострений патологического влечения к ПАВ, в которой вегетативный компонент влечения обозначен как “агрипнический”. Таких больных было в общей сложности 28, из них 20 страдали алкоголизмом и 8 – наркоманией. Основную подгруппу (комплексная медикаментозная терапия в сочетании с пирацетамом составили 17 больных (12 больных алкоголизмом и 5 – наркоманией); подгруппу сравнения – 11 больных (8 – алкоголизмом и  3 – наркоманией).
Количественная оценка динамики синдрома патологического влечения к ПАВ, безусловно, необходимая при изучении эффективности его лекарственной терапии, осуществлялась с помощью специальных методик [14–16], которые позволяют устанавливать и измерять все компоненты синдрома, определять их соотношение и “удельный вес”, а также общую тяжесть патологического влечения. Измерения проводились 2 раза – до начала лечения и через 14 дней на фоне продолжавшейся терапии; средняя длительность применения пирацетама (Ноотропила) у больных алкоголизмом составила 12,8±1,5 сут, у больных наркоманией – 9,3±2,2 сут.
Анализ материала проводился с помощью статистического пакета “SPSS 10.0”. Использовались непараметрические методы оценки (в зависимости от конкретной задачи критерий Уилкоксона или критерий Манна–Уитни).

Результаты исследования
Изменения интенсивности патологического влечения к алкоголю и его структурных компонентов у больных алкоголизмом в процессе психофармакотерапии отражены в табл. 2, 3.


Как в основной, так и в группе сравнения величины измеряемых показателей за время лечения существенно снизились, хотя в основной группе эта динамика было существеннее (см. табл. 2, 3).


Подобные изменения коснулись патологического влечения к наркотику у больных наркоманией. Однако, судя по данным, представленным в табл. 4, 5, аффективные нарушения в структуре синдрома патологического влечения у больных наркоманией не так явно поддавались терапии, как у больных алкоголизмом; в частности, различия в тяжести по показателям “субдепрессия” и “эмоциональная лабильность” до и после лечения.




В основной группе были статистически недостоверными. Особенно явно это обнаружилось у больных группы сравнения, что подтверждает большую эффективность лечения эмоциональной патологии в основной группе, т.е. при использовании пирацетама (Ноотропила).
Наиболее отчетливые различия между основными группами и группами сравнения относятся не к степени терапевтического эффекта, а к скорости появления его начальных признаков. Под начальными признаками терапевтического эффекта мы понимаем сглаживание эмоциональных, вегетативных и отчасти поведенческих нарушений (успокоение, улучшение сна и аппетита). Эти признаки фрагментарны и не сочетаются с другими компонентами целостного синдрома патологического влечения; тем не менее их характер непосредственно указывает на преимущества терапии, проводившейся в основных группах. Так, у больных алкоголизмом в основной группе начальные признаки лечебного эффекта наступали через 2,5±0,3 дня, а в группе сравнения – через 8,4±1,4 дня. У больных наркоманией в основной группе первые признаки улучшения наблюдались через 3,3±1,5 дня, а в группе сравнения – через 12,6±2,4 дня.
Особенно рельефно проявился терапевтический эффект назначения пирацетама (Ноотропила) в случаях преобладания агрипнических расстройств в структуре синдрома патологического влечения. Так, в основной подгруппе (17 больных) выраженность агрипнического компонента патологического влечения за 14 дней снизилась с 1,9±0,2 до 0,5±0,2 (р=0,002), а в подгруппе сравнения (11 больных) – с 1,8±0,2 до 1,1±0,3 (р=0,015).
В основной подгруппе начальные признаки терапевтического эффекта у больных алкоголизмом обозначились в среднем через 1,5±0,2 дня и у больных наркоманией – через 1,8±0,3 дня. В подгруппе сравнения начальные признаки лечебного эффекта наблюдались у больных алкоголизмом через 6,2±0,2 дней и у больных наркоманией – через 4,7±1,7 дня. Иными словами, терапевтическая динамика агрипнических расстройств в основной подгруппе, т.е. при применении пирацетама, была более выражена, чем в подгруппе сравнения.
Особый интерес для наркологической практики представляют резкие обострения патологического влечения к ПАВ, когда поведение больных становится неуправляемым, исключает возможность психотерапевтического контакта и проведения планомерного лечения. Такие случаи, как правило, заканчиваются преждевременной выпиской больных из стационара или грубыми нарушениями режима. В связи с этим приводим пример оказания лечебной помощи больному в подобном состоянии посредством интенсивной терапии пирацетамом (Ноотропилом).

Больная С., 43 года, поступила в клинику 07.10.08, выписана 21.11.08. Диагноз: зависимость от алкоголя II степени, малопрогредиентное течение, постоянная форма злоупотребления алкоголем. Из анамнеза: отец и старший брат больной злоупотребляют алкоголем. С юношеского возраста отличалась несамостоятельностью, слабоволием, податливостью чужим влияниям, не любила трудиться, предпочитала развлечения. В настоящее время не работает – уволена за пьянство, живет на иждивении матери, детей не имеет. Замужем за больным алкоголизмом. Систематически злоупотреблять алкоголем начала с 20 лет; с 28 лет – сформированный синдром отмены, с 29 лет – недельные запои с потреблением до 1,0 л водки в сутки. Дважды, в 29 и 40 лет, амбулаторно лечилась с помощью суггестивных психотерапевтических процедур; ремиссии – 1 год и 4 мес соответственно. В возрасте 40 лет в похмельном состоянии перенесла судорожный припадок с потерей сознания. С того же времени злоупотребление алкоголем приняло характер ежедневного пьянства с суточной переносимостью 0,5 л водки. В возрасте 42 лет дважды лечилась в клинике ННЦН. Выписывалась после нормализации физического и психического состояния и дезактуализации влечения к алкоголю; от “запретительных” процедур отказывалась. Употреблять спиртное начинала почти сразу же после выписки. В статусе при поступлении: увеличение печени, артериальная гипертензия, гипестезия дистальных отделов конечностей. Заключение терапевта: хронический панкреатит, хронический цистит, язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии, алкогольная болезнь печени (хронической гепатит, цирроз?). Заключение гинеколога: дисфункция яичников, лейкоплакия шейки матки. Заключение невролога: алкогольная энцефалопатия, эпилептиформный синдром в анамнезе, алкогольная полиневропатия. На электрокардиограмме – норма. В психическом статусе – выраженная астения, подавленность, чувство дискомфорта, бессонница. Лечение: детоксикация (внутривенные инфузии физиологического раствора 400,0 мл в комбинации с 25% сернокислой магнезией – 10,0 мл, 20% пирацетамом – 10,0 мл, рибоксином, витаминами), липоевая кислота, метионин, глицин, на ночь – феназепам, паглюферал.
Через 6 сут лечения купированы проявления синдрома отмены. Поведение больной стало упорядоченным, она охотно подчинялась режиму отделения, общалась с больными и персоналом, была довольна своим состоянием, к будущему относилась с оптимизмом и беспечно. На 8-й день лечения состояние изменилось: с утра появились яркие представления о спиртном, которые к середине дня приобрели неотступный характер, сопровождались мучительным желанием принять спиртное. Появилась напряженность, больная стала требовательно стучать в дверь кабинета врача, ворвалась в него, требуя дать ей спиртное. При этом лицо выражало смятение и тревогу, больная не отпускала врача, нетерпеливо дергала его за рукав халата, постоянно следовала за ним и повторяла: “Ну, пожалуйста, дайте выпить, отблагодарю”. Больной было введено внутривенно струйно 20 мл 20% раствора пирацетама. После этого больная успокоилась, поужинала, легла в постель, задремала. Через 1 ч в беседе с врачом сообщила, что примерно через 30–40 мин после инъекции она почувствовала облегчение: исчезла напряженность, появилась сонливость. Рассказала, что она очень смутно вспоминает подробности своего поведения и общения с врачом. Добавила, что теперь мысли об алкоголе исчезли и она испытывает нечто, похожее на отвращение, вспоминая о нем. Ночь спала, отказавшись от предписанных ей снотворных. В дальнейшем, в течение 7 дней больная продолжала получать ежедневно внутримышечные инъекции пирацетама по 20,0 мл. При этом сохранялись хорошее самочувствие, правильное поведение, сон.

В данном случае речь идет о тяжело протекающем алкоголизме, в клинической картине которого – алкогольная деградация, фазность и периодичность болезненных проявлений (истинные запои), приступообразное обострение патологического влечения к алкоголю (пароксизмальный вариант). Парентеральное введение 20% раствора пирацетама оказало как купирующий, так и стабилизирующий эффект.
Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве (48 из 50) случаев при применении пирацетама (Ноотропила) нежелательных эффектов не отмечено.

Выводы
1. Дополнительное назначение пирацетама (Ноотропила) в повышенных (от 5 до 9 г/сут) дозах на фоне обычной психофармакотерапии, направленной на подавление патологического влечения к ПАВ у больных алкоголизмом и героиновой наркоманией, достоверно улучшает результаты лечения.
2. Положительные результаты применения пирацетама (Ноотропила) особенно отчетливы при лечении больных с преобладанием агрипнических расстройств в структуре патологического влечения к ПАВ.
3. Назначение парентерально и внутрь пирацетама (Ноотропила) в повышенных дозах больным алкоголизмом и героиновой наркоманией при обострениях патологического влечения к ПАВ не оказывает нежелательных или побочных эффектов. Не обнаруживается также взаимодействия пирацетама с другими психотропными препаратами (нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты), оказывающего негативное влияние на больных.
4. Необходимо дальнейшее изучение эффективности пирацетама при лечении обострений патологического влечения к ПАВ и агрипнических расстройств в условиях монотерапии.