Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2009
Исторический аспект концепции экзогенно-органических психических расстройств №01 2009
Номера страниц в выпуске:10-15
Резидуальная церебрально-органическая патология, как об этом свидетельствует анализ основных направлений исследований в психиатрии, занимает значительное место в связи с ее широкой представленностью в общей популяции населения (Э.Л.Максутова, 1975; В.В.Ковалев, 1979; Р.Г.Голодец, 1981; Р.Г.Голодец, Я.К.Авербах, 1982; М.А.Лапицкий, В.П.Белов, 1982, 1987; Э.Я.Штернберг, 1983; Н.Ф.Люсый, 1985; В.В.Вандыш-Бубко, 1994, 1999; Д.Ф.Хритинин, 1998, 2002). Различным аспектам этой патологии посвящено огромное количество специальной литературы. В настоящем обзоре анализируются исторический аспект концепции экзогенно-органических психических расстройств, специфичность психических нарушений при данной патологии и современные представления о неврозоподобных нарушениях в связи с их частотой, полиморфизмом клинических проявлений, терапевтической резистентностью и склонностью к затяжному течению.
Введение
Резидуальная церебрально-органическая патология, как об этом свидетельствует анализ основных направлений исследований в психиатрии, занимает значительное место в связи с ее широкой представленностью в общей популяции населения (Э.Л.Максутова, 1975; В.В.Ковалев, 1979; Р.Г.Голодец, 1981; Р.Г.Голодец, Я.К.Авербах, 1982; М.А.Лапицкий, В.П.Белов, 1982, 1987; Э.Я.Штернберг, 1983; Н.Ф.Люсый, 1985; В.В.Вандыш-Бубко, 1994, 1999; Д.Ф.Хритинин, 1998, 2002). Различным аспектам этой патологии посвящено огромное количество специальной литературы. В настоящем обзоре анализируются исторический аспект концепции экзогенно-органических психических расстройств, специфичность психических нарушений при данной патологии и современные представления о неврозоподобных нарушениях в связи с их частотой, полиморфизмом клинических проявлений, терапевтической резистентностью и склонностью к затяжному течению.
Этиопатогенез резидуальной церебрально-органической недостаточности
Многие авторы обращали внимание на взаимодействие соматических, эндокринных, церебрально-органических факторов и неврозоподобных нарушений у больных, в анамнезе которых наблюдались вредности, повлиявшие на структурно-функциональные особенности головного мозга (В.И.Морозов, 1981; А.М.Лапицкий, Н.Ф.Люсый и соавт., 1985; А.Ю.Ратнер, 1990; В.С.Лобзин, К.Т.Маликова, 1993; Н.Ф.Люсый, А.С.Охапкин и соавт., 1994; Б.Н.Пивень, 1994; М.А.Раттер, 1995; В.В.Вандыш-Бубко и соавт., 1997). Изменяя преморбидную биологическую «почву», экзогенные вредности способствуют развитию разнообразных по клиническим проявлениям неврозоподобных расстройств.
E.Kraepelin в 1920 г. в своей статье о регистрах психики, определяющих реакцию мозга, указывал на преформированность любой вредности особенностями строения и функций мозга, сформировавшимися в процессе онтогенеза, в результате действия всего множества внутренних и внешних факторов. Созданная перенесенными церебрально-органическими вредностями органически измененная «почва» является частным случаем более широкого понятия «патологически измененная почва».
С.С.Корсаков (1954 г.) описал клинические «отпечатки» дегенеративной «почвы». Под последней автор понимал результат не только наследственных, но и других факторов, действующих на мозг в утробном и внеутробном периодах развития.
В серии работ, начатых в 40-х годах и обобщенных в вышедших в 1965 г. «Очерках клинической психиатрии», С.Г.Жислин изложил теорию вопроса. По мнению С.Г.Жислина, «в результате длительных хронических соматических и инфекционных заболеваний – ревматизма, туберкулеза, нагноительных и септических процессов, заболеваний печени, почек, ушей, глаз и кожи, наконец, органических заболеваний головного мозга, перенесенных в детстве и оставивших след в виде расстройств ликвородинамики, создается патологическая интероцептивная импульсация, нарушающая функциональное состояние корковых клеток и элементов ретикулярной формации. Будучи клинически скрытым, неявным, это измененное функциональное состояние, представляющее физиологически дополнительные очаги с патологически инертным возбудительным процессом, дает о себе знать при возникновении неврозоподобных нарушений и проявляется симптомами, связанными с «патологически измененной почвой». Таким образом, по С.Г.Жислину, «почва» создает измененную мозговую реактивность, проявляющуюся лишь в определенных условиях (А.И.Нисс, 1984).
По мнению П.Ф.Малкина (1967 г.), «часто бывает так, что экзогенные вредности закончились, а вызванные ими психические расстройства продолжаются, причем это не эндогенные заболевания, и находятся они в интимной связи уже не с самим экзогенным страданием, а с резидуальными изменениями как в соматике, так и особенно в ЦНС…».
Детальной разработке подвергся вопрос об органической «почве» в трудах В.В.Ковалева (1987 г.). Автор развивает положение, согласно которому экзогенно-органические факторы могут переходить из категории внешних в категорию внутренних условий, обусловливая резидуально-органическую церебральную недостаточность, или органически измененную реактивность мозга. Ее признаки утрачивают самостоятельное клиническое значение, однако длительно (или даже пожизненно) сохраняются в виде субклинических изменений структур и функционального состояния мозга, становясь фактором «измененной почвы». Резидуальная церебрально-органическая недостаточность, по мнению автора, «проявляет себя снижением порога судорожной готовности, повышенной чувствительностью к различным экзогенным факторам (температурным, лекарственным, вестибулярным, психогенным и т.п.), своеобразием электроэнцефалографической кривой, пневмоэнцефалографических, патопсихологических и других объективных данных…».
Концепция патологически измененной «почвы» как формы измененной церебральной реактивности позволяет, по мнению А.И.Нисса, М.Я.Трубковича (1986 г.), рассматривать «почву» в рамках pathos\'a, т.е. относительно стойкого непроцессуального состояния, являющегося результатом отзвучавших процессов и характеризующегося своеобразными реакциями на различные раздражители, предрасположением к некоторым заболеваниям. Другими словами, pathos предполагает особые реактивные способности, что и характерно для органической «почвы», отождествляемой В.В.Ковалевым (1987 г.) с резидуальной церебрально-органической недостаточностью.
В современном представлении понятие патологически измененной «почвы» является собирательным, и в ее формировании могут участвовать различные экзогенные факторы (инфекции, травмы, сосудистые заболевания, соматогении и т.д.). В целом же она отражает «измененную индивидуальную реактивность» организма (В.В.Ковалев, 1981, 1987).
Подход, отражающий зависимость определенных психических нарушений от перенесенных конкретных экзогенных вредностей, может быть обозначен как традиционный, в рамках которого выполнен ряд фундаментальных исследований по травматическим поражениям головного мозга (Е.С.Гайдай, 1965, 1974, 1975; В.А.Мелик-Мкртчан, 1966; Т.Н.Гордова, 1969, 1973; В.П.Белов, 1982; Д.Ф.Хритинин, 1989; О.Н.Докучаева, 1982; Ф.С.Насруллаев, 1982, 1994; Н.Г.Шумский, 1980; Й.Погади и соавт., 1988, и др.), инфекционным заболеваниям ЦНС (А.И.Молочек, 1950; О.Н.Докучаева, 1961; Э.Я.Штернберг, 1983; И.Таришка, Н.Г.Шумский, 1988; Э.Л.Максутова и соавт., 1985, 1988, 1993), сосудистым поражениям (Н.К.Боголепов, Л.О.Бадалян, 1961; Т.Н.Гордова, 1963; С.П.Разумовская, 1982; Э.Я.Штернберг, 1983; Б.А.Лебедев, 1988; Л.С.Манвелов, 1999 и соавт.); химико-токсическому и радиационному воздействиям (И.В.Боев, 1990; В.Н.Краснов, 1993; Г.М.Румянцева, 1993, 1995; В.Л.Малыгин, Б.Д.Цыганков, 2000).
В связи с огромным количеством экзогенных факторов, влияющих на функции ЦНС, А.И.Нисс (1990 г.) условно разделил экзогенные вредности на три группы:
В настоящее время в соответствии с классификацией МКБ-10 в кластере «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (F00–F09) выделяют «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство» (F06.6), «…для которых установлена ясная причинная связь с повреждениями, приведшими к церебральной дисфункции: первично-возникающей при непосредственном поражении головного мозга (ППФ) или вторичной при системных заболеваниях, когда мозг повреждается как одна из систем организма (ВПФ)».
Клинические проявления неврозоподобных нарушений, соматовегетативных расстройств и психопатоподобного синдрома
при резидуальной церебрально-органической недостаточности
Давно сложились и практически никем не ставятся под сомнение представления о выраженном полиморфизме психопатологических проявлений экзогенно-органических заболеваний головного мозга. Полиморфизм психопатологической картины усматривается и в выделении в ней рядом исследователей неврозоподобных и психопатоподобных расстройств.
Так, В.К.Федоров (1959 г.) у больных с резидуальными церебрально-органическими поражениями описывает неврозоподобные состояния в виде неврастенических и истерических нарушений и психопатоподобные состояния.
Л.И.Вайман и В.П.Петрунек (1971 г.) в клинике психических нарушений вследствие резидуальной церебрально-органической недостаточности отмечают признаки психоорганического синдрома, астенический синдром, психопатоподобный синдром.
В.П.Белов и Ф.С.Насруллаев (1974 г.) описывают варианты патологического развития личности: астенический, астеноипохондрический, обсессивно-ипохондрический, ипохондрически-паранойяльный, сутяжно-паранойяльный.
А.Г.Давыдова и Н.Ф.Люсый (1975 г.) выделяют три формы неврозоподобных состояний – неврастеноподобная, обсессивно-фобическая, истероподобная у больных с резидуальной церебрально-органической патологией.
Стойкие изменения личности больных ипохондрического типа наблюдали Д.А.Хайруллина (1983 г.), В.Н.Судаков и Т.А.Ланская (1983 г.).
Р.Я.Голант (1935 г.) отмечала, что резидуальные церебрально-органические поражения сопровождаются тем или иным синдромом расстройств памяти.
П.Ф.Малкин (1971 г.) высказывается за необходимость выделения регистра органических типов реакций при резидуально-органических формах патологии. Этот регистр, по мнению автора, должен быть расположен между психическими расстройствами в связи с грубыми органическими поражениями и регистром экзогенных типов реакций.
В работах ряда авторов отмечено, что у больных с резидуальными церебрально-органическими поражениями уже на первых порах заболевания выявляются отчетливые признаки психоорганического синдрома – истощаемость, утомляемость, снижение памяти, аффективная неустойчивость, снижение интеллекта, характерологические изменения (А.Л.Зюбан, 1968; К.К.Поппе, Ф.И.Случевский, 1968).
А.И.Дурандина и соавт. (1977 г.), изучая астенические и депрессивные состояния у больных с резидуальными церебрально-органическими нарушениями, отмечают, что признаки энцефалопатии являются для них специфичными.
В.С.Алешко (1970 г.) обращает внимание, что неврозоподобные расстройства при резидуальных церебрально-органических поражениях развиваются на фоне церебрастении.
М.С.Рахайлова и соавт. (1977 г.) наблюдали длительное многолетнее прогрессирующее или рецидивирующее течение резидуальных органических заболеваний головного мозга, при которых ведущими являются астенические состояния, сопровождающиеся эмоциональными расстройствами, психосенсорными нарушениями и сенестопатиями.
Анализ публикаций последних лет по проблеме клинических проявлений при резидуальной церебрально-органической патологии свидетельствует о значительном удельном весе аффективных нарушений в структуре данной патологии (Ю.В.Ковалев, 2000) и астеновегетативных расстройств (В.Н.Краснов, 1993; Г.М.Румянцева, 1993; В.С.Лобзин, К.Т.Маликова, 1995; Маркарян и соавт., 1995; В.В.Вандыш-Бубко, Д.М.Табеева, 1996; В.В.Николин, 1998; Б.Д.Цыганков, 2002).
Знакомство с литературой показывает заметные расхождения в трактовке разными авторами понятия «психоорганический синдром». Особенно часто термин «психоорганический синдром» стал использоваться в работах последних десятилетий для обозначения разнообразных расстройств, вызванных органическими поражениями головного мозга различной этиологии (В.С.Чудновский, 1975; Н.М.Жариков, 1977; В.В.Ковалев, 1979; А.В.Снежневский, 1983; М.А.Цивилько, Т.Ю.Орестова, 1985; М.В.Коркина и соавт., 1986; Б.С.Положий, С.В.Запускалов, 1988; В.Н.Краснов и соавт., 1995; T.Bilikiewicz, 1960; D.Hell, 1985; S.Min и соавт., 1986).
По мнению H.Walter-Buel (1951 г.), данный синдром проявляется общей психической беспомощностью со снижением памяти, ослаблением понимания и недержанием аффектов.
Близкую к приведенной характеристику психоорганического синдрома дают А.А.Портнов и Д.Д.Федотов (1971 г.). Клиническая картина психоорганического синдрома, по мнению авторов, включает в себя: высокую или пониженную чувствительность к раздражителям, общую торпидность или возбудимость, гневливость, злобность или благодушие и безразличие; ослабление памяти; нарушение внимания, высокую истощаемость, изменчивость или застреваемость и неподвижность внимания; нарушение осмысления. Кроме того, согласно точке зрения авторов в структуру психоорганического синдрома могут входить неврологические симптомы, эпилептиформные припадки, вегетативная неустойчивость, вестибулярные расстройства, головные боли, бессонница.
Н.М.Жариков (1977 г.) отмечает, что к психоорганическому синдрому относится довольно неоднородная группа состояний, наблюдающихся при резидуальных церебрально-органических поражениях. На первых этапах развития обычно определяются нарастающие явления психической слабости и повышенной истощаемости. В последующем присоединяются расстройства памяти, интеллекта, психопатоподобные нарушения и различные эмоциональные расстройства.
А.В.Снежневский (1983 г.) указывает, что «при психоорганическом синдроме у больных нарушается способность к запоминанию, наблюдается крайняя рассеянность, нередко выпадают воспоминания ближайшего прошлого, уменьшаются объем и четкость восприятия, оскудевают представления и понятия. Ассоциативные процессы замедлены, наблюдаются персеверации. Аффекты крайне изменчивы. При аффективной лабильности в одних случаях преобладает эйфория, в других – депрессия...».
В.В.Ковалев (1979, 1985 гг.) наиболее существенными признаками психоорганического синдрома считает снижение памяти, интеллектуальной продуктивности, инертность психических процессов, разнообразные аффективные нарушения.
Работы ряда авторов (М.А.Цивилько, 1977; А.В.Снежневский, 1983; Б.Н.Пивень и соавт., 1995, 1998) свидетельствуют о необходимости разграничения психоорганических проявлений из-за широкого диапазона их интенсивности.
Следует отметить, что в литературе нет единой точки зрения, касающейся оценки этапности формирования психоорганического синдрома. Например, Е.Н.Маркова (1970 г.), Н.М.Жариков (1977 г.), P.Haller и соавт. (1979 г.) пишут о «начальных» и «более поздних» его этапах. В.П.Кутин и Г.В.Кутин (1977 г.) различают легкую, умеренную и выраженную степени психоорганического синдрома, И.Д.Мирошкина (1979 г.) приводит три этапа его развития: неврозоподобный, психопатоподобный и энцефалопатический. Этапность психоорганического синдрома, по U.Kirsten (1981 г.), определяется псевдоневрастеническим, органическим изменением личности и дементными состояниями.
В настоящее время психоорганический синдром и расстройства, наблюдающиеся при органических поражениях мозга, рассматриваются как класс состояний, непосредственно обусловленных нарушениями структуры или физиологических особенностей мозговой ткани (Г.К.Каплан, Б.Дж.Сэдок, 1994).
Широкое распространение в настоящее время имеет и термин «минимальная мозговая дисфункция» (ММД; Minimal Brain Disfunction), очерчивающий состояния, которые обозначаются с учетом характера преобладающих нарушений: эмоциональных, познавательных, внимания, активности, поведения, способности к обучению в форме отдельных расстройств или их сочетаний (J.Halperin и соавт., 1984; E.Teylor, 1986; J.Werry и соавт., 1987; B.Lahey и соавт., 1988).
В.В.Ковалев (1974 г.) считает, что понятие «резидуальная церебральная недостаточность» схоже с понятием «минимальная мозговая дисфункция». Он определяет это состояние как органически измененную реактивность головного мозга вследствие его ранних поражений (1985 г.).
Разногласия в понимании психоорганического синдрома прослеживаются и в определении места астенических явлений в структуре резидуальных церебрально-органических психических нарушений. При этом одни авторы астеническую симптоматику рассматривают в качестве составной части психоорганического синдрома, а другие придают ей самостоятельное значение. Учитывая, что истощаемость психических процессов, составляющая основу астении, тесным образом связана с другими проявлениями психоорганического синдрома, вопрос о месте астенической симптоматики при резидуальной церебрально-органической недостаточности, видимо, нужно решить в пользу отнесения ее к психоорганическому синдрому (Б.Н.Пивень, 1998). При этом Б.С.Бамдас (1961, 1965 гг.) предлагает различать собственно астенический синдром, возникающий на высоте экзогенных воздействий или сразу по минованию их, и астенические расстройства в структуре психоорганического синдрома.
При описании психоорганического синдрома особое значение придается изменениям характера, темперамента, интеллекта, познавательной сферы, нарушению адаптации с прогрессирующей потерей социальных связей, нарастающему глобальному распаду личности (E.Miller, 1958; A.Florescu, M.Botez, 1964; A.Nedeiku, 1973; T.Ban, 1976; P.Haller и соавт., 1979; W.Lishman, 1980; З.Г.Турова и соавт., 1986, 1987). Авторы приводят точку зрения известных психиатров относительно того, что структура психоорганического синдрома не может быть проанализирована в рамках лишь «общей мозговой слабости», поскольку имеют место нарушения и высших интегративных функций мышления, взаимоотношения интеллектуальной и аффективной сферы. Они подчеркивают, что органические изменения собственно интеллекта и личности не только пластичны, динамичны, но могут выступать и в виде различных сочетаний, моделируя любые формы психического снижения. О дифференцированной оценке степени психических нарушений в структуре психоорганических расстройств (от общей психической беспомощности с глубокими интеллектуально-мнестическими расстройствами до нерезко выраженных астенических проявлений) говорят и Г.Д.Забродин и соавт. (1982 г.), О.С.Зайцев и соавт. (1995 г.), W.Lishman (1978 г.) и др.
По мнению большинства авторов, соматовегетативные расстройства при резидуальной церебрально-органической недостаточности включают в основном головные боли полиморфного характера, плохую переносимость жары, душных помещений и алкоголя, ухудшение состояния при поездках на транспорте.
До настоящего времени остается дискутабельным вопрос разграничения психопатоподобного синдрома резидуально-органического происхождения и органической психопатии (Д.Е.Мелихов, 1966; Д.Е.Гордова, 1973; Н.И.Фелинская, 1976; Т.Б.Дмитриева, 1997, и др.). В.А.Мелин-Мкртчан (1965 г.), Т.Н.Гордова (1973 г.) считают, что все состояния, сходные с психопатиями и обусловленные органическими поражениями мозга, необходимо вынести за рамки истинных психопатий, так как они имеют только феноменологическое сходство с истинными психопатиями. Общим для органического психопатоподобного синдрома при резидуальной церебрально-органической недостаточности, по мнению авторов, наряду с дисгармоничностью личности являются астенические проявления, но без оформленного церебрастенического синдрома. Описывая особенности клиники и динамики психопатоподобного синдрома резидуально-органического генеза, они выделяют два основных типа его формирования: 1) «простой», когда формирование происходит сразу после воздействия экзогенной вредности; 2) «сложный», при котором психопатоподобные изменения возникают после других тяжелых синдромов, появившихся на ранних этапах мозгового поражения.
Как видно из сказанного, вопросы клиники неврозоподобных нарушений при резидуальной церебрально-органической недостаточности представляют большой интерес. Это область психиатрии, в которой важны, по словам С.Г.Жислина, не столько синдромы, сколько их «оттенки и нюансы». Видимо, этим можно объяснить неоднозначность, а подчас и противоречивость имеющихся в литературе сведений относительно конкретных аспектов этой многогранной и сложной проблемы.
В связи со значительными групповыми различиями экзогенных факторов («условные» и «безусловные» мозговые вредности, по А.И.Нисс, 1990), а также большим внутригрупповым разнообразием вызывающих резидуальную церебрально-органическую недостаточность причин – различные по характеру черепно-мозговые травмы, экзогенные вредности в анте-, пери- и постнатальном периодах онтогенеза (А.Ю.Ратнер, 1974, 1990; О.Л.Бадалян, 1986), многочисленные токсичные вещества и инфекции – возникает вопрос о степени сходства и различий клинической картины резидуальных церебрально-органических нарушений.
Так, П.Б.Посвянский (1942, 1947 гг.) пишет об отсутствии специфических особенностей нарушений: «Несмотря на многообразие производящих этиологических причин, видов органического процесса, типов исхода, протрагированные экзогенно-органические типы реакций объединяются общностью синдромов, закономерно при них выступающих и не носящих специфического характера».
Б.Д.Фридман (1970 г.) на примере резидуальной церебрально-органической недостаточности в результате перенесенного ревматизма, бруцеллеза и черепно-мозговой травмы также показывает, что их «клиническая картина и течение отражают общие закономерности независимо от конкретной экзогенной этиологии».
В.С.Чудновский (1984 г.), выделяя 4 группы этиологических факторов, вызывающих все существующие формы психических нарушений, в том числе и группу «цереброорганических», пишет, что нозологическая специфичность психопатологического синдрома проявляется в отношении не к каждой отдельной этиологической вредности, а к группе родственных патогенных факторов.
Указания на отсутствие заметных особенностей психопатологических расстройств при резидуальной церебрально-органической недостаточности имеются и в ряде работ, посвященных однородным группам экзогений.
Так, В.Н.Думкин и соавт. (1983 г.) на основании изучения динамики психических нарушений, вызванных действием токсичных веществ (ртуть, марганец, сероуглерод), делают вывод о сглаживании с течением времени, после прекращения действия патогенных факторов, различий в симптоматике, которая вначале была относительно специфична для той или иной вредности.
Э.Я.Штернберг (1977 г.), анализируя группу начальных психических расстройств сосудистого генеза, указывает на «псевдоневротический» синдром, сопровождающийся жалобами на головокружение, шум в ушах, головные боли, парестезии, нарушение сна, слабость, утомляемость и повышенную истощаемость, раздражительность, повышенную чувствительность к жаре или шуму, забывчивость, подавленное настроение и слезливость. С «псевдоневрастенической» симптоматикой в клинической картине начальной стадии церебральных сосудистых поражений, по мнению автора, тесно связаны изменения личности, психопатоподобные расстройства, которые состоят главным образом в постепенном заострении ранее свойственных больным личностных черт.
В этом отношении представляет интерес также работа Л.С.Манвелова (1999 г.), в которой автор излагает взгляд на проблему клиники и диагностики начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга вследствие церебральной сосудистой патологии (артериальная гипертензия, атеросклероз, вегетососудистая дистония).
Зарубежные авторы (H.Kehrer, 1954, 1959; V.Alsen, 1960, 1961; G.Huber, 1972, и др.), анализируя личностные изменения, подчеркивают ведущую роль психической ригидности, которую они рассматривают чуть ли не как специфическое («основное») расстройство при церебральных сосудистых заболеваниях. Клиническая картина личностных изменений в начальной стадии сосудистого процесса зависит от ряда факторов, например от преморбидного склада личности больного, от особенностей самого сосудистого процесса и т.д. (L.Steven, Dubovsky, 1988).
Наряду с данными, отрицающими какие-либо особенности клинических проявлений у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью, в литературе существуют и сведения противоположного характера. Так, имеет свои отличительные признаки психопатологическая картина некоторых промышленных интоксикаций, протекающих с органическим поражением головного мозга (В.Н.Русских, В.В.Русских, 1963; И.В.Боев, 1990), церебрастеническая симптоматика травматического, инфекционного и сосудистого генеза (А.А.Вишневская, 1957; С.М.Лившиц, 1982) и др.
Кроме рассмотренных выше и различающихся в своих оценках взглядов на особенности резидуальных церебрально-органических психических нарушений относительно разных экзогенных факторов, в литературе можно найти и позицию, которая сглаживает противоположные мнения. Так, Р.Г.Голодец (1975 г.) пишет, что «…реакция мозга на вредность является в основном неспецифичной, тем не менее она приобретает ряд характерных черт, которые оттеняют ее связь с той или иной экзогенной вредностью…».
Современное состояние концепции органического психического расстройства
В обзоре нозологической концепции в психиатрии (DSM-III-R, 1987) отмечается, что со временем основная идея крепелиновской школы (взаимосвязь причинных факторов, феноменологии и мозгового субстрата) не оправдалась. Поэтому нозологическая концепция в психиатрии в 30–40-е годы стала распадаться, оставляя за собой то, что Э.Крепелин и К.Шнайдер позднее называли «малыми нозологическими классами» – результат попыток точного описания, классифицирования множества подклассов в основных синдромах. Эта тенденция к детализации привела к созданию нескольких школ, многих направлений. В меньшей степени это коснулось категории органических психических расстройств.
В 50-е годы появилась тенденция к взаимопониманию, формированию «общего диагностического языка», прежде всего за счет появления новых фармакологических препаратов типа нейролептиков и циклических антидепрессантов. Для формирования современных представлений о категории органических психических расстройств существенное значение имели новые технологические возможности диагностики (H.Kaplan, B.Sadock, 1991).
В настоящее время существуют два основных диагностических течения – в рамках Американской психиатрической ассоциации (АПА) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Соответственно, в практику внедрены DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (диагностическое статистическое пособие; последнее издание DSM-IV, 1994) и ICD – International Classification of Diseases (Международная классификация болезней; последний пересмотр – МКБ-10, 1992).
Сравнительный анализ содержательных понятий в динамике в этих классификациях (несколько пересмотров) свидетельствует, что изложенные выше представления о клинической сути органического психического расстройства существенно не отличались до конца 80-х годов. Так, Международная статистическая классификация болезней 9-го пересмотра, адаптированная для использования в СССР (МКБ-9, 1977), строилась по двум принципам: клиническому (с выделением психотических/непсихотических вариантов расстройств) и этиологическому. Специфические непсихотические расстройства на почве органического поражения головного мозга описаны в рубрике 310 (синдром лобной доли, изменения личности или познавательной способности другого типа, постконтузионный синдром, другие и неуточненные специфические непсихотические психические расстройства на почве органического поражения головного мозга). Также к непсихотическим расстройствам относятся расстройства личности неуточненного типа и психопатоподобные состояния экзогенной этиологии, описанные в подрубрике 301.9 рубрики расстройства личности.
В 1987 г. представления о сути органических психических синдромов и расстройств существенно меняются в связи с внедрением в практику DSM-III-R. В этой классификации органические психические расстройства (Organic Mental Disorder) определяются как те, которые являются прямым следствием нарушений в структуре головного мозга, нарушений нейрохимического или нейрофизиологического функционирования. Эти расстройства в соответствии с данной классификацией могут быть первичными, т.е. связаны с патологией мозга непосредственно, либо вторичными, обусловленными системными заболеваниями (J.Mezzich, 1985; Steven L.Dubovsky, 1988; I.Birley, 1990; American Psychiatric Glossary, 1994).
Содержательная суть понятия «органическое» (по данным американской классификации DSM-III-R, 1987) может быть сведена к следующему: органические симптомы состоят из познавательной, эмоциональной и мотивационной недостаточности; может иметь место и ряд сопутствующих проявлений (тревога, депрессия, беспокойство, стыд, эйфория, паранойя, апатия, снижение контроля над сексуальными и агрессивными импульсами); выделяются понятия «органический психический синдром» – Organic Mental Syndrome (как специфические психологические или поведенческие симптомы, так и проявления без ссылок на причину) и «расстройство» (те же проявления, но с однозначно идентифицированной органической причиной).
Приблизительно в одно время классификации DSM-III-R и ICD-9 были пересмотрены и предложены версии DSM-IV (1993 г.) и ICD-10 (1992 г.). Поэтому многие клинические категории этих классификаций сходны (A.Henderson и соавт.. 1994); в отношении же органического психического расстройства имеют место существенные различия (S.Lewis, 1994).
В современной МБК-10 (ICD-10, 1992) экзогенно-органическое поражение головного мозга выделено в разделе «органические расстройства» (F06). Клинические описания и диагностические указания однозначно трактуют эту клиническую категорию. Указывается, что они сгруппированы на основании общей четкой этиологии.
К категории расстройств органической природы в соответствии с данной классификацией следует относить расстройства из рубрики F1 (расстройства, вызванные психотропными веществами) в случае, если они, соответствуя общим критериям диагностики органических расстройств, проявляются в форме амнестических расстройств (F1*.6), резидуальных (F1*.7), в частности расстройств личности или поведения (F1*.71), резидуального аффективного расстройства (F1*.72), деменции (F1*.73), другого стойкого когнитивного расстройства (F1*.74).
Представляется, что данная классификация, построенная преимущественно по этиологическому, синдромальному принципу, досрочно реально отражает систематику экзогенно-органических расстройств, содержит предпосылки для дифференцированной их оценки, может быть продуктивно использована в научно-практических целях. Вместе с тем в классификацию МКБ-10, предполагающую этиологический подход, внесены существенные изменения в плане разграничения базисных групп органически обусловленной психопатологии, которые, как показывает анализ, нашли дальнейшее развитие в DSM-IV.
Так, вместо разделения расстройств на «психотические/непсихотические» предлагается, как уже было сказано, иной дихотомический подход («деменция» – «все прочие расстройства»). Деменция как сущность психоорганического синдрома признается единственной патологией, патогномоничной для категории экзогенно-органических поражений. В руководстве прямо указывается, что группа расстройств прочей, не дементной патологии «имеет меньше оснований быть причисленной к разделу органических психических расстройств», так как многие расстройства этой категории могут возникать и без наличия грубой церебральной патологии или дисфункции.
В литературе последнего десятилетия активно обсуждалась проблема патогномоничных для органического психического расстройства клинических признаков.
В этом отношении интересна работа H.Gudzmann и соавт. (1990 г.), в которой авторы утверждают, что в соответствии с современными принципами диагностики наиболее надежные критерии могут быть выделены лишь в отношении деменции.
G.Lindquist, H.Malmgren (1993 г.) органические психические расстройства называют «гипотетическими» из-за отсутствия жестко идентифицированного кластера для диагностики этих расстройств как таковых, а также подчеркивают их обусловленность либо подверженность к модификации под влиянием других факторов.
В этом же ключе (что достаточно типично для современного подхода) анализируют проблему R.Spitzer и соавт. (1992 г.). Исследователи считают, что термин «органическое психическое расстройство» должен быть упразднен; те расстройства, которые ранее были приняты в рамках этого термина, следует рассматривать либо как «вторичные расстройства», если они являются следствием «физического страдания», либо как расстройства, «обусловленные злоупотреблением».
Эти идеи и были по существу реализованы в DSM-IV (Cooper, 1995). Можно сказать, что логическим завершением имевшей место в 90-х годах дискуссии по этой теме (P.Pichot, 1994) явилось по существу исключение категории «органическое расстройство» на том парадоксальном основании, что органическая подоплека не вызывает сомнения при любой иной форме психической патологии – неврозах, шизофрении, маниакально-депрессивном психозе и др. (R.Warner, 1995; WHO).
Таким образом, анализ современных научных работ по проблеме экзогенно-органических поражений головного мозга позволяет говорить о своего рода кризисе нозологического понятия «органически обусловленное психическое расстройство». Сложившаяся ситуация с современными диагностическими воззрениями относительно церебрально-органических поражений оценивается как парадоксальная. С одной стороны, имеет место экспансия органического фактора в этиопатогенетическом звене психических заболеваний, а с другой – по существу его отрицание как самостоятельного этиологического фактора (В.В.Вандыш-Бубко, 1997, 1998).
Резидуальная церебрально-органическая патология, как об этом свидетельствует анализ основных направлений исследований в психиатрии, занимает значительное место в связи с ее широкой представленностью в общей популяции населения (Э.Л.Максутова, 1975; В.В.Ковалев, 1979; Р.Г.Голодец, 1981; Р.Г.Голодец, Я.К.Авербах, 1982; М.А.Лапицкий, В.П.Белов, 1982, 1987; Э.Я.Штернберг, 1983; Н.Ф.Люсый, 1985; В.В.Вандыш-Бубко, 1994, 1999; Д.Ф.Хритинин, 1998, 2002). Различным аспектам этой патологии посвящено огромное количество специальной литературы. В настоящем обзоре анализируются исторический аспект концепции экзогенно-органических психических расстройств, специфичность психических нарушений при данной патологии и современные представления о неврозоподобных нарушениях в связи с их частотой, полиморфизмом клинических проявлений, терапевтической резистентностью и склонностью к затяжному течению.
Этиопатогенез резидуальной церебрально-органической недостаточности
Многие авторы обращали внимание на взаимодействие соматических, эндокринных, церебрально-органических факторов и неврозоподобных нарушений у больных, в анамнезе которых наблюдались вредности, повлиявшие на структурно-функциональные особенности головного мозга (В.И.Морозов, 1981; А.М.Лапицкий, Н.Ф.Люсый и соавт., 1985; А.Ю.Ратнер, 1990; В.С.Лобзин, К.Т.Маликова, 1993; Н.Ф.Люсый, А.С.Охапкин и соавт., 1994; Б.Н.Пивень, 1994; М.А.Раттер, 1995; В.В.Вандыш-Бубко и соавт., 1997). Изменяя преморбидную биологическую «почву», экзогенные вредности способствуют развитию разнообразных по клиническим проявлениям неврозоподобных расстройств.
E.Kraepelin в 1920 г. в своей статье о регистрах психики, определяющих реакцию мозга, указывал на преформированность любой вредности особенностями строения и функций мозга, сформировавшимися в процессе онтогенеза, в результате действия всего множества внутренних и внешних факторов. Созданная перенесенными церебрально-органическими вредностями органически измененная «почва» является частным случаем более широкого понятия «патологически измененная почва».
С.С.Корсаков (1954 г.) описал клинические «отпечатки» дегенеративной «почвы». Под последней автор понимал результат не только наследственных, но и других факторов, действующих на мозг в утробном и внеутробном периодах развития.
В серии работ, начатых в 40-х годах и обобщенных в вышедших в 1965 г. «Очерках клинической психиатрии», С.Г.Жислин изложил теорию вопроса. По мнению С.Г.Жислина, «в результате длительных хронических соматических и инфекционных заболеваний – ревматизма, туберкулеза, нагноительных и септических процессов, заболеваний печени, почек, ушей, глаз и кожи, наконец, органических заболеваний головного мозга, перенесенных в детстве и оставивших след в виде расстройств ликвородинамики, создается патологическая интероцептивная импульсация, нарушающая функциональное состояние корковых клеток и элементов ретикулярной формации. Будучи клинически скрытым, неявным, это измененное функциональное состояние, представляющее физиологически дополнительные очаги с патологически инертным возбудительным процессом, дает о себе знать при возникновении неврозоподобных нарушений и проявляется симптомами, связанными с «патологически измененной почвой». Таким образом, по С.Г.Жислину, «почва» создает измененную мозговую реактивность, проявляющуюся лишь в определенных условиях (А.И.Нисс, 1984).
По мнению П.Ф.Малкина (1967 г.), «часто бывает так, что экзогенные вредности закончились, а вызванные ими психические расстройства продолжаются, причем это не эндогенные заболевания, и находятся они в интимной связи уже не с самим экзогенным страданием, а с резидуальными изменениями как в соматике, так и особенно в ЦНС…».
Детальной разработке подвергся вопрос об органической «почве» в трудах В.В.Ковалева (1987 г.). Автор развивает положение, согласно которому экзогенно-органические факторы могут переходить из категории внешних в категорию внутренних условий, обусловливая резидуально-органическую церебральную недостаточность, или органически измененную реактивность мозга. Ее признаки утрачивают самостоятельное клиническое значение, однако длительно (или даже пожизненно) сохраняются в виде субклинических изменений структур и функционального состояния мозга, становясь фактором «измененной почвы». Резидуальная церебрально-органическая недостаточность, по мнению автора, «проявляет себя снижением порога судорожной готовности, повышенной чувствительностью к различным экзогенным факторам (температурным, лекарственным, вестибулярным, психогенным и т.п.), своеобразием электроэнцефалографической кривой, пневмоэнцефалографических, патопсихологических и других объективных данных…».
Концепция патологически измененной «почвы» как формы измененной церебральной реактивности позволяет, по мнению А.И.Нисса, М.Я.Трубковича (1986 г.), рассматривать «почву» в рамках pathos\'a, т.е. относительно стойкого непроцессуального состояния, являющегося результатом отзвучавших процессов и характеризующегося своеобразными реакциями на различные раздражители, предрасположением к некоторым заболеваниям. Другими словами, pathos предполагает особые реактивные способности, что и характерно для органической «почвы», отождествляемой В.В.Ковалевым (1987 г.) с резидуальной церебрально-органической недостаточностью.
В современном представлении понятие патологически измененной «почвы» является собирательным, и в ее формировании могут участвовать различные экзогенные факторы (инфекции, травмы, сосудистые заболевания, соматогении и т.д.). В целом же она отражает «измененную индивидуальную реактивность» организма (В.В.Ковалев, 1981, 1987).
Подход, отражающий зависимость определенных психических нарушений от перенесенных конкретных экзогенных вредностей, может быть обозначен как традиционный, в рамках которого выполнен ряд фундаментальных исследований по травматическим поражениям головного мозга (Е.С.Гайдай, 1965, 1974, 1975; В.А.Мелик-Мкртчан, 1966; Т.Н.Гордова, 1969, 1973; В.П.Белов, 1982; Д.Ф.Хритинин, 1989; О.Н.Докучаева, 1982; Ф.С.Насруллаев, 1982, 1994; Н.Г.Шумский, 1980; Й.Погади и соавт., 1988, и др.), инфекционным заболеваниям ЦНС (А.И.Молочек, 1950; О.Н.Докучаева, 1961; Э.Я.Штернберг, 1983; И.Таришка, Н.Г.Шумский, 1988; Э.Л.Максутова и соавт., 1985, 1988, 1993), сосудистым поражениям (Н.К.Боголепов, Л.О.Бадалян, 1961; Т.Н.Гордова, 1963; С.П.Разумовская, 1982; Э.Я.Штернберг, 1983; Б.А.Лебедев, 1988; Л.С.Манвелов, 1999 и соавт.); химико-токсическому и радиационному воздействиям (И.В.Боев, 1990; В.Н.Краснов, 1993; Г.М.Румянцева, 1993, 1995; В.Л.Малыгин, Б.Д.Цыганков, 2000).
В связи с огромным количеством экзогенных факторов, влияющих на функции ЦНС, А.И.Нисс (1990 г.) условно разделил экзогенные вредности на три группы:
1) безусловные мозговые вредности и их признаки. Под ними понимались такие заболевания, которые оказывают несомненное патогенное влияние непосредственно на головной мозг (черепно-мозговая травма, менингоэнцефалит, арахноидит и т.д.);
2) условные мозговые вредности и их признаки. В эту группу входили заболевания, о воздействии которых на мозг можно было говорить лишь гипотетически (пороки сердца, ревматизм, частые ангины, отиты в детском возрасте, гипертоническая болезнь I–II степени);
3) внемозговые вредности. К ним относились заболевания, которые никак не влияли на структурно-функциональные особенности мозга (ветряная оспа, краснуха, паротит, пневмония и т.д.).
В настоящее время в соответствии с классификацией МКБ-10 в кластере «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (F00–F09) выделяют «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство» (F06.6), «…для которых установлена ясная причинная связь с повреждениями, приведшими к церебральной дисфункции: первично-возникающей при непосредственном поражении головного мозга (ППФ) или вторичной при системных заболеваниях, когда мозг повреждается как одна из систем организма (ВПФ)».
Клинические проявления неврозоподобных нарушений, соматовегетативных расстройств и психопатоподобного синдрома
при резидуальной церебрально-органической недостаточности
Давно сложились и практически никем не ставятся под сомнение представления о выраженном полиморфизме психопатологических проявлений экзогенно-органических заболеваний головного мозга. Полиморфизм психопатологической картины усматривается и в выделении в ней рядом исследователей неврозоподобных и психопатоподобных расстройств.
Так, В.К.Федоров (1959 г.) у больных с резидуальными церебрально-органическими поражениями описывает неврозоподобные состояния в виде неврастенических и истерических нарушений и психопатоподобные состояния.
Л.И.Вайман и В.П.Петрунек (1971 г.) в клинике психических нарушений вследствие резидуальной церебрально-органической недостаточности отмечают признаки психоорганического синдрома, астенический синдром, психопатоподобный синдром.
В.П.Белов и Ф.С.Насруллаев (1974 г.) описывают варианты патологического развития личности: астенический, астеноипохондрический, обсессивно-ипохондрический, ипохондрически-паранойяльный, сутяжно-паранойяльный.
А.Г.Давыдова и Н.Ф.Люсый (1975 г.) выделяют три формы неврозоподобных состояний – неврастеноподобная, обсессивно-фобическая, истероподобная у больных с резидуальной церебрально-органической патологией.
Стойкие изменения личности больных ипохондрического типа наблюдали Д.А.Хайруллина (1983 г.), В.Н.Судаков и Т.А.Ланская (1983 г.).
Р.Я.Голант (1935 г.) отмечала, что резидуальные церебрально-органические поражения сопровождаются тем или иным синдромом расстройств памяти.
П.Ф.Малкин (1971 г.) высказывается за необходимость выделения регистра органических типов реакций при резидуально-органических формах патологии. Этот регистр, по мнению автора, должен быть расположен между психическими расстройствами в связи с грубыми органическими поражениями и регистром экзогенных типов реакций.
В работах ряда авторов отмечено, что у больных с резидуальными церебрально-органическими поражениями уже на первых порах заболевания выявляются отчетливые признаки психоорганического синдрома – истощаемость, утомляемость, снижение памяти, аффективная неустойчивость, снижение интеллекта, характерологические изменения (А.Л.Зюбан, 1968; К.К.Поппе, Ф.И.Случевский, 1968).
А.И.Дурандина и соавт. (1977 г.), изучая астенические и депрессивные состояния у больных с резидуальными церебрально-органическими нарушениями, отмечают, что признаки энцефалопатии являются для них специфичными.
В.С.Алешко (1970 г.) обращает внимание, что неврозоподобные расстройства при резидуальных церебрально-органических поражениях развиваются на фоне церебрастении.
М.С.Рахайлова и соавт. (1977 г.) наблюдали длительное многолетнее прогрессирующее или рецидивирующее течение резидуальных органических заболеваний головного мозга, при которых ведущими являются астенические состояния, сопровождающиеся эмоциональными расстройствами, психосенсорными нарушениями и сенестопатиями.
Анализ публикаций последних лет по проблеме клинических проявлений при резидуальной церебрально-органической патологии свидетельствует о значительном удельном весе аффективных нарушений в структуре данной патологии (Ю.В.Ковалев, 2000) и астеновегетативных расстройств (В.Н.Краснов, 1993; Г.М.Румянцева, 1993; В.С.Лобзин, К.Т.Маликова, 1995; Маркарян и соавт., 1995; В.В.Вандыш-Бубко, Д.М.Табеева, 1996; В.В.Николин, 1998; Б.Д.Цыганков, 2002).
Знакомство с литературой показывает заметные расхождения в трактовке разными авторами понятия «психоорганический синдром». Особенно часто термин «психоорганический синдром» стал использоваться в работах последних десятилетий для обозначения разнообразных расстройств, вызванных органическими поражениями головного мозга различной этиологии (В.С.Чудновский, 1975; Н.М.Жариков, 1977; В.В.Ковалев, 1979; А.В.Снежневский, 1983; М.А.Цивилько, Т.Ю.Орестова, 1985; М.В.Коркина и соавт., 1986; Б.С.Положий, С.В.Запускалов, 1988; В.Н.Краснов и соавт., 1995; T.Bilikiewicz, 1960; D.Hell, 1985; S.Min и соавт., 1986).
По мнению H.Walter-Buel (1951 г.), данный синдром проявляется общей психической беспомощностью со снижением памяти, ослаблением понимания и недержанием аффектов.
Близкую к приведенной характеристику психоорганического синдрома дают А.А.Портнов и Д.Д.Федотов (1971 г.). Клиническая картина психоорганического синдрома, по мнению авторов, включает в себя: высокую или пониженную чувствительность к раздражителям, общую торпидность или возбудимость, гневливость, злобность или благодушие и безразличие; ослабление памяти; нарушение внимания, высокую истощаемость, изменчивость или застреваемость и неподвижность внимания; нарушение осмысления. Кроме того, согласно точке зрения авторов в структуру психоорганического синдрома могут входить неврологические симптомы, эпилептиформные припадки, вегетативная неустойчивость, вестибулярные расстройства, головные боли, бессонница.
Н.М.Жариков (1977 г.) отмечает, что к психоорганическому синдрому относится довольно неоднородная группа состояний, наблюдающихся при резидуальных церебрально-органических поражениях. На первых этапах развития обычно определяются нарастающие явления психической слабости и повышенной истощаемости. В последующем присоединяются расстройства памяти, интеллекта, психопатоподобные нарушения и различные эмоциональные расстройства.
А.В.Снежневский (1983 г.) указывает, что «при психоорганическом синдроме у больных нарушается способность к запоминанию, наблюдается крайняя рассеянность, нередко выпадают воспоминания ближайшего прошлого, уменьшаются объем и четкость восприятия, оскудевают представления и понятия. Ассоциативные процессы замедлены, наблюдаются персеверации. Аффекты крайне изменчивы. При аффективной лабильности в одних случаях преобладает эйфория, в других – депрессия...».
В.В.Ковалев (1979, 1985 гг.) наиболее существенными признаками психоорганического синдрома считает снижение памяти, интеллектуальной продуктивности, инертность психических процессов, разнообразные аффективные нарушения.
Работы ряда авторов (М.А.Цивилько, 1977; А.В.Снежневский, 1983; Б.Н.Пивень и соавт., 1995, 1998) свидетельствуют о необходимости разграничения психоорганических проявлений из-за широкого диапазона их интенсивности.
Следует отметить, что в литературе нет единой точки зрения, касающейся оценки этапности формирования психоорганического синдрома. Например, Е.Н.Маркова (1970 г.), Н.М.Жариков (1977 г.), P.Haller и соавт. (1979 г.) пишут о «начальных» и «более поздних» его этапах. В.П.Кутин и Г.В.Кутин (1977 г.) различают легкую, умеренную и выраженную степени психоорганического синдрома, И.Д.Мирошкина (1979 г.) приводит три этапа его развития: неврозоподобный, психопатоподобный и энцефалопатический. Этапность психоорганического синдрома, по U.Kirsten (1981 г.), определяется псевдоневрастеническим, органическим изменением личности и дементными состояниями.
В настоящее время психоорганический синдром и расстройства, наблюдающиеся при органических поражениях мозга, рассматриваются как класс состояний, непосредственно обусловленных нарушениями структуры или физиологических особенностей мозговой ткани (Г.К.Каплан, Б.Дж.Сэдок, 1994).
Широкое распространение в настоящее время имеет и термин «минимальная мозговая дисфункция» (ММД; Minimal Brain Disfunction), очерчивающий состояния, которые обозначаются с учетом характера преобладающих нарушений: эмоциональных, познавательных, внимания, активности, поведения, способности к обучению в форме отдельных расстройств или их сочетаний (J.Halperin и соавт., 1984; E.Teylor, 1986; J.Werry и соавт., 1987; B.Lahey и соавт., 1988).
В.В.Ковалев (1974 г.) считает, что понятие «резидуальная церебральная недостаточность» схоже с понятием «минимальная мозговая дисфункция». Он определяет это состояние как органически измененную реактивность головного мозга вследствие его ранних поражений (1985 г.).
Разногласия в понимании психоорганического синдрома прослеживаются и в определении места астенических явлений в структуре резидуальных церебрально-органических психических нарушений. При этом одни авторы астеническую симптоматику рассматривают в качестве составной части психоорганического синдрома, а другие придают ей самостоятельное значение. Учитывая, что истощаемость психических процессов, составляющая основу астении, тесным образом связана с другими проявлениями психоорганического синдрома, вопрос о месте астенической симптоматики при резидуальной церебрально-органической недостаточности, видимо, нужно решить в пользу отнесения ее к психоорганическому синдрому (Б.Н.Пивень, 1998). При этом Б.С.Бамдас (1961, 1965 гг.) предлагает различать собственно астенический синдром, возникающий на высоте экзогенных воздействий или сразу по минованию их, и астенические расстройства в структуре психоорганического синдрома.
При описании психоорганического синдрома особое значение придается изменениям характера, темперамента, интеллекта, познавательной сферы, нарушению адаптации с прогрессирующей потерей социальных связей, нарастающему глобальному распаду личности (E.Miller, 1958; A.Florescu, M.Botez, 1964; A.Nedeiku, 1973; T.Ban, 1976; P.Haller и соавт., 1979; W.Lishman, 1980; З.Г.Турова и соавт., 1986, 1987). Авторы приводят точку зрения известных психиатров относительно того, что структура психоорганического синдрома не может быть проанализирована в рамках лишь «общей мозговой слабости», поскольку имеют место нарушения и высших интегративных функций мышления, взаимоотношения интеллектуальной и аффективной сферы. Они подчеркивают, что органические изменения собственно интеллекта и личности не только пластичны, динамичны, но могут выступать и в виде различных сочетаний, моделируя любые формы психического снижения. О дифференцированной оценке степени психических нарушений в структуре психоорганических расстройств (от общей психической беспомощности с глубокими интеллектуально-мнестическими расстройствами до нерезко выраженных астенических проявлений) говорят и Г.Д.Забродин и соавт. (1982 г.), О.С.Зайцев и соавт. (1995 г.), W.Lishman (1978 г.) и др.
По мнению большинства авторов, соматовегетативные расстройства при резидуальной церебрально-органической недостаточности включают в основном головные боли полиморфного характера, плохую переносимость жары, душных помещений и алкоголя, ухудшение состояния при поездках на транспорте.
До настоящего времени остается дискутабельным вопрос разграничения психопатоподобного синдрома резидуально-органического происхождения и органической психопатии (Д.Е.Мелихов, 1966; Д.Е.Гордова, 1973; Н.И.Фелинская, 1976; Т.Б.Дмитриева, 1997, и др.). В.А.Мелин-Мкртчан (1965 г.), Т.Н.Гордова (1973 г.) считают, что все состояния, сходные с психопатиями и обусловленные органическими поражениями мозга, необходимо вынести за рамки истинных психопатий, так как они имеют только феноменологическое сходство с истинными психопатиями. Общим для органического психопатоподобного синдрома при резидуальной церебрально-органической недостаточности, по мнению авторов, наряду с дисгармоничностью личности являются астенические проявления, но без оформленного церебрастенического синдрома. Описывая особенности клиники и динамики психопатоподобного синдрома резидуально-органического генеза, они выделяют два основных типа его формирования: 1) «простой», когда формирование происходит сразу после воздействия экзогенной вредности; 2) «сложный», при котором психопатоподобные изменения возникают после других тяжелых синдромов, появившихся на ранних этапах мозгового поражения.
Как видно из сказанного, вопросы клиники неврозоподобных нарушений при резидуальной церебрально-органической недостаточности представляют большой интерес. Это область психиатрии, в которой важны, по словам С.Г.Жислина, не столько синдромы, сколько их «оттенки и нюансы». Видимо, этим можно объяснить неоднозначность, а подчас и противоречивость имеющихся в литературе сведений относительно конкретных аспектов этой многогранной и сложной проблемы.
В связи со значительными групповыми различиями экзогенных факторов («условные» и «безусловные» мозговые вредности, по А.И.Нисс, 1990), а также большим внутригрупповым разнообразием вызывающих резидуальную церебрально-органическую недостаточность причин – различные по характеру черепно-мозговые травмы, экзогенные вредности в анте-, пери- и постнатальном периодах онтогенеза (А.Ю.Ратнер, 1974, 1990; О.Л.Бадалян, 1986), многочисленные токсичные вещества и инфекции – возникает вопрос о степени сходства и различий клинической картины резидуальных церебрально-органических нарушений.
Так, П.Б.Посвянский (1942, 1947 гг.) пишет об отсутствии специфических особенностей нарушений: «Несмотря на многообразие производящих этиологических причин, видов органического процесса, типов исхода, протрагированные экзогенно-органические типы реакций объединяются общностью синдромов, закономерно при них выступающих и не носящих специфического характера».
Б.Д.Фридман (1970 г.) на примере резидуальной церебрально-органической недостаточности в результате перенесенного ревматизма, бруцеллеза и черепно-мозговой травмы также показывает, что их «клиническая картина и течение отражают общие закономерности независимо от конкретной экзогенной этиологии».
В.С.Чудновский (1984 г.), выделяя 4 группы этиологических факторов, вызывающих все существующие формы психических нарушений, в том числе и группу «цереброорганических», пишет, что нозологическая специфичность психопатологического синдрома проявляется в отношении не к каждой отдельной этиологической вредности, а к группе родственных патогенных факторов.
Указания на отсутствие заметных особенностей психопатологических расстройств при резидуальной церебрально-органической недостаточности имеются и в ряде работ, посвященных однородным группам экзогений.
Так, В.Н.Думкин и соавт. (1983 г.) на основании изучения динамики психических нарушений, вызванных действием токсичных веществ (ртуть, марганец, сероуглерод), делают вывод о сглаживании с течением времени, после прекращения действия патогенных факторов, различий в симптоматике, которая вначале была относительно специфична для той или иной вредности.
Э.Я.Штернберг (1977 г.), анализируя группу начальных психических расстройств сосудистого генеза, указывает на «псевдоневротический» синдром, сопровождающийся жалобами на головокружение, шум в ушах, головные боли, парестезии, нарушение сна, слабость, утомляемость и повышенную истощаемость, раздражительность, повышенную чувствительность к жаре или шуму, забывчивость, подавленное настроение и слезливость. С «псевдоневрастенической» симптоматикой в клинической картине начальной стадии церебральных сосудистых поражений, по мнению автора, тесно связаны изменения личности, психопатоподобные расстройства, которые состоят главным образом в постепенном заострении ранее свойственных больным личностных черт.
В этом отношении представляет интерес также работа Л.С.Манвелова (1999 г.), в которой автор излагает взгляд на проблему клиники и диагностики начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга вследствие церебральной сосудистой патологии (артериальная гипертензия, атеросклероз, вегетососудистая дистония).
Зарубежные авторы (H.Kehrer, 1954, 1959; V.Alsen, 1960, 1961; G.Huber, 1972, и др.), анализируя личностные изменения, подчеркивают ведущую роль психической ригидности, которую они рассматривают чуть ли не как специфическое («основное») расстройство при церебральных сосудистых заболеваниях. Клиническая картина личностных изменений в начальной стадии сосудистого процесса зависит от ряда факторов, например от преморбидного склада личности больного, от особенностей самого сосудистого процесса и т.д. (L.Steven, Dubovsky, 1988).
Наряду с данными, отрицающими какие-либо особенности клинических проявлений у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью, в литературе существуют и сведения противоположного характера. Так, имеет свои отличительные признаки психопатологическая картина некоторых промышленных интоксикаций, протекающих с органическим поражением головного мозга (В.Н.Русских, В.В.Русских, 1963; И.В.Боев, 1990), церебрастеническая симптоматика травматического, инфекционного и сосудистого генеза (А.А.Вишневская, 1957; С.М.Лившиц, 1982) и др.
Кроме рассмотренных выше и различающихся в своих оценках взглядов на особенности резидуальных церебрально-органических психических нарушений относительно разных экзогенных факторов, в литературе можно найти и позицию, которая сглаживает противоположные мнения. Так, Р.Г.Голодец (1975 г.) пишет, что «…реакция мозга на вредность является в основном неспецифичной, тем не менее она приобретает ряд характерных черт, которые оттеняют ее связь с той или иной экзогенной вредностью…».
Современное состояние концепции органического психического расстройства
В обзоре нозологической концепции в психиатрии (DSM-III-R, 1987) отмечается, что со временем основная идея крепелиновской школы (взаимосвязь причинных факторов, феноменологии и мозгового субстрата) не оправдалась. Поэтому нозологическая концепция в психиатрии в 30–40-е годы стала распадаться, оставляя за собой то, что Э.Крепелин и К.Шнайдер позднее называли «малыми нозологическими классами» – результат попыток точного описания, классифицирования множества подклассов в основных синдромах. Эта тенденция к детализации привела к созданию нескольких школ, многих направлений. В меньшей степени это коснулось категории органических психических расстройств.
В 50-е годы появилась тенденция к взаимопониманию, формированию «общего диагностического языка», прежде всего за счет появления новых фармакологических препаратов типа нейролептиков и циклических антидепрессантов. Для формирования современных представлений о категории органических психических расстройств существенное значение имели новые технологические возможности диагностики (H.Kaplan, B.Sadock, 1991).
В настоящее время существуют два основных диагностических течения – в рамках Американской психиатрической ассоциации (АПА) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Соответственно, в практику внедрены DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (диагностическое статистическое пособие; последнее издание DSM-IV, 1994) и ICD – International Classification of Diseases (Международная классификация болезней; последний пересмотр – МКБ-10, 1992).
Сравнительный анализ содержательных понятий в динамике в этих классификациях (несколько пересмотров) свидетельствует, что изложенные выше представления о клинической сути органического психического расстройства существенно не отличались до конца 80-х годов. Так, Международная статистическая классификация болезней 9-го пересмотра, адаптированная для использования в СССР (МКБ-9, 1977), строилась по двум принципам: клиническому (с выделением психотических/непсихотических вариантов расстройств) и этиологическому. Специфические непсихотические расстройства на почве органического поражения головного мозга описаны в рубрике 310 (синдром лобной доли, изменения личности или познавательной способности другого типа, постконтузионный синдром, другие и неуточненные специфические непсихотические психические расстройства на почве органического поражения головного мозга). Также к непсихотическим расстройствам относятся расстройства личности неуточненного типа и психопатоподобные состояния экзогенной этиологии, описанные в подрубрике 301.9 рубрики расстройства личности.
В 1987 г. представления о сути органических психических синдромов и расстройств существенно меняются в связи с внедрением в практику DSM-III-R. В этой классификации органические психические расстройства (Organic Mental Disorder) определяются как те, которые являются прямым следствием нарушений в структуре головного мозга, нарушений нейрохимического или нейрофизиологического функционирования. Эти расстройства в соответствии с данной классификацией могут быть первичными, т.е. связаны с патологией мозга непосредственно, либо вторичными, обусловленными системными заболеваниями (J.Mezzich, 1985; Steven L.Dubovsky, 1988; I.Birley, 1990; American Psychiatric Glossary, 1994).
Содержательная суть понятия «органическое» (по данным американской классификации DSM-III-R, 1987) может быть сведена к следующему: органические симптомы состоят из познавательной, эмоциональной и мотивационной недостаточности; может иметь место и ряд сопутствующих проявлений (тревога, депрессия, беспокойство, стыд, эйфория, паранойя, апатия, снижение контроля над сексуальными и агрессивными импульсами); выделяются понятия «органический психический синдром» – Organic Mental Syndrome (как специфические психологические или поведенческие симптомы, так и проявления без ссылок на причину) и «расстройство» (те же проявления, но с однозначно идентифицированной органической причиной).
Приблизительно в одно время классификации DSM-III-R и ICD-9 были пересмотрены и предложены версии DSM-IV (1993 г.) и ICD-10 (1992 г.). Поэтому многие клинические категории этих классификаций сходны (A.Henderson и соавт.. 1994); в отношении же органического психического расстройства имеют место существенные различия (S.Lewis, 1994).
В современной МБК-10 (ICD-10, 1992) экзогенно-органическое поражение головного мозга выделено в разделе «органические расстройства» (F06). Клинические описания и диагностические указания однозначно трактуют эту клиническую категорию. Указывается, что они сгруппированы на основании общей четкой этиологии.
К категории расстройств органической природы в соответствии с данной классификацией следует относить расстройства из рубрики F1 (расстройства, вызванные психотропными веществами) в случае, если они, соответствуя общим критериям диагностики органических расстройств, проявляются в форме амнестических расстройств (F1*.6), резидуальных (F1*.7), в частности расстройств личности или поведения (F1*.71), резидуального аффективного расстройства (F1*.72), деменции (F1*.73), другого стойкого когнитивного расстройства (F1*.74).
Представляется, что данная классификация, построенная преимущественно по этиологическому, синдромальному принципу, досрочно реально отражает систематику экзогенно-органических расстройств, содержит предпосылки для дифференцированной их оценки, может быть продуктивно использована в научно-практических целях. Вместе с тем в классификацию МКБ-10, предполагающую этиологический подход, внесены существенные изменения в плане разграничения базисных групп органически обусловленной психопатологии, которые, как показывает анализ, нашли дальнейшее развитие в DSM-IV.
Так, вместо разделения расстройств на «психотические/непсихотические» предлагается, как уже было сказано, иной дихотомический подход («деменция» – «все прочие расстройства»). Деменция как сущность психоорганического синдрома признается единственной патологией, патогномоничной для категории экзогенно-органических поражений. В руководстве прямо указывается, что группа расстройств прочей, не дементной патологии «имеет меньше оснований быть причисленной к разделу органических психических расстройств», так как многие расстройства этой категории могут возникать и без наличия грубой церебральной патологии или дисфункции.
В литературе последнего десятилетия активно обсуждалась проблема патогномоничных для органического психического расстройства клинических признаков.
В этом отношении интересна работа H.Gudzmann и соавт. (1990 г.), в которой авторы утверждают, что в соответствии с современными принципами диагностики наиболее надежные критерии могут быть выделены лишь в отношении деменции.
G.Lindquist, H.Malmgren (1993 г.) органические психические расстройства называют «гипотетическими» из-за отсутствия жестко идентифицированного кластера для диагностики этих расстройств как таковых, а также подчеркивают их обусловленность либо подверженность к модификации под влиянием других факторов.
В этом же ключе (что достаточно типично для современного подхода) анализируют проблему R.Spitzer и соавт. (1992 г.). Исследователи считают, что термин «органическое психическое расстройство» должен быть упразднен; те расстройства, которые ранее были приняты в рамках этого термина, следует рассматривать либо как «вторичные расстройства», если они являются следствием «физического страдания», либо как расстройства, «обусловленные злоупотреблением».
Эти идеи и были по существу реализованы в DSM-IV (Cooper, 1995). Можно сказать, что логическим завершением имевшей место в 90-х годах дискуссии по этой теме (P.Pichot, 1994) явилось по существу исключение категории «органическое расстройство» на том парадоксальном основании, что органическая подоплека не вызывает сомнения при любой иной форме психической патологии – неврозах, шизофрении, маниакально-депрессивном психозе и др. (R.Warner, 1995; WHO).
Таким образом, анализ современных научных работ по проблеме экзогенно-органических поражений головного мозга позволяет говорить о своего рода кризисе нозологического понятия «органически обусловленное психическое расстройство». Сложившаяся ситуация с современными диагностическими воззрениями относительно церебрально-органических поражений оценивается как парадоксальная. С одной стороны, имеет место экспансия органического фактора в этиопатогенетическом звене психических заболеваний, а с другой – по существу его отрицание как самостоятельного этиологического фактора (В.В.Вандыш-Бубко, 1997, 1998).
Список исп. литературыСкрыть список
27 января 2009
Количество просмотров: 3035