Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2009

Дистимические расстройства в климактерическом периоде, имеющие выраженные гендерные предпочтения, являются одной из сложных проблем в современной психиатрии и общетерапевтической практике как в диагностическом, так и терапевтическом отношении [1, 2]. Климактерический период с патологическими соматическими сенсациями и выраженной вегетативной симптоматикой, осложненной эндокринными нарушениями, тревогой и гипотимией, в феноменологическом отношении имеет много общего с соматизированными вариантами депрессии с манифестацией в инволюционный период, что представляет особые сложности в диагностическом плане. Операциональные критерии диагностики и соответствующий клинический редукционизм предполагают корректную квалификацию психического расстройства исключительно с контексте «множественного» диагноза. Это обстоятельство подразумевает исключительно ретроспективную диагностику и, как правило, неадекватную терапию текущего психического расстройства. Тем не менее вопрос первичности – климактерические расстройства или депрессия с соматизированным радикалом – является важным в том смысле, что в первом случае терапевтический акцент должен быть сделан на соматотропном лечении, а в случае преобладания гипотимии – на антидепрессантах. Под дистимическим расстройством в современных психиатрических систематиках подразумеваются затяжные и хронические непсихотические депрессии длительностью не менее 2 лет. Сложности диагностики этих состояний связаны с их известной коморбидностью с соматическими и психическими расстройствами разного спектра. В специальной литературе, как правило, описываются совокупные характеристики исходов дистимического расстройства, когда определение типологического варианта затруднительно в силу того, что собственно аффективные расстройства маскируются коморбидной составляющей. Так, для соматизированного варианта дистимии ведущей симптоматикой на разных этапах формирования является стационарная картина грубой соматопсихической астении с периодическими экзацербациями тревоги, выраженной вегетативной симптоматикой с явлениями ипохондрической фиксации и перманентной гипотимии.
Врач общетерапевтической практики склонен интерпретировать дистимическое расстройство в климактерический период у женщин скорее как психологически понятный ответ на естественные процессы инволюции, чем как самостоятельный клинический феномен гипотимии вне структуры климактерического синдрома. Вне зависимости от того, является ли гипотимия составляющей климактерического синдрома или компонентой дистимии, можно отметить ряд терапевтических ошибок, наиболее часто встречающихся в общетерапевтической практике в связи с некорректной диагностикой.
Результаты ошибочной диагностики и некорректной терапии почти универсальны, поскольку ограничены рядом однотипных решений.
1. Первое универсальное решение – назначение при дистимических расстройствах трициклических антидепрессантов в субпороговых дозах. Данная стратегия приводит к усилению собственно климактерической симптоматики и последующей некомплаентости с формирующимся негативным отношением к группе антидепрессантов в целом.
2. Второе универсальное решение – неоправданно широкое назначение транквилизаторов, особенно высокопотентных бензодиазепинов. Подобное решение еще более катастрофично (даже если транквилизаторы назначаются короткими курсами), поскольку первоначальная проблема трансформируется, как правило, в аддиктивную. Подобная ятрогенная модификация (проблема зависимости) частично объясняет высокую коморбидность дистимии и химической зависимости.
3. Третье универсальное решение – игнорирование гипотимического компонента и назначение соматотропной терапии.
Эти обстоятельства и данные о клинических особенностях дистимий определяют актуальность использования антидепрессантов последних генераций с минимизированным профилем побочных эффектов. Несмотря на широкое применение в общетерапевтической практике антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, опросы врачей свидетельствуют о неудовлетворенности результатов их использования в первые недели терапии. В основном это касается часто фиксируемого феномена серотонинергической гиперактивации в первые дни лечения. В связи с неинформированностью о данном феномене как врачей общей практики, так и пациентов отмечается высокий уровень несоблюдения режима предписанной терапии.
Предметом нашего исследования была эффективность тианептина (Коаксила) в отношении дистимии у женщин в климактерическом периоде. Предпочтительность тианептина по отношению к другим антидепрессантам была продиктована рядом обстоятельств:

1) высокой тимоаналептической активностью Коаксила;
2) благоприятным спектром взаимодействия с соматотропными медикаментозными средствами;
3) минимальностью побочных эффектов;
4) высокой терапевтической активностью в отношении коморбидных расстройств.

Материалы и методы
Целью данного исследования было изучение терапевтической эффективности тианептина (Коаксила) при дистимических расстройствах у женщин в климактерический период. Исследуемая выборка – женщины (n=140) в возрасте 40–56 лет с верифицированным диагнозом «дистимия» и «климактерическое расстройство» согласно критериям МКБ-10. Исследование проводилось врачами общей практики (10 человек) в условиях амбулаторного приема медицинских учреждений терапевтического профиля (поликлиническое звено) Новосибирска.
Критерии исключения из исследования: психотические формы депрессии; высокий суицидальный риск; тяжелые соматические заболевания; лица, затрудняющиеся вербализовать и дифференцировать свои чувства и переживания (алекситимия). Для объективизации данных использовали шкалу для оценки тревоги и депрессии Гамильтона (HADS) и шкалу Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D). Главная переменная CES-D≥9 интерпретировалась как клинически достоверная депрессия [3]. Терапия тианептином (Коаксилом) проводилась в стандартной дозировке – 37,5 мг/сут (троекратный прием) в течение 90 дней с рекомендацией последующего приема с течение 1 года. Констатация эффективности терапии Коаксилом подразумевала общее клиническое впечатление врачей-исследователей и динамику показателей по шкалам HADS и CES-D (см. рисунок).


Фиксация и оценка показателей проводилась: в 1-й день, через 2 нед, 1, 2 и 3 мес. Формат лечения предусматривал монотерапию тианептином (Коаксилом). Профиль переносимости тианептина включал фиксацию и анализ всех побочных и нежелательных эффектов, которые отмечались как врачами, так и пациентами.

Результаты исследования
Все пациенты, обследуемые в рамках исследовательского проекта, обнаруживали дистимическое расстройство ретроспективно во временной экспозиции 1–5 лет и получали соматотропную терапию, направленную на нивелировку и купирование климактерического синдрома. На момент вхождения в исследовательскую программу все препараты одномоментно отменялись и пациенты переводились на монотерапию Коаксилом.
В связи с нарушениями предписанной терапии 15 пациенток исключены из исследования в течение первых 2 нед терапии.
Клиническая динамика в первые 2 нед характеризовалась изменениями в сфере аффективного функционирования, это касалось выраженной редукции тревожных расстройств и соматовегетативных нарушений. Усредненные стартовые значения тревоги по шкале HADS (16,7±0,8 балла) уже к концу 2-й недели достоверно снижались до 12,6±0,3 балла, что указывает на отчетливый ранний анксиолитический эффект тианептина. Симптоматика депрессивного (дистимического) спектра была относительно рефрактерной до 4-й недели, когда первоначальное значение по шкале CES-D (22,4±0,7 балла) снизилось до 11,2±0,8 балла. Последующее снижение показателей по шкалам HADS и CES-D четко коррелировало с клиническим улучшением в исследуемой группе. Если по показателям HADS наибольший вклад в суммарный результат вносили пункты психической тревоги, то соматовегетативная симптоматика как в структуре климактерического синдрома, так и соматизированной дистимии в большей степени была взаимосвязана с показателями шкалы CES-D. Данное обстоятельство проявлялось в существенной редукции соматовегетативной симптоматики к 1-му месяцу исследования. Соматопсихическая астения оставалась интактной до 2-го месяца непрерывного приема тианептина. Последующая редукция соматопсихической астении связана, вероятно, с рединамизирующими эффектами Коаксила. На рисунке отражено снижение усредненных показателей по шкалам HADS и CES-D, что закономерно положительно коррелировало с клиническими результатами в ходе проведенного исследования. Данные обстоятельства терапии дистимических расстройств в климактерический период указывают на необходимость включения в схему лечения антидепрессантов с широким спектром психотропной активности и минимизированными побочными эффектами.

Обсуждение и выводы
Представленные данные свидетельствуют о принципиальной возможности использования в общетерапевтической практике монотерапии тианептином (Коаксилом) при дистимических расстройствах у женщин в климактерический период. Минимизирование использования стратегий полипрагмазии связано с благоприятным профилем безопасности и переносимости тианептина. От антидепрессантов других генераций тианептин отличается широким спектром психотропной активности (анксиолитические, тимоаналептические и рединамизирующие
эффекты), что предоставляет уникальную возможность использования данного препарата как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе при терапии дистимических расстройств у женщин в климактерическом периоде. Одним из важных моментов психофармакотерапии тианептином, как показано в нашем исследовании, является высокая комплаентность пациентов при длительном использовании данного препарата.