Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2009

Введение
Клинические свойства любого фармакологического средства обусловливаются двумя важнейшими слагаемыми: его химической структурой (формулой) и лекарственной формой. В сущности история психофармакотерапии пока что является историей модификации молекул уже известных препаратов и разработки вариантов лекарственных форм, служащих решению конкретных задач на разных этапах лечения (купирование обострения, стабилизация состояния, противорецидивная терапия). Нередко происходит так, что улучшение переносимости и безопасности старого препарата путем изменения его химической структуры сопровождается относительным ослаблением исходного лечебного эффекта (один из примеров – оланзапин, модифицированная молекула клозапина). Стандартные пероральные и парентеральные лекарственные формы не обеспечивают равновесной концентрации препарата в плазме крови, а поэтому подбор эффективной, но вместе с тем хорошо переносимой конкретным пациентом дозы каждый раз представляет для врача довольно трудную проблему. Пролонгированные формы классических нейролептиков обладают всеми присущими им побочными эффектами. К тому же инъекции масляных растворов довольно болезненны. Все это так или иначе не способствует соблюдению больными режима приема лекарств и иных врачебных рекомендаций, негативно сказываясь на результативности лечения.
Отечественным психиатрам хорошо знаком атипичный антипсихотик рисперидон (рисполепт). Благодаря способности воздействовать на широкий спектр психопатологической симптоматики, хорошей переносимости и безопасности применения менее чем за 10 лет с момента появления в аптечных сетях России рисполепт завоевал лидирующие позиции в своем классе психофармакологических средств и сегодня относится к числу препаратов нового поколения, наиболее широко используемых при лечении больных шизофренией. Одним из подтверждений высокой эффективности рисперидона служит появление в последние годы множества его генериков, производимых целым рядом известных фармацевтических компаний.
За короткий период времени «Янссен Фармацевтика», компания-разработчик оригинальной молекулы рисперидона, сумела создать несколько лекарственных форм препарата. Наряду с обычными таблетками выпускаются быстродействующие формы (раствор для перорального применения, таблетки Рисполепт Квиклет), а также Рисполепта Конста – пока что единственный в мире атипичный антипсихотик пролонгированного действия. Лекарственная форма Рисполепта Консты разработана по новейшей биополимерной технологии, которая позволила улучшить переносимость препарата без ущерба его эффективности и благодаря этому весьма успешно осуществлять длительное поддерживающее лечение многих тысяч больных шизофренией.
Процесс высокотехнологичных инноваций компании «Янссен Фармацевтика» в лечении больных шизофренией продолжился созданием палиперидона (Инвега®), одновременно представляющего собой и модификацию молекулы рисперидона, и уникальную лекарственную форму, что в общей совокупности обусловило минимизацию определенных недостатков препарата-предшественника с параллельным совершенствованием качества и стабильности терапевтического эффекта.

Фармакологические свойства
Рисперидон метаболизируется в печени одним из изоэнзимов цитохрома P-450 (CYP2D6) путем гидроксилирования до активного метаболита палиперидона, молекулы которого уже непосредственно связываются с серотонинергическими 5-HT2- и дофаминергическими D2-рецепторами мезолимбических и мезокортикальных структур мозга, оказывая в итоге собственно антипсихотический эффект. При сочетанном применении рисперидона с препаратами, взаимодействующими с этим же ферментом (например, с пароксетином, сертралином, кломипрамином, амитриптилином, галоперидолом, аминазином, димедролом, циметидином и др.), в результате конкурентной индукции могут существенно повышаться концентрации данных веществ в плазме крови, приводя тем самым к развитию различных побочных эффектов (вплоть до возможных токсических осложнений). Аналогичные нежелательные явления могут быть связаны с наличием у больного патологии печени, также затрудняющей выделение рисперидона из организма. Наконец, этап печеночного метаболизма замедляет развитие лечебного действия, а высокая индивидуальная вариабельность активности цитохромов P-450 обусловливает индивидуальную вариабельность ответа на одну и ту же дозу рисперидона у разных пациентов одинакового возраста и одинаковой массы тела.
Молекула палиперидона (Инвега®) отличается от молекулы рисперидона всего лишь наличием одной гидроксильной группы. Но именно поэтому перед изоферментами печени «не стоит задача» по биотрансформации палиперидона (Инвега®), взаимодействие с ними оказывается очень незначительным; основная часть вещества выделяется с мочой в неизменном виде. В результате риск нежелательных лекарственных взаимодействий при использовании палиперидона (Инвега®) в комбинациях с метаболизирующимися в печени препаратами сведен к минимуму. Кроме того, палиперидон (Инвега®) можно назначать больным с нарушениями функции печени. Отсутствие печеночного метаболизма способствует более быстрому развитию терапевтического эффекта и значительно снижает необходимость титрования доз.
Таблетки Инвеги производятся с использованием технологии осмотического высвобождения лекарственной субстанции (OROS), при которой осмотическое давление обеспечивает высвобождение палиперидона с контролируемой скоростью. Система, внешне напоминающая капсуловидную таблетку, состоит из осмотически активного трехслойного ядра, окруженного промежуточной оболочкой и полупроницаемой мембраной. Трехслойное ядро состоит из двух лекарственных слоев, содержащих лекарственную субстанцию и вспомогательные вещества, а также из выталкивающего слоя, содержащего осмотически активные компоненты. На куполе лекарственных слоев имеются два выпускных отверстия, сделанные с помощью лазера.
В желудочно-кишечном тракте цветная оболочка быстро растворяется и мембрана пропитывается водой. При проникании воды в ядро таблетки гидрофильные полимеры ядра впитывают воду и набухают, превращаясь в содержащий палиперидон гель, который затем выталкивается через отверстия (рис. 1). Оболочка таблетки, а также нерастворимые компоненты ее ядра выводятся из кишечника, поэтому пациенты не должны волноваться, если заметят в стуле нечто похожее на таблетку.
Благодаря технологии OROS стабильность высвобождения молекул палиперидона (Инвега®) из оболочки с минимизацией колебаний концентрации их в плазме крови в течение суток (M.Eerdekens и соавт., poster USP8 MNC, 2006, USA) похожа на фармакокинетику рисперидона консты. Разница состоит лишь в скорости высвобождения препарата и в продолжительности действия однократной дозы.


Равновесная концентрация палиперидона (Инвега®) в плазме крови достигается через 4–5 дней после начала терапии [1] (рис. 2). Отсутствие негативно отражающихся на эффективности лечения спадов концентрации активного вещества позволяет уменьшить рассчитанную на биодоступность суточную дозу, следовательно – метаболическую нагрузку на организм. Результат – стабильность терапевтического эффекта, минимизация побочных явлений.

Клиническая эффективность
Сравнительный когортный анализ эффективности и безопасности рисперидона и палиперидона (Инвега®) на основе материалов баз данных компании «Янссен Фармацевтика» по всем рандомизированным клиническим исследованиям [2–6] показал, что, судя по динамике суммарного балла шкалы позитивной и негативной симптоматики (PANSS), антипсихотическая мощность этих препаратов фактически идентична [1, 7–11] (рис. 3).
Разумеется, это вовсе не означает, будто по спектрам воздействия на психопатологическую симптоматику Инвега® и рисполепт похожи, как две капли воды. Подобно иным психометрическим шкалам, PANSS не учитывает все нюансы клинической картины и не позволяет оценить состояние больного даже на синдромальном уровне. Изучать эти вопросы предстоит теперь на основе постмаркетинговых исследований и эмпирического опыта практических врачей-психиатров.

Переносимость и безопасность
Инвега® в гораздо меньшей степени, чем рисполепт, индуцирует появление тревоги и бессонницы, а проявлений ажитации при его применении практически не наблюдается (рис. 4)(Schooler N. et al. December 3–7, 2006; Hollywood, FL, USA).


Это означает, что Инвега® обладает более выраженным седативным потенциалом, поэтому расширяются возможности использования препарата для купирования некоторых форм обострений шизофрении. Очень важно, что при этом отсутствуют вялость и заторможенность, которые обычно вызываются седативными антипсихотиками. Обеспечивая хорошие противорецидивные свойства и комплаенс пациентов, Инвега® оказывается превосходным средством длительной поддерживающей терапии.


В сравнении с таблетированным рисполептом Инвега® гораздо реже вызывает сонливость, головокружения, диспепсические расстройства (N.Schooler и соавт. December 3–7, 2006). Только лишь тахикардию регистрируют несколько чаще (рис. 5). Другими нежелательными явлениями (встречающимися с частотой менее 5%) могут быть головная боль, тремор, ортостатическая гипотензия, артериальная гипертензия, сухость во рту, удлинение интервала QTc [10, 11].
Экстрапирамидные побочные эффекты Инвеги являются дозозависимыми [7, 9, 11]. Частота их возникновения при использовании Инвеги по 6 мг/сут не отличается от таковой при использовании плацебо (около 10–13%); в дозах 9–12 мг/сут сопоставима с рисполептом (около 25–26%). Как правило, экстрапирамидная симптоматика выражена незначительно. Вероятность ее возникновения выше у пациентов с резидуальной органической мозговой недостаточностью, а также у больных, в прошлом длительно принимавших классические нейролептики. В последнем случае это бывает связано с ранее сформированной гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов нигростриатной области. Являясь клинически значимыми в первые дни терапии, со временем экстрапирамидные расстройства постепенно редуцируются и через 1–3 мес обычно полностью исчезают. Поэтому для коррекции экстрапирамидной симптоматики предпочтительно применять не антихолинергические препараты, а более мягкие средства (например, при акатизии – феназепам, при мышечной скованности – мидокалм, при дискинезиях – пантогам). Циклодол лучше всего использовать в случаях безуспешного применения перечисленных средств, по возможности в минимальных дозах, с еженедельными попытками очередного их снижения, вплоть до полной отмены. Назначение циклодола с профилактической целью является врачебной ошибкой, так как антихолинергические корректоры не только ослабляют антипсихотическое действие основного препарата, но и обладают собственным пропсихотическим эффектом. К этому следует добавить их холинолитические побочные эффекты, в том числе ухудшение когнитивных функций и цереброваскулярной недостаточности, усиление риска развития метаболических осложнений в виде нарушений углеводного обмена [12], а также удлинения интервала QTc, чреватого возникновением тяжелых аритмий, вплоть до трепетания желудочков и внезапной сердечной смерти. По этим же причинам не рекомендуется комбинировать Инвегу с трициклическими антидепрессантами, кветиапином, b-блокаторами.
В среднем в течение 6 нед лечения Инвегой масса тела пациентов увеличивается только на 0,7 кг, поэтому клинически значимого порога (≥7% от исходной) достигает в очень редких случаях. Это почти вдвое меньше, чем при терапии рисполептом (рис. 6). Прибавка массы тела при использовании Инвеги является дозозависимой [6] (рис. 7).


Следовательно, для того чтобы избежать увеличения массы тела, не следует использовать избыточные дозы препарата (подробнее об этом будет сказано в следующем разделе). Если пациент, которому назначена Инвега®, склонен к ожирению, целесообразно рекомендовать ему также физические упражнения и соответствующую диету.
Гиперпролактинемия в анализах крови появляется у 67% пациентов приблизительно на 15-й день лечения Инвегой и затем сохраняется в виде плато. Важно подчеркнуть, что гиперпролактинемия при этом редко достигает уровня, обусловливающего клинические проявления (аменорея, галакторея, сексуальная дисфункция, гинекомастия и пр.). Таковые наблюдаются в среднем только у около 2% больных, получающих Инвегу [1, 6] (Hamner. An Clin psyhiatry. 2002; 14: 163–73). Тем самым Инвега® также выгодно отличается от своего предшественника-рисполепта, замещенных бензамидов и, разумеется, от классических нейролептиков.
Инвегу не рекомендуется назначать в тех случаях, когда в силу тех или иных причин замедляется абсорбция, распределение или элиминация препарата и поэтому существует потенциальная возможность накопления его токсических концентраций в организме: при нарушении функции почек, тяжелых заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Как и при лечении другими антипсихотиками, перед назначением Инвеги и в течение первых недель терапии нужно убедиться в отсутствии на ЭКГ признаков удлинения интервала QTc (≥450 мс)1. Популяционный анализ не выявил влияния возраста больных шизофренией на фармакокинетику препарата [1]. Однако Инвегу не рекомендуется применять для лечения психозов, развившихся на фоне органических деменций из-за повышенного в этих случаях риска цереброваскулярных нарушений2. Подобно прочим психотропным препаратам нового поколения, по причине малоизученности гипотетических отдаленных последствий Инвегу не назначают в периоды беременности и грудного вскармливания.
В отличие от атипичных антипсихотиков, являющихся по механизму действия мультирецепторными блокаторами (т.е. от клозапина, оланзапина, кветиапина), Инвега® (как и рисполепт) не увеличивает риск формирования сахарного диабета.

Режим дозирования и вопросы комбинированной терапии


Инвегу выпускают в таблетках по 3, 6 и 9 мг (рис. 8). В одной заводской упаковке содержится 28 таблеток Инвеги. Таблетки принимают утром независимо от приема пищи. С учетом описанных выше технологических особенностей лекарственной формы таблетки следует проглатывать целиком; их нельзя разламывать, разжевывать или растворять в воде.
Стоимость упаковок с разными дозами препарата отличается не так уж значительно, как, например, стоимость разных доз Рисполепта Консты, а стоимость курсового лечения вполне соответствует средним ценам других препаратов нового поколения (около 6–7 тыс. руб. в месяц). Все перечисленное создает благоприятные условия для качественного подбора оптимальной дозы, целиком зависящего от квалификации и мастерства врача.
При определении тактики лечения Инвегой следует руководствоваться общими принципами применения антипсихотических средств.
Интегративная оценка динамики заболевания, клинической картины, психического и соматического состояния, прогноза эффективности и безопасности лечения. Вместе с рисперидоном и оланзапином палиперидон относится к антипсихотикам широкого спектра воздействия на шизофреническую симптоматику, поэтому он высокоэффективен для терапии большинства клинических форм шизофрении на разных этапах заболевания. Инвега® обладает особенно ценными свойствами для осуществления длительной поддерживающей терапии больных шизофренией.
Не следует использовать Инвегу для купирования состояний острого психомоторного возбуждения с выраженным аффективным напряжением, тревогой, полиморфным кататимным бредом. В этих случаях лучше использовать клозапин или классические нейролептики, а по мере купирования острого состояния как можно быстрее, уже на этапе стабилизации состояния, переводить больных на прием Инвеги. Инвега® малоэффективна для лечения простой и кататонической форм шизофрении, хронического паранойяльного бреда, маниоформных, парафренных и псевдопаралитических синдромов, состояний с грубым нарушением сенсорного синтеза и самосознания (бредовая деперсонализация, бред Котара, бред двойников, другие формы катестезического бреда). В терапии перечисленных состояний целесообразно использовать атипичные антипсихотики с избирательным терапевтическим действием (арипипразол, зипрасидон, замещенные бензамиды) либо высокие дозы бензодиазепинов.
Подбор оптимальной дозы. Все доступные на сегодняшний день антипсихотики – как типичные, так и атипичные – так или иначе проявляют антагонизм в отношении дофаминовых рецепторов. Между тем у больных шизофренией избыток дофамина наблюдается только в мезолимбической области. В мезокортикальных же отделах наряду с иными проявлениями «гипофронтальности», напротив, имеется постоянный дофаминовый дефицит. Нужно помнить и о том, что далеко не все психотические симптомы связаны с гипердофаминовой нейропередачей; более того, не все психотические симптомы вообще являются дофаминзависимыми. Усугубление дофаминовыми антагонистами характерной для больных шизофренией гиподофаминергической нейропередачи в лобной коре негативно отражается на общих результатах лечения. Происходит усиление когнитивной дисфункции, нарушаются высшие интегративные функции мозга, затрудняется синтез, страдает критика. Исследованиями установлено, что определенная часть клинических случаев, причисляемых подчас к категории фармакорезистентных состояний, на самом деле является результатом использования высоких и сверхвысоких доз антипсихотиков [13].
С другой стороны, применение неоправданно низких доз антипсихотика часто оказывается неэффективным, приводит к ухудшению психического состояния, разочарованию врачей в этом препарате и отказам больных от продолжения его приема. Больным шизофренией со средней массой тела, прежде не принимавшим антипсихотические препараты или принимавшим их только в период купирования обострения (продолжительностью не более 2 мес), терапию Инвегой рекомендуется начинать со стартовой дозы 6 мг/сут.
Для терапии пациентов с массой тела более 85 кг, а также при лечении больных, у которых в прошлом оказывались эффективными только высокие дозы антипсихотиков (например, галоперидол >15 мг/сут, трифтазин >45 мг/сут, клозапин >300 мг/сут, оланзапин >20 мг/сут и т.д.), стартовая доза Инвеги должна составлять 9 мг/сут. При этом, разумеется, не следует смешивать понятие эффективных высоких доз с неправильной тактикой предыдущего ведения больного на необоснованно высоких дозах. Косвенными признаками применения избыточных для конкретного больного, препятствующих реализации физиологических саногенетических механизмов доз антипсихотиков могут быть полипрагмазия, затяжные периоды купирования обострений болезни, низкокачественные ремиссии и плохая переносимость препаратов.
В случаях, когда пациент переключается на прием Инвеги с рисполепта или Рисполепта Консты, можно пользоваться таблицей ориентировочных эквивалентов доз.
Нужно тем не менее иметь в виду, что Рисполепт Конста и Инвега® обладают фармакокинетикой, существенно отличающейся от фармакокинетики рисполепта, в связи с чем в ряде случаев эффективными могут оказаться меньшие дозы перечисленных препаратов.


Сомнения в правильном определении стартовой дозы следует решать в пользу использования более низких доз препарата.
Как уже упоминалось, при выборе дозы необходимо учитывать массу тела. Во избежание передозировок при лечении пациентов с массой тела менее 50 кг суточная доза Инвеги в любом случае не должна превышать 6 мг, а при лечении пациентов с массой тела 50–70 кг – 9 мг.
Сигналом к снижению дозы должно также служить появление и устойчивое (более 7 дней) сохранение побочных эффектов периода адаптации организма к препарату в виде сонливости, головной боли, головокружений или легких диспепсических расстройств. В случаях непереносимости или возникновения осложнений препарат отменяют сразу. К счастью, подобные случаи при лечении Инвегой исключительно редки.
Уже говорилось о том, что равновесная терапевтическая концентрация палиперидона в плазме крови достигается через 4–5 дней после начала лечения. Это не означает, что в эти же сроки проявляется максимально возможный антипсихотический эффект. Поэтому при решении вопроса о повышении суточной дозы Инвеги на 3 мг не нужно проявлять ни излишней поспешности, ни чрезмерной медлительности. Многое здесь зависит от врачебной интуиции, но принимать подобное решение все же следует не ранее чем через 5 дней после начала терапии. В некоторых случаях при лечении пациентов с массой тела более 70 кг оптимальной оказывается максимальная доза Инвеги 12 мг/сут.
Как правило, однажды подобранная индивидуальная доза Инвеги уже не требует дальнейшего титрования. Она может быть одинаково эффективной как при купировании обострений шизофрении, так и при осуществлении длительной противорецидивной терапии. Иными словами, после купирования обострения при хорошей переносимости Инвеги необходимости в снижении его дозы не возникает.
При правильно организованном лечении антипродуктивный эффект любого антипсихотического препарата полностью формируется к 4–6-й неделе терапии. Что же касается антидефицитарного действия атипичных антипсихотиков, то оно складывается очень медленно и завершается лишь через 8–12 мес непрерывного лечения. Успешность лечения во многом определяется организацией реабилитационного процесса и социальной поддержки пациентов, качеством диспансерного патронажа, внедрением психообразовательных программ в работу с больными и их родственниками, неукоснительным соблюдением режима приема лекарств. Сказанное в полной мере относится и к лечению Инвегой. Поэтому торопиться с выводами о недостаточной терапевтической эффективности препарата не стоит. Ставить вопрос о его смене (при отсутствии серьезных нежелательных явлений) нужно не ранее чем через 3–4 нед после начала лечения.
Приоритет монотерапии. Исследования, проведенные на кафедре психиатрии и наркологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, показали, что полипрагмазия в виде «нейролептических коктейлей» является ведущей причиной применения антипсихотиков в сверхвысоких (более 1000 мг/сут в аминазиновом эквиваленте) суммарных дозах. Вследствие этого период купирования обострения протекает более длительно; пациенты хуже соблюдают режим приема препаратов, у них сокращается продолжительность ремиссий и ухудшается их качество; достоверно чаще развиваются побочные эффекты и осложнения проводимой терапии [12, 13]. Очень частой ошибкой врачей является стремление использовать антипсихотики в качестве седатиков или снотворных. За исключением случаев острого галлюцинаторно-бредового или кататонического возбуждения, подобная тактика совершенно необоснованна, поскольку для этого существуют гораздо более эффективные и безопасные средства. Потенцирования седативного эффекта Инвеги в необходимых случаях предпочтительно достигать комбинациями с психотропными средствами иных классов – например, со стабилизаторами настроения и/или с анксиолитиками.
Комбинированное использование Инвеги с одним из бензодиазепиновых препаратов показано прежде всего в целях коррекции тревоги, ажитации или бессонницы. В некоторой степени бензодиазепины редуцируют кататоническую и галлюцинаторно-бредовую симптоматику, уменьшают выраженность деперсонализации, сенестопатий, апатии, аффективной тупости, аутизма [14]. Возможные побочные эффекты бензодиазепинов: мышечная атаксия, нарушения памяти, расторможенность («поведенческая токсичность»).
Показанием для комбинаций Инвеги с антиконвульсантами, обладающими нормотимическими свойствами (вальпроатами, ламотриджином), является любое из перечисленного:

• приступообразное течение заболевания;
• преобладание продуктивной симптоматики;
• враждебность, импульсивность, агрессивность;
• коморбидное злоупотребление психоактивными веществами;
• органически измененная «почва»;
• грубые патологические изменения на ЭЭГ (медленные ритмы, эпилептиформная активность).

Соли вальпроевой кислоты (депакин, вальпарин, конвулекс и др.) предпочтительнее присоединять к терапии Инвегой в целях коррекции аффективных расстройств: мании, депрессии, тревоги, ажитации. Подмечено, что при комбинированной терапии вальпроаты заметно ускоряют развитие антипсихотического эффекта. Суточная доза рассчитывается с учетом массы тела пациента (15 мг/кг) и обычно находится в диапазоне 1000–1500 мг. Возможные побочные эффекты вальпроатов: эмоциональная лабильность, сонливость, увеличение массы тела.
Комбинации Инвеги с ламотриджином (ламикталом) целесообразно использовать в случаях частого возникновения депрессивной симптоматики, а также при шизофрении с навязчивостями. Обычная терапевтическая доза ламотриджина 200 мг/сут. Побочными эффектами могут быть тревога, ажитация, инсомния.
В отдельных случаях для усиления собственно антипсихотического эффекта Инвеги может оказаться полезной комбинация его с клозапином (азалептин). Нередко такая комбинированная терапия становится почти неизбежной при ведении больных, в прошлом принимавших клозапин в течение длительного времени вследствие развития характерного для клозапина «синдрома отмены». Если пациент ранее не получал клозапин или периоды приема были непродолжительными, желательно отменить его как можно быстрее после достижения искомого эффекта. В любом случае суточная доза клозапина при комбинациях с Инвегой не должна превышать 100 мг. И уж никак не рекомендуется использовать клозапин в качестве снотворного средства.
Выше уже упоминалось, что Инвега® может безопасно сочетаться с антидепрессантами – представителями любых фармакологических групп, за исключением трициклических.
Комбинации Инвеги с рисполептом лишены всяческого смысла, так как все преимущества Инвеги при этом могут нивелироваться, а формы выпуска нового препарата позволяют вполне успешно подбирать оптимальные дозы.
В случаях если пациент был переведен с Инвеги на Рисполепт Консту и на каком-то этапе терапии возникла необходимость увеличения дозы, то «перекрытие» латентного периода, необходимого для начала действия новой дозы Рисполепта Консты (в течение 3 нед), необходимо обеспечивать пероральным рисполептом по 1 мг/сут. Таблетки Инвеги неделимы, поэтому даже минимальная доза (6 мг) в сумме с уже имеющейся в организме на фоне приема пролонга концентрацией рисперидона с высокой вероятностью повлечет возникновение нежелательных явлений.

Заключение
Таким образом, имевшийся в распоряжении врачей-психиатров арсенал антипсихотических препаратов последнего поколения пополнился еще одним высокоэффективным средством – палиперидоном (Инвега®). Благодаря удачной модификации молекулы пролекарства – рисперидона и использованию самой современной технологии производства лекарственной формы переносимость и безопасность применения нового препарата существенно улучшились (в том числе в комбинациях с иными психотропными средствами). При этом его терапевтическая действенность не только ничуть не пострадала, но и стала намного более стабильной. Тем самым созданы предпосылки для более успешной терапии больных шизофренией и для лучшего соблюдения ими режима приема препарата, что бесспорно позитивно сказывается на общей результативности лечения и исходах заболевания. Можно с большой долей уверенности предположить, что со временем Инвега® не только заменит собою пероральный рисполепт, но и заметно расширит без того солидную «зону влияния» своего знаменитого предшественника.