Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2009

В конце сентября 2009 г. в Морозовке (Подмосковье) состоялось очередное совещание специалистов, работающих в клиниках первого психотического эпизода (ППЭ). Совещание было организовано Московским НИИ психиатрии при поддержке компании «Эли Лилли». Всего в работе конференции приняли участие представители 30 регионов нашей страны.
Работа совещания открылась докладом проф. И.Я.Гуровича «Возможности создания клиник первого эпизода психозов: обсуждение модели ранних вмешательств и вопросы совершенствования деятельности этих форм психиатрической помощи».
Докладчик отметил, что необходимость создания специализированных клиник ППЭ была обусловлена рядом обстоятельств. Изучение нейробиологической природы расстройств шизофренического спектра (PET, SPECT, MRS, методы нейропсихологии) привело к новому парадигмальному сдвигу в понимании их патогенеза, существенная роль в котором придается нейрокогнитивному дефициту: третьему, наряду с позитивными и негативными расстройствами, ряду симптомов заболевания, ответственных, в частности, за ее социальный исход. В ряде исследований показано наибольшее углубление нейрокогнитивного дефицита в первые 2 года заболевания, что требует наиболее активного вмешательства в этот период.
Очевидны разрушительные социальные последствия психоза, особенно для больных молодого возраста. Впервые возникшее тяжелое психическое заболевание, ППЭ является тяжелым биологическим и социальным стрессом для больного и его родственников. Раннее выявление и лечение первого психотического состояния приводит к минимизации негативного влияния заболевания и психосоциального стресса для больного и его родственников в период нелеченого психоза. К стратегиям достижения раннего вмешательства относятся психообразование в сообществе и целевых группах населения, интенсивное обучение врачей общей практики раннему распознаванию психических расстройств, быстрое направление за специализированной помощью, раннее включение в наименее стигматизирующую лечебно-реабилитационную программу и обеспечение клинико-социального ведения случая.
Обоснованием целесообразности раннего вмешательства при ППЭ, подчеркнул проф. И.Я.Гурович, является возможность ускорения наступления ремиссии, уменьшение социальных потерь, возможность на инициальном этапе заболевания терапевтического воздействия на нейрокогнитивный дефицит у больных шизофренией, что должно способствовать их социальному восстановлению, улучшению долгосрочного прогноза, т.е. вторичной профилактике повторных обострений и хронификации заболевания с уменьшением в дальнейшем числа и длительности госпитализаций и удешевлению помощи в долгосрочной перспективе.
Было подробно рассказано о зарубежном опыте по созданию подобных клиник: о центре раннего предупреждения и вмешательства при психозе в Австралии, программе раннего лечения и предупреждения психоза в Калгари (Канада), мультицентровом национальном проекте (Финляндия) и др. Предпочтение отдается полустационарной и амбулаторной форме обслуживания пациентов, поскольку до 60% больных с ППЭ могут обходиться без госпитализации. Остальные пациенты после купирования острых проявлений психоза в стационаре могут переводиться в указанную клинику. Хотя речь идет о помощи больным шизофренией, в целях дестигматизации такие подразделения обычно называют клиниками ППЭ. Подобная клиника с ноября 2000 г. существует в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ, а теперь этот опыт широко распространился во многих регионах.
Проф. И.Я.Гурович выделил следующие основные проблемы совершенствования работы клиник ППЭ:

• эпидемиологический подход;
• наименее ограничительный режим помощи (в клинике и на протяжении последующего наблюдения);
• предпочтение атипичных нейролептиков (в клинике и на протяжении последующего наблюдения);
• сочетание с психосоциальной терапией и реабилитацией (в клинике и на протяжении последующего наблюдения);
• уровень психосоциальных воздействий;
• длительность ведения;
• проблемы материальной базы и обеспечения.

Обозначив перед аудиторией основные проблемы работы клиник ППЭ, докладчик наметил и перспективы их решения:

• полный охват всей когорты первичных пациентов;
• решение проблемы обеспечения лекарственными препаратами пациентов из сельских районов;
• сохранение на необходимом уровне обеспечения льготными современными лекарственными препаратами;
• преодоление стигматизации пациентов, формирование конструктивного отношения к лечебному процессу;
• эффективная работа с родственниками пациентов, достижение партнерства во взаимоотношениях;
• удовлетворение потребности в кадрах (не хватает врачей-психиатров и медицинских сестер);
• достижение достаточного финансирования отделения;
• создание комфортной среды пребывания пациентов (обустройство спортивного зала, замена решеток на небьющиеся окна и т.п.).

Далее с серией сообщений о работе региональных клиник ППЭ выступили заведующие подобными стационарами из разных уголков нашей страны. Сообщения иллюстрировали слайды, наглядно демонстрировавшие конкретные преобразования. Помимо этого, были представлены статистические данные и результаты более углубленных работ научно-аналитического характера. Шел активный обмен мнениями, задавалось много вопросов, сообщения вызывали неподдельный интерес аудитории.
C докладом «Помощь больным с впервые возникшими псхиотическими состояниями. Вопросы и проблемы» выступил проф. А.Б.Шмуклер. Докладчик выделил необходимые условия успешного функционирования клиник ППЭ:

• возможно более раннее выявление психопатологических нарушений;
• оказание помощи в наименее стигматизирующих условиях (полустационарный, амбулаторный режим) на основе принципа партнерства с пациентом;
• оптимальный выбор нейролептической терапии;
• раннее присоединение психосоциального вмешательства на основе комплексного подхода;
• последующее ведение больных на протяжении периода достижения 5-летней давности заболевания.

При этом своевременное выявление лиц с психотическими расстройствами, как заявил докладчик, означает и отказ от традиционной замкнутости психиатрической службы. Это подразумевает:

• тесное взаимодействие как с медицинскими, так и немедицинскими структурами вне психиатрической службы;
• наличие широкой образовательной программы с привлечением средств массовой информации, направленной на уменьшение стигмы психического заболевания, разъясняющей возможные его проявления, способы лечения с развенчанием мифов об их «опасности» и последствия позднего обращения за квалифицированной помощью;
• особое внимание работе с рядом профессиональных групп, по роду деятельности наиболее часто сталкивающихся с первыми признаками начинающегося заболевания, – с психологами (особенно школьными), педагогами, работниками правоохранительных органов;
• обучение врачей первичной медицинской сети ранней диагностике развивающего психоза с целью своевременного направления их за специализированной помощью;
• создание системы оказания помощи больным с впервые возникшими психотическими состояниями внутри психиатрической службы.

Таким образом, в докладе был еще раз  подчеркнут  комплексный подход при решении обозначенных задач, который означает единство психофармакотерапии и различных методов психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации.
При этом помощь осуществляется полипрофессиональной бригадой специалистов, включая средний и младший медицинский персонал. Результаты работы в отношении каждого больного обсуждаются на еженедельных встречах всех членов бригады, на которых вырабатывается совместная тактика.


По итогам совещания специалистов, работающих в клиниках ППЭ в разных регионах Российской Федерации, проводимого при поддержке компании «Эли Лилли», была принята резолюция, в которой, в частности, говорилось о целесообразности проведения ежегодных конференций по обмену опытом, создания вебсайта для обмена информацией и обсуждения близких проблем. Важным пунктом резолюции явилось выделение в журнале «Социальная и клиническая психиатрия» постоянно действующей рубрики для публикаций по проблемам ППЭ. Специалисты, работающие в клиниках, получают возможность совершенствовать свои знания путем обучения в Московском НИИ психиатрии. По предложению автора этих строк в текст резолюции были также внесены положения о создании сети сотрудничающих клиник (коллаборативных центров), открытых для присоединения других клиник ППЭ с возможностью проведения многоцентровых исследований по единой методологии, что дает возможность резко увеличить число научных наблюдений, а также подключить к проекту большое количество молодых ученых.