Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2014

Резюме. В статье рассматриваются психопатологические особенности и диагностическое значение ангедонии. Представлена клиническая типология ангедонии с выделением тотального и парциального, транзиторного и стабильного, первичного аутохтонного и вторичного реактивного вариантов. Обсуждается значение конституциональной ангедонии в развитии расстройств аффективного и шизофренического спектров.
Ключевые слова: ангедония, депрессия, шизофрения.

Anhedonia affective and schizophrenia spectrum disorders: psychopathological features, diagnostic and prognostic value

V.I.Krylov
I.P.Pavlov State Medical University, St.-Petersburg

Summary. The article considers the psychopathological features and diagnostic value anhedonia. Presents clinical typology anhedonia emitting total and partial, transitive and stable, primary and secondary reactive options. Discusses the importance of constitutional anhedonia in the development of affective disorders and schizophrenia spectrum.
Key words: anhedonia, depression, schizophrenia.


В современной психиатрической литературе ангедония рассматривается в качестве самостоятельного психопатологического феномена, отражающего разную степень дефицитарности восприятия и переживания положительных эмоций.
Термин «ангедония» был впервые использован французским психологом Т.Рибо в 1897 г. для обозначения «специфической невосприимчивости к удовольствию». Один из основоположников отечественной клинической психиатрии И.А.Сикорский определял ангедонию как «отвращение от жизни», «утомление жизнью», «утрату жизнерадостного настроения в противоположность живому чувству жизни» [1]. Ангедония описывалась как одно из проявлений снижения уровня «эмоциональной жизни» в работах Е.Крепелина и Е.Блейлера [2, 3].
На описательном феноменологическом подходе основано определение В.С.Ефремова. Автор обозначает термином «ангедония» «ограничение возможного диапазона эмоционального реагирования» с утратой способности к переживанию радости, «исчезновением радости бытия», «отсутствием радости жизни» [4].
Современные дефиниции трактуют ангедонию как «качественную и количественную характеристику снижения или утраты чувства удовольствия и стремления к нему», «дефицитарность восприятия и переживания эмоций радости, удовольствия и стимулов их вызывающих» [4, 5]. Оригинальное определение ангедонии как «невозможности эмоционального удовлетворения от следования побуждению», подчеркивающее связь ангедонических нарушений с мотивацией, дает С.Ю.Циркин [7].
Недостаточно обоснованным считает отнесение к ангедонии утраты интереса к деятельности, доставлявшей ранее удовольствие, В.Н.Краснов [8]. По мнению автора, при диагностике депрессивных состояний необходимо рассматривать ангедонию – утрату привычного удовольствия (эмоциональное нарушение и потерю интереса к деятельности, ранее доставлявшей удовольствие, – мотивационное нарушение) в качестве независимых психопатологических феноменов.
Клиническое понимание ангедонии нашло отражение в диагностических указаниях к двум основным современным классификациям психических и поведенческих расстройств. В Международной классификации болезней
10-го пересмотра (МКБ-10) ангедония определяется как «утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие» [9], в DSM-IV – как «потеря интереса к активности, доставляющей удовольствие» [10].
На основании феноменологического подхода в структуре ангедонии могут быть выделены физический, социальный и интеллектуально-эстетический компоненты [6].
Симптомы физической ангедонии связаны со снижением или утратой позитивного восприятия и привлекательности стимулов, связанных с основными органами чувств – звуками, цветом, вкусом, запахом, тактильными ощущениями. Кроме того, симптомами физической ангедонии является ослабление или утрата привлекательности стимулов, имеющих отношение к пищевому и половому влечению. Наряду с этим к физической ангедонии относят общее изменение жизненного тонуса «с отсутствием приятного ощущения мышечной радости, расслабленности и удовольствия». Общее изменение телесного тонуса, вызванное ангедонией, лежит в основе так называемой «витальной астении».
Симптомами социальной ангедонии являются снижение или отсутствие переживания удовольствия и радости от общения с наиболее близкими людьми (детьми, супругами, родственниками, друзьями), от положительной оценки личности окружающими (похвалы, комплиментов, благодарности). К другому проявлению социальной ангедонии может быть отнесено снижение или отсутствие привлекательности материальных стимулов (рост финансового благосостояния, покупки, подарки), карьерного роста (продвижение по службе, награды). Наконец, симптомом социальной ангедонии является снижение привлекательности бытового комфорта и уюта.
К проявлениям интеллектуально-эстетической ангедонии относят утрату привлекательности ранее любимых видов искусства, привлекательности хобби и увлечений, снижение способности воспринимать юмор, радоваться забавным и смешным жизненным ситуациям. Следствием ангедонии может являться утрата потребности в познании, потеря удовольствия от приобретения новых навыков и знаний. Особое диагностическое значение имеет утрата способности к вызыванию приятных образов воображения с пессимистическим содержанием фантазий.
Парциальная ангедония затрагивает отдельные сферы жизнедеятельности больного. Фрагментарность нарушения восприятия положительных стимулов – основной признак парциальной ангедонии. Изолированные проявления физической и социальной ангедонии являются дополнительными, второстепенными компонентами психопатологического синдрома. Как правило, парциальная ангедония наблюдается при психогенных депрессиях невротического уровня со значительным удельным весом тревожного аффекта.
Тотальная ангедония охватывает весь спектр переживания положительных эмоций. Нарушается физическое, психическое и социальное функционирование. Ангедония приобретает характер основного симптома, определяющего клиническую картину болезни. Обычно тотальная ангедония наблюдается при тяжелых тоскливо-апатических депрессиях психотического уровня.
Несомненный интерес представляет гипотеза, предполагающая разделение гедонистических переживаний на антиципаторные и консуматорные [11]. Антиципаторные гедонистические переживания связаны с предвкушением удовольствия, которое может быть получено от реализации какого-либо приятного вида деятельности. Вектор антиципаторных гедонистических переживаний направлен в будущее.
Консуматорные гедонистические переживания, напротив, связаны с непосредственной реализацией определенного вида деятельности. Вектор гедонистических переживаний в этом случае направлен в настоящее. Переживание удовольствия и радости реализуется по принципу «здесь и сейчас». В соответствии с данным принципом при ослаблении или утрате способности испытывать положительные эмоции выделяют антиципаторную и консуматорную ангедонию (см. таблицу).



Приобретенную, связанную с болезненным состоянием или реакцией ангедонию необходимо отграничивать от так называемой конституциональной или конституционально-личностной ангедонии. Конституциональная ангедония связана с индивидуальными особенностями восприятия стимулов удовольствия. При этом имеет место «сужение спектра гедонистического восприятия и активности». Определенные стимулы и виды деятельности, являющиеся привлекательными для большинства, не вызывают позитивного эмоционального отклика. Конституциональный вариант ангедонии характеризуется стабильностью, постоянством проявлений на всем протяжении жизни, индивидуальной избирательностью к определенным стимулам.
Конституциональная ангедония – одна из основных особенностей так называемых «пассивных личностей» Признаки конституциональной ангедонии считаются характерными для расстройств личности с преобладанием «странности и эксцентричности» (шизоидный, шизотипический и параноидный) и тревожности (тревожно-уклоняющийся, зависимый и ананкастный типы). В частности, личности ананкастного склада характеризуются «неадекватной озабоченностью продуктивностью в ущерб удовольствию» [9].
В предлагаемой T.Millon типологии аномалий личности есть клинические варианты, характеризующиеся устойчивым поведенческим стереотипом, направленным на избегание удовольствия [12]. В группу «личностей с дефицитом удовольствия» автор относит лиц с аномалиями личности избегающего и шизоидного типов. Наряду с этим отмечается, что стойкое избегание удовольствия характерно для лиц депрессивного склада.
Личности с преобладанием дефицитарности в сфере положительных эмоций рассматриваются как представители особой «ангедонической акцентуации» [6].
Типология А.Б.Смулевича предполагает выделение прототипических расстройств личности и расстройств личности с явлениями психопатологического диатеза. К последним автор относит пограничное и шизотипическое расстройство личности. Депрессивные состояния с преобладанием негативной аффективности, значительным удельным весом ангедонии в структуре депрессии типичны для аффективных фаз в рамках динамики расстройств личности с явлениями психопатологического диатеза [13].
Лица с конституциональной ангедонией обнаруживают повышенную уязвимость к действию экзогенных вредностей, в частности психотравмирующих воздействий [14]. Наличие конституциональной ангедонии рассматривается в качестве фактора риска развития заболеваний аффективного и шизофренического спектров [14–16].
Важное значение имеет отграничение ангедонии от феноменологически сходных нарушений, отражающих дефицитарность эмоциональной сферы. Разграничение ангедонии психической анестезии основывается на следующих клинико-психопатологических признаках.
В отличие от ангедонии психическая анестезия затрагивает сферу как положительных, так и отрицательных эмоций. При скорбном бесчувствии больной не испытывает ни положительных, ни отрицательных эмоций, тогда как даже при тотальной ангедонии утрачивается переживание только положительных эмоций удовольствия и радости.
Анестетические нарушения более выражены в субъективном чувственном отношении, более мучительны, тягостны. Как правило, имеется переживание «необычности», «неестественности» переживаний. В связи с этим присутствует осознание болезненности состояния. Больные с психической анестезией активно предъявляют жалобы на потерю чувств. Ангедонические нарушения менее тягостны, переживание «неестественности» и «необычности» состояния отсутствует. Как правило, ангедонические нарушения не являются предметом жалоб, а выявляются при активном направленном расспросе.
Наконец, анестетические расстройства подчиняются принципу «все или ничего», заметные колебания степени выраженности симптоматики отсутствуют. При ангедонии ухудшение состояния сопровождается утратой положительных эмоциональных реакций на все большее число ранее позитивно оцениваемых стимулов, парциальная ангедония сменяется тотальной.
В клинической психопатологии ангедония рассматривается в качестве транснозологического феномена, компонента неспецифического в нозологическом отношении дефицитарного синдрома [17]. Ангедонические феномены могут представлять собой симптом, самостоятельный симптомокомплекс, а также относительно стабильную личностную черту.
Ангедония может являться компонентом различных психопатологических синдромов. Наиболее часто ангедония наблюдается в структуре депрессивных состояний.
Ангедония и расстройства аффективного спектра. Ангедония входит в ядерную группу симптомов, объединяющих все виды депрессий различной тяжести, психопатологической структуры и нозологической принадлежности. Наряду с сужением спектра эмоционального ангедония является одним из основных признаков депрессии [5]. Ангедония при расстройствах аффективного спектра характеризуется транзиторностью, полной или частичной обратимостью.
В диагностических указаниях к МКБ-10 ангедония отнесена в группу так называемых соматических симптомов, «имеющих специальное клиническое значение» [9]. Соматические или витальные симптомы депрессии считаются одним из наиболее характерных проявлений меланхолической депрессии.
В качестве основного синдромообразующего элемента депрессии рассматривается доминирующий гипотимный аффект [5]. Изменения доминирующего гипотимного аффекта определяют изменение других компонентов депрессии, в том числе ангедонии. Длительное доминирование гипотимии имеет следствием снижение или утрату способности испытывать положительные эмоции.
Иной точки зрения придерживается С.Ю.Циркин. Автор предлагает двухкомпонентную модель депрессивного аффекта с выделением в его структуре негативного и позитивного компонентов [7]. Первичным С.Ю.Циркин считает негативный компонент аффекта – ангедонию, позитивный компонент – чувство грусти, печали, тоски – является реакцией на утрату способности радоваться. Иначе говоря, не ангедония является следствием устойчивого снижения настроения, а напротив, снижение настроения – следствие неспособности испытывать положительные эмоции.
При относительно неглубоких депрессиях невротического уровня традиционный подход к диагностике, основанный на выявлении основных компонентов депрессивной триады (гипотимии, идеаторного и моторного торможения), затруднен по ряду причин. Во-первых, при непсихотических депрессиях обычно имеет место реактивность настроения с изменением состояния под влиянием внешних ситуационных факторов, что затрудняет выявление гипотимии. Кроме того, гипотимия имеет слабодифференцированный характер без отчетливого преобладания тоскливого, апатического либо дисфорического аффектов. Во-вторых, депрессии невротического уровня имеют преимущественно субъективный характер, так как изменения в идеаторной и моторной сферах выражены незначительно. В связи с этим для верификации клинической диагностики требуется выделение нарушений аффективной сферы, характерных как для субклинических, так и тяжелых манифестных состояний.
Трехфакторная модель депрессии предполагает выделение трех основных симптомокомплексов:
1) симптомов, характерных для депрессии;
2) симптомов, предпочтительных для тревоги;
3) общих симптомов депрессии и тревоги.
Ангедонические нарушения и симптомы низкого позитивного ответа составляют симптомокомплекс, характерный для депрессии [18].
Ангедония в структуре депрессии характеризуется «феноменологической универсальностью» и в то же время имеет специфические особенности в зависимости от общей тяжести депрессивного состояния и характера доминирующего гипотимного аффекта [6]. Для депрессивных состояний невротического и субпсихотического уровней с флуктуацией и сменой доминирующего гипотимного аффекта характерен парциальный вариант ангедонии. При тяжелых депрессиях психотического уровня с инертным, стабильным гипотимным аффектом, как правило, отмечается тотальный вариант ангедонии.
Парциальная ангедония наблюдается в случаях доминирования гипотимии активирующего типа (тревожно-дисфорические депрессии), тогда как тотальная ангедония (тоскливо-апатические депрессии) – при доминировании гипотимного аффекта затормаживающего типа [6].
Представляют интерес данные об особенностях ангедонии в зависимости от фактора полярности аффекта. Наиболее глубокие меланхолические депрессии с доминированием тоскливого аффекта и тотальной ангедонией наблюдаются при биполярном течении заболевания. Униполярные депрессии отличаются значительным удельным весом тревожного аффекта с меньшей выраженностью ангедонии. При депрессивных эпизодах легкой и средней степени тяжести установлена корреляция тревоги и дисфории с «аффективно нестабильной почвой биполярного типа» – преморбидной циклоидной гипертимностью [6].
Выраженность ангедонии в структуре депрессии имеет неблагоприятное прогностическое значение, повышая риск суицида. Ангедония рассматривается в качестве основного или одного из основных факторов риска суицидального поведения [19]. Наличие у больного ангедонии и «автоматических мыслей» пессимистического содержания указывает на высокую вероятность повторных суицидальных действий [20].
Ангедония оказывает значимое влияние на общий уровень снижения социального функционирования и может рассматриваться как один из ведущих факторов дезадаптации. При этом в большей степени нарушаются те сферы деятельности, которые характеризуются преобладанием положительных эмоций: неформальное общение, интересы и увлечения, интимные отношения [6].
Некоторыми авторами высказывается мнение о необходимости выделения особого подтипа депрессивного расстройства «с высоким уровнем ангедонии» [21]. По мнению авторов, тяжесть депрессии, коррелирующая с выраженностью ангедонии, является более значимым дискриминирующим признаком в сравнении с другими клиническими характеристиками. Особое значение придается ангедонии при распознавании депрессий невротического и субпсихотического уровней – дистимии и циклотимии. Ангедония является осевым симптомом затяжной хронической депрессии непсихотического уровня – дистимии [22].
Формирование ангедонического симптомокомплекса при эндогенных депрессиях происходит по аутохтонному биологическому (певично-аффективному) механизму, при психогенных депрессиях – по когнитивно-оценочному механизму, определяющему вторичное реактивное возникновение ангедонии [6].
Ангедония рассматривается как клинический предиктор ответа на терапию и качество ремиссии. Наличие остаточных симптомов ангедонии после завершения этапа купирующей терапии указывает на высокую вероятность скорого рецидива. При психогенных депрессиях наличие ангедонически окрашенных образов воображения является следствием сохранения актуальности психотравмирующих переживаний и указывает на высокую вероятность ухудшения состояния. Напротив, появление фантазий позитивного содержания – свидетельство благоприятной динамики состояния.
Ангедония и расстройства шизофренического спектра. Ангедонические расстройства наблюдаются в клинической картине различных вариантов расстройств шизофренического спектра при шизоидном расстройстве личности, шизотипическом расстройстве, манифестных формах шизофрении. В исследовательских диагностических критериях МКБ-10 при описании основных признаков шизоидного расстройства личности отмечается, что шизоидам «мало что доставляет удовольствие или вообще ничего» [9].
Ангедонию наряду с другими эмоциональными и волевыми нарушениями относят к «ядерным», основным симптомам шизофрении [23]. В частности, снижение привлекательности социальных стимулов, т.е. социальная ангедония рассматривается как одно из наиболее специфичных проявлений шизофрении.
Как известно, общепринятым в настоящее время является выделение первичных и вторичных негативных симптомов. Первичные негативные симптомы, непосредственно связанные с биологическим субстратом болезни, имеют стойкий характер, сохраняются в ремиссии, малокурабельны. Именно первичные симптомы обнаруживают связь с прогнозом болезни. Вторичные негативные симптомы, обусловленные средовыми и ятрогенными влияниями, транзиторны, курабельны при назначении адекватной терапии, имеют меньшее значение для прогноза.
Предметом научной дискуссии является вопрос о правомерности и обоснованности отнесения ангедонических расстройств к первичной негативной симптоматике. Отражением разных точек зрения в вопросе общей психопатологической квалификации ангедонии являются различия в структуре клинических шкал РАNS и SANS, наиболее часто используемых для количественной оценки выраженности шизофренической симптоматики. Субшкала негативных симптомов шизофрении в шкале РАNS уже не содержит симптома ангедонии, как это было ранее в шкале SANS. N.Anderson показана гетерогенность симптоматики, отнесенной в шкале А в группу негативных расстройств. В частности, симптомы ангедонии в большей степени отвечали на лечение в сравнении с другими нарушениями (алогия, волевые расстройства), отнесенными к негативным [24].
В ряде работ ангедония рассматривается как вторичный психопатологический феномен, производный от эмоционального уплощения или чувственного притупления.
В частности, D.Romney, C.Candido трактуют ангедонию как компонент «общего аффективного уплощения» [25]. Больные шизофренией с дефицитарной симптоматикой обнаруживают более высокие показатели физической и социальной ангедонии в сравнении с больными без выраженных дефицитарных расстройств. При этом благодаря использованию психометрических методик установлена преимущественная связь физической ангедонии с апатическим аффектом, социальной ангедонии с общим показателем дефицитарности переживания положительных эмоций. Однако результаты другого исследования показывают относительную автономность ангедонии по отношению к облигатным эмоциональным симптомам шизофрении, отсутствие корреляции между выраженностью ангедонии и аффективным уплощением [26].
В контексте обсуждаемой проблемы особую актуальность приобретает вопрос о взаимосвязи и взаимообусловленности симптомов депрессии и ангедонии при шизофрении. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что у одних больных шизофренией ангедония тесно связана с депрессивными нарушениями, тогда как у других больных с ангедонией депрессивная симптоматика отсутствует.
В отличие от больных с аффективной патологией ангедония при шизофрении носит стабильный, устойчивый характер. При депрессиях при достижении интермиссии показатели ангедонии нормализуются, тогда как катамнестическое наблюдение за больными шизофренией показывает, что нормализации показателей не происходит [16]. Больные шизофренией в сравнении со здоровыми демонстрируют практически одинаковые показатели консуматорной и более высокие – антиципаторной ангедонии [11]. Вызывает интерес тот факт, что больные шизофренией получают меньше «ожидаемого» удовольствия от планируемой целенаправленной деятельности в сравнении со спонтанной нецеленаправленной деятельностью.
Развитие характерной для шизофрении антиципаторной ангедонии связывают с когнитивными нарушениями – дефицитом эмоциональной памяти, «нарушениями эпизодической и долговременной памяти о прошлых успехах».
Большое значение в развитии ангедонии при шизофрении имеет «доминирующая роль психотической интроверсии с социальной отстраненностью», «перераспределением внимания в отношении поглощенности психотическими переживаниями» [6]. По-видимому, определенный вклад в развитие ангедонической симптоматики при шизофрении могут вносить вызванные фармакотерапией побочные эффекты нейролептиков – эмоциональное уплощение, аспонтанность.
Приведенные данные свидетельствуют скорее о патогенетической гетерогенности ангедонической симптоматики при шизофрении, не позволяют отнести весь спектр ангедонических нарушений к истинной первичной негативной симптоматике.
Таким образом, ангедония представляет собой ядерный симптом депрессий различной степени тяжести, психопатологической структуры и нозологической принадлежности, во многом определяющий социально-психологическую дезадаптацию больных. Наличие резидуальной ангедонической симптоматики является одним из предикторов неблагоприятного прогноза. Основной задачей терапии должно являться не только снижение депрессивной симптоматики до уровня нормотимии, но и восстановление возможности к восприятию и отреагированию позитивных стимулов, достижение оптимального баланса эмоционального реагирования. В связи с этим особое значение приобретает подбор антидепрессивной терапии с учетом влияния на основные компоненты депрессии, в том числе на симптоматику ангедонии.
Несомненный интерес представляют данные об использовании в терапии депрессивных состояний с ангедонией мелатонинергического антидепрессанта Вальдоксана. Как известно, обладая ресинхронизирующим эффектом на циркадианные ритмы, Вальдоксан оказывает редуцирующее воздействие на основные компоненты депрессивного синдрома [27]. Препарат хорошо переносится, не вызывая нежелательных серотонинергических, адренергических и холинолитических эффектов.
В открытом исследовании эффективности Вальдоксана при лечении большой депрессии показано снижение выраженности симптоматики ангедонии наряду со снижением общей тяжести депрессии (рис. 1) [28]. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что статистически значимое снижение выраженности ангедонии наблюдалось уже к концу 1-й недели терапии.
Интересные результаты получены в сравнительном исследовании эффективности и переносимости Вальдоксана и Венлафаксина. В процессе терапии Вальдоксаном отмечена более быстрая и более выраженная редукция симптоматики ангедонии при сопоставимом общем антидепрессивном эффекте сравниваемых препаратов (рис. 2) [29]. Авторы объясняют быструю редукцию ангедонии тем, что ресинхронизация циркадианных ритмов обеспечивает восстановление системы подкрепления гедонистически окрашенных стимулов.
В заключение отметим перспективность и обоснованность направленного изучения влияния антидепрессивной терапии на ангедонический компонент депрессивных состояний различной этиологии.

Сведения об авторе
В.И.Крылов – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. E-mail: krylov2056@yandex.ru