Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2014

Резюме. Статья посвящена новому потенциальному психиатрическому диагнозу – синдрому ослабленного психоза, который был внесен в «секцию 3» классификации DSM-V как «требующий дальнейшего изучения». На основании обзора литературы и собственных данных обсуждаются предложенные диагностические критерии данного синдрома, преимущества и недостатки выделения состояний высокого риска развития психоза (шизофрении). Изложены подходы к терапевтическим вмешательствам на продромальных этапах шизофрении.
Ключевые слова: синдром ослабленного психоза, шизофрения, продром, риск.
Attenuated psychosis syndrome as a new diagnosis in psychiatry
M.M.Skuhareuskaya
Republican Scientific and Practical Center for mental health, Minsk, Belarus
Summary. Attenuated psychosis syndrome (APS) was recently introduced in DSV-V as a condition for further study. The proposal diagnostic criteria of APS and «pros and cons» of the new diagnosis are discussed. The contemporary approaches to detection of clinical high risk for psychosis (schizophrenia) and to therapeutic interventions are noted in the article.
Key words: attenuated psychosis syndrome, schizophrenia, prodrome, high risk of psychosis.
В пятую версию диагностической и статистической классификации психических и поведенческих расстройств (DSM-V), принятую в мае 2013 г., в раздел 3 («требует дальнейшего изучения») включен новый потенциальный диагноз – «Синдром ослабленного психоза» (Attenuated Psychosis Syndrome). Данному решению предшествовали длительные дебаты об обоснованности выделения нового диагноза, этичности и практической значимости.
Цель данной работы – освещение предпосылок и критериев выделения данного состояния по данным литературы, а также на основании собственных исследований.
Синдром ослабленного психоза (СОП) представляет собой состояние высокого клинического риска развития психоза с присутствием ослабленных психотических симптомов. Критерии, предложенные для дальнейшего изучения, представлены в таблице. [20]. Также для описания данного состояния используются термины «синдром риска [первого] психоза» (psychosis risk syndrome), «состояние повышенного психического риска» (at risk mental state), «клинически высокий риск» (clinical high risk), «крайне высокий риск» (ultra high risk) и др. Эти понятия во многом синонимичны, хотя имеется ряд различий. Все эти термины касаются продрома шизофрении, т.е. стадии заболевания, на которой встречаются неспецифические, ранние симптомы, которые указывают на заболевание до того, как оно манифестирует в своей полной картине.
Предлагаемые в DSM-V критерии СОП
Все шесть следующих критериев: А. Характерные симптомы: как минимум один из следующих в ослабленной форме, но достаточной тяжести и/или частоты, которые нельзя не принимать во внимание или игнорировать: 1) бред/бредоподобные идеи; 2) галлюцинации/перцептивные нарушения; 3) дезорганизация речи/коммуникации. B. Симптомы, соответствующие критерию А, должны проявляться со средней частотой как минимум 1 раз в неделю за последний месяц. С. Симптомы, соответствующие критерию А, начались или усилились за последний год. D. Симптомы, соответствующие критерию А, вызывают достаточный дистресс и нарушение функционирования, чтобы сам пациент и/или его родитель/опекун обращались за помощью. E. Симптомы, соответствующие критерию А, нельзя лучше объяснить другим DSM-V диагнозом, включая расстройства, связанные с употреблением ПАВ. F. Клинические критерии любого психотического расстройства по DSM-V никогда не достигались.
Наличие продрома при шизофрении отмечалось еще со времени первого описания болезни, однако в последние 15 лет исследования в этой области активизировались, в том числе благодаря развитию нейропсихологии, генетики, техник нейровизуализации. Возможность идентификации людей, находящихся в группе риска развития психоза (шизофрении), необходима с целью раннего вмешательства (психотерапевтического, фармакологического) и предотвращения развития психоза, облегчения его течения. Со смещением акцента в терапии психических расстройств на более ранние этапы связана и разработка стадийной модели шизофрении. Согласно данной модели (P.McGorry и соавт., 2006) выделяются ранние стадии болезни: пресимптоматическая (генетическая отягощенность, неблагоприятные средовые воздействия, небольшой когнитивный дефицит) и препсихотический продром (когнитивные, поведенческие и социальные нарушения, обращение за специализированной помощью). В дальнейшем развиваются стадии острого психоза и хронического заболевания [14, 15].
С уверенностью сказать, что субъект находится на продромальной стадии заболевания, можно только ретроспективно после появления развернутой симптоматики расстройства. В проспективных же исследованиях, когда неясно, действительно ли в последующем у человека разовьется психоз, используются указанные термины (СОП и др.). Различия в использовании терминов определяются разницей в используемых подходах, оценочных инструментах, а также обусловлены неоднородностью самого продромального этапа шизофрении.
На начальных этапах шизофренического процесса выделяют преморбидную стадию, продромальную стадию и первый эпизод болезни. Преморбидная фаза – это период нормального развития для большинства лиц, у которых в конечном итоге разовьется шизофрения. Преморбидная фаза, как правило, асимптоматична, но у некоторых пациентов могут наблюдаться небольшие, стойкие «нейроонтогенетические» нарушения в моторном, социальном и/или интеллектуальном функционировании, что обычно обозначает уязвимость к развитию психоза только ретроспективно. В проспективном же наблюдении такие «маркеры риска» преморбидной фазы в лучшем случае обладают небольшой позитивной предикторной значимостью в отношении развития психоза [13].
В продромальной фазе (фазе риска развития психоза) наблюдается отчетливое снижение социального, профессионального функционирования. Появляются симптомы риска психоза и нарастают по количеству, тяжести и частоте. Эта фаза в среднем длится от 2 до 5 лет и, как правило, затрагивает поздний подростковый возраст. Обычно вначале появляются неспецифические и негативные симптомы, а затем – слабовыраженные позитивные. Среди неспецифических симптомов можно отметить беспокойство, снижение настроения, тревогу, трудности общения, потерю уверенности в себе, снижение энергетического потенциала, медлительность, снижение эффективности профессиональной/учебной деятельности, социальное избегание, подозрительность, трудности концентрации внимания, нарушения процесса мышления, нарушения сна и аппетита. В год, предшествующий началу психоза, особенно в последние 4–6 мес, симптомы усиливаются по количеству и интенсивности. Характерны шизофреноподобные феномены (например, идеи отношения, параноидные идеи, необычные вычурные идеи, необъяснимые видения и звуки), хотя сохраняется критичность к ним [13].
Фаза первого психоза начинается, когда симптомы «риска» становятся отчетливо психотическими, т.е. субъект воспринимает галлюцинации и бред как реальность, утрачивается критика и снижается способность к организованному, интегрированному поведению.
Продромальная клиника становится более отчетливой перед началом психоза и с этим связывают выделение двух групп симптомов, характерных для «позднего продрома» (т.е. максимально близкого к манифестации психоза).
Ослабленные позитивные симптомы (Attenuated positive symptoms, APS). К этой группе относятся симптомы, отличающиеся от нормальных психических феноменов, но не являющиеся еще психотическими. Например, сверхценные идеи о том, что над субъектом смеются или к нему враждебно относятся, при этом субъект осознает, что это не всегда правда. Сюда же можно отнести идеи отношения, необычные убеждения или магическое мышление, нарушения восприятия, странные поведение, речь и внешний вид.
Короткие самопроходящие повторяющиеся психотические симптомы (Brief limited intermittent psychotic symptoms, BLIPS). В эту группу входят транзиторные психотические симптомы (идеи отношения, обманы восприятия, параноидные идеи, нарушения мышления и речи), длящиеся до 7 сут и проходящие спонтанно.
Отмеченные группы симптомов лежат в основе критериев «крайне высокого риска» (UHR), предложенных австралийскими исследователями [17]. Также к этим критериям относится клиническая группа «Генетический риск и особенности функционирования». Субъекта можно отнести к этой группе при наличии генетического риска развития психоза (наличие родственников 1-й линии родства с расстройствами шизофренического спектра и/или наличие шизотипического расстройства у пробанда) в сочетании с недавно возникшими нарушениями социального или профессионального функционирования.
Группы APS и BLIPS лежат в основе СОП по DSM-V, т.е. делается акцент преимущественно на продуктивные симптомы заболевания. Проведенные лонгитудинальные исследования показали, что психотическое расстройство через 1–3 года развивалось у 30–35% лиц, соответствующих UHR-критериям [6, 22].
Помимо позитивных симптомов на продромальном этапе также отчетливо выражены негативные симптомы и базисные симптомы. Базисные симптомы представляют собой небольшие, субъективно ощущаемые нарушения в области ощущений, когниций, волевых и моторных функций, энергетического потенциала и толерантности к стрессу. Концепция базисных симптомов была разработана немецкими авторами G.Huber (1969 г.) и его последователями (G.Gross и соавт., 1978, 1982; J.Klosterkotter, 1985; M.Ebel и соавт., 1989). Считается, что эти симптомы являются непосредственным психопатологическим проявлением биологических нарушений, лежащих в основе развития психоза, – отсюда и название «базисные симптомы». На основании базисных симптомов можно выделить еще одну клиническую группу высокого риска развития психоза.
Базисные симптомы
Базисные симптомы (basic symptoms) отличаются от того, что субъект считает «нормой» своей психической деятельности. К базисным симптомам относятся только те состояния, которые субъект субъективно воспринимает как аномальные, не свойственные для его прежнего, «нормального» функционирования, вне зависимости от того, наблюдаются ли они объективно в поведении, мимике или речи пациента. Эти изменения обычно неявны, незаметны без детального расспроса, так как они активно компенсируются пациентом посредством повышенных усилий. Эти симптомы, как правило, не замечаются окружающими. Субъект оценивает эти изменения как собственные, не связанные с внешним окружением [18]. Для оценки базисных симптомов используется «Инструмент по оценке предрасположенности к шизофрении» (SPI-A), представляющий собой полуструктурированное интервью. Показатель перехода в шизофрению при использовании данных критериев в среднем за 9,6 года наблюдения достигал 70% [12].
Базисные симптомы характеризуют преимущественно раннюю продромальную фазу, тогда как ослабленные психотические симптомы – преимущественно позднюю продромальную фазу.
Негативные симптомы (абулия, апатия, ангедония, эмоциональная сглаженность и др.) достаточно сложно оценивать на продромальном этапе, хотя их роль велика, особенно в связи с сопутствующей социальной дезадаптацией. Негативные и когнитивные симптомы могут обладать даже большей предикторной значимостью для последующего развития психоза, чем позитивные симптомы [21]. В отечественной психиатрии существует возможность уникальной оценки потенциально «продромальных» пациентов методами патопсихологии [2, 3]. Патопсихологическое исследование позволяет выявить проявления «шизофренического патопсихологического симптомокомплекса», к которому относят неадекватность, формальность, выхолощенность, бессодержательность ассоциаций, использование при обобщении несущественных, латентных признаков объектов или субъективных критериев, некритичность мышления, резонерство, разноплановость, соскальзывания на случайные ассоциации и суждения, использование вычурных или усложненных речевых высказываний, искаженное толкование условного смысла, колебания внимания [1, 4]. Патопсихологическое исследование позволяет выявить формальные расстройства мышления (нарушения в первую очередь формы мышления, а не содержания), которые являются ключевой характеристикой шизофрении со времени первого описания этого расстройства Блейлером (1911 г.). На наш взгляд, целесообразно выделение группы клинически высокого риска с преобладанием негативных симптомов и формальных расстройств мышления.
Ослабленные негативные симптомы в сочетании с проявлениями шизофренического патопсихологического симптомокомплекса
К негативным симптомам относят притупленный аффект, эмоциональную отгороженность, бедность речевой продукции, апатичность. Оценка производится на основании клинического интервью в сочетании с данными патопсихологического исследования. Особую настороженность вызывают эмоционально-волевые нарушения в сочетании с многочисленными случаями искажения процессов обобщения, ассоциирования, разноплановостью, нарушением категориального строя мышления.
К негативным симптомам относят притупленный аффект, эмоциональную отгороженность, бедность речевой продукции, апатичность. Оценка производится на основании клинического интервью в сочетании с данными патопсихологического исследования. Особую настороженность вызывают эмоционально-волевые нарушения в сочетании с многочисленными случаями искажения процессов обобщения, ассоциирования, разноплановостью, нарушением категориального строя мышления.
Исследования, проведенные на базе Республиканского научно-практического центра психического здоровья (Минск, Беларусь), показали правомерность выделения данной группы симптомов как прогностически значимых для развития психоза [5]. В этой группе определялся схожий профиль нарушений когнитивного функционирования (исполнительские функции, оперативная память, внимание, планирование), социальных когниций (распознавание эмоциональных выражений лиц, память на лица), нейрофизиологических параметров (когнитивные вызванные потенциалы), что и у пациентов с ослабленными позитивными симптомами.
Таким образом, предложенные критерии СОП затрагивают только часть продромальной симптоматики, упуская такие важные симптомы, как негативные, когнитивные нарушения. Также вызывает сомнения критерий Е, требующий исключения других расстройств по DSM-V. В исследованиях показано сочетание ослабленных психотических симптомов с симптомами тревоги и депрессии, которые часто служат причиной обращения за специализированной помощью [10]. Состояния клинически высокого риска развития психоза также тесно связаны с употреблением психоактивных веществ (ПАВ), особенно каннабиноидов, и получивших в последние годы широкое распространение «курительных смесей», «миксов», «спайса», содержащих различные синтетические ПАВ.
Обоснование выделения состояний клинически высокого риска развития психоза: «за» и «против»
Нейроонтогенетическая модель развития шизофрении предусматривает роль генетических и средовых (перинатальная патология, миграция, употребление каннабиноидов в подростковом возрасте и др.) факторов в развитии заболевания. Нейрофизиологические нарушения, связанные с манифестацией шизофрении, активно проявляются на продромальном этапе заболевания, который, как правило, приходится на поздний подростковый – ранний взрослый возраст. У лиц c клинически высоким риском развития психоза выявляются нарушения нейроанатомии (снижение объема серого мозгового вещества во фронтальных областях), нейрохимии (увеличение объема синтеза пресинаптического дофамина), нейрофизиологии (снижение амплитуды когнитивных вызванных потенциалов, нарушение плавности следящих движений глаз), нейрокогниций, схожие с таковыми у больных шизофренией, но, как правило, меньшей степени выраженности [9, 11, 16].
Переход из состояния «клинического риска» в развернутый психоз происходит далеко не в 100% случаев. По данным метаанализа P.Fusar-Poli и соавт. (2012 г.), независимо от используемых диагностических подходов психоз развивался у 18% пациентов спустя 6 мес после идентификации состояния как клинически высокий риск, у 22% – через 1 год, у 29% – через 2 года и у 36% – спустя 3 года [7]. При этом примерно в 70% случаев развивались психозы шизофренического спектра. Также развивались психозы в рамках аффективных расстройств; психозы, ассоциированные с приемом ПАВ и др. То есть состояния клинически высокого риска развития психоза не тождественны продрому шизофрении, поэтому и в названии синдрома избегают слова «шизофрения».
Спектр возможных исходов СОП достаточно широк. По данным анализа повторных поступлений в клинические отделения Республиканского научно-практического центра психического здоровья лиц, первоначально оцененных как «синдром риска первого психоза», психотические расстройства развились у 53,7% пациентов, также 14,8% пациентов поступили на лечение в связи со злоупотреблением ПАВ, 22,2% – в связи с невротическими расстройствами. Даже если психоз и не развивается, у части пациентов часто сохраняются проявления других психических нарушений и социальная дисфункция. В то же время у существенной доли лиц с «продромальными» симптомами (порядка 30–40%) наступает ремиссия имеющихся симптомов. Развитие шизофрении происходит согласно модели «стресс-уязвимость», и СОП отражает такую уязвимость, которая при неблагоприятных обстоятельствах трансформируется в заболевание. Недооцененными исследователями и клиницистами остаются протекторные факторы развития психоза: почему при схожей симптоматике у одного субъекта заболевание прогрессирует, а у другого нет.
На первый взгляд, предикторная значимость предлагаемых критериев не очень велика. Однако если привести пример из соматической медицины, то при предиабете (нарушение гликемии натощак, нарушение толерантности к глюкозе) происходит развитие сахарного диабета в 5–10% случаев за год [19]. Профилактические вмешательства, проводимые при предиабете, способны привести к снижению вероятности развития заболевания, и выделение предиабета как диагноза считается обоснованным.
Тот факт, что у существенной доли пациентов с синдромом риска первого психоза развернутый психоз так и не развивается, является основанием для усовершенствования существующих критериев. С вероятностным характером развития психоза связана этическая дилемма при использовании разных вмешательств. С одной стороны, чем раньше начато лечение, в том числе возможно и в продромальной стадии заболевания, тем выше его результативность. С другой стороны, применение фармакологических препаратов, например антипсихотиков, сопряжено с риском побочных эффектов у людей, у которых клинически выраженный психоз возможно и не разовьется. Противники выделения новой диагностической категории также говорят о необоснованном расширении категории психических расстройств, стигматизации, недостаточной предикторной значимости предлагаемых критериев.
В то же время лица с СОП уже имеют симптомы, заставляющие их обращаться за медицинской помощью (с жалобами на тревогу, депрессию, нарушения сна, навязчивости и др.), происходит нарушение социального функционирования (проблемы с учебой, работой, взаимоотношениями, социальная изоляция), развивается когнитивный дефицит. Именно на этом этапе заболевания, вероятно, происходят наиболее активно патологические процессы в головном мозге и острый психоз является уже результатом имеющегося нарушения.
Пациенты группы риска – это, как правило, подростки и молодые люди, поэтому хорошая переносимость назначаемых препаратов/вмешательств является ключевым фактором. Вероятная роль нейродегенеративного процесса в развитии шизофрении обусловливает возможности нейропротективного лечения. Особенностью лечения продромальных состояний в отличие от постпсихотических является часто сохранность критики, высокий уровень приверженности лечению, меньшее сопротивление со стороны пациента включению семьи в терапевтический процесс. На этом этапе выше мотивация к продолжению учебы/работы, устанавливаются более доверительные терапевтические отношения, выше чувствительность к лечению и вероятность улучшения функционирования.
Среди используемых в настоящее время вмешательств можно выделить два основных направления – медикаментозное и психотерапевтическое/психосоциальное. Существуют данные по эффективному применению антипсихотиков, антидепрессантов, полиненасыщенных жирных кислот и других препаратов, уменьшающих симптоматику и снижающих долю тех, у кого прогрессирует заболевание. Психотерапевтические/психосоциальные вмешательства (когнитивно-бихевиоральная терапия, тренинг социальных навыков, психообразование в мультисемейных группах и др.) также показали сопоставимую с фармакологической эффективность при клинически высоком риске развития психоза.
Проблемными моментами в исследованиях эффективности предпринимаемых вмешательств в группе риска развития психоза остаются:

1. отсутствие общепринятых критериев оценки состояний клинического риска развития психоза; в различных исследованиях используются разные подходы, что затрудняет сопоставление результатов;
   
2. малое количество рандомизированных контролируемых исследований и небольшое число людей в группах;
   
3. часто исследования не являются двойными слепыми плацебо-контролируемыми; короткий период наблюдения (редко более 2 лет);
   
4. этическая дилемма (назначение фармакотерапии лицам, которые, возможно, и не заболеют); стигматизация и самостигматизация среди лиц, получающих психиатрическую помощь;
   
5. неясно, способны ли проводимые вмешательства действительно предотвратить развитие психоза или только отодвигают его начало.

Все это приводит к осторожности в рекомендациях национальных психиатрических ассоциаций по ведению подобных пациентов. Так, Американская психиатрическая ассоциация рекомендует тщательную оценку состояния и частый мониторинг; Итальянский институт здоровья утверждает о сомнительной эффективности применения антипсихотиков, рекомендует когнитивно-бихевиоральную терапию; Королевский колледж психиатрии Австралии и Новой Зеландии не рекомендует назначение антипсихотиков, за исключением ситуаций, когда симптомы связаны с риском самоповреждения и агрессии; Немецкая ассоциация психиатрии, психофармакотерапии и неврологии рекомендует продолжительное наблюдение и оценку симптомов, если симптомы достигают болезненного уровня, рекомендуются когнитивно-бихевиоральная терапия и социальные вмешательства, при появлении психотических симптомов – антипсихотики [8].
Таким образом, выделение СОП, на наш взгляд, целесообразно, так как позволит проводить вмешательства по предупреждению развития таких тяжелых расстройства, как шизофрения и другие психозы. Даже наблюдение за этими пациентами, мониторинг состояния и раннее выявление развившегося заболевания будут способствовать сокращению продолжительности нелеченного психоза и улучшению исходов болезни. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения диагностических критериев с увеличением их прогностической точности, что позволит решить этическую дилемму в отношении обоснованности фармакологического лечения на ранних этапах болезни.
Сведения об авторе
Скугаревская Марина Михайловна – канд. мед. наук, доц., зав. отд-нием ГУ РНПЦ психического здоровья, Минск, Республика Беларусь. E-mail: marims303@gmail.com