Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2014

Резюме. Представлены результаты клинического исследования препарата Гомеострес. Полученные данные свидетельствуют о том, что Гомеострес является эффективным средством терапии больных с генерализованным тревожным расстройством. Установлено, что действие препарата реализуется в постепенном развитии анксиолитического эффекта, что приводит к клинически значимой редукции тревожных нарушений, регистрируемой на 2–3-й неделе после его назначения. Указанными особенностями, проявляющимися в виде своеобразного гармонизирующего действия, Гомеострес отличается от типичных анксиолитиков, терапевтическое действие которых развивается в более ранние сроки после начала их применения. Гомеострес не обладает проявлениями седативного, миорелаксантного или стимулирующего эффектов, как правило, имеющихся в спектре психотропной активности разных анксиолитиков. Установлена хорошая переносимость Гомеостреса при практическом отсутствии побочных эффектов. Учитывая хорошую переносимость препарата, ретардированное достижение терапевтического эффекта при его применении, целесообразно назначение Гомеостреса в качестве анксиолитического средства при лечении больных с генерализованным тревожным расстройством курсом длительностью 21 день.
Ключевые слова: Гомеострес, генерализованное тревожное расстройство, переносимость, терапевтическое действие,
эффективность.

Efficacy and safety of Homeostres use in patients with generalized anxiety disorder

S.А.Syunyakov1, Т.S.Syunyakov1, L.V.Romasenko2, M.V.Metlina3, А.S.Lapitskaya1, Yu.А.Alexandrovsky2,
G.G.Neznamov1
1FSBI Zakusov Institute of Pharmacology RAMS;
2The Serbsky State Scientific Center for Social and Forensic Psychiatry;
3State Budget Funded Entity of Healthcare Psychiatric Clinical Hospital №12 of Moscow Healthcare Department

Summary. The paper presents the results of a clinical study on a homeopathic drug Homeostres. Results indicate that Homeostres performs as an efficient treatment of patients with generalized anxiety disorder. Drug action is characterized by gradual realization of anxiolytic effect, that results in significant reduction of anxiety at the end of the  2nd–3rd week of treatment. This reflects a kind of harmonizing action and distinguish Homeostres from typical anxiolytics featuring quicker onset of action. Homeostres treatment lacks sedative, muscle relaxant  or stimulant properties attributable to action of various anxiolytic drugs . Homeostres features high margin of safety  and lacks any of side effects. In the view of favourable tolerability and retarded therapeutic effect demonstrated, it is considered feasible  to use Homeostres as an anxiolytic drug for treatment of patients with generalized anxiety disorder. The recommended duration of treatment is 21 day.
Key words: Homeostres, generalized anxiety disorder, tolerability, therapeutic action, efficacy.

Генерализованное тревожное расстройство является клинически значимым заболеванием, что обусловлено его высокой распространенностью (до 3,5% в год и до 8% в течение жизни) [1, 2], хроническим рецидивирующим характером течения [3], частой коморбидностью (до 80%) с другими психическими и соматическими расстройствами [4] и нередко регистрируемой выраженной социальной и профессиональной дезадаптацией [5]. Ввиду всего перечисленного заболевание существенно влияет на качество жизни не только самих пациентов, но и их микросоциума. Больные с генерализованными тревожными расстройствами, по данным А.Leon и соавт., в 4 раза чаще по сравнению с общей популяцией пациентов теряют трудоспособность и являются одними из наиболее часто пользующихся медицинскими услугами в общей сети, оказываясь для общества в целом значимым финансовым бременем [6]. При этом низкая осведомленность врачей общей практики о диагностическом кластере тревожных расстройств, в том числе о генерализованном тревожном расстройстве, приводит к тому, что половина пациентов с генерализованным тревожным расстройством не получают специализированного лечения на протяжении почти 10 лет [7], а терапией охвачены лишь порядка 10% из всего пула таких больных [8]. Наряду с этим многие озабоченные своим состоянием больные с тревожными нарушениями особое внимание уделяют вопросам переносимости назначаемых фармакологических средств, их влиянию на качество жизни и зачастую воспринимают традиционные анксиолитические препараты как «сильнодействующие», что приводит к снижению комплаентности и скорейшему завершению терапии после улучшения состояния. Кроме того, следует отметить, что в проведенных исследованиях констатируется тот факт, что многие больные с тревожными расстройствами зачастую предпочитают принимать гомеопатические лекарственные средства [9], а наиболее распространенными жалобами пациентов, предъявляемыми врачам-гомеопатам, являются жалобы на тревогу и беспокойство [10]. Несмотря на то, что приверженцы гомеопатии утверждают, что эффективность их терапии не может быть оценена в рамках классических рандомизированных клинических исследований, исследования в отношении эффективности разных гомеопатических препаратов при тревожных расстройствах проводились, хотя полученные в них результаты были неоднозначны. В систематических обзорах таких исследований [11, 12] отмечается, что в одних работах было установлено превосходство по эффективности активных гомеопатических препаратов над плацебо, в других же показано отсутствие каких-либо различий.
Вместе с тем одним из важных направлений в развитии современной клинической психофармакологии является поиск новых препаратов, принципиально отличающихся от классических средств высокой избирательностью психотропного действия, не сопровождающегося терапевтически значимыми нежелательными эффектами [13–15]. Поиск в различных фармакологических группах и создание лекарственных препаратов с избирательным анксиолитическим действием является одним из приоритетных направлений в разработке современных противотревожных средств. В значительной мере это связано с недостаточной эффективностью бензодиазепинов, основной группы препаратов в терапии тревожных расстройств [16–18], и ограничениями их применения из-за возникающих с большой частотой в одном дозовом диапазоне с анксиолитическим действием нежелательных явлений: гипноседативного и миорелаксантного эффектов, негативного влияния на когнитивные и мнестические функции, формирования толерантности и лекарственной зависимости при длительном использовании, значительной индивидуальной вариабельности эффекта – от выраженного депримирующего действия до развития агрессивности и расторможенности [19–22]. В этой связи в лечебной практике все более широкое применение находят анксиолитические средства с атипичными свойствами, отличающимися по спектральным характеристикам психотропного эффекта от классических бензодиазепинов [23], а также препараты, получаемые из растительного сырья, обладающие анксиолитическим действием [24–26] и не оказывающие нежелательного негативного действия на психомоторные и когнитивные функции. Поиск таких средств ведется и среди гомеопатических лекарственных средств, к которым относится препарат Гомеострес (Седатиф ПС). Входящие в состав препарата растительные вещества, представленные в 6-м разведении по Ганеману (6 СН), применяются при тревожных состояниях, нейровегетативной дистонии, легких нарушениях сна, повышенной возбудимости и раздражительности [25]. В 1986–1989 гг. во Франции компанией «Лаборатория Буарон» было проведено многоцентровое исследование эффективности и переносимости препарата Седатиф ПС у 168 пациентов с легкими тревожными нарушениями, характеризующимися проявлениями беспокойства, возбудимости, эмоциональной лабильности и нарушениями сна. Изучение препарата проводилось с использованием двойного слепого метода с рандомизацией пациентов по случайному принципу в
2 равные по численности группы, получавшие Седатиф ПС и диазепам. Сравниваемые лекарственные средства применялись на протяжении 30 дней в виде монотерапии в суточных дозах: Седатиф ПС – 2 таблетки 2 раза в день, а диазепам – 6–8 мг/сут у взрослых и 2 мг/сут у детей. В результате проведенного исследования было установлено, что оба препарата в 63–80% наблюдений являются статистически сопоставимыми по эффективности позитивного влияния на проявления тревоги, соматовегетативных нарушений, расстройства ночного сна. Вместе с тем было показано, что Седатиф ПС отличает лучшая переносимость с практически полным отсутствием нежелательных явлений. В то же время у пациентов, получавших диазепам, выявлялось характерное для бензодиазепинов гипноседативное действие препарата. В соответствии с полученными данными было продолжено изучение эффективности и безопасности препарата Гомеострес при генерализованном тревожном расстройстве.
Проведенное исследование представляло собой IV фазу клинического изучения гомеопатического препарата Гомеострес, разработанного компанией «Лаборатория Буарон» (Франция), в качестве анксиолитического средства по протоколу «Открытое исследование (IV фаза) безопасности и терапевтической эффективности препарата Гомеострес в качестве анксиолитического средства у больных с генерализованными тревожными расстройствами». В его задачи входило изучение эффективности препарата и оценка возможных побочных явлений при его применении.
Исследование выполнено на 40 больных на 2 клинических базах. В исследование включались больные, состояние которых соответствовало диагностической рубрике МКБ-10 F 41.1 – Генерализованное тревожное расстройство. Следует подчеркнуть, что данное расстройство, являясь простым по структуре тревожным нарушением, не включающим в клиническую картину психопатологические образования более глубоких регистров, соответствует нормативам для исследования анксиолитических средств и является адекватной мишенью для исследования их терапевтической эффективности.
Критериями включения в исследование больных являлись соответствие клинической картины психических нарушений диагностическим критериям генерализованного тревожного расстройства, значение суммарного балла шкалы тревоги Гамильтона более 17 баллов, возраст пациентов от 18 до 60 лет и их информированное согласие на участие в исследовании. В критерии невключения больных в исследование входили в том числе тревожные нарушения, возникающие в рамках «шизотипического расстройства» (F21) и «органического тревожного расстройства» (F06.4), наличие депрессивного состояния с суммарной оценкой выраженности депрессивных расстройств по «общему депрессивному фактору» (пункты 1–3 и 6–8) шкалы оценки депрессии Гамильтона более 7 баллов, признаков хронического алкоголизма, лекарственной и наркотической зависимости, соматических и неврологических заболеваний в стадии обострения, беременности, периода кормления ребенка грудью, индивидуальная непереносимость препарата и отказ больного от участия в исследовании или его участие в других клинических исследованиях лекарственных средств.
В исследовании использовались шкала тревоги Гамильтона (HAМА) [27], шкала общего клинического впечатления (CGI) [28], шкала оценки выраженности симптоматики, составленная на основе «Унифицированной системы оценки клинико-фармакологического действия психотропных препаратов у больных с пограничными нервно-психическими расстройствами» [29], шкала самооценки тревоги Цунга (ASRS Zung) [30], методика Спилбергера–Ханина [31], тест дифференцированной оценки состояния (САН) [32], шкала адаптации Шихана, [33] и шкала депрессии Гамильтона (HDRS) [34].
Исследование проведено по открытому дизайну с оценкой состояния больных и его терапевтической динамики в период скрининга, на 3, 7, 14 и 21-й дни терапии.
Использованные в исследовании клинические шкалы и методики являются общепринятыми при изучении эффективности анксиолитиков и адекватны сформулированным задачам, а длительность изучения препарата позволяла в полной мере оценить анксиолитическое действие Гомеостреса и его терапевтическую эффективность у больных с генерализованным тревожным расстройством.
Анализ основных и второстепенных показателей эффективности производился на популяции пролеченных больных. Пропущенные данные восполнялись методом LOCF – (last observation carried forward – метод замены пропущенных значений предшествующими). Непрерывные переменные анализировались методами описательной статистики с указанием средних значений и стандартных отклонений. Изменения непрерывных переменных анализировались методом общей линейной модели (ANOVA) с последующей post-hoc оценкой достоверности изменений методом наименьших квадратов Фишера (Fisher LSD test).
В соответствии с критериями включения/исключения были отобраны, подписали информированное согласие и были включены в исследование 40 больных (27 женщин и 13 мужчин) с тревожными нарушениями в рамках диагностической рубрики «Генерализованное тревожное расстройство», средний возраст которых составлял 38,7±12,61 года, а длительность заболевания – 5,4±1,89 мес. Наличие в анамнезе соматических заболеваний зарегистрировано у 23 больных. На протяжении последнего года терапию препаратами с анксиолитическим действием получали 7 пациентов. При скрининговом обследовании выявлено, что у изученных больных суммарный показатель по шкале депрессии Гамильтона до начала исследования составил 5,95±2,30 балла, что свидетельствует об отсутствии у включенных в исследование больных депрессивных нарушений. Усредненные показатели выраженности тревоги составляли по шкале тревоги Гамильтона 18,80±3,06 балла, по шкале самооценки тревоги Цунга – 41,63±9,34 балла, ситуационной тревожности по методике Спилбергера–Ханина – 56,43±12,72 балла, что характеризует представленность тревожных нарушений у исследованных больных с генерализованным тревожным расстройством до начала терапии Гомеостресом как проявления средней степени выраженности. О средней выраженности нарушений функционального психоэмоционального состояния исследованных больных до начала лечения свидетельствуют показатели составляющих методики САН – самочувствия (34,73±9,97 балла), активности (39,00±9,37 балла) и настроения (40,60±11,27 балла). Об этом же свидетельствует показатель выраженности заболевания до начала терапии по шкале общего клинического впечатления, соответствующий параметру «легко болен» (2,93±0,66 балла).
Гомеострес назначался в виде монотерапии по 4 таблетки в сутки, разделенной на два приема утром и вечером.
Из 40 больных, включенных в исследование и получавших Гомеострес, полный курс терапии завершили 39 пациентов. По решению 1 больной она была исключена из исследования на 3-й день.
В соответствии с протоколом клинического исследования препарата первичным параметром эффективности являлась оценка его действия по шкале тревоги Гамильтона. Данные динамики суммарного балла, а также психического и соматического компонентов тревоги у исследованных больных приведены в табл. 1.

Результаты статистического анализа приведенных показателей проявлений тревоги свидетельствуют о статистически достоверной редукции суммарного балла выраженности тревоги, а также психического и соматического компонентов тревоги, начиная с 3-го дня применения Гомеостреса у больных с генерализованными тревожными расстройствами.
Проведенная оценка времени достижения клинически значимого терапевтического ответа по критерию 50% редукции тревоги по шкале тревоги Гамильтона показала, что достижение такого уровня изменения указанного показателя наблюдается у больных с генерализованными тревожными расстройствами к 14-му дню лечения (рис. 1).
Для более детальной характеристики терапевтического действия и эффективности препарата проведен анализ индивидуальных различий в изменении под его влиянием показателей шкалы тревоги Гамильтона (суммарного балла, психической и соматической тревоги) с позиций достижения 50% уровня редукции. При этом в качестве клинически значимого терапевтического ответа оценивалась редукция суммарного балла тревоги по шкале тревоги Гамильтона более 50%. При такой оценке уровень 50% редукции к 7-му дню терапии достигается у 20% больных. Наиболее значимые терапевтические сдвиги достигаются на 14-й (67,5%) и 21-й (87,5%) дни терапии. Сходные закономерности характеризуют и терапевтические изменения показателей психической и соматической тревоги шкалы Гамильтона (рис. 2). Для детальной характеристики особенностей терапевтического действия препарата и спектра реализующейся в клинических условиях психотропной активности проведен анализ показателей симптоматической шкалы.
Результаты анализа терапевтической динамики показателей выраженности симптоматики у больных с генерализованным тревожным расстройством при терапии Гомеостресом представлены в табл. 2.  Как следует из приведенных в табл. 2 данных, действие препарата проявлялось с первых дней терапии в статистически достоверной редукции основных компонентов тревожного синдрома – проявлений тревоги, эмоциональной реактивной лабильности, повышенной истощаемости, а также нарушений ночного сна (расстройств засыпания и нарушений глубины и длительности ночного сна). Однако в полной мере терапевтическое действие препарата реализовывалось на 2-й неделе лечения, когда с высокой статистической достоверностью (р<0,01) наблюдалась редукция основных компонентов психопатологического синдрома – тревоги, повышенной раздражительности, аффективной лабильности, гиперестезии, повышенной истощаемости, нарушений засыпания, глубины и продолжительности ночного сна, расстройств пробуждения и соматовегетативного компонента тревоги.

Для количественной характеристики реализующегося у больных с тревожными расстройствами спектра действия Гомеостреса в соответствии с разработанными методическими принципами [35] была проведена оценка отдельных фармакологических эффектов препарата. Динамическая характеристика групп симптомов, отражающих отдельные фармакологические эффекты препарата, свидетельствует о том, что в спектре действия препарата анксиолитическое действие сочетается с позитивным влиянием на астенические расстройства и нарушения ночного сна. Необходимо отметить, что отчетливое терапевтическое влияние препарата на состояние исследованных больных наиболее полно реализуется, начиная с 7-го дня лечения (табл. 3).

На рис. 3 приведены результаты анализа различных компонентов психотропной активности препарата с использованием разностных характеристик (D0-Dn), указывающие на реализацию в терапевтическом действии Гомеостреса главным образом анксиолитического действия, позитивного влияния на нарушения ночного сна и вегетативные дисфункции. Дополнительная информация о влиянии препарата на проявления тревоги и другие показатели состояния больных получена по данным методик оценки ситуационной тревожности Спилбергера–Ханина, оценки самочувствия, активности, настроения, шкалы самооценки тревоги Цунга, шкалы самооценки пациентом своего общего улучшения Шихана (табл. 4). Обращает на себя внимание, что влияние препарата на проявления тревоги по субъективной оценке больных (методики Спилбергера–Ханина и Цунга) наиболее полно проявляется, начиная с 7-го дня терапии, так же как и его влияние на такие показатели состояния больных, как самочувствие, активность и настроение. При анализе данных шкалы самооценки улучшения состояния Шихана установлено, что отмечаемое улучшение состояния на протяжении первых 2 нед лечения субъективно оценивается больными как небольшое, а к 14–21-му дням терапии достигает умеренных показателей (диапазон от +4 до +6 баллов); рис. 4.

В качестве вторичных признаков эффективности Гомеостреса проводился анализ терапевтической динамики параметров шкалы общего клинического впечатления, отражающей эффективность и переносимость курсового применения препарата при генерализованном тревожном расстройстве. Установлено, что достижение критерия эффективности терапии по субшкале «Общее улучшение» с показателями, соответствующими большому и очень большому улучшению, т.е. не превышающими 2 баллов, наблюдалось у 12,5% больных на 7-й день лечения, у 30% – на 14-й день, а к моменту завершения курсового лечения (21-й день терапии) высокая терапевтическая эффективность регистрировалась у 45% больных (рис. 5).
Анализ терапевтической эффективности препарата по субшкале «Терапевтическая эффективность» шкалы общего клинического впечатления свидетельствует о том, что ее показатели оценивались как значительные к моменту завершения лечения у 37,5% больных, как умеренные – у 55%, а у 7,5% терапевтический эффект либо отсутствовал, либо был минимальным (рис. 6). По субшкале «Выраженность заболевания» достижение параметра «не болен» к 21-му дню терапии отмечено у 45% пациентов, «пограничное состояние» регистрировалось у 40%, а «легкое заболевание» наблюдалось у 15% больных (рис. 7).
Таким образом, клинически значимый терапевтический эффект, достигавший показателей «значительного» и «умеренного», наблюдался у 92,5% больных при «большом» и «очень большом» общем улучшении состояния, у 45% из них – при достижении показателей «не болен», и «пограничное состояние» – у 85% пациентов.
За период наблюдения ни у одного больного не было зарегистрировано нежелательных побочных явлений, что свидетельствует о хорошей переносимости и высокой безопасности курсового применения Гомеостреса.
Результаты проведенного клинического исследования препарата Гомеострес позволяют сделать заключение о том, что Гомеострес является эффективным средством терапии больных с генерализованными тревожными расстройствами. Проведенное исследование подтверждает эффективность препарата при лечении больных с тревожными расстройствами. Действие препарата реализуется в постепенном развитии анксиолитического эффекта, что приводит к клинически значимой редукции тревожных нарушений, регистрируемой на 2–3-й неделе после его назначения. Указанными особенностями, проявляющимися в виде своеобразного гармонизирующего действия в виде плавной, «естественной», по самоотчетам больных, редукции тревожных и астенических проявлений, Гомеострес отличается от типичных анксиолитиков, терапевтическое действие которых развивается в более ранние сроки после начала их применения. В то же время препарат не обладает проявлениями седативного, миорелаксантного или стимулирующего эффектов, как правило, имеющихся в спектре психотропной активности различных анксиолитиков [35]. На основании полученных данных представляется целесообразным рекомендовать медицинское применение препарата Гомеострес в качестве анксиолитического средства при лечении больных с генерализованными тревожными расстройствами.

Сведения об авторах
Сюняков Сергей Александрович – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. лаб. клинической психофармакологии ФГБУ НИИ фармакологии им. В.В.Закусова РАМН. E-mail: Siuniakov@mail.ru
Сюняков Тимур Сергеевич – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. фармакологической генетики ФГБУ НИИ фармакологии
им. В.В.Закусова РАМН. E-mail: sjunja@bk.ru
Ромасенко Любовь Владимировна – д-р мед. наук, проф., рук. отд-ния психосоматических расстройств ФГБУ ГНЦ ССП
им. В.П.Сербского Минздрава России. E-mail: romasenko@mail.ru
Метлина Марианна Вячеславовна – врач ГБУЗ ПКБ №12 Департамента здравоохранения г. Москвы. E-mail: mariannamet@mail.ru
Лапицкая Анастасия Сергеевна – ст. науч. сотр., канд. биол. наук, лаб. фармакологической генетики ФГБУ НИИ фармакологии им. В.В.Закусова РАМН. E-mail: lapitskaia.n@mail.ru
Александровский Юрий Анатольевич – чл.-кор. РАМН, рук. отд. пограничной психиатрии ФГБУ ГНЦ ССП им. В.П.Сербского Минздрава России. E-mail: alexandrovsky-U@mail.ru
Незнамов Григорий Георгиевич – д-р мед. наук, проф., зав. лаб. клинической психофармакологии ФГБУ НИИ фармакологии им. В.В.Закусова РАМН. E-mail: neznamovpharm@mail.ru