Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2014

Резюме. На XXII Европейском конгрессе психиатров были рассмотрены разные аспекты развития суицидального и других форм аутоагрессивного поведения, отражен прогресс, достигнутый за последние 30 лет, и представлены направления, в которых проводится изучение в настоящее время.
Ключевые слова: суициды, предикторы, генетика, топография, гормоны.

Reflection problems of suicide and suicidal behavior at the XXII Congress of the EPA

P.Krasnova1, M.Denisenko2
1Republican Scientific and Practical Centre for Psychiatry, Psychotherapy and Addiction, Ministry of Health
of the Republic of Kazakhstan, Almaty;
2Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the National Academy of Medical Sciences, Kharkov, Ukraine

Summary. Various aspects of suicidal and other forms of autoagressive behaviour were presented on the XXII European Congress of psychiatrists, the progress made over the past 30 years and present direction were announced.
Key words: suicide, predictors, genetics, topography, hormones.

На XXII Европейском конгрессе психиатров была, как обычно, широко представлена крайне актуальная тема суицидов и суицидального поведения. Данная тема является животрепещущей для стран СНГ в связи с высоким уровнем суицидов, особенно среди детей и подростков. На Европейском конгрессе психиатров, который проходил с 1 по 4 марта 2014 г. в Мюнхене (Германия), данная тема прямо или косвенно звучала во многих сообщениях европейских и российских докладчиков. Можно отметить, что даже в приветственной речи на открытии съезда профессор D.Wasserman упомянула такое известное историческое событие, как завершенный суицид короля Людвига II Баварского. Но и то, что президентом Европейской психиатрической ассоциации является главный суицидолог Европы, позволяет нам оценить масштабы данной проблемы.
Проблема суицидов с детского и подросткового возраста многократно поднималась в докладах. Считаем, что и наш анонс стоит начать с детского возраста. Наиболее полно данная тема была раскрыта в докладе профессора G.Zalsman. В своем сообщении он описал ситуацию с детскими и подростковыми суицидами в Израиле. Профессор начал сообщение со статистических данных, в которых указал различие в частоте совершаемых суицидальных попыток по гендерному признаку: среди общего количества совершенных суицидальных попыток мальчики составляют 28,5%, а девочки – 71,5%. Была отмечена выраженная разница между религиозным и нерелигиозным населением: 23 и 77% соответственно. Очень интересные данные представлены по иммиграционному статусу. Так, суицидальные попытки среди родившихся в Израиле составляют 63%, иммигрантов в первом поколении – 28,5%, иммигрантов во втором поколении – 8,5%. Учащиеся в школе составляют 54,4%, неучащиеся – 44,6%. Как основные триггеры совершения суицидальных попыток G.Zalsman выделяет внутриличностный конфликт (60%), унижение (Аптер, 1993), потерянную любовь (Коннер, 2011). В данном докладе особенно отмечено, что в детском и подростковом возрасте 50% подобных стрессовых ситуаций и 10% решений о совершении суицидальной попытки развивались остро за краткий временной промежуток, но и купировались так же быстро. С нашей точки зрения, очень интересной является техника работы по предотвращению суицидального поведения среди детей и подростков. Во-первых, были проведены исследования, в которых выяснено, что подростки редко рассказывают о своих проблемах и планах совершения суицида родителям, а еще реже учителям. Наиболее часто дети делятся со своими друзьями, которые воспринимают такую информацию как «огромную тайну, доверенную другом, которую нельзя разглашать». Исходя из данного исследования, была выявлена актуальность работы с детьми и подростками. На занятиях с ними объяснялась «неправильность вышеупомянутой позиции», подчеркивалась необходимость сообщать о таких беседах учителям и социальным работникам, так как «это спасет жизнь другу». Кроме того, была отмечена значимость социальных сетей, в которых подростки часто размещают «прощальные письма» или просто делятся мыслями о своих суицидальных планах. Также профессор G.Zalsman рассказал о проводимой пилотной программе, основой которой является отслеживание таких сообщений: программа автоматически реагирует на определенные слова и оповещает патрульные машины, которые через несколько минут прибывают по адресам отправителей таких сообщений. Данная программа еще полностью не прошла апробацию, но, со слов докладчика, уже приносит явные результаты.
Схожим можно считать доклад, представленный российскими исследователями профессором Е.Любовым и доктором М.Калугиной, исследовавшими уровень суицидов среди подростков в России, который оказался гораздо выше, чем среднемировой. Так, в мире уровень суицидов составляет 7,4 на 100 тыс. населения, а в России – 16,3. Предложенные способы раннего выявления мало отличались от таковых в схожих выступлениях, но включали госпитализацию при необходимости. Предлагалось проведение разных форм психотерапии – когнитивно-поведенческой, интерперсональной, психодинамической, гештальта, релаксации, основными принципами которых должны быть личностная централизация, решение проблем, формирование мотивации, принятие зрелых решений, повышение самооценки, выявление личностных ресурсов.
Был представлен большой доклад «Прогресс, совершенный за прошедшие 30 лет в плане предотвращения суицидов» (J.Mann, Columbia University, New York State Psychiatric Institute).
Данный доклад начинался с вопроса «Что мы знали о предвестниках суицидов 30 лет назад?».
• Суицидальные попытки могут быть как предшественником или последствием «большого» психического заболевания, так и могут быть не связаны с ним.
• Большой риск в развитии суицидального поведения играют социальные факторы.
• Большинство лиц, совершивших суицидальную попытку, имеют психическое заболевание.
• Алкоголизм часто является предиктором развития суицидального поведения.
• Практически ничего нельзя сделать для предотвращения суицида.
Что же нового удалось достичь за последние 30 лет?
• Выявление суицидальных тенденций и, в частности, скрининговые методы.
• Упомянутые выше методы способствуют развитию способов предотвращения суицидальных попыток.
• Клинические и поведенческие аспекты в развитии суицидального поведения.
• Нейробиология суицидального поведения.
• Биомаркеры риска развития суицидального поведения.
Была также разработана Колумбийская классификация алгоритма оценки суицидальной попытки (C-CASA: Columbia Classification Algorithm of Suicide Assessment, см. таб-лицу) [4].
Автором был предложен четкий алгоритм действий по предотвращению суицидальных попыток.
1. На первом этапе было рекомендовано скрининговое выявление суицидальных тенденций, которое должно проводиться на любом первичном этапе обращения в общесоматический стационар наравне с измерением артериального давления. Этому может быть обучен любой средний медицинский персонал, а в случае постсоветских стран – фельдшера и медицинские сестры, осуществляющие прием, приезжающие на вызов или оказывающие помощь на участке.
Что же за контингент совершает суицидальные попытки? По исследованиям большинства европейских психиатрических сообществ: 90% лиц, совершивших суицидальную попытки, были психически больны, 60% имели аффективные расстройства, 80% тех, кто имел расстройства настроения, никогда не получали профессиональную помощь, только 10% получали длительное лечение и наблюдение у специалистов. По объективным данным 2/3 лиц, совершивших суицидальную попытку, посещали своего семейного врача в течение 30 дней, предшествовавших суициду. Большинство из этих пациентов не обращались и не получали рекомендаций обратиться к психиатру.
2. Необходимо обучение участковых врачей и врачей общей практики методам диагностики депрессивных эпизодов.
Как четко прослеживалось практически во всех выступлениях, львиная доля людей, совершивших суицидальную попытку, посещали врачей общей практики. Данный раздел профилактики суицидов был представлен в не совсем удачном с точки зрения выводов, но очень удачном с точки зрения развития скринингового выявления лиц с суицидальными тенденциями исследовании Е.Coppens, C. van Audenhove, E.Arensman и OSPI-Consortium по обучению врачей общей практики подходам к выявлению депрессий и суицидального поведения.
Данное исследование проводилось в период между 2008 и 2013 г. Было проведено обучение практикующих врачей, которое длилось от 3 до 4 ч, включало теоретическую часть и интерактивную часть, состоящую из обсуждений и ситуационных постановок. В исследовании приняли участие 212 практикующих врачей: 83 из Германии, 54 из Венгрии, 7 из Ирландии, 68 из Португалии. Темой исследования являлось изучение исходных знаний до обучений и выживаемости знаний сразу после тренинга и через 3 мес.
Уровень знаний составил 93% сразу после тренинга и 54% через 3 мес. По поводу данных выводов были активные дебаты среди слушателей, вносились предложения по необходимости подсчета случаев выявления депрессий врачами общей практики, снижения уровня суицидального поведения на обслуживаемом участке. Но несмотря на описанные выше замечания, была отмечена особая значимость профилактических работ на данном уровне оказания медицинской помощи.
Кроме того, рекомендовано объединение самих пациентов и их родственников и обучение способам «самодиагностики», когда пациенту и родственникам объясняются симптомы перехода в группу высокого риска совершения суицидальной попытки; проведение обучающих курсов и объединение усилий с учителями, полицейскими, социальными работниками; правильная подача данных о риске суицидального поведения в средствах массовой информации.
3. В США проведены массивные исследования по уменьшению риска развития суицидальных попыток при назначении современных антидепрессантов. В ходе данных исследований выявлено, что дополнительное назначение антидепрессантов только в 10% случаев уже спасает 968 человек в год в США от совершения суицидальной попытки.
4. Программа по предотвращению суицидального поведения будет более эффективной, если мишенями будут именно главные предикторы: психические заболевания, алкоголизм, взаимная толерантность (исключение возможных оскорблений, которые могут привести к идеям самоуничижения и самообвинения), правильная подача информации в средствах масс-медиа.
Можно отметить выступление доктора G.Shyamsundar, в котором рассматривалось влияние алкогольной зависимости и алкогольного опьянения на риск развития суицидального поведения. В ходе настоящего исследования были выявлены следующие данные: 61% среди исследуемых мужчин были в той или иной степени алкогольного опьянения во время совершения суицидальной попытки; средний возраст лиц, совершивших суицидальную попытку, составил 32 года; большинство пациентов имели низкий социоэкономический уровень, 32% пациентов имели проблемы во взаимоотношениях с женами и другими членами семьи.



Кроме того, в некоторых странах, таких как Норвегия, Австралия, Канада, разработан, с нашей точки зрения, правильный подход к наблюдению лиц, совершивших суицидальную попытку. Данные пациенты обязаны проходить регулярное наблюдение и при необходимости лечение у психиатров в течение последующих 2 лет после совершенной суицидальной попытки. В Швеции, Новой Зеландии и Австралии также законодательно запрещено наличие какого-либо оружия у лиц, когда-либо совершивших суицидальную попытку.
5. Создание так называемых «сетей», в которые входят скрининговые массовые обследования психологов, мониторирование социальных сетей и другие соответствующие методы, помогающие выявлять суицидальные тенденции среди населения в целом.
В такие скрининговые методы можно включить рассмотрение анамнестических сведений как предикторов для включения в группу риска, индивидуального анамнеза, семейного анамнеза и сбор сведений о возможно имевших место когда-либо суицидальных мыслях и тенденциях. Кроме того, необходимо уточнять, имели ли место в настоящее время или ранее большой депрессивный эпизод, психотравмирующая ситуация, проблемы с межличностной коммуникацией. Ну и, конечно, отталкиваясь от современных тенденций, при наличии факторов риска, возможно выявление биомаркеров.
6. При выявлении необходимости рекомендуется правильный подбор терапии, которая при разной симптоматике может включать антидепрессанты, стабилизаторы настроения, атипичные нейролептики, когнитивно-поведенческую психотерапию, при выраженных тяжелых депрессивных состояниях со стойкими суицидальными тенденциями – назначение комбинации клозапина и лития.
7. Генотип не так важен, как генная модификация, так как именно она приводит к более глубокому развитию депрессивной симптоматики.
Однозначно нельзя сбрасывать со счетов генетический фактор развития суицидального поведения, который встречается в 50% случаев. В настоящее время идет массивная работа по выявлению генов, ответственных за развитие суицидального поведения. Выявлены некоторые аспекты нейроиммунологического влияния. Гены, влияющие на развитие суицидального поведения, имеют клетки-мишени: глутамат и g-аминомасляную кислоту, факторы роста, полиамины, синаптические везикулы, глиальные клетки [7]. Было выявлено влияние стресса на депрессию, развитие разных форм депрессивного состояния при выраженном полиморфизме гена 5HTT [3]. Полиморфизм данного гена приводит к более выраженному развитию депрессивных симптомов и развитию суицидального поведения в стрессовых ситуациях.
Что касается генной предрасположенности к развитию суицидального поведения, то этому была посвящена большая презентация профессора M.Sokolowski с профессором J.Wasserman, профессором D.Wasserman.
По данным этих авторов, причиной развития суицидальной попытки на 30–50% является геном, а остальную часть занимает воздействие окружающих факторов. Авторы проводят исключение большого количества генов и в данное время отмечают 80 «генов-кандидатов» по развитию суицидального поведения из возможных 200 вариантов. Надо отдать должное чувству юмора исследователей, которые относятся с должной критикой к такому большому разнообразию возможных причин. Кроме того, они же в последнее время стали рассматривать возможность мультигенной причины развития суицида.
С 2001 по 2006 г. в Украине были проведены исследования 660 «трио», т.е. семьи пациента, совершившего суицидальную попытку или какую-либо другую форму аутоагрессии, в которой оба родителя также совершали подобные действия в прошлом. Были проведены так называемые базовые семейные тесты (FBATS – family based association tests), которые давали возможность выделить определенные совпадения в генотипах.
Пациенты отбирались среди лиц, совершивших суицидальную попытку. Гендерные различия: 49% составляли женщины, 51% – мужчины, средний возраст 24 года. Основные диагнозы: 18% составляли лица с алкогольной и наркотической зависимостью, 22% – с депрессиями, 27% – с тревогой, 13% – с шизофренией и другими психозами. Данные исследования позволили сократить или, точнее говоря, выделить наиболее вероятные гены: СDH4, GNAS, CACNA1D, PALMD, EPB41L3, FAM134B. Кроме того, выделены генные ассоциации CACNA1D и PALMD, которые поддерживались VEGAS и GATES/min-P.
8. Низкое содержание серотонина и фактора роста приводит к новой схеме развития поведенческого фенотипа – такого как маниакально-депрессивный психоз со склонностью к более импульсивному принятию решений, большей подверженности стрессовым факторам и нарушенному восприятию окружающей действительности, что в свою очередь приводит к развитию более высокого риска развития суицидального поведения.
Суицидальные тенденции развиваются вполовину раз чаще у пациентов с маниакально-депрессивным психозом при наличии снижения уровня CSF5-HIAA (J.Mann и соавт., 2006). Влияние содержания серотонина и нейромедиаторов на развитие суицидального поведения доказано в многочисленных исследованиях. Кроме того, в настоящее время мы можем утверждать, что одни и те же медиаторы отвечают и за регуляцию настроения, и за проявление агрессии, и за формирование зависимостей.
Другими тенденциями в предотвращении суицидального поведения являются выборочное наблюдение за семьями, в которых высок риск развития суицидального поведения, и оказание им разных форм адресной помощи, в том числе проведение медикаментозного лечения и когнитивно-поведенческой психотерапии.
Кроме развития суицидального поведения в детском и взрослом возрасте была хорошо представлена тема суицидов в пожилом и старческом возрасте. В этом разделе хотелось бы отметить выступление M.Pompini «Suiside in the old elderly».
Были выделены отдельные своеобразные факторы риска, которые способствуют развитию данного поведения в возрастных группах старше 65 лет и старше 75 лет. По данным некоторых авторов, 50% случаев совершения суицида связано с потребностью людей в пожилом возрасте в оказании помощи в обычных повседневных делах, таких как совершение покупок, готовка, уборка и т.п. При этом наличие помощника являлось выраженным предиктором в развитии суицидального поведения в группе пожилых людей старше 65 лет.
Факторами же риска в данной возрастной группе являлись типичные провоцирующие факторы, такие как ссоры в семье, одиночество, психические заболевания; депрессии являлись выраженным фактором риска как в возрастной группе старше 65 лет, так и в возрастной группе старше 75 лет. Соответственно, лечение антидепрессантами в течение 1 года приводило к выраженному снижению риска суицида и сохранению жизни.
Данное исследование проводилось среди лиц в возрасте от 75 до 96 лет, совершивших суицидальную попытку и умерших в промежутке между 1994 и 2009 г., проживавших в провинции Парма (Италия). Сравнения проводились с аналогичными суицидальными случаями у лиц в возрасте от 50 до 64 лет, от 65 до 74 лет. Изучались такие вопросы, как наличие суицидальных попыток в семье, стрессовых факторов, соматическое здоровье, образование, социальное положение, финансовое положение, помощь в решении хозяйственных вопросов и т.д.
Что характерно, в самой старшей возрастной группе чаще отмечалось наличие психического заболевания. Наиболее часто встречались диагнозы органических расстройств: в 68% случаев против 58% (в возрасте от 65 до 74 лет) и 36% (в возрасте от 50 до 74 лет). Часто причиной суицидов являлись стрессовые факторы, причем в наиболее старшем возрастном коридоре они могли достигать 6-месячной давности. Большая часть из совершивших завершенную суицидальную попытку были вдовцами. Характерно, что большинство из данных исследуемых посещали врача общей практики в течение 6 мес, предшествовавших суициду: 93,7% в возрастной группе старше 75 лет; 92% в группе от 50 до 64 лет; 81,1% в средней возрастной группе.
Исходя из данного исследования, можно вывести факторы, которые помогут дифференцировать людей с наибольшей вероятностью развития риска суицидального поведения, – это одинокие люди в возрасте от 50 до 64 или старше 75, находящиеся в тяжелом материальном положении, имеющие те или иные психические расстройства, особенно аффективного и органического плана, перенесшие психотравмирующую ситуацию в промежутке до 6 мес.
В психологической концепции E.Shneidman, созданной им в 1990-е годы, существуют основные типы «невыносимой психологической боли», наиболее часто приводящей к завершенному суициду: само тяжелое чувство физической боли, чувства стыда, тревоги, одиночества, страха, тоски, боязнь надвигающейся старости и затянувшийся период умирания.
Отдельным разделом можно выделить нанесение самоповреждения, целью которого не является совершение суицидальной попытки. Эту тему открыл P.Plener. Фактором риска в развитии аутоагрессивного поведения, не включающего суицидальные попытки, является юный возраст около 12 лет, пиком является возраст от 16 до 20 лет.
Парасуицидальным поведением, превалирующим в Германии, являются: суицидальные мысли (14,4%), суицидальные попытки (7,9%), суицидальные планы (6,5%). Предикторами развития аутоагрессивного поведения в подростковой группе являются низкая поддержка в семье, нарастание уровня тревоги, низкая самооценка.
Кроме того, в исследовании было проведено разделение предикторов. Так, для нанесения самоповреждений, не имеющих своей целью суицидальные попытки, являются: раннее развитие самоповреждающих тенденций, ранний половой опыт и низкий уровень социальной поддержки. Для суицидальных попыток нозоспецифическими являются наличие суицидальных мыслей, поведенческие проблемы, отсутствие родительской поддержки. Как общие предикторы в данных случаях можно рассматривать принадлежность к женскому полу, раннее развитие суицидальных мыслей и попыток, гомо- и бисексуализм.
Исследования по теме суицидального поведения можно было найти и на постерной сессии, где кроме традиционных статистических сообщений были и новаторские. Среди таких постеров считаем интересным отметить работу P.Solano, M.Maganoli, E.Pizzoro, M.Respino, G.Rmosi, M.Innamorati, M.Amore по выявлению корреляции между нанесением татуировок и совершением суицидальных попыток. В исследовании принимали участие пациенты психиатрической клиники Геноа, поступившие в период с октября 2012 г. по май 2013 г. после совершенной суицидальной попытки. Пациенты проходили опрос о стандартных предикторах развития суицидального поведения, наличии суицидальных попыток в прошлом и причинах и времени нанесения боди-арта. Были опрошены 36 пациентов, 21 из них составили женщины, средний возраст 45 лет. 3/4 всех пациентов имели тот или иной вид боди-арта, 18% имели и татуировки, и пирсинг. У 82,4% опрошенных были черно-белые татуировки на спине с животным принтом. Также рассматривались причины, по которым пациенты наносили татуировки. Основными являлись аффективные колебания, следом за ними шла потребность отметить те или иные важные жизненные события, затем – потребность выделить свои личностные качества. У 75% пациентов, которые имели и татуировки, и пирсинг, выявлялись тревожно-депрессивные расстройства, и суицидальные попытки совершались более 1 раза в жизни.
Новым разделом в изучении суицидального поведения можно считать топографические исследования эмоционального реагирования, выделенные в докладе профессора G.Zalsman. Профессор начал свое сообщение с обнаруженных возрастных различий восприятия эмоций. Так, у подростков зона восприятия эмоций обнаружена в области Amigdala, а у взрослых – во фронтальной коре. Это приводит к тому, что стрессовые факторы по-разному воздействуют на разные возрастные группы и могут приводить к разным формам импульсивного реагирования и помочь в распознавании и регуляции форм поведения.
Автор выделил топографичеcкие зоны, которые отвечают за формы реагирования (см. рисунок).
На этапе исследования в настоящее время работа, которая должна определить выраженность воздействия короткого и пролонгированного стресса на вещество Fiber Tract у обычной и генетически «депрессивной» мышки. У подопытного животного, названного Wistar Kyoto (WKY), во время проведения стрессовых тестов, таких как иммобилизация и плавание, отмечались симптомы тревожно-депрессивного расстройства – потеря массы тела, нарушение сна и т.д., даже выявлялись парасуицидальные формы поведения, когда «депрессивная» мышка во время плавательного теста в отличие от ее здорового брата прекращала плыть и замирала расправив лапки. Все приведенные выше симптомы купировались назначением антидепрессантов. Кроме того, помогали сходные с психотерапевтическими методики, когда животное, проходя через определенное количество неудобств и дополнительных испытаний, достигало более комфортных условий. В ходе контрастной диагностики с помощью магнитно-резонансной томографии выявлялись изменения в описанных выше участках головного мозга, что дает возможности к развитию новых подходов к терапии и диагностики депрессии и суицидального поведения. Следующим этапом будет гистологическое исследование головного мозга подопытных мышек и проведение новых исследований. Будем с нетерпением ждать результатов.
Отдельным разделом выделяется развитие суицидального поведения среди пациентов с шизофренией.
Этот раздел был отражен в докладе L.Vavrusova, L.Forgacova, A.Heretikova-Marsalova.
По данным M.Pompili (2007 г.), 3–15% пациентов с шизофренией умирают в результате завершенного суицида. Факторы развития суицидального риска среди пациентов с шизофренией аналогичны таковым среди общей популяции. Интересным является факт, что наличие семьи не отражается на количестве завершенных суицидов. Как всегда, генетический фактор и наследственность играют важную роль в развитии суицидального поведения среди лиц, больных шизофренией. Выделяются отдельные факторы риска для пациентов, перенесших первый психотический эпизод:
• европейская раса;
• высокий уровень коэффициента интеллекта (intelligence quotient, IQ);
• погруженность в переживания по поводу наличия психического заболевания;
• суицидальные попытки в анамнезе;
• начало заболевания;
• ранний период после установления диагноза.
Женщины с диагнозом шизофрении совершают суицидальные попытки чаще, чем мужчины: в 29% против 25% случаев соответственно. Мужчины наносят себе более серьезные травмы при аутоагрессии. Наиболее частыми причинами развития суицидального поведения и совершения суицидальной попытки являются депрессивные симптомы, импульсивное поведение и наличие продуктивной симптоматики.
В заключение хотелось бы отметить, что из года в год, на любой конференции по проблемам психического здоровья в той или иной мере представлены доклады о суицидах и суицидальном поведении. Ежегодно они разные. Проводится масса как социальных, так и генетических, топографических, биологических и т.д. исследований, мы получаем большое количество разных результатов.
Несмотря на разнообразные программы по профилактике суицидов, данная тема остается крайне актуальной для настоящего времени и для ближайшего будущего. В многочисленных докладах Европейского съезда психиатров 2014 г. были раскрыты темы суицидального поведения в разных возрастных группах, социальных слоях, у лиц, имеющих разные формы психических расстройств, и, что характерно, многие авторы говорили о начале своих исследований и программ и о том, что более подробные результаты будут в последующие годы. Будем ждать новых открытий, тенденций и программ, которые помогут если не предотвратить полностью, то хотя бы заметно снизить высокий уровень суицидов в мире.

Сведения об авторах

Краснова Полина – РГКП на ПХВ Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии Минздрава Республики Казахстан, Алматы
Денисенко Михайло – ГУ Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук, Харьков, Украина