Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2015

Классификационные дискуссии, связанные с ними публикации сторонников и противников существующей операциональной диагностической системы, забирают внимание специалистов на себя в силу важности планируемых решений. При этом вне поля зрения психиатров остаются любопытные явления, только на первый взгляд представляющиеся несущественными и малозначительными. Эти явления связаны с наблюдающимся в последние годы изменением профессионального психиатрического языка. Мы имеем в виду заполонившие научные работы и воспроизводящиеся из текста в текст такие речевые обороты, как «финансовое бремя психических заболеваний и инвалидности», «управление здравоохранением», «финансирование сферы медицинских услуг», «психиатрические сервисы», «финансирование исследовательских проектов», «потребители психиатрических услуг» и пр. К приведенным примерам можно добавить эпидемиологическую лексику, не менее часто встречающуюся на страницах психиатрических научных изданий: «первичная заболеваемость», «распространенность психических болезней», «риск заболеваемости», «показатели, связанные с возрастом и полом» и пр. Такого рода устойчивые и узнаваемые типы словосочетаний по большей части не относятся к жанрам научно-исследовательских работ, а характерны для речевых стилей административных (управленческих) отчетов и деловых (финансовых) документов. В своей широко известной работе «Проблема речевых жанров» М.М.Бахтин пишет: «Использование языка осуществляется в форме единичных конкретных высказываний (устных и письменных) участников той или иной области человеческой деятельности. Эти высказывания отражают специфические условия и цели каждой такой области не только своим содержанием (тематическим) и языковым стилем <…>, но прежде всего своим композиционным построением <…> каждая сфера использования языка вырабатывает свои относительно устойчивые типы таких высказываний» [1], которые называются речевыми жанрами. Автор статьи далек от мысли ставить под сомнение важность для психиатрии системы финансирования и управления здравоохранением. Однако речевой жанр «пестрого репертуара деловых документов (в большинстве случаев стандартных)» [1] существенно отличается от жанра научных текстов в силу разницы предмета, целей и содержания этих весьма далеких друг от друга видов профессиональной деятельности. В иных научных психиатрических публикациях отмечается крайняя тематическая, стилистическая и композиционная пестрота. Активно используется лексика фармакологии, генетики и нейрокогнитивных наук. При этом очевидно, что и фармакология, и генетика, и психология являются другими научными дисциплинами, имеющими каждая свой предмет исследования, свой научный метод и свой терминологический аппарат, отличающийся от психиатрических. При обращении к собственно психиатрическим (по-прежнему феноменологическим) текстам актуализируется все та же проблема разного понимания психопатологических терминов, весьма подробно изложенная полвека назад профессором психиатрии университета Шеффилда Е.Стенгелем (E.Stengel) в его известном докладе [2]. По-видимому, следует признать, что многолетние усилия Всемирной психиатрической ассоциации, направленные на создание единого психопатологического языка среди психиатров разных стран, все же не принесли желаемого результата. И это несмотря на единую операциональную классификационную систему, существующие многостраничные глоссарии, клинические описания и указания по диагностике. Проблема последней, окончательной, единообразно понимаемой всеми психиатрами во всем мире дефиниции каждого психопатологического симптома по-прежнему остается актуальной [3]. В связи со сложившимся положением дел возникает ряд вопросов. С чем связана существующая в настоящее время «многожанровость» психиатрических текстов? Почему определение терминов в психиатрии должно быть операциональным? Для чего необходим пересмотр операциональных классификационных схем каждые 10–20 лет? Каковы закономерности формирования терминосистем научных дисциплин? Ответы на эти вопросы невозможно получить без анализа исторического контекста, в котором складывались современные подходы к психиатрической систематике. Несмотря на достаточное количество публикаций в профессиональной литературе, посвященных в том числе и операциональным критериям [4–6], исторический аспект формирования современного диагностического подхода в психиатрии в них не рассматривался.

Истоки операционального подхода лежат в работах логических позитивистов, прежде всего физика и философа Э.Маха (1838–1916). Позитивистская точка зрения Э.Маха представляла взгляд, согласно которому в основе знания лежит исключительно чувственный опыт (ощущения, чувственные данные), а само по себе научное познание – не что иное, как экономное описание этого чувственного опыта [7]. Логические позитивисты «всегда принимали как должное то, что наука основана на наблюдениях и что наблюдения полностью независимы от теории» [8]. Операционализм как философское и методологическое направление был разработан в трудах английского физика-экспериментатора П.У.Бриджмена (1882–1961) и впервые сформулирован в работе «Логика современной физики» (1927). Главная идея операционализма: экспериментальная процедура может выступать как средство выявления точного смысла понятий. Физические понятия сводятся к совокупности операций измерения (последовательности действий экспериментатора). Иначе говоря, вне экспериментальной процедуры никаких понятий не существует: «Значение есть совокупность операций». Дефиниция физического понятия должна производиться через метод, который позволяет в каждом конкретном случае осуществить последовательность операций по выявлению физического смысла понятия (гарантировать «непустоту» понятия). Теория – это установление связи между операционально интерпретированными понятиями [8–10]. Пример операционального определения в физике: «Вес тела – это сила, с которой тело вследствие его притяжения к Земле действует на опору или подвес». Каждое понятие, входящее в определение веса тела, должно в свою очередь иметь собственное операциональное определение. Например, «сила есть физическая величина, пропорциональная растяжению пружины в пружинных весах». (Сравните с концептуально-теоретическим определением: «Сила – это векторная величина, являющаяся мерой действия на данное тело других тел или полей») [11]. Следует отметить, что, согласно операционализму, каждой совокупности операций измерения соответствует свое отдельное понятие. Например, в зависимости от того, измеряется длина предмета линейкой или при помощи регистрации времени прохождения луча света от одного конца предмета до другого, мы будем иметь два различных понятия длины, так как процедуры измерения были разными. Слабые стороны операционального подхода в настоящее время очевидны. Во-первых, не всякое понятие поддается операциональному описанию. Большинство понятий должны уточняться в каждом отдельном случае относительно условий этого случая, т.е. по своей сути оставаться «объемно-неопределенными». Операциональным описаниям не поддаются, например, феномены субъективного опыта: тоска, боль, любовь и пр. Во-вторых, операциональное определение раскрывает лишь некоторое значение термина и предлагает его частичное прояснение. Это означает, что полная эмпирическая интерпретация теории невозможна, так как теория говорит о системе в целом. В-третьих, стремление к максимально возможной точности операционального определения «неизбежно приводит к утрате ясности и понятности» [12]. Например, стремясь к уточнению длины объекта, можно перейти к молекулярному уровню описания, на котором само понятие «длины объекта» теряет всякий смысл. И четвертое, самое главное: в основе любого эксперимента лежат предшествующие теоретические модели, определяющие, что и как следует наблюдать [13–15]. На сегодняшний день ни у кого из ученых не вызывает возражений тезис о том, что теоретические понятия определяются не экспериментом, а принятой системой онтологических допущений относительно исследуемой реальности [10]. Кроме того, психологи весьма убедительно продемонстрировали, каким образом на восприятие влияют ожидания и ценности людей [8]. В современной науке на смену синтаксическому подходу к научным теориям О.Конта и Э.Маха (теории как собрание утверждений) пришел семантический подход (теории как упрощенные модели мира). Современное научное объяснение всегда косвенно и метафорично [8]. Список слабых сторон операционального подхода можно продолжать долго. Операционалистическая методология многократно была предметом широких дискуссий и обсуждений на страницах научных журналов в середине XX в. Несмотря на то что в точных науках операциональный подход использовался ограниченно, так как был способен работать только в простых случаях, в ряде гуманитарных наук он стал весьма популярен. Например, в психологии – в различных направлениях бихевиористских школ (Б.Ф.Скиннер, Э.Ч.Толмен, К.Л.Халл и др.). Не секрет, что бихевиоризм, активно использовавший идеи операционализма, не оправдал возлагавшихся на него надежд. Как пишет известный американский психолог и философ Т.Лихи, «золотой век» бихевиоризма пришелся на начало ХХ в. (1913–1950), а со второй половины ХХ в. бихевиоризм сменился когнитивной психологией [8]. К концу ХХ в. операционализм потерял почти всех своих сторонников не только среди психологов, но в науке вообще [9, 10]. Однако, перестав быть предметом научного интереса, операционалистическая методология (точнее часть методологии – операциональные определения) была подхвачена менеджментом и получила бурное развитие в новой парадигме управления людьми, системами и процессами. Идея нового подхода к управлению в экономике была разработана в середине ХХ в. американским физиком и математиком, одним из создателей «японского экономического чуда» Э.Демингом (1900–1993). Впоследствии Э.Деминг систематически изложил свою теорию в книге «Выход из кризиса», впервые изданной в 1986 г. [16]. Развивая идеи американского статистика У.Шухарта, Э.Деминг создал статистическую модель управления качеством продукции и распространил применение этой модели на сферу обслуживания и деятельность административных органов. Операциональные определения стали одним из ключевых моментов системы эффективного менеджмента, так как позволяли предотвращать огромные экономические потери: «Бизнес значительно точнее, чем наука» [17]. Операциональные определения бизнеса – это те определения, «с которыми разумный человек сможет согласиться и использовать на практике» [17]. Они определяют, как используется слово или фраза при применении в определенном контексте [16]. Например, руководителю недостаточно объявить подчиненным: «Вы получите дополнительное вознаграждение, если будете хорошо работать». Что такое «хорошо работать»? Необходимо дать операциональное определение словосочетанию «хорошо работать» (задать систему измерения/оценки «хорошей работы»). Например, «выполнять план» или «иметь не более 5% брака» и т.д. В каждой конкретной производственной ситуации конкретные операции измерения должны удовлетворять достаточным критериям качества данного процесса. Одно и то же понятие может иметь разный операциональный смысл при различных видах деятельности. Понятие «чистого стола» очевидно будет отличаться для официанта и для хирурга: в ресторане достаточным условием «чистого стола» может быть отсутствие грязной посуды и пятен на скатерти; в операционной – отсутствие роста определенной патогенной микрофлоры на определенных средах после взятия смывов (пример из семинаров Э.Деминга) [17]. Блестящие экономические успехи компаний, использовавших идеи Э.Деминга, привели уже в 1970-е годы к началу использования статистических принципов управления качеством в здравоохранении США [18]. Позже некоторые медицинские центры Европы взяли модель Э.Деминга (ее стали называть TQM – Total Quality Management) в основу системы управления качеством медицинских услуг, и результат превзошел все ожидания. Опираясь на положительный опыт этих центров, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провозгласила долговременную программу повышения качества медицинских услуг, основанную на модели TQM. Новая модель управления была подробно изложена в докладе профессора Департамента клинической эпидемиологии и биостатистики Университета Гамильтона (Канада), члена Центра экономики и стратегического анализа здоровья С.А.Вудворда (C.A.Woodward «Strategies for assisting health workers to modify and improve skills: Developing quality health care – a process of change»). Этот доклад как официальный документ по переходу к новой стратегии повышения качества оказания медицинских услуг был опубликован ВОЗ в 2000 г. [19]. В свою очередь этот шаг ВОЗ подтвердил необходимость международной классификации болезней, основанной на операциональных критериях, для последующей статистической оценки качества оказания медицинских услуг в разных странах. Ранее операциональная (статистическая) классификация рассматривалась только как инструмент для получения эпидемиологических данных о заболеваниях в мире. Для эффективного управления сферой услуг (системой здравоохранения) необходимы достаточные (соответствующие стандартам) услуги, удовлетворяющие потребителя (оценка качества жизни больного). Были разработаны стандарты ISO 9000, которые на сегодняшний день в большинстве стран являются эталоном управления качеством в медицине [20]. Как пишет Э.Деминг в своей знаменитой книге, «правительственные постановления и промышленные стандарты способны обрести настоящую силу, лишь опираясь на операциональные определения» [16]. В итоге медицина стала «сферой оказания услуг», а пациенты – «потребителями медицинских услуг». Используя аналогию с производственным процессом, для которого прежде всего и разрабатывались идеи эффективного менеджмента, можно сказать, что клиницисты превратились в высококвалифицированных рабочих (обслуживающий персонал), чья деятельность подчиняется алгоритмам и стандартам. На смену ученым пришли исследователи, по той же аналогии – менеджеры среднего звена, собирающие алгоритмизированную статистическую информацию для принятия управленческих решений. Из трех традиционных составляющих профессии врача: ремесла, науки и искусства – основополагающей составляющей в клинико-экономической модели управления здравоохранением стало ремесло. Следует отметить, что при всех положительных сторонах применения этой модели в настоящее время все более очевидными становятся и негативные последствия такой системы организации управления здравоохранением [21]. Медицина – это особый социальный институт со сложной системой институциональных отношений и нормативной регуляции (этической, юридической, профессиональной и пр.), который вряд ли правомерно полностью приравнивать к прочим сферам услуг (торговые услуги, жилищно-коммунальные услуги, парикмахерские услуги и пр.). Например, оценка работы врача не по состоянию пациента, а по соответствию последовательности его действий стандарту приводит к формализации отношений в медицине, что в свою очередь неизбежно приводит к ее деэтизации и дегуманизации [21]. Предложенные известным философом К.Г.Гемпелем [2] подходы к диагностике в психиатрии, используемые в современной статистической классификации болезней (Международная классификация болезней 10-го пересмотра), в строгом смысле слова операциональными не являются, так как не содержат в своем определении системы оценки/измерения по прояснению смысла понятий. Формализация процедуры обследования на процесс «измерения» похожа мало, так как объектом исследования в психиатрии является не физическое тело, а феномены внутреннего мира больного. Об «измерительной» способности медицинских опросных инструментов (диагностических интервью, шкал, опросников и пр.) мы высказывались в печати ранее [22, 23]. В итоге наличие в классификации обязательных и факультативных признаков, а также критериев включения/исключения требует от врача совершения диагностических процедур по выявлению этих признаков/критериев у больного. Иначе говоря, требуется все та же диагностическая психиатрическая беседа со сбором анамнеза и оценкой статуса больного. Нередко в психиатрических статьях операциональные критерии называют квазиоперациональными, что точнее соответствует сути этих диагностических списков. Приставка «quasi» переводится с латинского как «около», «подобно» [24]. В русском языке приставка «квази» образует слова со значением «ложный», «мнимый» и синонимична приставкам «псевдо» и «лже». Автор статьи не берется судить о том, насколько псевдооперациональные критерии вкупе с псевдоизмерительными (квазидименсиональными [25]) подходами адекватны при сборе статистической информации для управления качеством оказания медицинских услуг. Однако польза от использования такого рода подходов для решения научных, прежде всего теоретических задач психиатрии, представляется сомнительной. Любая научная классификация – определенный этап развития научного знания. Понятия науки становятся доступными для восприятия при помощи терминов и дефиниций. Согласно общей терминологии (науке о терминах, сложившейся на границе логики и лингвистики) свойства терминов качественно отличаются от свойств слов обычного языка [26]. Терминология не является частью литературного языка, а представляет собой автономный раздел лексики. Слово обыденного языка многозначно по своей сути, определенное его значение реализуется только в контексте конкретной коммуникативной ситуации. Термин – это словесное обозначение понятия, входящего в теоретическую систему понятий определенной области профессиональных знаний. Внутри своего терминологического поля термин всегда однозначен. Термин нельзя «толковать» как обычное слово, термин нельзя разложить на элементарные смыслы, значение термина не выводится из контекста, а приписывается ему в определенной научной системе. Чтобы понять термин, надо понять всю систему, элементом которой он является: «Значение термина в современной науке – это его место в теории» [26]. Даже если определенная научная область находится в стадии становления, все равно «формирующие ее понятия выявляются в ее фрагментах, гносеологических узлах, еще не полностью увязанных между собой» [26]. Термины обладают рядом свойств, среди которых важнейшими являются однозначность (один термин – одно понятие), системность (элемент системы) и внедренность. Под внедренностью понимают традицию употребления данного термина в среде профессионалов. «Замены даже менее удачных, но хорошо внедренных терминов всегда сопряжены с ломкой устоявшейся системы и ненужным переучиванием» [26]. Более того, частые замены терминов чреваты разрушением системных связей научной дисциплины и могут привести к явлению детерминологизации, когда понятие науки теряет свою концептуальность и превращается в бытовое слово, требующее не дефиниции, а толкования. При этом происходит редукция термина, его упрощение и приспосабливание к восприятию неспециалистов. Слово, бывшее некогда однозначным, становится многозначным (например, наблюдающаяся в настоящее время детерминологизация понятий «депрессия» и «аутизм»). В этом смысле термин – не всенародное достояние, а часть понятийного аппарата ограниченного круга специалистов. «Семантика термина не принадлежит данному языку, а формируется в области специального знания» [26]. Понятия науки термином только именуются, но конституируются они с помощью дефиниций. Дефиниции формируются в процессе научного исследования и составляют важную часть научных теорий. Дефиниция дает минимум сведений, необходимых для понимания, восприятия и разграничения отдельных понятий друг от друга. Но дефиниция никогда не исчерпывает понятия целиком, дефиниции всегда оказываются недостаточными. Единственный способ окончательно прояснить понятие – развивать теорию. Следует отметить, что дефиниции, имеющие целью стандартизацию, должны включать в себя лишь стандартные термины, определенные в данном стандарте. В противном случае «одно неизвестное будет определяться через другое неизвестное» [26]. Таким образом, представляется очевидным, что в рамках атеоретической, являющейся результатом компромисса и в общем не претендующей на научную ценность статистической классификации сформировать единый профессиональный язык, способный дать однозначную квалификацию каждого психопатологического феномена, вряд ли возможно. Попытки создания «дефиниций» вне понятийной (теоретической) системы заранее обречены на неудачу. Если рассматривать существующую международную классификацию болезней как инструмент для осуществления управленческих функций, то становится очевидным, что она должна пересматриваться так часто, как это необходимо для адекватного функционирования процесса сбора статистической информации (еженедельно, ежемесячно, ежегодно и т.д.). Следует лишь помнить, что операциональные определения зависят от конкретной ситуации, в которой производится измерение, а результаты измерения – от измерительных процедур. «Многожанровость» психиатрических текстов, наблюдающаяся в настоящее время, имеет в своей основе по меньшей мере две основные причины. Первая – странное смешение воедино разнонаправленных задач:

1. Менеджерских, связанных с гуманистическими целями ВОЗ, – основной управляющей медицинской организации в мире.

2. Научных, связанных с развитием психиатрии как научной дисциплины, которое невозможно без теоретических обобщений, создания системной терминологии, свободных дискуссий и критики.

3. Практических задач, для осуществления которых необходим живой профессиональный язык, основанный на традиции научной дисциплины и уже устоявшихся (пусть и неполных) профессиональных знаниях. До настоящего времени единственным языком, используемым психиатрами в практической работе (при оценке статуса больного, написании истории болезни, экспертных заключений и пр.), является традиционный язык классической психиатрии. Вторая причина связана с продолжающимся упрощением и обеднением психиатрической дисциплины. По-видимому, надо признать, что в условиях клинико-экономического подхода с использованием операциональных схем диагностики психиатрия постепенно утрачивает свой профессиональный язык. Главным на повестке дня становится вопрос: сохранится ли психиатрия как самостоятельная медицинская специальность?

---