Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2015

В издательстве «Таро» (Санкт-Петербург) вышла в свет книга О.В.Лиманкина «Современные тенденции развития общественно-ориентированной психиатрической помощи. Аналитический обзор». Автор – кандидат медицинских наук, главный внештатный психиатр-эксперт Росздравнадзора по Северо-Западному федеральному округу Российской Федерации, главный врач Санкт-Петербургской городской психиатрической больницы №1 им. П.П.Кащенко, доцент кафедры психотерапии и сексологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России. 

В первой главе «Общественно-ориентированная психиатрия – биопсихосоциальная модель психиатрической помощи» рассматриваются вопросы, связанные со сменой парадигмы в медицине в целом и психиатрии в частности – переход от нозоцентрического к антропологическому, холистическому подходу. Биопсихосоциальная модель, сформулированная в свое время G.Engel (1977, 1980 гг.), в исследовательском плане позволяет по-новому объяснить причину многих психических расстройств, а в сфере охраны психического здоровья – обеспечить комплексный, мультидисциплинарный подход к лечению и реабилитации пациентов. Автор подробно рассматривает основанную на биопсихосоциальной модели систему общественно-ориентированной психиатрии и основные структурные и функциональные формы современной психиатрической помощи – деинституционализацию (сокращение числа и размеров психиатрических стационаров), открытие психиатрических отделений в соматических больницах, полустационарные виды помощи, амбулаторное лечение в сообществе, ведение случая, систему «защищенного жилья» и резиденциальных учреждений, мультисервисные центры психического здоровья. Богатый фактический материал, представленный во второй главе «Тенденции развития национальных психиатрических служб на рубеже XX–XXI веков», убеждает в том, что в настоящее время подходы к лечению и реабилитации психически больных, организации психиатрической помощи в разных странах имеют много общего. Движение в сторону общественно-ориентированной психиатрии включает деинституционализацию, децентрализацию помощи и рост форм ее оказания, приоритетное развитие амбулаторных служб, интеграцию с соматической медициной, активное использование различных методов и форм психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации. При этом говорить о единой модели охраны психического здоровья следует с известными оговорками: разные страны развивают свои психиатрические службы с учетом социально-экономических условий, культурных и этнических традиций, что и демонстрируют данные, представленные автором. Третью главу «Тенденции развития отечественной психиатрии в постсоветский период» открывает краткий экскурс в историю развития советской психиатрии. При этом автор, отмечая ее несомненные достоинства – создание единой доступной системы психиатрической помощи, организованной по территориальному признаку, развитую систему социально-трудовой реабилитации, наличие пакета социальных гарантий для психически больных с хроническим течением заболевания, отмечает и ее очевидные недостатки – жесткость системы диспансерного наблюдения со значительным числом социальных ограничений, стационароцентричный характер психиатрической помощи, «закрытость» психиатрических стационаров, широкое использование мер стеснения и изоляции, подчиненный характер реабилитационных программ по отношению к медико-биологическим методам лечения, а также полное исключение участия пользователей помощи из процесса ее планирования, оказания и оценки качества. Дальнейшие кардинальные изменения в отечественной психиатрии были обусловлены происходившими в конце 1980-х – начале 1990-х гг. политическими и социально-экономическими процессами, породившими целый ряд негативных явлений, что отразилось и на состоянии психического здоровья населения в целом и на положении психически больных в обществе. В то же время, как указывает автор, социально-экономические изменения содержали и предпосылки к качественному изменению системы психиатрической помощи, развитию ее законодательного регулирования, расширению использования психотропных препаратов последних поколений, новым возможностям психосоциального лечения и реабилитации, возрастанию роли пользователей психиатрической помощи. Оценивая в целом изменения в отечественной психиатрии в постсоветский период, автор отмечает, что, несмотря на кризисные явления 1990-х гг., основные типы психиатрических учреждений, существовавшие многие годы, были сохранены; внебольничная помощь развивается и стала более дифференцированной; кадровый ресурс службы был сохранен и усилен (Р.А.Хальфин и соавт., 2004). При этом остаются нерешенные проблемы в развитии служб – недостаточная децентрализация и деинституционализация помощи, недостаточное развитие многих ее амбулаторных форм, слабое участие пользователей психиатрической помощи в процессе ее планирования, оказания и оценки, отсутствие приватного сектора, недостаточный уровень финансирования и неоптимальное использование имеющихся ресурсов. В четвертой главе «Роль и место психосоциального лечения и реабилитации в системе психиатрической помощи» представлено развитие идей реабилитации в советский период (Д.Е.Мелехов, М.М.Кабанов), современные психосоциальные подходы в зарубежных странах и отечественной практике (И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер), различные формы и методы психосоциальной работы, такие как психообразование, тренинги когнитивных и социальных навыков, социально-восстановительная работа, индивидуальная и групповая психотерапия, трудовая терапия и трудовая занятость, поддержка трудоустройства, терапия средой (милие-терапия), различные формы организации досуга, клубная работа, разные формы «жилья с поддержкой». Рассматриваются вопросы соотношения собственно психосоциального лечения и реабилитации, разграничения психотерапевтических и психосоциальных вмешательств, психосоциальных подходов и психофармакотерапии в рамках биопсихосоциальной модели психиатрической помощи и проблемы оценки эффективности реабилитационных программ. Оказание психиатрической помощи в системе общемедицинской практики, интеграция психиатрии и общей медицины являются одним из элементов биопсихосоциальной модели современной психиатрической помощи. Важность этого направления определяется прежде всего тем обстоятельством, что значительная часть больных с соматическими заболеваниями страдают и сопутствующими психическими расстройствами, и для успешного лечения необходимо использование психиатрических и медико-психологических подходов. Эти проблемы рассматриваются автором в пятой главе «Интеграция психиатрии и соматической медицины». Анализируя опыт так называемых развитых стран, автор отмечает трудности перехода от обособленных психиатрических учреждений к территориальным объединениям с учреждениями общей медицины в России. Подробно рассматриваются варианты участия психиатров в деятельности первичной медицинской сети. В шестой главе «Подходы к оценке качества психиатрической помощи» автор рассматривает возникновение различных моделей гарантий качества медицинской помощи – профессиональной, бюрократической, промышленной, соотнося эти процессы с тенденциями развития отечественного здравоохранения. Сложность определения качества медицинской (психиатрической) помощи заключается прежде всего в том, что в нем заинтересованы три стороны: пользователи, поставщики услуг и заказчики (политики, руководящие органы здравоохранения, страховые компании и т.д.). Эти три стороны образуют своеобразную триаду, каждый член которой предъявляет собственные требования к качеству помощи (Т.А.Солохина, 1997). В работе отмечается важность повышения роли вневедомственных регуляторов качества психиатрической помощи – пациентских объединений (пользователей) и профессионального сообщества, рассматривается принятая в развитых странах модель так называемого общественного здравоохранения (K.Arrow, 1963) и вопросы развития в нашей стране саморегулирования медицинских общественных объединений. В настоящее время экономический анализ психиатрической помощи, деятельности психиатрических учреждений становится важным фактором при оценке эффективности их работы, выборе оптимальной структуры, определении наиболее перспективных направлений совершенствования службы (В.С.Ястребов и соавт., 2013). В седьмой главе «Экономическое регулирование качества психиатрической помощи» анализируются различные направления экономики психического здоровья – измерение экономического бремени психических болезней, фармакоэкономические исследования, сопоставление экономической эффективности новых форм в рамках модели общественно-ориентированной психиатрии, привлечение внебюджетных средств, развитие приватного сектора помощи. Среди изменений, характеризующих процесс реформирования отечественной психиатрии последних десятилетий, одним из важнейших является тенденция перенесения акцента в планировании и организации помощи на региональный уровень. В восьмой главе «Разработка региональных целевых программ развития психиатрической помощи» создание региональных целевых программ развития психиатрических служб рассматривается в одном контексте с появлением федеральных и отраслевых программ соответствующего модуля. Разные стратегии в выборе приоритетов и направлений совершенствования психиатрических служб субъектов РФ обусловлены различиями, существующими в регионах (демографические показатели, социально-экономическое положение, степень развитости психиатрической службы, состояние психиатрических учреждений и т.д.). Вместе с тем автор, говоря в целом о региональном целевом планировании, выделяет общие проблемы: отсутствие единых (федеральных) методических рекомендаций по планированию региональных целевых программ, недостаточное использование резервов межведомственного взаимодействия, технологий ресурсосбережения, сохранение системы нормативного распределения ресурсов, отсутствие учета мнения пользователей психиатрической помощи, невысокое качество индикативного планирования региональных целевых показателей. Автор подчеркивает, что обсуждение вопросов перспективного развития отечественной системы психиатрической помощи должно проводиться с учетом отчетливых общемировых тенденций, связанных с формированием общественно-ориентированной психиатрии, а также с учетом отечественного опыта и лучших традиций, которые были созданы нашими предшественниками, представителями земской психиатрии, учеными и организаторами психиатрической помощи в советский период. В этом отношении книга О.В.Лиманкина, написанная хорошим литературным языком, содержащая большой фактический материал и обзор более 700 отечественных и зарубежных источников, представляет несомненный интерес для врачей психиатров, психотерапевтов, специалистов по социальной работе, медицинских психологов, других специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, а также студентов медицинских вузов, клинических ординаторов и аспирантов.

---