Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2015

По результатам наблюдательного комплексного обследования 100 пациентов Факультетской терапевтической клиники им.В.Н.Виноградова ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» с актуальными расстройствами тревожного спектра обсуждаются специфика клинического оформления заболевания, терапевтический эффект препарата Гомеострес. В соответствии с полученными результатами препарат Гомеострес безопасен и эффективен при лечении пациентов с легкими вариантами генерализованного тревожного расстройства, обладает такими преимущественными характеристиками, как быстрое наступление анксиолитического действия, быстрое восстановление ночного сна.

Ключевые слова: генерализованное тревожное расстройство, общая медицинская практика, клиника, лечение, Гомеострес. romasenko@mail.ru

Для цитирования: Ромасенко Л.В., Александровский Ю.А., Махов В.М. и др. Генерализованное тревожное расстройство у пациентов общей медицинской практики: клиника, лечение. Психиатрия и психофармакотерапия. 2015; 17 (3): 56–59.

Generalized anxiety disorder in patients of general medical practice: clinical features, therapy

L.V.Romasenko1, Yu.A.Aleksandrovskii1, V.M.Makhov2, N.V.Chichkova2, I.M.Parkhomenko1, E.B.Kadushina1, A.S.Lapitskaia4, N.A.Bogdan3

1V.P.Serbskii Federal Medical Research Centre of Psychiatry and Addiction of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, GSP-2, Kropotkinskii per., d. 23;

2I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d.8, str. 2;

3V.V.Zakusov Institute of Pharmacology. 125315, Russian Federation, Moscow, ul. Baltiiskaia, d. 8;

4G.N.Gabrichevsky Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology. 125212, Russian Federation, Moscow, ul. Admirala Makarova, d. 10

As a result of observation of 100 patients (faculty therapy V.N.Vinogradov’s clinics, I.M.Sechenov First Moscow State Medical University) a comprehensive survey with the current range of anxiety disorders, specifics of the clinical design of disease, the therapeutic effect of the drug Gomeostres is discussed. In accordance with the results Gomeostres is safe and effective in treating patients with mild variants of generalized anxiety disorder, it has the advantageous characteristics of both fast onset of anxiolytic action, rapid recovery of a night's sleep.

Key words: generalized anxiety disorder, general medical practice, clinic, treatment, Gomeostres.

romasenko@mail.ru

For citation: Romasenko L.V., Aleksandrovskii Yu.A., Makhov V.M. et al. Generalized anxiety disorder in patients of general medical practice: clinical features, therapy. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2015; 17 (3): 56–59.

---

Введение

Расстройства тревожного спектра в форме разных его вариантов – реакций, расстройств адаптации являются наиболее неспецифическими проявлениями пограничных психических нарушений и наблюдаются в медицинской практике врачами всех специальностей с частотой 8–10% [1].

Как свидетельствует повседневная практика, пациентам с подобного рода нарушениями назначают анксиолитическую или седативную терапию; используют различные транквилизаторы: бензодиазепиновые, небензодиазепиновые, транквилизаторы растительного происхождения.

Анксиолитическая терапия значительно улучшает качество жизни больных, способствует их лучшей компенсации в процессе соматотропной терапии, а в дальнейшем – адаптации к болезни. Транквилизаторы являются наиболее адекватными, эффективными и безопасными препаратами для купирования расстройств адаптации у больных соматического стационара и амбулатории. 

Однако ряд пациентов избегают приема бензодиазепинов, опасаясь развития симптомов привыкания, «поведенческой токсичности». Действительно, не все пациенты хорошо переносят используемые транквилизаторы бензодиазепинового ряда в силу быстрого развития побочных действий в виде вялости, мышечной слабости, нарушения внимания. Пациенты часто опасаются развития у них нарушений координации в связи со страхом падения, появлением неустойчивости, опасаются развития симптомов зависимости. Известно также, что многие больные с тревожными расстройствами в этой связи зачастую предпочитают принимать гомеопатические лекарственные средства [2, 3].

С учетом отмеченных проблем организации психофармакотерапии в последние годы все чаще возникает потребность в препаратах, принципиально отличающихся от классических высокой избирательностью психотропного действия, но не сопровождающихся терапевтически значимыми нежелательными эффектами [4, 5]. Поиск в разных фармакологических группах и создание лекарственных препаратов с избирательным анксиолитическим действием являются одним из приоритетных направлений в разработке современных противотревожных средств. В частности, новые возможности связывают с обладающими анксиолитическим действием препаратами, получаемыми из растительного сырья, не оказывающими нежелательного негативного действия на психомоторные и когнитивные функции [6, 7].

Поиск таких средств ведется и среди гомеопатических лекарственных средств, к которым относится препарат Гомеострес (Седатиф ПС), обладающий, по результатам ряда исследователей и собственным данным [8, 9], выраженным анксиолитическим действием без отмеченных нежелательных явлений, наблюдающихся при применении бензодиазепиновых транквилизаторов.

Цель исследования: в рамках поэтапного исследования эффективности и безопасности препарата Гомеострес у больных с расстройствами тревожного спектра провести его сравнительную оценку с Афобазолом.

Материал и методы

Обследованы 100 пациентов (амбулаторный/стационарный контингент), обратившихся в 2014 г. за медицинской помощью в Факультетскую терапевтическую клинику им. В.Н.Виноградова ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова».

Среди обследованных пациентов – 20 мужчин и 80 женщин в возрасте от 21 до 60 лет (средний возраст составил 36,5±8,9 года).

Основные методы исследования – общеклинический (в условиях терапевтического стационара), психопатологический, психометрический. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ Statistica 10. Для анализа количественных показателей применялись дисперсионный анализ для зависимых групп (Friedman ANOVA), тест Манна–Уитни, критерий Вилкоксона. Для оценки качественных показателей использовались критерий Фишера и c2.

Исследование носило наблюдательный и сравнительный характер. В качестве препарата сравнения был избран широко известный транквилизатор небензодиазепинового строения Афобазол – сравнительно новый отечественный анксиолитик с селективным механизмом действия, обладающий противотревожным и нейропротективным действием [4].

С учетом его характеристик препарат Афобазол сопоставим с Гомеостресом.

Результаты

В соответствии с полученными данными группа обследованных пациентов предстает достаточно специфической с учетом особенностей клинического оформления заболевания.

Как известно, в клинической психиатрии традиционно выделяют 2 варианта тревоги: тревога когнитивная и соматическая (соматизированная). Последняя характеризуется широким спектром соматовегетативных проявлений: тахикардия, кардиалгия, нарушения ритма сердца, колебания артериального давления, абдоминалгии, тошнота, диарея, зуд, диспноэ, приливы жара или холода и др. Особую клиническую значимость эта патология приобретает у больных с функциональными соматическими расстройствами, поскольку в этих случаях всегда имеют место переживания тревоги разной степени выраженности – от психологически понятной до панической либо до генерализованного тревожного расстройства (ГТР). Подобная клиническая специфика и обусловливает тот факт, что большая доля больных с тревожными расстройствами, в частности с ГТР, наблюдаются преимущественно в общей медицинской практике.

Действительно, обследованные пациенты первично обращались к врачам-терапевтам, врачам-кардиологам, однако в процессе их общеклинического обследования достаточно очевидными представлялись такие обстоятельства, как несоответствие тяжести состояния по описанию пациентов объективной клинической картине соматического заболевания; кроме того – в структуре жалоб пациентов самостоятельное значение имели отмеченные выше переживания тревоги, которая и указывалась интернистами как предположительный диагноз при направлении на консультацию к психотерапевту.

По результатам клинического обследования состояние пациентов интернистами квалифицировалось следующим образом: нейроциркуляторная дистония – 28 наблюдений, артериальная гипертония – 26, поверхностный гастрит – 18, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь – 8, синдром раздраженного кишечника – 6, хронический холецистит – 5, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – 4, бронхиальная астма – 3, хронический панкреатит – 2.

Таким образом, состояние обследованных пациентов может быть охарактеризовано как безусловно болезненное (наличие объективно выявляемого соматического заболевания), тем не менее со специфической внутренней картиной болезни – субъективным восприятием заболевания как тяжелого, что можно объяснить потенцирующим влиянием актуальной психической патологии – тревожных расстройств.

Факт заболевания воспринимался пациентами, в том числе и в связи с отмеченной внутренней картиной заболевания, как существенное препятствие их адаптации, тем более что обследованные пациенты с учетом высокого их образовательного уровня, занятости по специальности, семейного положения, а также выявленных при обследовании личностных установок и социальных приоритетов могли быть охарактеризованы как лица с удовлетворительным уровнем социального функционирования.

При первичном осмотре оценивалось психическое и соматическое состояние пациентов согласно критериям включения, которые были определены как: соответствие критериям ГТР; возраст от 18 до 60 лет; наличие невротических тревожных реакций, ГТР, расстройств адаптации с симптомами тревоги, согласно критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10); пребывание в стационаре полного дня или в дневном стационаре; использование контрацепции женщинами детородного возраста; стадия компенсации выявляемого соматического заболевания. Таким образом, была сформирована группа пациентов с невротическими расстройствами, преимущественно ГТР, нуждающихся в активной терапии.

Всем пациентам при обследовании врачом-психотерапевтом был установлен диагноз ГТР в соответствии с критериями диагностики МКБ-10 либо «расстройство адаптации с симптомами ГТР». Исходя из клинического определения ГТР, это расстройство возможно при невротических состояниях или акцентуации характерологических особенностей при определенных жизненных событиях, вызывающих эмоциональное напряжение.

У пациентов, обратившихся за медицинской помощью, преобладали жалобы на неуверенность в себе, своих решениях, необоснованные опасения за состояние собственного здоровья и благополучия, а также за здоровье своих родственников. Они стремились проверить состояние своего здоровья, убедиться в его благополучии либо, напротив, – выявить малейшие отклонения от нормы. Пациенты отмечали неудовлетворительный сон, эпизодические ощущения сердцебиения, неустойчивое артериальное давление, неустойчивый стул.

При прицельном психиатрическом обследовании было установлено, что у части пациентов (68% наблюдений) изначально имели место особенности характера по тревожно-мнительному типу. С детских лет они отличались застенчивостью, неуверенностью в себе, склонностью к реакциям необоснованной либо преувеличенной тревоги, пессимистическим аффективным реакциям. Однако, несмотря на отмеченные характерологические особенности, они были успешны и отмеченные реакции с усилением тревоги возникали в ситуациях, требующих эмоционального напряжения, – экзамены, разные конфликтные ситуации. Остальные пациенты (32% наблюдений) характеризовались уравновешенностью характера, однако наряду с этим пациенты отмечали у себя склонность к психогенным расстройствам психической адаптации с невротическими тревожными расстройствами. Они сообщали об актуальных конфликтных ситуациях в семье или на работе, с которыми не могли психологически справиться.

При выборе препарата пациенты высказывали заинтересованность лечением препаратами растительного происхождения или препаратами легкими, лишенными «поведенческой токсичности» и потенциально возможной зависимости.

После ознакомления с составом препарата Гомеострес и результатами его применения пациенты давали согласие на его применение. Они изучали информацию о препарате Афобазол и разъяснение врача о необходимости проведения анксиолитической терапии. Выбор препарата тем не менее определял врач с учетом психического состояния пациента, имеющегося опыта терапии, соматического состояния.

Пациенты самостоятельно приобретали назначенный препарат и начинали лечение в режиме: Гомеострес по 2 таблетки 3 раза в день в течение 3 нед или Афобазол 

(10 мг) по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 нед. Далее им проводились необходимые физикальные исследования (общее состояние, показатели артериального давления, частоты пульса). Все пациенты были адекватно обследованы в связи с имеющимися жалобами и установленными раннее диагнозами соматического заболевания, однако их актуальное соматическое состояние было полностью компенсированным, и все жалобы и симптомы носили невротический психогенный характер.

На 1-м визите проводился сбор анамнестических данных, вновь подтверждался диагноз ГТР, констатировалось соматическое благополучие в соответствии с данными исследований. Далее всем пациентам для подтверждения диагноза ГТР проводилось психометрическое обследование с помощью психометрических шкал и опросников (всего 4): шкала тревоги Гамильтона, Госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала выраженности оценки симптоматики и шкала общего клинического впечатления, на последующих визитах проводилась оценка побочных эффектов; Госпитальная шкала тревоги и депрессии была использована повторно на последнем визите. На 1-м визите пациентам были даны разъяснения по поводу режима терапии (по 2 таблетки 3 раза в день; рассасывать под язык; независимо от приема пищи). Если был назначен Афобазол, то по 1 таблетке 3 раза в день независимо от приема пищи. Следующий визит назначался на 7-й день приема препарата.

На 2-м визите проводились клиническая беседа, обследование с помощью указанных психометрических шкал и опросников. Помимо этого выяснялось наличие каких-либо нежелательных явлений (нежелательные явления на этом этапе отсутствовали у всех пациентов).

На 14-й день терапии назначался 3-й визит. Он включал также психиатрическую беседу, контроль показателей артериального давления, пульса. Проводилось психометрическое обследование по тем же шкалам. Выяснялось наличие нежелательных явлений, которые также не были установлены у 100 пациентов. На 4-м визите – 21-й день терапии – проводилось расширенное психиатрическое обследование, нежелательные явления на этом этапе обследования также отсутствовали. Соматическое состояние и анализы оставались стабильными.

Завершили обследование 94 пациента.

Отказались от приема препарата Гомеострес 3 пациента из-за отсутствия эффективности; 2 из них прекратили прием препарата через 2 нед, 1 – через 3 нед приема. Психическое состояние пациентов, отказавшихся от лечения, определялось ГТР с длительным течением, ипохондрическими включениями в структуре синдрома; соматическое состояние – функциональными синдромами – нейроциркуляторной дистонией, синдромом раздраженного кишечника. Другие 3 пациента отказались от приема Афобазола из-за неэффективности препарата. Их психическое состояние также определялось затяжным невротическим состоянием с ГТР и симптомами ипохондрии. Отказ от приема Афобазола был зарегистрирован через 7 дней приема (1 пациент), а также через 14 дней (2 пациента).

С 7-го дня терапии пациенты, получающие терапию препаратом Гомеострес, отмечали субъективное улучшение состояния, которое стабилизировалось к 21-му дню терапии.

В первую очередь на терапии Гомеостресом пациенты отмечали улучшение или восстановление сна (засыпание и продолжительность), далее постепенное снижение уровня тревоги. Начальные усредненные показатели уровня тревоги по шкале Гамильтона у пациентов составляли 13,2, по завершении терапии – 5,5. Каких-либо нежелательных явлений на фоне терапии зарегистрировано не было.

Пациенты, получающие терапию препаратом Афобазол, отмечали наступление терапевтического эффекта в виде снижения уровня переживаний тревоги с 14-го дня терапии. При этом вначале улучшалось общее состояние пациентов в дневное время, затем постепенно улучшался сон. Каких-либо нежелательных явлений при терапии Афобазолом также выявлено не было.

В результате статистического анализа данных отмечены статистически значимые изменения значений шкалы тревоги Гамильтона в обеих группах по сравнению с 1-м визитом. Достоверные различия наблюдались начиная со 2-го визита. На 4-м визите отмечены достоверно более низкие значения данной шкалы в группе Гомеостреса по сравнению с группой Афобазола. Также в обеих группах отмечено достоверное снижение показателей тревоги и депрессии на 4-м визите относительно 1-го, по данным Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Значения по шкале тревоги на 4-м визите были достоверно ниже в группе Гомеостреса.

На 4-м визите была отмечена разная выраженность эффектов препаратов, оцениваемая по шкале общего клинического впечатления. У пациентов, принимавших Гомеострес, преобладал умеренный эффект, в то время как Афобазол демонстрировал преимущественно минимальный. При этом число случаев выраженного действия препарата в обеих группах было сопоставимым.

Приведенные данные иллюстрируются в табл. 1–3.

Заключение

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что:

• препарат Гомеострес при лечении пациентов с легкими вариантами ГТР безопасен и эффективен;

• его эффективность и безопасность сопоставима с эффективностью и безопасностью широко известного небензодиазепинового транквилизатора Афобазола с селективным механизмом действия;

• к числу преимущественных клинических характеристик препарата Гомеострес следует отнести его более быстрое наступление анксиолитического действия наряду с быстрым восстановлением ночного сна;

• информированность пациентов о специфических (по сравнению с препаратами бензодиазепинового ряда) механизмах действия препарата Гомеострес является важной предпосылкой при выборе пациентами препарата для лечения на начальном этапе, а в процессе лечения – обеспечения комплаентности.

---

Сведения об авторах

Ромасенко Любовь Владимировна – д-р мед. наук, проф., рук. отд-ния психосоматических расстройств ФГБУ ФМИЦПН им. В.П.Сербского. 

E-mail: romasenko@mail.ru

Александровский Юрий Анатольевич – д-р мед. наук, чл.-кор. РАН, рук. отд. пограничной психиатрии ФГБУ ФМИЦПН им. В.П.Сербского

Махов Валерий Михайлович – д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Чичкова Наталья Васильевна – д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Пархоменко Инна Михайловна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния психосоматических расстройств ФГБУ ФМИЦПН им. В.П.Сербского

Кадушина Елена Борисовна – науч. сотр. отд-ния психосоматических расстройств ФГБУ ФМИЦПН им. В.П.Сербского

Лапицкая Анастасия Сергеевна – канд. биол. наук, ст. науч. сотр. лаб. диагностики и профилактики инфекционных заболеваний ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского Роспотребнадзора

Богдан Николай Георгиевич – науч. сотр. лаб. фармакологической генетики ФГБНУ НИИ фармакологии им. В.В.Закусова

Список исп. литературыСкрыть список

1. Wittechen YU. Отчет рабочей группы Европейской Коллегии по нейропсихофармакотерапии (ECNP) и вопросам распространенности психических расстройств в Европе и связанным с ним бременем (реферат). Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 2005; 4: 42–4. / Wittechen YU. Otchet rabochei gruppy Evropeiskoi Kollegii po neiropsikhofarmakoterapii (ECNP) i voprosam rasprostranennosti psikhicheskikh rasstroistv v Evrope i sviazannym s nim bremenem (referat). Obozrenie psikhiatrii i meditsinskoi psikhologii im. V.M.Bekhtereva. 2005; 4: 42–4. [in Russian]
2. Trichard M, Lamure E, Chaufferin G. Study of the practice of homeopathic General Practitioners in France. Homeopathy 2003; 92 (3): 135–9.
3. Coppola L, Montanaro F. Effect of a homeopathic-complex medicine on state and trait anxiety and sleep disorders: a retrospective observational study. Homeopathy 2013; 102 (4): 254–61.
4. Воронина Т.А., Середенин С.Б. Перспективы поиска новых анксиолитиков. Эксперим. и клин. фармакология. 2002; 5: 4–17. / Voronina T.A., Seredenin S.B. Perspektivy poiska novykh anksiolitikov. Eksperim. i klin. farmakologiia. 2002; 5: 4–17. [in Russian]
5. Середенин С.Б. Лекции по фармакогенетике. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. / Seredenin S.B. Lektsii po farmakogenetike. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2004. [in Russian]
6. Andreatini R, Sartori VA, Seabra ML et al. Effect of valepotriates (valerian extract) in generalized anxiety disorder: a randomized placebo-controlled pilot study. Phytother Res 2002; 16: 650–4.
7. Gundermann KJ, Godehardt E, Ulbrich M. Efficacy of a herbal preparation in patients with functional dyspepsia: A meta-analysis of double-blind, randomized, clinical trials. Advances in Therapy 2003; 1: 43.
8. Сюняков С.А., Сюняков Т.С., Ромасенко Л.В. и др. Терапевтическая эффективность и безопасность применения препарата Гомеострес® в качестве анксиолитического средства у больных с генерализованным тревожным расстройством. Психиатрия и психофармакотерапия. 2014; 2: 62–9. / Syunyakov S.А., Syunyakov Т.S., Romasenko L.V. et al. Efficacy and safety of HomeostresR use in patients with generalized anxiety disorder. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2014; 2: 62–9.
9. Vannier L. Les remedes Homeopathiques des etats aigus. Etudes clinique et therapeutique. 2e edition, 4e tirage. Paris: Doin Editeurs, 1984.
10. Hellhammer J, Schubert M. Effects of a homeopathic combination remedy on the acute stress response, well-being, and sleep: a doubleblind, randomized clinical trial. J Altern Complement Med 2013; 19 (2): 161–9.