Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2015

В статье представлены результаты исследования когнитивного функционирования у пациентов с первым психотическим эпизодом с помощью Краткой шкалы оценки когниции при шизофрении (Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia – BACS). Выявлены различия в выраженности когнитивных расстройств в группах больных, получавших лечение антипсихотиками I или II поколений. Проанализированы взаимосвязи между когнитивными нарушениями и особенностями симптоматики.

Ключевые слова: шизофрения, первый психотический эпизод, когнитивные нарушения.

petrova_nn@mail.ru

Для цитирования: Петрова Н.Н., Воинкова Е.Е. Особенности когнитивного функционирования у пациентов с первым психотическим эпизодом, получавших терапию антипсихотиками I и II поколения. Психиатрия и психофармакотерапия. 2015; 17 (4): 15–18.

Cognitive functioning in first episode psychosis patients, treated with first- and second-generation antipsychotics

N.N.Petrova, E.E.Voinkova

Saint Petersburg State University. 199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab., d. 7/9

The undertaken research aims to investigate cognitive function in first episode psychosis patients using Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS). Differences in the severity of cognitive impairment in groups of patients treated with first- and second-generation antipsychotics were found. The research revealed relationships between cognitive function and symptoms of schizophrenia spectrum disorders.

Key words: schizophrenia, first episode psychosis, cognitive impairment.

petrova_nn@mail.ru

For citation: Petrova N.N., Voinkova E.E. Cognitive functioning in first episode psychosis patients, treated with first- and second-generation antipsychotics. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2015; 17 (4): 15–18.

---

Введение

Первоначально исследования, посвященные вопросу когнитивного дефицита при шизофрении, были направлены на выявление нарушений определенных функций, в частности, эпизодической и рабочей памяти, скорости обработки информации, внимания и исполнительских функций [1–4]. В последующем стала очевидна необходимость систематизации полученных данных, выявления нейропсихологических симптомокомплексов, изучения динамики когнитивных нарушений. В настоящее время распространено представление о стадийности когнитивного дефицита у больных шизофренией: когнитивные нарушения присутствуют уже в преморбиде [5], усиливаются перед манифестацией психоза, нарастают в течение первых 5 лет заболевания [6], а в дальнейшем прогрессируют в меньшей степени по мере стабилизации заболевания [7, 8].

Доказано, что при применении антипсихотической терапии наблюдается умеренное улучшение когнитивного функционирования [9–11]. В частности, появились сведения о положительном терапевтическом воздействии атипичных антипсихотиков не только на продуктивные симптомы, но и негативные и когнитивные расстройства [10, 12, 13], которые снижают возможность успешной реабилитации пациента [14, 15].

Существуют различные взгляды на механизмы коррекции нейрокогнитивного дефицита. Ряд исследователей связывают положительное влияние антипсихотиков II поколения на когнитивное функционирование больных со способностью препаратов данной группы эффективно редуцировать негативную симптоматику, ассоциированную с когнитивными функциями [16], другие говорят об их непосредственном нейропротективном действии и способности приостанавливать прогрессирование когнитивных нарушений [11, 17].

Целью данного исследования явился сравнительный анализ особенностей нейрокогнитивного функционирования у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом, получавших терапию антипсихотиками I и II поколений.

Материал и методы

В исследование были включены 56 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, соответствующие критериям первого психотического эпизода (длительность болезни до 5 лет, количество приступов – не более 3), находящиеся на стационарном лечении. Среди обследованных пациентов преобладали больные параноидной шизофренией (46,4%) и острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении (37,5%).

Пациенты были разделены на 2 равные группы по 28 человек в каждой. Пациенты 1-й группы сравнения получали терапию антипсихотиками II поколения. Из них 19 (67,9%) пациентов получали оланзапин (в форме таблеток, диспергируемых в полости рта, – Заласта® Ку-таб®), 9 (32,1%) – арипипразол (Зилаксера®). Пациенты 2-й группы получали лечение антипсихотиками I поколения, из них 17 (60,7%) больных получали галоперидол, 11 (39,3%) – клопиксол.

В исследовании участвовали соматически практически здоровые правши. Критерий исключения – наличие органического поражения головного мозга, актуальной сопутствующей патологии, зависимости от психоактивных веществ.

По демографическим характеристикам группы сравнения были сопоставимы. Мужчин и женщин в 1-й группе – 64,3 и 35,7% соответственно (18 мужчин и 10 женщин). Во 2-й группе 71,4% пациентов были мужского пола (20 человек). Средний возраст пациентов 1-й группы соответствовал 24,6±4,3 года, а возраст начала заболевания – 23,7±3,3 года. Для 2-й группы данные показатели составили 26,1±3,2 и 22,3±3,8 года соответственно.

Среднее образование имели 22 (39,3%) пациента; среднее специальное – 14 (25%), высшее – 12 (21,4%), незаконченное высшее образование – 8 (14,3%) пациентов. Между собой группы сравнения по уровню образования значимо не отличались. Случаи инвалидности отсутствовали, при этом 25 (44,7%) больных работали или учились на момент поступления в стационар, 18 (32,1%) – не работали и не учились более года, 13 (23,2%) – более 3 лет.

Для оценки выраженности психопатологической симптоматики использовалась шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale – PANSS) [18]. Обследование проводилось при поступлении пациента в стационар и на этапе становления лекарственной ремиссии.

Изучение когнитивных функций осуществлялось после выхода пациентов из острого психотического состояния с использованием Краткой шкалы оценки когниции при шизофрении (Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia – BACS) [19]. Шкала включает задания для оценки функций программирования и контроля, речевой беглости, рабочей памяти и моторных навыков. Методика позволяет полноценно оценить сферы когнитивного функционирования, в наибольшей степени нарушенные у пациентов с шизофренией. Интерпретация результатов обследования больных проводилась в соответствии с нормативными данными для российской популяции (возрастная группа 20–29 лет) [20]. Тяжесть когнитивных нарушений оценивалась согласно следующим критериям: норма – значения находятся в пределах 20% стандартного отклонения от нормативных данных, легкая степень – стандартное отклонение от нормативных данных составляет 20–50%, умеренная выраженность – 50–80%, тяжелая – 80% и более [3].

Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием непараметрических методов анализа (критерии Манна–Уитни, Вилкоксона, ранговый коэффициент корреляции Спирмена). Обработка данных осуществлялась с помощью пакета программ Statistica для Windows version 8.0.

Результаты и обсуждение

Исходно тяжесть психического состояния больных в группах сравнения достоверно не различалась и соответствовала среднетяжелой выраженности симптомов шизофрении. Суммарный балл по PANSS в 1-й группе составил 106,6±13,1 балла, во 2-й – 102,8±13,6 балла. Не было выявлено достоверных различий в выраженности позитивной, негативной и общей психопатологической симптоматики. Уровень продуктивных расстройств по шкале PANSS достиг в 1-й группе 25,1±4,4 балла, во 2-й – 26,1±4,2 балла. Негативная симптоматика составила 28,3±4,8 балла в группе пациентов, получавших атипичные антипсихотики, и 25,6±4,4 балла – в группе больных, принимавших традиционные нейролептики. Общая психопатологическая симптоматика достигла 53,2±8,3 и 51,1±6,7 балла соответственно. На момент исследования когнитивных функций больные находились на этапе становления клинической ремиссии (суммарный балл по PANSS в 1-й группе – 58,2±6,5 балла, во 2-й – 63,3±5,5 балла).

По результатам исследования у пациентов обеих групп обнаружены нарушения когнитивных функций преимущественно умеренной и тяжелой степени (табл. 1). Лучше всего обследуемые справлялись с субтестом «Башня Лондона», оценивающим исполнительские функции и проблемно-решающее поведение. Пациенты, получавшие атипичные антипсихотики оланзапин (Заласта® Ку-таб®) и арипипразол (Зилаксера®), это задание выполняли так же успешно, как и здоровые люди, в то время как в группе пациентов, получавших лечение традиционными нейролептиками, отмечались легкие нарушения. Существенное снижение показателей по сравнению с нормой выявлено в заданиях «Речевая беглость» и «Шифровка», которые направлены на оценку сохранности семантической системы и скорости обработки информации. Результаты субтестов «Слухоречевая память» и «Последовательность чисел» свидетельствуют о нарушениях функций эпизодической и рабочей памяти в обеих группах.

Выраженность нарушений моторных навыков, внимания и скорости обработки статистически значимо отличалась в исследуемых группах. Пациенты, принимавшие антипсихотики II поколения оланзапин (Заласта® Ку-таб®) и арипипразол (Зилаксера®), демонстрировали лучшие моторные навыки по сравнению с пациентами, получавшими лечение антипсихотиками I поколения (р<0,05 по критерию Манна–Уитни). Выраженность нарушений внимания и скорости обработки информации в соответствии с результатами задания «Шифровка» также была меньше у пациентов, получавших антипсихотики II поколения (р<0,01 по критерию Манна–Уитни).

Отмечено, что у пациентов, получавших арипипразол (Зилаксера®), показатели «слухоречевая память» и «речевая беглость» несколько лучше по сравнению с больными, принимавшими оланзапин (Заласта® Ку-таб®) – критерий Манна–Уитни (p=0,09). Статистически значимых различий при выполнении других субтестов BACS в настоящем исследовании не выявлено (табл. 2).

В исследовании выявлены значимые корреляции между суммарным показателем PANSS и результатами заданий «Речевая беглость» (r=0,36, p<0,05), «Башня Лондона» (r=0,34); p<0,01. Недостаточность управляющих функций и способностей к планированию, для оценки которых используются данные тесты, не была связана с выраженностью продуктивной и негативной симптоматики, но прямо зависела от выраженности общей психопатологической симптоматики (r=0,32 и r=0,41 соответственно); p<0,05. Показатели вербальной беглости коррелировали с оценками по кластеру PANSS «Нарушения мышления» (r=0,34); p<0,05.

Следует отметить, что в обеих группах сохраняются гендерные различия показателей когнитивного функционирования, характерные для здоровой популяции.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о наличии существенных (умеренно или сильно выраженных) нейрокогнитивных расстройств у пациентов с первым психотическим эпизодом. Наиболее выражены нарушения рабочей памяти, внимания и скорости обработки информации, семантической системы. Расстройства исполнительских функций и проблемно-решающего поведения у 1/2 пациентов достигали легкой степени, в остальных случаях не выходили за пределы нормы.

Особенности когнитивного функционирования опосредованы тяжестью психического состояния больных в целом. Это косвенно подтверждается тем, что полученные результаты выявили более низкие показатели когнитивного функционирования больных по сравнению с данными исследований, в которых суммарная оценка по PANSS в группах испытуемых была существенно ниже [21, 22].

При анализе влияния на когнитивное функционирование характера антипсихотической терапии обнаружено, что ухудшение когнитивного функционирования в меньшей степени выражено у пациентов, принимавших антипсихотики II поколения оланзапин (Заласта® Ку-таб®) и арипипразол (Зилаксера®), при определенном преимуществе последнего.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра часть когнитивных расстройств связана с выраженностью психопатологической симптоматики в целом, но на ранних этапах заболевания влияние негативной симптоматики на когнитивное функционирование незначительно.

Результаты исследования согласуются с данными литературы о том, что нарушения слухоречевой памяти и вербальной беглости присутствуют у больных даже с небольшой длительностью заболевания и сочетаются с дезорганизацией мыслительных процессов [23]. Другая часть когнитивных расстройств, в частности, нарушения моторики, снижение внимания и скорости обработки информации, обнаруживали непосредственную связь с выбором стратегии лечения независимо от выраженности симптомов заболевания.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект №14-50-00069), ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет».

---

Сведения об авторах

Петрова Наталия Николаевна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВПО СПбГУ. E-mail: petrova_nn@mail.ru

Воинкова Е.Е. – каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВПО СПбГУ

Список исп. литературыСкрыть список

1. Dickinson D, Ramsey ME, Gold JM. Overlooking the obvious: a metaanalytical comparison of digit symbol coding tasks and other cognitive measures in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 532–42.
2. Fioravanti M, Carlone O, Vitale B et al. A meta-analysis of cognitive deficits in adults with a diagnosis of schizophrenia. Neuropsychology Rev 2005; 15: 73–95.
3. Ranganath C, Minzenberg M, Ragland JD. The сognitive neuroscience of memory function and dysfunction in schizophrenia. Biol Psychiatry 2008; 64 (1): 18–25.
4. Reichenberg A, Harvey PD. Neuropsychological impairments in schizophrenia: Integration of performance-based and brain imaging findings. Psychol Bull 2007; 133: 833–58.
5. Woodberry KA, Giuliano AJ, Seidman LJ. Premorbid IQ in schizophrenia: a meta-analytic review. Am J Psychiatry 2008; 165: 579–87.
6. Зайцева Ю.С. Первый психотический эпизод. Пятилетний катамнез. Клинико-нейропсихологическое исследование. Дис. … канд. мед. наук. М., 2010. / Zaitseva Iu.S. Pervyi psikhoticheskii epizod. Piatiletnii katamnez. Kliniko-neiropsikhologicheskoe issledovanie. Dis. … kand. med. nauk. M., 2010. [in Russian]
7. Bilder RM, Reiter G, Bates J et al. Cognitive development in schizophrenia: follow-back from the first episode. J Clin Exp Neuropsychol 2006; 28 (2): 270–82.
8. Lewandowski KE, Cohen BM, Ongur D. Evolution of neuropsychological dysfunction during the course of schizophrenia and bipolar disorder. Psychol Med 2011; 41 (2): 225–41.
9. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Купирующая терапия атипичными антипсихотиками больных с впервые возникшими психотическими состояниями. Соц. и клин. психиатрия. 2011; 21 (4): 51–7. / Gurovich I.Ia., Shmukler A.B. Kupiruiushchaia terapiia atipichnymi antipsikhotikami bol'nykh s vpervye voznikshimi psikhoticheskimi sostoianiiami. Sots. i klin. psikhiatriia. 2011; 21 (4): 51–7. [in Russian]
10. Bilder RM, Goldman RS, Volavka J et al. Neurocognitive effects of clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol in patients with chronic schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 2002; 159 (6): 1018–28.
11. Kasper S, Resinger E. Cognitive effects and antipsychotic treatment. Psychoneuroendocrinology 2003; 28: 27–38.
12. Harvey PD, Bowie CR, Loebel A. Neuropsychological normalization with long-term atypical antipsychotic treatment: results of a six-month randomized, double-blind comparison of ziprasidone vs. olanzapine. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2006; 18 (1): 54–63.
13. Hughes C, Kumari V, Soni W et al. Longitudinal study of symptoms and cognitive function in chronic schizophrenia. Schizophr Res 2002; 59: 137–46.
14. Sergi MJ, Rassovsky Y, Widmark C et al. Social cognition in schizophrenia: relationships with neurocognition and negative symptoms. Schizophr Res 2007; 90: 316–24.
15. Tolman AW, Kurtz MM. Neurocognitive predictors of objective and subjective quality of life in individuals with schizophrenia: a meta-analytic investigation. Schizophr Bull 2012; 38 (2): 304–15.
16. Иванов М.В., Янушко М.Г. Фармакотерапевтический подход к коррекции когнитивных нарушений при шизофрении. Методические рекомендации для врачей. СПб., 2009; с. 11–8. / Ivanov M.V., Ianushko M.G. Farmakoterapevticheskii podkhod k korrektsii kognitivnykh narushenii pri shizofrenii. Metodicheskie rekomendatsii dlia vrachei. SPb., 2009; s. 11–8. [in Russian]
17. Мосолов С.Н., Калинин В.В., Еремин А.В. Сравнительная эффективность и переносимость нового поколения антипсихотических средств при лечении обострений шизофрении (метаанализ оригинальных исследований оланзапина, рисперидона, кветиапина, клозапина и галоперидола). В кн.: Новые достижения в терапии психических заболеваний. Под ред. С.Н.Мосолова. М., 2002; с. 82–94. / Mosolov S.N., Kalinin V.V., Eremin A.V. Sravnitel'naia effektivnost' i perenosimost' novogo pokoleniia antipsikhoticheskikh sredstv pri lechenii obostrenii shizofrenii (metaanaliz original'nykh issledovanii olanzapina, risperidona, kvetiapina, klozapina i galoperidola). V kn.: Novye dostizheniia v terapii psikhicheskikh zabolevanii. Pod red. S.N.Mosolova. M., 2002; s. 82–94. [in Russian]
18. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull 1987; 13 (2): 261–76.
19. Keefe RS, Harvey PD, Goldberg TE et al. Norms and standartization of the Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS). Schizophr Res 2008; 102 (1–3): 108–15.
20. Саркисян Г.Р., Гурович И.Я., Киф Р.С. Нормативные данные для российской популяции и стандартизация шкалы «Краткая оценка когнитивных функций у пациентов с шизофренией». Соц. и клин. психиатрия. 2010; 23 (3): 13–9. / Sarkisian G.R., Gurovich I.Ia., Kif R.S. Normativnye dannye dlia rossiiskoi populiatsii i standartizatsiia shkaly «Kratkaia otsenka kognitivnykh funktsii u patsientov s shizofreniei». Sots. i klin. psikhiatriia. 2010; 23 (3): 13–9. [in Russian]
21. Семенкова Е.А. Нейрокогнитивный дефицит у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра вне обострения: возрастной аспект. Соц. и клин. психиатрия. 2014; 24 (2): 18–23. / Semenkova E.A. Neirokognitivnyi defitsit u bol'nykh shizofreniei i rasstroistvami shizofrenicheskogo spektra vne obostreniia: vozrastnoi aspekt. Sots. i klin. psikhiatriia. 2014; 24 (2): 18–23. [in Russian]
22. Шмуклер А.Б., Семенкова Е.А. Возрастные особенности нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра на начальных этапах заболевания. Соц. и клин. психиатрия. 2013; 23 (4): 19–23. / Shmukler A.B., Semenkova E.A. Vozrastnye osobennosti neirokognitivnogo defitsita u bol'nykh shizofreniei i rasstroistvami shizofrenicheskogo spektra na nachal'nykh etapakh zabolevaniia. Sots. i klin. psikhiatriia. 2013; 23 (4): 19–23. [in Russian]
23. Алфимова М.В., Уварова Л.Г., Трубников В.И. Психологические и мозговые механизмы нарушений речевых ассоциативных процессов при шизофрении. Соц. и клин. психиатрия. 2001; 11 (1): 67–74. / Alfimova M.V., Uvarova L.G., Trubnikov V.I. Psikhologicheskie i mozgovye mekhanizmy narushenii rechevykh assotsiativnykh protsessov pri shizofrenii. Sots. i klin. psikhiatriia. 2001; 11 (1): 67–74. [in Russian]