Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05-06 2015

В статье описаны особенности динамики коморбидных психопатологических синдромов у детей дошкольного возраста с задержкой психического развития, а также проанализирована связь указанных синдромов с определенным характером течения и прогнозом заболевания. Обследованы 86 детей (мальчиков – 76, девочек – 10). Изучены следующие коморбидные синдромы: синдромы алалии (моторная и сенсомоторная алалия); гипердинамический синдром; аутистический синдром; синдром аффективной неустойчивости; неврозоподобные синдромы (церебрастенический синдром и другие неврозоподобные состояния). Предполагается, что неблагоприятный прогноз при задержке психического развития у детей дошкольного возраста связан с проявлениями аутистического синдрома и синдромов алалии.

Ключевые слова: дошкольный возраст, задержка психического развития, коморбидные психопатологические синдромы.

dashaberkos@mail.ru

Для цитирования: Емелина Д.А., Макаров И.В. Особенности динамики коморбидных психопатологических синдромов у детей дошкольного возраста с задержкой психического развития. Психиатрия и психофармакотерапия. 2015; 5–6 (17): 42–45.

The dynamics of comorbid psychopathological syndromes in preschool children with developmental delay

D.A.Emelina, I.V.Makarov

V.M.Bekhterev Psychoneurological Research Institute, Saint Petersburg. 192019, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Bekhtereva, d. 3

The article describes the features of the dynamics of comorbid psychopathological syndromes in preschool children with developmental delay, as well as analyzed the relationship of these syndromes with a specific character of the course and prognosis of the disease. 86 children were examined (76 boys and 10 girls). The following comorbid syndromes have been studied: alalia syndromes (motor and sensomotor alalia); hyperdynamic syndrome; autistic syndrome; affective instability syndrome; neurotic syndrome (cerebroasthenic syndrome and other neurotic-like states). It is assumed that a poor prognosis at a developmental delay in preschool children is associated with manifestations of the autistic and alalia syndromes.

Key words: preschool children, developmental delay, comorbid psychopathological syndromes.

dashaberkos@mail.ru

For citation: Emelina D.A., Makarov I.V. The dynamics of comorbid psychopathological syndromes in preschool children with developmental delay. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2015; 17 (5–6): 42–45.

---

Введение

В настоящее время широко обсуждаемой в психиатрии является проблема коморбидности. Влияние коморбидных состояний на течение основного заболевания, эффективность медикаментозного лечения, ближайший и отдаленный прогноз давно привлекают внимание психиатров [1–3]. По данным литературы [4–6], в последние годы прослеживается тенденция к увеличению численности детей с задержками психоречевого развития (ЗПР), а разными авторами делались попытки выделять их подвиды в зависимости от особенностей клинической картины [7–12]. Тем не менее исследований в отношении коморбидных ЗПР синдромов не проводилось, недостаточно освещены особенности динамики осложняющих ЗПР синдромов, а также их влияние на прогноз заболевания.

Цель исследования – оценка динамики коморбидных психопатологических синдромов и их влияние на течение и прогноз ЗПР.

Материалом исследования стали пациенты в возрасте от 3 до 6 лет включительно, с ЗПР, за которыми осуществлялось динамическое наблюдение (от 1 до 3 лет). Всего были обследованы 86 пациентов с ЗПР, осложненной коморбидной симптоматикой (мальчиков – 76, девочек – 10). Средний возраст пациентов на момент первичного обследования и постановки диагноза составил 4,5±1,0 года.

Использовались клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, клинико-катамнестический методы исследования, а также статистическая обработка полученных данных в программе Statistica 6,0 (StatSoft).

По степени выраженности ЗПР (легкая, умеренная и выраженная) пациенты были рандомизированы в 3 группы [13]. Данное разделение необходимо для оценки распределения ЗПР по степени выраженности у детей дошкольного возраста, а также выявления возможной связи между степенью ЗПР и сопутствующим психопатологическим синдромом.

В зависимости от характера психопатологической картины было выделено 5 вариантов синдромов, наиболее часто сопутствующих ЗПР (рис. 1).

Наиболее многочисленной (29%) оказалась группа детей с сопутствующими синдромами алалии. С учетом особенностей клинической картины эти пациенты были рандомизированы в 2 подгруппы: с моторной алалией (32%) и сенсомоторной алалией (68%).

ЗПР с сенсомоторной алалией. Для этой группы характерны непонимание ребенком обращенной речи и вытекающие из этого нарушения внимания (гипопрозексия), неспособность к продуктивному социальному взаимодействию при сохранной контактности. При первичном осмотре у 53% детей с сенсомоторной алалией была диагностирована выраженная ЗПР, у 41% – умеренная, и только у 6% – легкая. Данные показатели свидетельствуют о значительном осложняющем влиянии синдрома сенсомоторной алалии, ведь для успешного проведения психолого-педагогической коррекции необходимо понимание ребенком хотя бы простых бытовых инструкций. Кроме того, у детей с сенсомоторной алалией отмечаются выраженные нарушения поведения, осложняющие адаптацию ребенка в социальной среде.

У 59% детей была диагностирована ЗПР резидуально-органического генеза, у 36% – выявлены диффузные изменения резидуального генеза на магнитно-резонансной томографии (МРТ), у 41% – косвенные признаки внутричерепной гипертензии.

Клиническая и педагогическая компенсация в данной группе детей наблюдалась в 24% случаев, у 58% детей катамнестически была выявлена легкая степень интеллектуального недоразвития, а у 18% – показатели уровня интеллекта соответствовали умеренной степени умственной отсталости. К прогностически неблагоприятным показателям в данной группе можно отнести наличие резидуально-органического повреждения головного мозга, наличие генерализованной эпилептической активности в электроэнцефалографическом (ЭЭГ) мониторинге ночного сна (p<0,05).

Что касается динамики самого синдрома сенсомоторной алалии, то улучшение понимания речи в той или иной степени отмечалось у 47% обследуемых. Тем не менее стоит отметить, что даже в наиболее благоприятных случаях у детей сохранялись сложности с пониманием сложных речевых конструкций, высокая истощаемость слухового внимания, преимущественная опора на зрительное восприятие при выполнении заданий.

В случаях, когда катамнестически диагностирована умственная отсталость, у детей также имели место непонимание многокомпонентных инструкций, неразвитость речевого мышления, сложности с обобщением. В собственной речи сохранялись лексико-грамматические нарушения, ограниченность словарного запаса, периодически наблюдались эхолалии, речевые штампы при непонимании инструкции. У 47% обследуемых было отмечено улучшение контактности, в основном при взаимодействии со взрослыми и педагогами, однако сложности при взаимодействии со сверстниками полностью не исчезали, что было обусловлено сохраняющимися речевыми нарушениями. У значительной части детей были отмечены уменьшение или полная редукция эхолалий и стереотипий по мере развития импрессивной речи.

ЗПР с моторной алалией. Особенностью этого типа ЗПР являлось грубое нарушение экспрессивной речи, при этом импрессивная речь была относительно сохранной. 

В группе пациентов с моторной алалией у большинства (74%) детей при первичном обследовании диагностирована умеренная ЗПР; задержки развития легкой степени и выраженные ЗПР составили по 13%. В 75% случаев был установлен резидуально-органический генез ЗПР. Диффузные изменения на МРТ наблюдались в 25% случаев, признаки внутричерепной гипертензии – в 50%.

Клиническая и педагогическая компенсация в данной группе детей наблюдалась в 38% случаев, у 62% детей катамнестически была диагностирована легкая степень интеллектуального недоразвития, значительное улучшение экспрессивной речи наблюдалось у 62%. В случаях неблагоприятного исхода (выход в легкую умственную отсталость) у детей сохранялись довольно выраженные нарушения речевой функции: развитие речи останавливалось на уровне простых фраз, отмечались ограниченность словарного запаса, грубые нарушения звукопроизношения, при этом имел место прогресс в развитии импрессивной речи и других психических функций.

Во всех случаях при повторном обследовании логопедом диагноз моторной алалии был снят. По-видимому, в данной группе в первую очередь решающее значение имела степень нарушения интеллектуальной деятельности, однако нельзя также исключить и осложняющее влияние сопутствующего речевого нарушения.

ЗПР с гипердинамическим синдромом (24%). Для данной группы пациентов были характерны наибольшее нарушение функции внимания (отвлекаемость) и вытекающая из этого гиперподвижность. При первичном осмотре у 47% детей была диагностирована ЗПР средней степени, у 29% – легкой и у 21% – тяжелой.

В ходе работы с такими детьми было отмечено значительное осложняющее влияние гипердинамического синдрома на проведение психолого-педагогической коррекции. Наибольшая сложность заключалась в удержании ребенком внимания на обучающем материале. Необходимы были постоянная стимуляция, возвращение ребенка к решению задания, создание особой рабочей обстановки, которая исключала бы любые отвлекающие моменты. Занятия в группе с таким ребенком были малоэффективны.

У 81% детей данной группы была диагностирована ЗПР резидуально-органического генеза. У 48% детей на МРТ были выявлены изменения резидуально-органического характера и признаки заместительной гидроцефалии. Компенсация интеллектуальных нарушений в данной группе наблюдалась в 38% случаев, у такого же числа детей в дальнейшем была диагностирована умственная отсталость легкой степени, у 24% – умеренная умственная отсталость.

К неблагоприятным прогностическим критериям в данной группе пациентов можно отнести резидуально-органический генез ЗПР, изменения резидуального характера на МРТ (p<0,05). Кроме того, была обнаружена отрицательная корреляционная связь между улучшением функции внимания у детей и выходом в умеренную степень интеллектуальной недостаточности, а также прямая зависимость между уменьшением истощаемости психических процессов и компенсацией интеллектуальных нарушений. Это подтверждает осложняющее влияние гипердинамического синдрома на течение ЗПР.

Уменьшение отвлекаемости внимания в течение динамического наблюдения было отмечено у 57% детей, уменьшение гиперподвижности – у 48%, это сопровождалось увеличением времени продуктивного контакта с ребенком, улучшением результатов психолого-педагогической коррекции.

ЗПР с коморбидным аутистическим синдромом (19%). Для данного типа ЗПР характерным является нарушение коммуникативных навыков и эмоциональной сферы (снижение интенсивности эмоций). В этой группе детей с легкой формой ЗПР не было, умеренная и выраженная формы ЗПР составили по 50% обследуемых. ЗПР резидуально-органического генеза была диагностирована в 87% случаев, конституциональная ЗПР составила 13%.

Изменения резидуального характера, подтвержденные МРТ, наблюдались у 1/2 обследуемых, признаки заместительной гидроцефалии (по данным МРТ, компьютерной томографии) – у 38%. Нередкими (25%) были изменения в ЭЭГ-мониторинге ночного сна в виде генерализованной эпилептической активности, не сопровождающейся судорожными приступами.

Динамика интеллектуальных нарушений в этой группе детей имела следующее распределение: компенсация наблюдалась всего в 13% случаев, легкая умственная отсталость диагностирована у 43% обследуемых, умеренная умственная отсталость – у 44%. Такое распределение может быть обусловлено грубыми нарушениями внимания (гипопрозексия), особенностями поведения и неконтактностью этих детей. Психокоррекционная работа была затруднена избирательностью реакции пациентов на обращенную речь и инструкции, сложностями с привлечением к обучающему процессу.

Динамическое наблюдение выявило, что у большинства детей, независимо от изменений интеллектуальных показателей, наблюдался постепенный регресс аутистических проявлений. Так, улучшение контакта было отмечено у 87% обследуемых, уменьшение стереотипий – у 75%, улучшение внимания – у 65%. Стоит отметить, что улучшение контакта проявлялось при взаимодействии со взрослыми, в исчезновении негативизма при попытках взаимодействия с ребенком, в более теплых и адекватных эмоциональных реакциях при общении, однако сложности при взаимодействии со сверстниками у большинства детей в той или иной степени сохранялись.

ЗПР с синдромом аффективной неустойчивости (14%). При сочетании ЗПР с синдромом аффективной неустойчивости характерными являются нарушения аффективной сферы (повышенная возбудимость, эксплозивность, застойность аффекта). Число детей с легкой степенью ЗПР в данной группе составило 33%, умеренной – 50%, выраженной – 17%.

ЗПР с резидуально-органическим генезом (92%). Резидуально-органические изменения на МРТ в сочетании с признаками заместительной гидроцефалии обнаружены у 42% обследуемых. С такой же частотой (42%) встречались изменения на ЭЭГ в виде специфической пароксизмальной активности с тенденцией к генерализации.

Компенсация интеллектуальных нарушений в данной группе пациентов наблюдалась в 50% случаев, у остальных пациентов диагностирована легкая умственная отсталость. Наибольшие сложности при проведении психокоррекционной работы были связаны с недостаточностью эмоционально-волевого контроля, негативизмом, аффективными вспышками при предъявлении сложных или незнакомых заданий.

В динамическом наблюдении уменьшение возбудимости отмечено у 42% детей, уменьшение агрессии – у 1/2 обследуемых, уменьшение проявлений негативизма и улучшение контакта – у 83%. В целом по приведенным выше показателям можно сделать вывод, что в большинстве случаев имело место дозревание эмоционально-волевой сферы и улучшение самоконтроля, тогда как возбудимость являлась более стойким симптомом.

ЗПР с неврозоподобными синдромами (14%). Здесь целесообразно выделить 2 подгруппы: 1-я – ЗПР с коморбидным церебрастеническим синдромом, 2-я – ЗПР с другими неврозоподобными состояниями.

ЗПР с коморбидным церебрастеническим синдромом (67%). Данная группа была выделена в связи с большой частотой встречаемости именно церебрастенического синдрома среди прочих неврозоподобных состояний органического генеза. Клиническая картина характеризуется истощаемостью психических процессов, повышенной утомляемостью, особенно проявляющейся при психических нагрузках.

Среди пациентов этой группы тяжелые степени ЗПР не встречались, умеренные степени составили 38%, легкие – 62%. Такое распределение может быть объяснено тем, что для выявления клинически очерченного церебрастенического синдрома (утомляемость, низкий темп деятельности, ундулирующая работоспособность, истощаемость психических функций на фоне нагрузки) необходим определенный уровень развития базовых когнитивных функций у пациента (внимания, речевой и эмоционально-волевой сфер).

У всех детей данной группы был диагностирован резидуально-органический характер ЗПР. Изменения резидуально-органического генеза на МРТ и признаки заместительной гидроцефалии были обнаружены у 1/2 детей.

Катамнестическое исследование выявило, что у всех детей этой группы наблюдался постепенный регресс ЗПР. Сам же церебрастенический синдром был достаточно стойким: у большинства исследуемых он имел волнообразное течение с периодами временного улучшения. Тем не менее продуктивность психокоррекционной работы с такими детьми была самой высокой. Такие результаты были связаны и с более легкой степенью интеллектуальных нарушений, и с отсутствием грубых нарушений поведения и внимания у большинства исследуемых.

ЗПР, осложненная другими неврозоподобными синдромами (33%). Части детей с данным типом ЗПР присущи психастенические черты разной степени выраженности, встречаются тикозные гиперкинезы, заикание, энурез, страхи. В этой группе также встречались только умеренная и легкая степени ЗПР, у всех детей был диагностирован резидуально-органический генез задержки, для большинства были характерны изменения на МРТ.

Катамнестически у всех детей наблюдалась компенсация интеллектуальных нарушений. Наиболее стойкими симптомами оказались энурез и заикание – они также имели волнообразный характер течения с тенденцией к рецидивированию. Редукция таких симптомов, как страхи и тикозные гиперкинезы, наблюдалась в 83% случаев. Психастенические черты (опасливость, тревожность), тем не менее, прослеживались у этих пациентов даже после выравнивания интеллектуального уровня и, возможно, являлись почвой для формирования неврозоподобных состояний.

Заключение

Среди обследованных детей легкая степень ЗПР была диагностирована у 22%, умеренная – у 49%, выраженная – у 29%. Преобладание умеренной и выраженной степеней ЗПР в целом характерно для дошкольного возраста. В этих случаях выраженность проявлений способствует ранней диагностике заболевания, тогда как легкие степени выявляются ближе к школьному возрасту.

Исследование показало, что временные задержки темпа психического развития составили только 40% всех наблюдений. В остальных (60%) случаях у пациентов сохранялись когнитивные нарушения, соответствующие уровню интеллектуальной недостаточности (рис. 2).

Легкая умственная отсталость катамнестически была диагностирована у 43% детей, умеренная – у 19%. Такое распределение может быть связано с тем, что в возрасте 3–4 лет дети с выраженными степенями ЗПР представляют большие трудности в дифференциальной диагностике с умственной отсталостью, тем более когда они осложнены сопутствующими психопатологическими феноменами. Зачастую диагноз выраженной ЗПР ставится в связи с невозможностью точного определения степени интеллектуального отставания ребенка на момент обследования и с поправками на возможную динамику на фоне коррекции осложняющих психопатологических синдромов.

У большинства (81%) детей с осложненной ЗПР были выявлены признаки резидуально-органического повреждения головного мозга.

Наименее благоприятный прогноз выявлен при сочетании ЗПР с аутистическим синдромом и сенсомоторной алалией. При первичном осмотре выраженные степени ЗПР в этих группах диагностировались чаще, при проведении психокоррекционной работы отмечались значительные сложности, связанные с особенностями внимания и поведения пациентов. В случае сопутствующего аутистического синдрома компенсация интеллектуальных нарушений отмечалась только у 19% обследуемых, а при сенсомоторной алалии – у 24%.

Несколько чаще (38%) компенсация наблюдалась при сочетании ЗПР с моторной алалией и гипердинамическим синдромом. Более благоприятной была динамика ЗПР на фоне синдрома аффективной неустойчивости (регресс интеллектуальных нарушений у 1/2 обследуемых). Самые лучшие показатели отмечены в группе детей с неврозоподобными расстройствами. В этой группе у всех детей отмечена компенсация интеллектуальных расстройств. Тем не менее стоит отметить, что изначально в группе детей с неврозоподобными синдромами встречались только легкие и умеренные формы ЗПР, крайне редко – выраженные нарушения поведения у пациентов, что способствовало более продуктивной дефектологической работе.

К неблагоприятным прогностическим критериям, помимо более глубокой степени нарушения интеллектуальной деятельности, также можно отнести наличие признаков резидуально-органического повреждения головного мозга, подтвержденных на МРТ, присутствие генерализованной эпилептической активности в ЭЭГ-мониторинге ночного сна.

Анализ динамики самих коморбидных синдромов выявил тенденцию к постепенному сглаживанию симптоматики при аутистическом синдроме, синдроме аффективной неустойчивости и гипердинамическом синдроме. При сопутствующих речевых расстройствах (моторная и сенсомоторная алалия), несмотря на то что почти всегда имеется некоторое улучшение экспрессивной и импрессивной речи, в большинстве случаев регресс синдрома не полный. Сохраняются неравномерность интеллектуального развития с западением вербального компонента интеллекта, разнообразные нарушения речи, особенности контакта со сверстниками. Неврозоподобные синдромы отличаются достаточной стойкостью и волнообразным течением. Полученные результаты свидетельствуют о том, что особенности динамики коморбидных синдромов в меньшей степени влияют на прогноз ЗПР. Большее влияние имеют особенности клинической картины, обусловленные этими синдромами, затрудняющие дефектологическую коррекцию.

---

Сведения об авторах

Емелина Дарья Андреевна – мл. науч. сотр. отд-ния детской психиатрии СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. E-mail: dashaberkos@mail.ru

Макаров Игорь Владимирович – д-р мед. наук, рук. отд-ния детской психиатрии СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, гл. детский специалист-психиатр Минздрава России в СЗФО. E-mail: ppsy@list.ru

Список исп. литературыСкрыть список

1. Вичкапов А.В., Соложенкин В.В. Соматизированные тревожные расстройства, особенности клинической картины и коморбидности. Материалы российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». М., 2003; с. 57. / Vichkapov A.V., Solozhenkin V.V. Somatizirovannye trevozhnye rasstroistva, osobennosti klinicheskoi kartiny i komorbidnosti. Materialy rossiiskoi konferentsii «Affektivnye i shizoaffektivnye rasstroistva». M., 2003; s. 57. [in Russian]
2. Депрессии и коморбидные расстройства. Под ред. А.Б.Смулевича. М., 1997; с. 28–53. / Depressii i komorbidnye rasstroistva. Pod red. A.B.Smulevicha. M., 1997; s. 28–53. [in Russian]
3. Лесс Ю.Э. Типология генерализованного тревожного расстройства (клиника, коморбидность). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008. / Less Iu.E. Tipologiia generalizovannogo trevozhnogo rasstroistva (klinika, komorbidnost'). Avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 2008. [in Russian]
4. Волошин В.М., Казаковцев Б.А., Шевченко Ю.С., Северный А.А. Состояние и перспективы развития детской психиатрической службы в России. Соц. и клин. психиатрия. 2002; 2: 5–10. / Voloshin V.M., Kazakovtsev B.A., Shevchenko Iu.S., Severnyi A.A. Sostoianie i perspektivy razvitiia detskoi psikhiatricheskoi sluzhby v Rossii. Sots. i klin. psikhiatriia. 2002; 2: 5–10. [in Russian]
5. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М. Динамика показателей деятельности психиатрической службы России (1994–1999). М., 2000. / Gurovich I.Ia., Golland V.B., Zaichenko N.M. Dinamika pokazatelei deiatel'nosti psikhiatricheskoi sluzhby Rossii (1994–1999). M., 2000. [in Russian]
6. Шипицина Л.М. Интегрированное обучение детей с проблемами в развитии. Вестн. психосоц. и коррекционно-реабилитационной работы. 1995; 3: 29–35. / Shipitsina L.M. Integrirovannoe obuchenie detei s problemami v razvitii. Vestn. psikhosots. i korrektsionno-reabilitatsionnoi raboty. 1995; 3: 29–35. [in Russian]
7. Асанова Н.К. Патологические формы девиантного поведения у детей с задержкой психического развития. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1988. / Asanova N.K. Patologicheskie formy deviantnogo povedeniia u detei s zaderzhkoi psikhicheskogo razvitiia. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 1988. [in Russian]
8. Гайдук Ф.М. Задержки психического развития церебрально-органического генеза у детей. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1988. / Gaiduk F.M. Zaderzhki psikhicheskogo razvitiia tserebral'no-organicheskogo geneza u detei. Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. M., 1988. [in Russian]
9. Злоказова М.В. Задержка психического развития (клинико-психологические, сравнительно-возрастные и реабилитационные аспекты). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2004. / Zlokazova M.V. Zaderzhka psikhicheskogo razvitiia (kliniko-psikhologicheskie, sravnitel'no-vozrastnye i reabilitatsionnye aspekty). Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. SPb., 2004. [in Russian]
10. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1979. / Kovalev V.V. Psikhiatriia detskogo vozrasta. Rukovodstvo dlia vrachei. M.: Meditsina, 1979. [in Russian]
11. Крыжановская И.Л. Особенности возрастной динамики клинико-психопатологической картины при пограничной интеллектуальной недостаточности у детей младшего школьного возраста. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1983. / Kryzhanovskaia I.L. Osobennosti vozrastnoi dinamiki kliniko-psikhopatologicheskoi kartiny pri pogranichnoi intellektual'noi nedostatochnosti u detei mladshego shkol'nogo vozrasta. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 1983. [in Russian]
12. Кузнецов И.А. Нарушения поведения у детей с интеллектуальной недостаточностью. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1996. / Kuznetsov I.A. Narusheniia povedeniia u detei s intellektual'noi nedostatochnost'iu. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 1996. [in Russian]
13. Марковская И.Ф. Задержка психического развития церебрального органического генеза. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Л., 1982. / Markovskaia I.F. Zaderzhka psikhicheskogo razvitiia tserebral'nogo organicheskogo geneza. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. L., 1982. [in Russian]