Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2016
Поведение избегания (психологические механизмы и психопатологические особенности). Часть 1: тревожные расстройства №03 2016
Номера страниц в выпуске:4-8
Поведение избегания – одна из основных форм защитного поведения больных с психическими расстройствами. Рассматриваются клинические признаки, характеризующие фобическое и бредовое избегание. Особенности поведения избегания при обсессивно-фобических расстройствах определяются психопатологической структурой, содержанием и тяжестью навязчивых нарушений.
Ключевые слова: поведение избегания, тревога, навязчивости, фобическое избегание, бредовое избегание.
Поведение избегания – одна из основных форм защитного поведения больных с психическими расстройствами. Рассматриваются клинические признаки, характеризующие фобическое и бредовое избегание. Особенности поведения избегания при обсессивно-фобических расстройствах определяются психопатологической структурой, содержанием и тяжестью навязчивых нарушений.
Ключевые слова: поведение избегания, тревога, навязчивости, фобическое избегание, бредовое избегание.
krylov2056@yandex.ru
Для цитирования: Крылов В.И., Коркина В.А. Поведение избегания (психологические механизмы и психопатологические особенности). Часть 1: тревожные расстройства. Психиатрия и психофармакотерапия. 2016; 18 (3): 4–8.
Avoidance behavior (psychological mechanisms and psychopathologlcal features). Part 1: anxiety disorders
V.I.Krylov, V.A.Korkina
I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8
Avoidance behavior is one of the main forms of protective behavior in patients with mental disorders. We consider the clinical signs that characterize phobic avoidance and avoidance delusional. Features avoidance behavior in obsessive – phobic disorders are defined psychopathological structure, content and severity compulsive disorders.
Key words: avoidance behavior, anxiety, obsessions, phobic avoidance, avoidance delusional.
krylov2056@yandex.ru
For citation: Krylov V.I., Korkina V.A. Avoidance behavior (psychological mechanisms and psychopathologlcal features). Part 1: anxiety
disorders. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2016; 18 (3): 4–8.
Вопрос диагностической оценки и квалификации поведенческих феноменов является одной из наиболее актуальных проблем клинической и теоретической психиатрии, привлекающей внимание ведущих специалистов [1, 2]. В одних случаях поведенческие нарушения становятся проявлением отклоняющегося девиантного поведения и не могут быть квалифицированы в качестве признака заболевания, в других поведенческие нарушения представляют собой симптомы болезни.
В основных современных классификациях, используемых в психиатрии, большинство диагностических категорий включает в себя сочетание психопатологических и поведенческих признаков. Критерием диагностики маниакального состояния являются не только болезненно повышенное настроение, традиционно рассматриваемое в качестве патологии эмоций, но и такой поведенческий признак, как кутежи, который не может быть однозначно отнесен к патологии определенного психического процесса. Диагностические критерии основных форм нарушений пищевого поведения – нервной анорексии и нервной булимии включают как психопатологические (навязчивый страх располнеть), так и поведенческие (избегание жирной пищи, повторяющиеся эпизоды переедания) признаки.
Отсутствие общего определения понятия «поведенческое расстройство» затрудняет разграничение патологических вариантов поведенческих феноменов от крайних вариантов девиантного поведения.
Поведенческие нарушения, наблюдаемые в клинической практике, отражают разные уровни расстройства психической деятельности. Актуальным является изучение соотношения различных вариантов поведенческих расстройств с определенными регистрами поражения психики. Практический и теоретический интерес представляет рассмотрение вопроса о квалификации поведенческих признаков с позиций традиционного разделения симптоматики на позитивные и негативные расстройства.
В литературе существуют разные подходы к выделению и систематике поведенческих феноменов. Обилие терминов, используемых для квалификации поведенческих феноменов, не только связано с многообразием форм поведения, но и отчасти определяется тем обстоятельством, что изучением отклонений и нарушений поведения занимаются представители различных научных дисциплин – физиологии, социологии, криминалистики, психологии, медицины.
Отклонения в поведении могут определяться разными психологическими механизмами. В зависимости от лежащих в основе отклонений поведения психологических механизмов выделяют компенсаторное, гиперкомпенсаторное, манипулятивное, провокационное поведение. В эту же группу с известной долей условности может быть включено установочное поведение, имеющее целью скрыть от окружающих истинные мотивы поступков и действий.
Ряд терминов применяется для обозначения клинических особенностей поведения больных с разными психическими расстройствами. Для характеристики особенностей поведения нарциссических личностей (истерический невроз и истероидная психопатия в традиционном понимании) используются термины «демонстративное», «театральное», «масочное поведение». При описании поведения лиц с расстройствами шизофренического спектра широко применяется термин «аутистическое поведение».
При квалификации различных вариантов защитного поведения, позволяющих временно уменьшить выраженность эмоционального напряжения, выделяют избегающее, контролирующее и ритуальное поведение.
В отдельную группу выделяют поведенческие феномены, связанные с влечениями. Понятие «нарушения пищевого поведения» объединяет достаточно разнородную в клиническом и патогенетическом отношении группу расстройств, в той или иной степени связанных с пищевым влечением. Термин «нарушения поло-ролевого поведения» объединяет не менее разнородную по клиническим проявлениям и механизмам развития группу расстройств, связанных с отклонениями и нарушениями полового влечения.
В аддиктологии для характеристики поведения больных со злоупотреблением психоактивными веществами и нехимическими формами зависимости используются близкие по значению, но не идентичные термины «зависимое», «аддиктивное», «игровое поведение».
Достаточно широкое распространение в литературе получили концепции аутоагрессивного и аутодеструктивного поведения. При этом единое мнение в вопросе о соотношении понятий аутоагрессивного и аутодеструктивного поведения отсутствует. Первая точка зрения рассматривает аутодеструктивное поведение в качестве частного варианта, разновидности аутоагрессивного. В этом случае к аутодеструктивному поведению относят активность с высоким риском физического повреждения. Вторая точка зрения предполагает отнесение к аутодеструктивному поведению действий и поступков, наносящих не только физический, но и моральный вред организму. Аутодеструктивное поведение противопоставляется конструктивному поведению, при котором действия и поступки обеспечивают личностный рост.
В бихевиоризме поведение рассматривается как совокупность двигательных и связанных с ними вербальных и эмоциональных реакций на воздействие стимулов внешней среды. Ключевым положением бихевиоризма является постулат о возможности изучения психической деятельности только через толкование объективно наблюдаемых актов поведения. Поведение трактуется как реакция на внешние аверзивные стимулы, посредством которой человек приспосабливается к окружающей среде. Под аверзивными стимулами понимают события или телесные физиологические ощущения, которые имеют неприятный тягостный оттенок. Аверзивные стимулы воспринимаются субъектом как наказание. В ответ на возможное воздействие стимула возможны реакции пассивного или активного избегания либо предотвращение действия стимула.
В случае негативного подкрепления поведенческая реакция формируется и сохраняется за счет изъятия, удаления стимула. При позитивном подкреплении поведенческая реакция формируется и сохраняется за счет предоставления альтернативы внешнему стимулу.
Поведение избегания (ПИ) представляет собой систему мер, предотвращающих контакт с объектами, вызывающими появление или усиление тревоги. Под избеганием понимают любой поведенческий акт, который позволяет избежать неприятных и опасных ситуаций, событий, стимулов. ПИ может носить осознаваемый целенаправленный или мало осознаваемый характер.
Условный рефлекс избегания формируется на основе классического сочетания условного и безусловного раздражителя. На I этапе нейтральное событие приобретает характер триггерного фактора за счет того, что сочетается по времени со стимулом, который по своей природе вызывает тревогу. Благодаря этому ранее нейтральные по своему содержанию объекты, ситуации, а также мысли и образы по механизму условного рефлекса вызывают эмоциональное напряжение. На II этапе формируется реакция избегания, уменьшающая эмоциональное напряжение.
Эмоции играют регуляторную роль в организации целенаправленного поведения. Поведенческая реакция избегания закрепляется благодаря способности уменьшать эмоциональный дискомфорт. Таким образом, эмоции определяют формирование поведения, направленного на удовлетворения базовой потребности в безопасности. Фиксируются поведенческие реакции, которые в прошлом оказались полезными в аналогичной ситуации.
Типология ПИ, основанная на физиологическом подходе, предполагает выделение активного и пассивного вариантов избегания [3]. Пассивное избегание представляет собой систему поведения, направленную на предотвращение контакта со стимулами, провоцирующими эмоциональное напряжение. По своей сути пассивное избегание является прямым аналогом реакции бегства. Защитное значение пассивного избегания заключается в отказе от определенных форм поведения, что позволяет избегать столкновения с ситуациями, вызывающими возникновение эмоционального напряжения [3]. Примером пассивного избегания является стремление больных агорафобией (АФ) избежать попадания в ситуацию затрудненного оказания помощи.
Активное избегание представляет собой систему действий, направленных на устранение последствий возможного контакта со стимулом, провоцирующим возникновение эмоционального напряжения. По своей сути активное избегание представляет собой своеобразный компромисс между реакциями борьбы и бегства. Защитное значение активного избегания заключается в выработке новых форм поведения, позволяющих уменьшить тревогу. Примером активного избегания является частое повторное мытье рук при навязчивостях загрязнения и заражения.
Считается, что пассивное избегание более характерно для больных с навязчивыми страхами (фобиями), тогда как активное избегание чаще наблюдается у пациентов с идеаторными навязчивостями (обсессиями).
Защитный стереотип поведения фиксируется в силу своей действенности. Как пассивное, так и активное избегание позволяют добиться снижения уровня эмоционального напряжения.
ПИ характеризуется многообразием проявлений. ПИ может принимать разные формы – уклонение от столкновения с угрожающими объектами и ситуациями, подавление или отвлечение от опасений, сомнений, воспоминаний, тягостных телесных ощущений.
В поведенческой психологии для обозначения ПИ используют термины «avoidance» и «escape». Термин «avoidance» (уход в безопасное пространство) применяется при описании пассивного варианта ПИ. Термин «escape» (действия по предотвращению нанесения раздражителя) используется для обозначения активного варианта ПИ.
Типология ПИ, разработанная на основе психологического подхода, предусматривает выделение наряду с ПИ эмоционального и когнитивного избегания [4]. Под эмоциональным избеганием понимают поведение, направленное на избавление от нежелательных внутренних переживаний и тех внешних воздействий, которые их вызывают, тенденцию к отказу от определенных личностно значимых эмоций, представлений, воспоминаний, ощущений [2, 5].
В эмоциональном избегании выделяют два относительно самостоятельных компонента. Собственно эмоциональный компонент выражает неприятие, негативную оценку определенных внешних и внутренних стимулов и связанных с ними переживаний. Поведенческий компонент представляет собой действия, предпринимаемые для устранения угрожающих стимулов и переживаний. Эмоциональное избегание поддерживается и фиксируется через негативное подкрепление.
В основе когнитивного избегания лежит переработка информации с анализом ситуации для предотвращения нежелательного развития событий [6, 7]. Условность разделения целостной психической деятельности на отдельные процессы, функции и состояния затрудняет однозначное разграничение эмоционального и когнитивного избегания. В связи с этим выделение дискриминирующих признаков, позволяющих четко разграничить эмоциональное и когнитивное избегание, вряд ли возможно. Любой вариант избегающего поведения не возможен без участия как эмоций, так и мышления.
ПИ во многих случаях носит защитный компенсаторный характер. В частности, защитный, психологически мотивированный характер имеет ПИ пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, представляющими непосредственную угрозу жизни, – приступами стенокардии, бронхиальной астмы, пароксизмальными нарушениями сердечного ритма. Избегание ситуаций затрудненного оказания медицинской помощи, физических и эмоциональных перегрузок в этих случаях абсолютно обосновано и оправдано.
Избегание приобретает патологический характер в тех случаях, когда выраженность уклоняющегося поведения не соответствует реально существующей угрозе либо оно сохраняется длительное время после минования реальной опасности. Постоянное и необоснованное стремление избегать столкновения со стимулами, провоцирующими тревогу, сочетается с непропорциональной, избыточной тревожной реакцией на реальные источники опасности, мысли и образы, ассоциативно связанные с угрозой.
ПИ является объективным клиническим показателем, отражающим тяжесть состояния. Выраженность избегания варьирует в широких пределах. В зависимости от выраженности защитного поведения выделяют избирательное и абсолютное избегание. При избирательном избегании больные стремятся избегать столкновения с ограниченным, строго определенным количеством объектов и ситуаций. В случае абсолютного избегания стремление к уклонению от контакта с внешними стимулами приобретает малодифференцированный характер. Больные пытаются избегать контакта практически со всеми объектами и ситуациями, в той или иной степени тематически связанными с содержанием болезненных переживаний.
В психологии избегание относят к архаичным копинг-стратегиям, тесно связанным с негативной эмоциональностью и сниженной самооценкой [8, 9]. Копинг-стратегия избегания обеспечивает уменьшение переживания угрозы у лиц с высоким уровнем тревоги. В ситуации стресса пациенты испытывают чувство растерянности и беспомощности, в связи с этим они стремятся уклониться, избежать сложных конфликтных ситуаций [9].
Избегание – поведенческая стратегия, направленная на ограничение контактов с окружающей действительностью и уход от решения возникающих проблем. Выбор стратегии совладающего поведения в той или иной ситуации во многом определяется особенностями личности. Избегание – основная стратегия защитного поведения лиц с сенситивной акцентуацией характера. Неразвитость коммуникативных навыков, отсутствие опыта активного разрешения проблем определяет постоянное обращение лиц сенситивного склада к избеганию. Лица с сенситивной акцентуацией боятся быть отвергнутыми, потерпеть неудачу. При этом они убеждены, что должны любой ценой избегать сложных, проблемных ситуаций. Из-за опасения неудачи они избегают новых обязанностей, продвижения по службе, «склонны держаться особняком и не привлекать внимания». Любая неудача, проблема в межличностных отношениях воспринимаются ими как катастрофа.
Для лиц ананкастного склада травмирующими становятся резкие изменения в устоявшемся жизненном стереотипе. Проявление избегания у ананкастов – неприятие нового, противодействие попыткам изменений, модернизации.
Для личностей истероидного склада психотравмирующее значение приобретают ситуации, не позволяющие удовлетворить потребность в повышенном внимании, признании окружающих. Лица с истероидной акцентуацией характера не способны к планомерной, кропотливой работе, избегают ситуаций, в которых они оказываются на вторых ролях.
Склонность к избегающему поведению лиц шизоидного склада связана с отсутствием потребности в общении как таковом, дефицитом способности к сопереживанию. Необычность и даже парадоксальность эмоционального реагирования определяют крайнюю избирательность в общении, стремление уклониться от глубоких эмоциональных контактов.
Среди разных клинических вариантов расстройств личности, выделяемых в Международной классификации болезней 10-го пересмотра, особое положение занимает тревожное (избегающее) расстройство (ТР). Основная черта избегающего расстройства – сверхчувствительность к потенциальному отвержению. Формализованная операциональная диагностика избегающего расстройства личности предполагает наличие по меньшей мере 4 из 6 критериев, 3 из которых отражают ПИ:
а) уклонение от социальной или трудовой деятельности, включающей межперсональные контакты, из-за страха критики, неодобрения, отвержения;
б) нежелание вступать во взаимоотношения с людьми, не будучи уверенными в своей привлекательности;
в) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности.
ПИ характерно для разных вариантов ТР. Мотивационная составляющая тревожного аффекта определяет стремление к избеганию объектов и ситуаций, представляющих реальную или воображаемую угрозу.
Для навязчивых расстройств характерно уклонение от так называемых ситуаций риска, вызывающих актуализацию навязчивости. Постоянство и инвариантность фабулы болезненных переживаний – характерный признак фобий – навязчивых страхов. В этом одно из основных отличий фобий от других нарушений тревожного спектра, при которых содержание когнитивного компонента тревоги изменчиво. Столкновение с фобическим стимулом вызывает усиление тревоги. В связи с этим избегание фобических стимулов – основная форма защитного поведения пациентов с навязчивыми страхами.
Фабула идеаторных навязчивостей (обсессий), навязчивых сомнений, воспоминаний, представлений может меняться очень быстро. В связи с этим при обсессиях ПИ не столь эффективно [8]. Более того, при отвлеченных абстрактных навязчивостях (навязчивое мудрствование, навязчивый счет) вероятность актуализации болезненных переживаний мало зависит от внешних ситуационных факторов. При отвлеченных навязчивостях ПИ, как правило, невозможно.
Феномен избегания рассматривается в качестве одного из основных факторов, определяющих возникновение и сохранение навязчивых расстройств. Уклонение от потенциальной опасности, часто преувеличенной или воображаемой, снижает уровень тревоги и фабулированного страха перед потенциальными источниками опасности. Защитные действия в виде избегания опасности, с одной стороны, временно ослабляют чувство тревоги, но с другой – по механизму отрицательного подкрепления способствуют фиксации навязчивостей.
Социальные фобии (СФ). Больные с СФ для уменьшения уровня тревоги используют разные формы активного избегания и ПИ. Выраженность ПИ варьирует в широких пределах – от отказа от необязательных встреч и контактов (избирательное избегание) до полного отказа от любых социальных контактов (абсолютное избегание).
Избегание зрительного контакта при общении – особая форма активного ПИ, присущая пациентам с социальными страхами [10, 11]. Как правило, для того чтобы скрыть переживаемые эмоции, больные отводят глаза в сторону, фиксируют взгляд на посторонних предметах. Отказ от непосредственного зрительного контакта с собеседником позволяет пациентам предотвратить появление болезненных ошибочных суждений о возможной негативной оценке их личностных качеств, интеллекта, поведения окружающими.
Страх оказаться в центре внимания определяет стремление к уклонению от любых форм коммуникации. Пациенты отказываются от встреч с друзьями и знакомыми, специально подбирают работу, предполагающую минимум контактов.
При СФ поведение избегания является связующим звеном между тревожными и депрессивными нарушениями [12]. Нехватка социальной поддержки и вынужденная изоляция рассматриваются в качестве двух основных психологических факторов, определяющих развитие депрессивной симптоматики. Редукция ПИ при психотерапевтическом и лекарственном лечении сопровождается снижением уровня депрессивной симптоматики.
Паническое расстройство и АФ. При АФ доминирующим эмоциональным переживанием больных становится страх попасть в «ловушку», т.е. ситуацию, в которой нет доступа к «сигналам безопасности». В основе ПИ лежит стремление к получению доступа к безопасному месту, которое и является таким «сигналом безопасности».
В одних случаях пациенты избегают строго определенных ситуаций: поездок в общественном транспорте в час пик, посещения развлекательных центров, гипермаркетов. Критическое отношение к поведению, способность преодолевать страх сохранены.
В других случаях ПИ приобретает малодифференцированный характер. Зависимость выраженности избегания от вероятности попадания в «опасную» ситуацию отсутствует. Больные избегают любых ситуаций затрудненного оказания помощи. Критическое отношение к поведению утрачивается.
ПИ рассматривается как наиболее неблагоприятный в прогностическом отношении симптом АФ. Наибольшее распространение и признание среди специалистов получила систематика защитного поведения пассивного типа с выделением ситуационного, интероцептивного вариантов избегания, а также избегания, основанного на опыте [12, 13].
Ситуационное избегание направлено на уклонение от внешних объектов и ситуаций, вызывающих появление тревоги и актуализацию навязчивостей. В первую очередь пациенты избегают ситуаций, в которых может быть затруднено оказание экстренной помощи – отказываются от посещения стадионов, поездок в общественном транспорте, выездов за город. По своей сути ситуационное избегание является особой формой так называемой пространственной защиты.
Интероцептивное избегание предполагает ограничение или даже полный отказ от разных видов физической активности (быстрая ходьба, бег, поднятие тяжестей) и употребления веществ (алкоголь, кофеин, никотин), способных вызвать вегетативные сдвиги, напоминающие клинические проявления панических атак (ПА).
Наконец, избегание, основанное на опыте, направлено на облегчение преодоления контактов с фобическими стимулами за счет использования так называемых «сигналов безопасности», обеспечивающих снижение тревоги. Уменьшению тревожного ожидания повторения ПА может способствовать постоянное ношение мобильного телефона для вызова неотложной помощи. Для уменьшения тревоги могут применяться разные ментальные техники, например, отвлечение внимания при подсчете оказавшихся в поле зрения различных предметов и объектов.
Защитное поведение имеет свои особенности в зависимости от преобладания в структуре ПА тех или иных вегетативных нарушений. Больные с кардиофобией и инсультофобией, в основе которых лежат ПА с преобладанием сердечно-сосудистых нарушений, стараются по возможности избегать воздействия факторов, которые могут отрицательно сказаться на состоянии коронарного и мозгового кровотока. В случае преобладания в структуре ПА дыхательных нарушений и связанного с этим страха удушья пациенты стремятся избегать душных, плохо вентилируемых помещений, используют особый режим проветривания, выполняют специальную дыхательную гимнастику.
Навязчивости экстракорпоральной угрозы. ПИ при мизофобии основывается на наличии устойчивой связи между эмоцией отвращения и тревогой [14]. Отвращение мотивирует уклонение от объектов и ситуаций, контакт с которыми характеризуется повышенным риском загрязнения и инфицирования бактериями, вирусами, гельминтами. Защитное поведение при мизофобии складывается из активных (частое мытье рук, обработка предметов антисептиками) и пассивных (надевание защитной одежды, перчаток) избегающих действий [14].
Контрастные навязчивости (КН) характеризуются непроизвольным возникновением в сознании мыслей, влечений, образов, чувств, противоположных морально-этическим установкам и взглядам больного. К числу наиболее часто встречающихся КН могу быть отнесены переживания ауто- и гетероагрессивного содержания – суицидо- и гомоцидофобия.
ПИ направлено на уклонение от ситуаций, увеличивающих вероятность реализации агрессивных побуждений. Защитное поведение пациентов имеет свои особенности в зависимости от направленности болезненных переживаний. Больные с гомоцидофобией избегают посещения людных мест, стремятся по возможности не выходить из дома. В случае суицидофобии пациенты не подходят к открытым окнам, стараются не выходить на балкон, при поездках в метро держатся подальше от края платформы.
Основному содержанию страха обычно сопутствует боязнь предметов, которые могут быть использованы для реализации болезненного побуждения. Наиболее часто встречается страх острых предметов – ножей, бритв, ножниц. С превентивной защитной целью пациенты изымают из обращения все колюще-режущие предметы.
Многие больные с КН стремятся по возможности избегать любых физических контактов с окружающими (прикосновений, рукопожатий, объятий), увеличивающих вероятность реализации агрессивных побуждений. Опасаясь совершения насильственных действий, пациенты ограничивают или даже полностью отказываются от интимных отношений с сексуальными партнерами.
Больные с ретроспективной направленностью вектора тревоги тщательно следят за криминальной хроникой, сообщениями в СМИ, касающимися насильственных действий, повторно возвращаются в те места, где, по их мнению, возможно, были совершены агрессивные действия.
Контрастные влечения могут приобретать императивный характер. В этом случае для преодоления побуждения пациенты вынуждены совершать заместительные действия, представляющие собой особую форму активного ПИ. Для преодоления побуждения к агрессии, уменьшения эмоционального повреждения больные вынуждены совершать аутоагрессивные действия в виде уколов, порезов.
Изолированные (простые) фобии (ИФ). Основное клиническое проявление ИФ – навязчивый страх каких-либо конкретных объектов и ситуаций: поездок в лифте, авиаперелетов, высоты, природных явлений, животных или насекомых. При простых фобиях в подавляющем большинстве случаев отсутствует тенденция к генерализации навязчивостей с формированием вторичных страхов. В связи с этим ПИ носит избирательный характер. Избегаются строго определенные ситуации, вызывающие актуализацию страха.
Генерализованное ТР (ГТР). Симптоматика ГТР представлена диффузной тревогой неопределенного либо политематического содержания, относительно постоянной во времени. Течение заболевания, как правило, имеет флуктуирующий характер с обострениями, вызванными психо- и соматогенными факторами.
«Избегание через беспокойство» в модели ГТР рассматривается Т.Borkovec в качестве основного поведенческого механизма, позволяющего снизить уровень эмоциональной проблематики [6]. Беспокойство в модели Т.Borkovec выполняет две основные функции. Во-первых, «рассмотреть и подготовить» себя к разным вариантам нежелательного развития событий. Во-вторых, уменьшить выраженность вегетативной составляющей эмоциональной реакции на вызывающий страх образ. Важно отметить, что при ГТР ПИ направлено не только на реально связанные с опасностью стимулы, но и на любые объекты и ситуации, имеющие ассоциативную связь с ними.
Общим признаком фобического и бредового избегания является иррациональный, необоснованный характер поведения. В том и другом случае предполагаемая (при фобическом избегании) и реально существующая (при бредовом избегании) угроза центрированы на личность больного.
Фобическое избегание направлено на уклонение от возможной, потенциальной угрозы. Характерным является относительное постоянство избегаемых объектов и ситуаций. Логическое обоснование защитного поведения может отсутствовать. Достаточно часто пациенты не могут назвать возможные негативные последствия с избегаемыми объектами и ситуациями.
В большинстве случаев критическое отношение к ПИ сохранено. При определенных условиях благодаря помощи и поддержке окружающих больные могут преодолеть страх, отказаться от избегания фобических объектов и ситуаций.
ПИ наиболее характерно для пациентов с бредовыми идеями персекуторного содержания. По мнению больного, избегание определяется реально существующей в данный момент угрозой. Все переживания и поведение связаны с текущей ситуацией. Характерной является вариабельность избегаемых объектов и ситуаций. При остром чувственном бреде избегание носит малодифференцированный характер, в качестве источника опасности рассматриваются случайные, иногда даже незнакомые лица, оказавшиеся в данный момент в поле зрения. При хроническом интерпретативном бреде в число преследователей и недоброжелателей включен вполне определенный круг лиц, использующих, по мнению пациента, разные способы нанесения физического, материального или морального ущерба.
Критическое отношение к болезненным переживаниям и поведению отсутствует. ПИ по мере усиления эмоциональной насыщенности и видоизменения фабулы бредовых идей может смениться вербальной или физической агрессией – «он избегает, он защищается, он нападает».
Сведения об авторах
Крылов Владимир Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. E-mail: krylov2056@yandex.ru
Коркина Валерия Александровна – клин. интерн каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. E-mail: ler.korkina@yandex.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Менделевич В.Д. Проблема дифференциации психопатологических расстройств и поведенческой патологии (на модели физиологически обусловленных расстройств волевой регуляции). Рос. психиатр. журн. 2013; 5: 54–9. / Mendelevich V.D. Problema differentsiatsii psikhopatologicheskikh rasstroistv i povedencheskoi patologii (na modeli fiziologicheski obuslovlennykh rasstroistv volevoi reguliatsii). Ros. psikhiatr. zhurn. 2013; 5: 54–9. [in Russian]
2. Ткаченко А.А. Аномальное сексуальное поведение. М., 1997. / Tkachenko A.A. Anomal'noe seksual'noe povedenie. M., 1997. [in Russian]
3. Барлоу Д. Клиническое руководство по психическим расстройствам. СПб., 2008. / Barlou D. Klinicheskoe rukovodstvo po psikhicheskim rasstroistvam. SPb., 2008. [in Russian]
4. White KS, Brown TA, Somers TJ et al. Avoidance behavior in panic disorder: the moderating influence of perceived control. Behav Res Ther 2006; 44 (1): 147–57.
5. Moitra E, Herbert JD, Forman EM. Behavioral avoidance mediates the relationship between anxiety and depressive symptoms among social anxiety disorder patients. J Anxiety Disord 2008; 22 (7): 1205–13.
6. Chawla N, Ostafin B. Experiential avoidance as a functional dimensional approach to psychopatology: an empirical review. J Clin Psychol 2007; 63 (9): 871–90.
7. Olantunij B, Deacon B. Specificity of disgust sensitivity in the prediction of fear and disgust responding to a brief spider exposure. J Anxiety Disord 2008; 22 (2): 328–36.
8. Баскакова С.А. Современные представления о способах совладания с психическими расстройствами. Соц. и клин. психиатрия. 2010; 2: 88–96. / Baskakova S.A. Sovremennye predstavleniia o sposobakh sovladaniia s psikhicheskimi rasstroistvami. Sots. i klin. psikhiatriia. 2010; 2: 88–96. [in Russian]
9. Heuer K, Rinck M, Becker E. Avoidance of emotional facial expressions in social anxiety: The Approach-Avoidance Task. Behav Res Ther 2007; 45 (12): 2990–3001.
10. Schneier FR, Rodebaugh TL, Blanco C et al. Fear and avoidance of eye contact in social anxiety disorder. Compr Psychiatry 2011; 52 (1): 81–7.
11. Stevens S, Peters A, Abraham A et al. Enhanced avoidance behavior in social anxiety: evidence from a probabilistic learning task. J Behav Ther Exp Psychiatry 2014; 45 (1): 39–45.
12. Newman MG, Llera SJ. A novel theory of experiential avoidance in generalized anxiety disorder: A review and synthesis of research supporting a contract avoidance model of worry. Clin Psychol Rev 2011; 31 (3): 371–82.
13. Hayes SC, Strosahl K, Wilson K et al. Measuring experiential avoidance: a preliminary test of a working model. Psychol Record 2004; 54: 553–78.
14. Olantunji BO, Moretz MW, Zlomke KR. Linking cognitive avoidance and GAD symptoms: The mediating role of fear of emotion. Behav Res Ther 2010; 48 (5): 435–41.
15. Chapman A, Gratz K, Brown M. Solving the puzzle of deliberate self-harm. Behav ResсTher 2006; 44: 371–94.
16. Borkovec TD, Inz J. The nature of worry in generalized anxiety disorder. Behav Res Ther 1990; 28 (2): 153–8.