Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2016

Оригинальной является позиция E.Stransky (1904 г.) [1], а также П.А.Останкова (1927 г.), которые ввели для обозначения патологии мышления при шизофрении термин «интрапсихическая атаксия» для обозначения расщепления, диссоциации между аффективной сферой (тимопсихика) и интеллектуальной (ноопсихика) в психической деятельности больных c ранним слабоумием, шизофренией. Такой позиции в нашей стране придерживались В.П.Осипов (1931 г.) [2], И.Ф.Случевский (1957 г.) [3], Ф.И.Случевский (1975 г.) [4] и др.

По В.П.Осипову, при шизофрении наблюдается возникновение субъективных реакций в виде представлений и ассоциаций, которые характеризуются как атактические замыкания и выпадения замыканий, в силу чего формируется атактическое мышление. В этом, как он считает, состоит существо шизофренического процесса (процесса расщепления). Отсюда происходит шизофреническая ассоциативная атаксия и как ее последствие – речевая шизофреническая бессвязность.

Описываемые явления расстройств мышления могут быть выражены в разной степени. При остром состоянии возбуждения они выглядят чрезвычайно резкими, яркими. Речь больных совершенно бессвязна, она может представлять набор фраз, слов, иногда рифмующихся, часто повторяющихся. Однако «расползание» и «соскальзывание» иногда наблюдаются, и в совершенно спокойном состоянии пациентов они отчетливо выявляются не только в длинной и сложной фразе или письме, но и в сравнительно коротких заявлениях и ответах на вопросы.

Пример атаксии (или шизофазии) – записанная речь больной:

Вы мою фамилию хотели записать? – Сегодня у нас Ольга была, две Ольги; какие у вас розовые уши; у меня зубы болят, у этой барышни тоже – она сегодня очень прыгала; у нас Тоня совсем как богородица сделалась; маркиза Бакова; я хочу к маме на свиданье, у нас сегодня молоко в супе и яйца; мне сегодня 30 лет, и я ни разу замужем не была; она решила, что не умеет ходить, цыпленок не умеет ходить; я свое тело заметила; у Петипа – Петипа туника, как у Тоси, и два вальса танцует, черный пирог; сегодня оказалась на этом месте и лук; она все время обещала ехать на моторе и не берет меня, так что я все время сижу на всех стульях и меня тошнит; бремя жизни скатится так легко, легко; я больна ветряной оспой пополам со скарлатиной; запишите еще – больше ничего и мази надо купить, хорошее какое голубое, сегодня она очень сердится…

Ф.И.Случевский полагал, что введение термина «интрапсихическая атаксия» дает более точное представление о сущности специфической патологии мышления. В своей известной монографии по этому вопросу он приводит ряд клинических примеров, доказывающих наличие «атаксии» в существующих ассоциативных сочетаниях у больных шизофренией.

При наличии атактических замыканий речевая продукция либо вовсе недоступна пониманию, либо отдельные звенья хотя и оставляют впечатление связности, однако конечный смысл высказываемого утрачивается. В итоге, по Ф.И.Случевскому, здесь имеются «инакомыслие», недоступность пониманию, утрата речевой связи с окружающими. Тематика рассуждений при атактическом мышлении либо вообще не имеет цельности, ее невозможно уловить, либо она носит вычурный и нелепый характер. Бредовое содержание высказываний лишь мимолетно, оно не является определяющим при подобном типе расстройства мышления. Таким образом, атактическое мышление может быть определено как процессуальное ассоциативное расстройство мышления, характеризующееся недоступным пониманию содержанием высказываний, заключенных в грамматически (и нередко формально логически) правильно оформленную речевую продукцию. Структурной единицей при этом являются «паралогизм», «паралогия», т.е. неправильное сочетание понятий и представлений, словесное обозначение которых не соответствует общепринятым семантическим границам, что в целом лишает высказывания подобных больных смыслового содержания и делает предмет высказываний недоступным для понимания окружающих. Статистический анализ, проведенный Ф.И.Случевским, показал, что чаще всего атактическое мышление встречается при шизофрении, где оно наблюдается у 50% пациентов, а с учетом сомнительных случаев проявлений атактического мышления этот процент возрастает до 68.

Выделяются нерезко выраженные («мягкие») проявления интрапсихической атаксии и «грубые» ее проявления. Это можно проиллюстрировать двумя клиническими случаями.

Больная О. (образец мышления и речи): «Одним из вопросов, давно интересующих людей, является вопрос, для чего живет человек. Как и многие факты борьбы людей за жизнь говорят о том, что человек должен поддерживать свою жизнь, которой он обязан природе, не бессознательно, как животные, а как разумное и сознательное, теми действиями, которые приносят наибольшую пользу человечеству как роду. Согласно этому нужно строить свою жизнь. Задача каждого человека по поддерживанию жизни, следовательно, сводится к тому, чтобы выявить все возможные действия и выбрать среди них наиболее приемлемый для данного человека. Эти действия могут быть определены путем анализа деятельности разных людей. Обобщенные данные этого анализа надо сравнить со способностями своей личности и найти между ними общее, затем выяснить, какие люди обладали или обладают им, и как они добивались выполнения и предназначенного им природой. Поскольку это зависит не только от способностей, но и в равной мере от характера, трудолюбия, настойчивости, то конкретная задача по выполнению цели жизни, которая, кстати говоря, еще не определена отчетливо и пока еще тождественна поддерживанию жизни, состоит в том, чтобы развивать свои способности и вырабатывать характер в нужном направлении. Все это позволяет сознательно управлять своей жизнью. На основе всего сказанного можно составить следующее: смысл жизни в труде…

1) типы людей;

2) почему мне нравится данный тип людей;

3) представители этого типа и какой пример я могу взять с них;

4) заключение (через человека природа познает самое себя)».

Как видно из этого приведенного Ф.И.Случевским примера, атактическое мышление проявляется действительно достаточно мягкими, слабо выраженными признаками, которые заключаются в преобладании «рассуждательства» и не резко выраженного феномена «паралогичности».

Второй случай представляет собой уже типичный резко выраженный вариант ассоциативной атаксии.

Больной А. (образец мышления и речи): «Появляется раздельность разговоров – чтоб слова не вязли, а выскакивали, как блин со сковороды. Захватывание жизни. Волосок подчеркнули нашелся в организме при помощи конкретности в обращении. Для дивизии речь говорит – реченька журчит неопределенности раздельности у меня нет. Покушать или нет. Кто-то подстерегает. С материальной стороны не стоит растраты. На государственном обеспечении смятение при. Неопределенность, понятие, последовательности. Не могу найти точку опоры. Искать точку себя готовить. В одном направлении. В указах образ линия большие сближения со средой. Уши слышны больше чужие голоса слышут – разговор улавливает голоса – на самоопределение, возникает вопрос, как реагировать с моей стороны, встраиваться на волну. Люди работают на звуковых волнах. Разговор лезет в уши».

Этот случай отличается от предыдущего грубыми, очевидными расстройствами мышления.

По мнению Ф.И.Случевского, атактическое мышление необходимо противопоставлять явлениям шизофазии, при которой речь аграмматична, предложения часто велики и громоздки, с обилием вводных слов. Члены предложений и отдельные слова не согласованы между собой, отмечаются персеверации слов и больших фрагментов высказываний. Смысл и предмет речевой продукции конкретен, отражает эгоцентрические установки больного. За счет аграмматизмов такой текст может казаться заумным, витиеватым, отдельные фразы нелепы, однако в целом они отражают вполне конкретное содержание, которое носит банально-бытовой характер.

Таким образом, сторонники введения понятия атактического мышления при шизофрении четко отделяют его от явлений шизофазии, которые чаще всего (по Э.Крепелину) развиваются на конечных этапах заболевания и свидетельствуют о формировании специфической деменции при шизофрении. Следует отметить, что подобная позиция сторонников понятия атактического мышления при шизофрении разделяется не всеми исследователями, так как связь патологического мышления с искаженной речевой продукцией (речевое поведение при шизофрении) является до настоящего времени не полностью раскрытой в патогенетическом аспекте.

Крайние варианты атактического мышления многие психиатры обозначают термином «разорванность мышления». Показательный клинический случай такого рода патологии приводит М.О.Гуревич (1949 г.) [5] в виде записи своей беседы с больной:

Больная: Когда меня проверяли в районе, сказали: «Пятки покажите», – я показала и сказала, что всегда чиню пятки, потому что с худыми пятками не полагается ходить в учреждение.

Вопрос: Чем вы больны?

Ответ: Это вам известно. Вы меня сюда порекомендовали, я здорова совсем была.

Вопрос: На что вы жалуетесь?

Ответ: Жалуюсь на то, что со мной разговаривают день и ночь, только я, конечно, не реагирую так, чтобы подчиниться, я говорю, что мне захочется.

Вопрос: Что вы хотите еще сказать?

Ответ: Институт красоты, потому что мне всегда давали красивых мальчиков, за все годы, и всех я воспитывала, а здесь молодому врачу меня порекомендовали, а он меня сразу не брал и рекомендовал такую операцию, я этим недовольна. Я недовольна, потому что вы продолжаете войну физическую с женщинами. Вот, у нас война прошла с немцами; она была какая? Война с физическими приборами, пушками, пулеметами, аэропланами, газами. А у вас почему продолжение войны на меня? Я недовольна мужским полом за то, что меня физически наказывают, день и ночь разговаривают, мне трудно работать было. Я говорила, что мне нужна была бы комната, и меня перевели бы на другую работу, соответствующая была бы работа, чем сюда в учреждение. Я этим и недовольна. Комнату дали бы, потому что я ездила, и комнату пора иметь в моем возрасте, а молодежь, приезжающая, могла бы жить в общежитии, как я повторно живу в общежитии.

Вопрос: Что вы сейчас хотите?

Ответ: Я желаю, чтобы меня сняли со всех секретных обязанностей, и работать, потом – комнату.

О мышлении больного шизофренией так же, как и здорового человека, как полагает Л.Выготский, мы судим по его речи и его поведению. Однако протекают ли нарушения речи параллельно нарушениям мышления? Так бывает далеко не всегда, поскольку словесный ряд является до известной степени независимым от мыслительного. По Л.Выготскому, «основной факт, с которым мы сталкиваемся при генетическом рассмотрении мышления и речи, состоит в том, что отношение между этими процессами является не постоянной величиной, а переменной. Отношение между мышлением и речью изменяется в процессе развития и в своем количественном и качественном развитии. Также и в процессах разложения, инволюции и патологического изменения отношения между мышлением и речью не является постоянным для всех случаев нарушения, задержки, обратного развития, патологического изменения интеллекта или речи, но принимает каждый раз специфическую форму, характерную именно для данного типа патологического процесса, для данной картины нарушений и задержек». Иногда можно наблюдать такие случаи шизофрении, когда при наличии у больного речевой спутанности поведение его может быть внешне вполне приспособленным к реальному миру, это может выражаться в правильном исполнении целого ряда достаточно сложных и социально полезных функций. Такие формы шизофрении, при которых на первый план выступают расстройства речи при относительной сохранности других функций, Э.Крепелин обозначил специальным термином «шизофазия». Э.Блейлер обозначает подобную относительную сохранность приспособления к реальности термином «сознательность». Состояние сознательности характеризуется отсутствием каких бы то ни было расстройств сознания, ориентировка сохранена, аффекты не ведут ни к безрассудству, ни к ступору. Большинство хронических состояний шизофрений не страдает отсутствием сознательности, хотя по временам больные могут совершать нелепые поступки. Главная масса мыслительных функций протекает правильно; главным образом хороша ориентировка, и по многим предметам с пациентом можно правильно говорить.

Примером подобных состояний может служить следующий случай:

Больная В. 37 лет, больна шизофренией в течение 14 лет, в продолжение всего этого времени она находится в психиатрической больнице. В отделении работает, заведует бельевым и хозяйственным инвентарем, тщательно следит за чистотой и сохранностью белья и посуды в отделении; ей поручается уход за наиболее слабыми пациентами. Возложенные на нее обязанности исполняет часто лучше, чем работающие там же санитарки. Наряду с большой и продуктивной работой, которую она выполняет, речь ее спутана и непонятна, особенно если задать ей вопрос, лежащий вне области ее повседневной работы. Вот образец речи пациентки: (Есть ли у вас родные?) «Есть, а кто будет первое, а кто будет второе». (Что вы здесь делаете?) «Я попала впереди хозяйства, выброс и заклад. Пальцы теряют, а потом вставляют, тут все исправляют. У меня были пальцы толстые и короткие, а теперь пальцы удлинились. Зубы я здесь не получила. Ремонт глаз, если темный, берут очистку, может быть, муж потерял, я зрения не потеряла, двоится в глазах». (Где девочка Ревина, за которой вы ухаживаете?) «Это не Ревина и не Волкович, а кассир банка, полиции само собою, привели его в полицию, когда он потемнел в темном виде, потемнел за кассой». (А как ваша фамилия?) «Портретная высыпь, а с 16-го околотка Векслера». (Имя – Яша?) «Да, портретная высыпь». (Вы верите в Бога?) «Бог не товарищ, и товарищ не бог. Вы торгуете говядиной резаной и битой. Божье это не человечье, вам скажет родной отец; побей сестру и забери у нее, что есть лучшего. А у сестры есть вид божий, вы ее побьете и найдете, что вам нравится. Это – божье, останется лента, вы берете чертеж. Серебряная лента и чертеж по золоту. Золото продается, а говядина нет. Говядина идет наравне с золотом, а не бриллиант. Когда вола режут – говорят: почему вол терпит так много. Есть божий вол и дьявольский вол, еще есть народный вол. Тогда имеется четыре выхода, возможно, что крещеный. Вырезай вид Бога, в чем вы его видите, в параде, в воздухе, в человечестве, в скотоводстве. Рев это есть скотоводство». (Какие четыре выхода?) «Выходы: строительный – раз, правительный – два, походный – три, смотрительный – четыре, пятый садовый, шестой полевой, седьмой кормительный, не будете видеть, вот вам вера – рева, значит Бог; вера стоит – есть, лежит – есть, и не будете видеть. Это не выброска и не тираж, а выгон рева, вывод рева».

Объяснение этого случая с точки зрения диссоциации между поведением и речью больной не представляет трудностей. Речевое мышление – это понятие гораздо более узкое, чем мышление вообще. Приведенный пример показывает, что при шизофрении может иметь место изолированное нарушение речевого мышления.

Отсутствие взаимной связи ассоциаций часто отражается в ответах на вопросы. Например: «Почему вы не работаете в домашнем хозяйстве?»…   «Ведь я не умею по-французски» (Э.Блейлер, 1920). Подобные проявления стали обозначать термином «паралогизм», «паралогия», т.е. отсутствие логики как основы нормального мышления.

Иногда не хватает некоторых из множества нитей, которые руководят нашим мышлением. Это может выразиться уже в измененности и неясности даже самых обыкновенных понятий: «Отец, например, может говорить о себе, как о матери своих детей». Или наблюдается смещение понятий. Врач спрашивает больного: «Тяжело вам?» – «Да, железо тяжело».

Неполнота мыслей, по Э.Блейлеру, облегчает возникновение «сгущения» понятий, что выражается в особой, непонятной речи больных, создании ими необычных понятий, например, «паровой парус» (из слов «пароход» и «парусное судно»). Другой больной говорит так: «Господь бог – это корабль пустыни». Здесь связаны в одно нелепое предложение идеи из Библии о боге, пустыне, верблюде вместе с выдержками из другого источника с образным выражением для обозначения полезного животного (Э.Блейлер).

В большинстве случаев шизофрении мышление лишено конкретности, реальности, будучи оторвано от действительности, и характеризуется отвлеченностью, абстракцией. Оно при этом идет своими особыми путями, совершенно отличными от нормального естественного психического функционирования, совершенно с ним не соизмеримо, а поэтому «иррационально». Здесь на первый план выступает извращение нормальных отношений ассоциаций, так что мышление в целом утрачивает логическую последовательность и становится «паралогическим».

Впервые термин «паралогическое мышление» как специфический феномен, характерный для шизофрении и шизофренического мышления, описал шведско-немецко-американский психиатр E.Von Domarus (1923–1925 гг.) [6, 7]. Он обратил внимание и указал на фактор радикального отсутствия у шизофреников способности мыслить в соответствии с законами логики Аристотеля.

Паралогическое мышление характеризуется возникновением несопоставимых ассоциативных связей, понятий, объединением противоречивых идей с произвольной заменой одних понятий другими. При этом может наблюдаться «соскальзывание» с основной мысли на совершенно другую по направленности, что приводит к утрате логической связи между ними, а в крайних случаях резкая выраженность таких феноменов делает речь малопонятной по содержанию и смыслу.

Например, больной П. заявляет: «Я плохо вижу, так как за окном глубокая осень. Ведь осень – это предтеча зимы, увядания природы и растительного мира. У меня снизилось зрение, это признак старости. Значит, я скоро умру вместе со всеми растениями страны».

Другой пациент заявил, что он маленького роста, так как его росту «помешали военные действия в Индонезии».

Разрабатывая проблему паралогического мышления, E.Von Domarus нашел для него общую характеристику в законе партиципации, заключающемся в идентификации двух объектов мышления при их частичном совпадении. Иногда паралогическое утверждение может быть построено на фонетическом сходстве понятий. По К.Заимову, это парафонетическое паралогическое мышление. Так, например, один больной шизофренией, услышав неосторожно высказанное во время обхода сомнение врача, не циркулярный ли у него психоз, стал утверждать, что ему угрожают казнью с помощью циркулярной пилы.

Можно видеть, что при паралогическом мышлении, как это в дальнейшем подчеркивал в своих специальных работах немецкий анатом, невролог и психиатр К.Kleist (1930, 1939 гг.) [8], фактически верные предпосылки и доказательства игнорируются, а существенные соображения, считающиеся для здорового мышления решающими, заменяются соображениями, не состоящими ни в какой связи с исходными суждениями. Здесь речь идет об аномалиях мышления, логических изъянах, ошибочных доказательствах, погрешностях в аргументации, в исходных положениях. Сближая нарушения речи и мышления при шизофрении с нарушениями, наблюдаемыми при афазии, К.Kleist склонен рассматривать их как церебрально-органические явления, при этом он локализовал данное расстройство в узких пределах лобной доли (алогическое мышление) и височной доли мозга (паралогическое).

Е.А.Шевалев (1930 г.) [9] выделял вариант паралогического мышления, близкий к резонерскому, который он называл формальным паралогическим мышлением. При этом типично употребление трафаретных выражений, готовых формул, мыслительных штампов, лишенных практического значения. Кроме того, он говорил о возможности формирования аутистически-паралогического мышления, а также символическом паралогическом мышлении со склонностью к аналогии между отвлеченными понятиями и конкретными замещающими их образами.

Будучи учеником В.М.Бехтерева, профессор Е.А.Шевалев первоначально дает определение нормального логического мышления, которое характеризуется прежде всего своей сжатостью, экономичностью. Логический способ мышления создается в процессе длительной эволюции путем постепенной дифференцировки, приводящей к редукции всего лишнего. Здесь по примеру явлений в органическом мире постепенно осуществляется быстрейший способ, ведущий прямо к цели без окольных путей. Е.А.Шевалев цитирует в этой связи философа Маха: «Идеал экономического и органического взаимного приспособления совместимых между собой суждений, принадлежащих к одной области, достигнут, когда удается отыскать наименьшее число наипростейших независимых суждений, из которых все остальные могут быть получены как логические следствия, т.е. из них логически выведены».

Вторыми признаками логического мышления, непосредственно вытекающим из первого, являются пластичность его структуры, пропорциональное распределение всех входящих в состав его частей. Эта пластичность, пропорциональность как раз и нарушаются при паралогическом мышлении в сторону неравномерного превалирования одного какого-либо свойства или одной какой-либо части. Такого рода диспластичность не лишает паралогическое мышление основных особенностей, присущих рациональной логике, однако благодаря тому, что указанные непропорционально выпячивающиеся элементы тесно переплетаются и органически сливаются в паралогическом мышлении с элементами нормальной логики, весь процесс мышления приобретает совершенно своеобразный характер, протекая как бы параллельно нормальному процессу, рядом с ним (греч. para – возле, рядом).

Я.П.Фрумкин (1939 г.) считал, что паралогическое мышление основано на ошибочности предпосылок и может быть результатом аффективной тенденции в тех случаях, когда аффект определяет содержание и форму рассуждения. Правда, у некоторых больных, по Я.П.Фрумкину, подобное нарушение мышления может быть результатом расстройств ассоциативного процесса.

И.Ф.Случевский (1975 г.) [3] приводит в качестве примера такой патологии письмо к нему одного из больных: «Уважаемые товарищи! Достойно внимания все, что может заинтересовать всех. К этому я постараюсь добавить немного из фактов, еще происходящих на наших глазах. Возможно, это вызовет с вашей снисходительностью некоторую мягкость, что будет в центре вашего настроения. Итак, самой человеческой или гуманной профессией является пока медицина, а это все бы признали, если бы поняли отчетливо тесную зависимость голоса общественности, лица общества и медицины. Не хочу навязываться, хотя всеобщее внимание на улучшение здоровья – современное типичное явление. Конечно, я не пишу масштаба из жизни, но все-таки не стоит отрицать мелочи в нашем кругозоре».

В некоторых случаях у больных шизофренией идеи могут выражаться в самых необыкновенных символах, а мышление одновременно может становиться символическим. При этом определенные реальные понятия заменяются другими, которые являются, в силу особого представления больных, их символами. Поведение больных в таких случаях может носить вычурный, нелепый характер. Например, пациент раздевается догола и объясняет врачу, что нагота – это освобождение от глупых мыслей (символ) запутавшегося «псевдочеловека». Символическое мышление может проявляться, например, в художественном творчестве (произведения И.Босха, А.Чурляниса, С.Дали, П.Пикассо и др.). Один из пациентов профессора В.А.Гиляровского нарисовал ярко-желтую змею и сделал подпись: «…кольцом самотворчества обезопаситься вовне (символ)».

Возможны варианты смешанного паралогически-символического мышления.

В далеко зашедших случаях шизофрении наряду с резонерством можно наблюдать явление, которое обозначается как «монологическое мышление» (речь, которая не может быть остановлена самопроизвольно и с трудом завершается при насильственном принуждении). Кроме того, на конечных этапах процесса мы наблюдаем полную разорванность мышления (шизофазия) с механическим сочетанием совершенно не связанных между собою ассоциаций («словесная окрошка», «словесный салат»). Иллюстрацией может служить следующий клинический случай: «Я называюсь Эдуард Генрихович Тюдор, должен быть кардиналом Ришилье. Позвольте мне написать ультиматум. Я не собираюсь никого убить, я не король, гоголь-моголь, он не кардинал, впрочем, я рожден в Аскании-Нова, полковник Шмидт ковыряет в носу. Хочу быть ректором трех университетов» и т.д. Такие пациенты находятся в ясном сознании, полностью сохраняют все виды ориентировки и формально могут отвечать на некоторые простые вопросы.

Резонерское мышление (резонерство при шизофрении) характеризуется наличием пустых и беспредметных рассуждений, основанных на формальных, поверхностных аналогиях. Э.Евлахова (1936 г.) выделяла разные типы резонерства у больных шизофренией.

В качестве примера резонерства можно привести ответ больного К. о самочувствии: «А что вы имеете в виду под моим самочувствием? Оно зависит не только от магнитного возмущения земной коры, но и солнечной активности, которая подчтиняется более общим космическим законам, а также количеству черных дыр в нашем участке Млечного Пути. Кроме того, мое самочувствие напрямую зависит от эмоционального состояния микроорганизмов, обитающих в моем кишечнике».

Вариант вычурного резонерства отличается преобладанием аутистической позиции и своеобразной пропорцией личностных свойств: тонкость, гиперэстетичность, наблюдательность при наличии эмоционального уплощения. Манерно-резонерское мышление характеризуется преобладанием рассуждательства, переоценкой формальной стороны предметов рассуждения, малой содержательностью и продуктивностью, банальностью, трафаретностью, склонностью к стереотипиям. Педантичное резонерство отличается достаточной контактностью и большой живостью интеллекта, склонностью к плоским шуткам и грубому остроумию при непонимании юмора, иронии, утрате чувства такта, наличии чрезмерной пустой патетики, с которой провозглашаются банальные суждения.

О патологии речи при demence precoce говорил еще Б.Морель (1851–1852 гг.).

В дальнейшем Э.Крепелин (1896 г.), выделяя dementia praecox, впервые ввел понятие шизофазии как характерного признака речевой бессвязности, развивающейся на разных этапах (в основном в конечных стадиях) этого заболевания.

При истинной шизофазии бессвязная речь у пациентов обнаруживается на фоне спокойного, внешне упорядоченного поведения. При этом наблюдается многословие, больные произносят длинные, сложно построенные фразы с множеством придаточных и вводных предложений, они говорят легко, с серьезным видом. Первый заданный им вопрос приобретает значение пускового механизма.

Больной Д. так рассказывает о себе: «Было время, я заходил в кабинеты, меня встречали с триумфальным почетом такие знатные врачи. Почему это? Однажды я пришел к врачу и просил его вылечить болезнь “ганок” по-латыни, или опуск груди маленькой. Он сказал, что не может, ему в университете отказали в чрезвычайной надобности. Я в его разговоре не затрагивал эту боль, что он не постиг этих признаний. Сам интерес мой был настолько любезен, что он представляет в карьере врача и такой болезни “ганок”. Он раскрыл свою карту, я был знатный, солидный, богатый». Вопрос: «А сколько вам лет?» – «Мне 37 год. Но я имею историческое доказательство, что я жил когда-то, у меня есть документальные данные в акциях, драгоценных камнях, титулованных портретах, недвижимых имуществах, архивных музеях и целом ряде подразумевающихся сообщений и обозначений… Как пропагандист я, желая усвоить красоту жизни, прибег к этому способу усвоить в голове, что я жил раньше. Я навязал себе словом своей жизни… Когда я воскресаю, я вспоминаю, что было то-то и то-то». Больной берет со стола ручку, рассматривает ее, затем снова начинает разговор: «Эта ручка имеет что-то существенное. Если бы мы ею не водили, она все равно могла бы совершиться чувством жизни, потому что мы к ней притронулись. В этой самой чрезвычайной простоте, изучая целый ряд наблюдений, я пришел к выводу, что она заражена нашей соучастливостью. Не было бы этих вразумляющих понятий, то такого обстоятельства никогда бы не случалось. Это относится не ко всем ручкам, а только к этой, потому что я нашел в ней определение, что к ней прикоснулся ужасный страдалец, о котором ни один человек понятия не имеет. Обладая нравственностью своей доброты, она может рассказать мне об этом. Он вследствие своей святости передал ручке свойство оберегать от преступлений. Я таких созданий не создал, хотя я тоже сильный страдалец».

Речевая бессвязность характеризуется полной утратой нормального грамматического строя речи у больных с нарушенным поведением, признаками негативизма, подчас агрессивности, эпизодически возникающими двигательными кататоническими проявлениями. М.С.Вроно (1959 г.) приводит клинический случай больной Б. 40 лет.

Врач: Как вас зовут?

Б.: Я чувствую 12 часов, ночь (пауза).

Врач: Продолжайте.

Б.: В три часа говорит… Забыл. Говорит… Забыл… Дождик и тень… Наелась ниток и ушла… прошла и живет… слава богу… до того надоело все…

Врач: Чем вы недовольны?

Б.: У меня получилось с супом. Я везла Молокову суп и испугалась… Вот… Пошла гулять, встретилась с Тиной… Марина Николаевна сказала… больше, говорю, брать супу не буду… потом пришла обратно на свиданье, говорит уже приехал Шума… Так? И пришли мы в комнату, и расселись, и ничего больше не было.

Другой клинический пример речи больного:

Мое имя было Меригерд, звали меня Сеульт. Индус я был, а вы еще до сих пор не завели меня в гости. Родился 1451 год тому назад по исчислению Франческо Чисмена, рожденный на Остенджее Фаркферт, по которому шел год рождения той страны. Это все равно как Иисус Христос. Было это 15-го, по-русски сказать, февраля, а год был 44. Ну и больше ничего. Я там уплатил деньги на это имя, сейчас не могу припомнить. Это же не русская речь. А я сейчас русский. Вы ведь не были председателем. Председателем была мадам Ареуоль, жирная толстая баба, а секретарем была другая, т.е. какой-то господин Ареод, в переводе на русский язык осложнение чувства жизни своей дарование. По-моему, Ареод означает по-русски «воля широкого знания». Я внес туда сумму 267 рублей и пропорциональных налогов 18 рублей. Вы должны издать закон, чтобы через два часа меня перевели туда, в этот дом отдыха. Если этого не будет, я получу свои деньги назад в десятках миллиардов. Я ничего повторять не буду. Это саморечие. Небо говорит через меня. За внесенные деньги я получу 76 444 000 275 карбованцев. Повторять я не могу. Небо сразу приходует.

Из этих примеров видно, что больные, в особенности последний пациент, не могут дать связное изложение того, что от них просит врач, их речь лишена не только правильности грамматических построений, но и всякого смысла, они иногда используют совершенно непонятные слова, представляющие из себя особые новообразования, или неологизмы (болезнь «ганок», «ареод», «саморечие», «верхняя зяборя»).

При шизофрении речь не бывает расстроена первично, чаще это является следствием нарушений мышления с агглютинацией ассоциаций. Это приводит у многих пациентов к конструированию новых слов (неологизмы), которые не встречаются в обычной лексике здоровых людей. В более простых случаях подобные феномены образуются простым сочетанием частей разных слов, например, «чемобиль» (чемодан + автомобиль), «звукоглаз» (звук + глаз), «травоконь» (конь, который жует траву). В других случаях дело обстоит сложнее. Например, В.П.Осипов (1931 г.) [1] описывал больного, который обнаруживал бредовую переоценку собственной личности и придумал для себя особое название «кутек» – человек, обличенный государственной властью, или «государственный кутек». Этот неологизм он составил, используя латинское слово «кватио» (quatio – «трясу», «ударяю», «колеблю»); «кутек» – человек, обличенный чрезвычайными полномочиями, проживающий всюду, по всей стране и заботящийся об охране страны от потрясений и колебаний. Таких «кутьков» в России всего несколько человек. Звание «кутька», в чем он убежден, является наследственным, так как отец его был императорским «кутьком».

В связи с этим целесообразно отметить исследование неологизмов в работах J.Seglas (1892 г.) [10]. Он полагал, что в практике можно выделять активные неологизмы и пассивные неологизмы. К активным следует относить слово, слова, имеющие для пациента определенный смысл и используемые им для речевого общения. Приведенный В.П.Осиповым случай больного, который называл себя «кутьком», используя этот неологизм в своей обыденной речи постоянно, как раз относится к активным неологизмам по J.Seglas. Пассивные неологизмы – это слово, слова, которые представляют собой прежде всего звуковые элементы речи и могут трансформироваться. Они используются обычно в качестве ритуала, как об этом пишет J.Seglas.

Г.Груле (1929 г.), который довольно детально анализировал расстройства речи у шизофреников, пришел к определенным выводам. Он предложил различать два типа расстройства речи. К первому относятся такие изменения речи, которые сознательно продуцируются больным. Прежде всего это новые, совершенно необычные, странно-причудливые слова, которые являются следствием необходимости выражения таких же необычных и нелепо-причудливых переживаний. По мнению Г.Груле, именно таким путем очень часто возникают неологизмы, о которых было сказано ранее. Ко второму типу он относит те, которые возникают непроизвольно: при состояниях растерянности, аффективном возбуждении, но особое внимание он уделяет глоссолалии, которую считает патогномоничной, типичной для больных шизофренией. Из-за наличия бредовых идей пациент с шизофренией прибегает к особому языку, совершенно непонятному для других.

Клинической иллюстрацией может служить случай наблюдавшегося в нашей клинике больного Г. 28 лет, создавшего особый язык, который он назвал «енохианским». Именно на этом языке, по мнению пациента, должны разговаривать люди, так как енохианский язык является самым точным, он дает возможность проникать в самую суть вещей, делать окружающий мир понятным для всех народов. Целыми днями больной исписывал мелким, витиеватым почерком многочисленные листы бумаги, составляя русско-енохианский словарь. Создаваемый им «енохианский язык» не только состоял из необычных слов, нередко содержащих в своем составе и ноты, и цифры, и особые буквы, и запятые «наоборот», но также включал в себя ряд специфических символов, рисунков. Помимо словаря им также составлялись «трактаты и доктрины» для «корыб», «злокомышей», «слокотов». Перевод этих неологизмов на обычный язык обозначал особые схемы-руководства для кошек, рыб, мышей, слонов, черепах и т.д. 

С удовольствием и даже воодушевлением пояснял он врачу значение каждого слова, знака или доктрины, при этом был искренне убежден, что своим творчеством «спасает планету от Хаоса».

Представляем фрагмент русско-енохианского словаря (перед каждым номером слова проставлен особый выдуманный пациентом значок-символ, похожий на латинскую букву W, перечеркнутую крест-накрест и обведенную тремя кружками):

3:0 быть – Аан (жирным шрифтом выделены буквы, над которыми больной ставил знак ударения)

3:1 делать – Аарт

3:2 сейчас – Тэвесэндо

3:3 потом – Этлау

3:4 равно – Аронт

3:5 не равно – Агонт

3:6 было – Анбон

3:7 будет – Аиилт

3:8 ранее – Апдана

3:9 я – Абэн

3:10 мы – Авен

3:11 мое – Абатист

3:12 наше – Абанагро

3:13 ты – Тэве

3:14 вы – Аю

3:15 твое – Тэвендо

3:16 ваше – Аез

3:17 он – Ахэрн

3:18 она – Ахэрна

3:19 они – Ахэрны

3:20 его – Ахэрт

3:21 ее – Ахэрта

3:22 их – Ахэрты

3:23 один – Атэн

3:24 два – Автур

3:25 три – Атрино

3:26 четыре – Анофор

3:27 пять – Афир

3:28 шесть – Асэк

3:29 семь – Асэрн

3:30 восемь – Аокто

3:31 девять – Анантур

3:32 десять – Атэна

3:33 сто – Ахавадан

3:34 тысяча – Атэнза

3:35 миллион – Амилто

3:36 миллиард – Тэнзена

3:37 бесконечность – Аиналана

3:38 ни одного – Анортон

3:39 ноль – Анонт

3:40 больше – Аморэ

3:41 меньше – Алэсэ

И так далее на 350 страницах аналогичного текста.

Из приведенного фрагмента можно видеть, что больной практически не использует букву «п», которая довольно часто встречается в лексике обычного человека, но в то же время наводняет выдуманный им язык редко употребляемыми в русском языке буквами «э» и «х», в изобилии используются буквы «а» и «и», часто сдвоенные. Это свидетельствует об известной стереотипизации речи, ее шаблонности. Само по себе погружение в иноязычный мир является признаком аутизации мышления, что характерно для шизофрении.

Э.Блейлер (1920 г.) считает, что в речи, конечно, отражаются все неправильности мышления пациентов с шизофренией. Замечательно, что не только у «афазиков», но и «шизофреников» речь может стать непонятной (спутанность речи, словесная окрошка, шизофазия), хотя мысли у них в это время не спутаны, как это видно по их поведению и работе.

Мутизм может иметь в своей основе разные причины: негативизм, бредовые идеи, галлюцинаторное запрещение говорить. Главная же причина заключается, по Э.Блейлеру, в том, что шизофренику нечего сообщить окружающим и что он нисколько не обращает внимания на поставленные ему вопросы.

Аналогичные расстройства мы наблюдаем и в почерке больных шизофренией. Орфографические и грамматические ошибки, неправильные исправления, «мазня» свидетельствуют о психическом дефекте пациента. Некоторые писания шизофреников содержат особые странные буквы и выкрутасы, своеобразную орфографию, неправильное расположение строк, примесь непонятных знаков и т.п. Такие же ценные указания относительно душевной жизни больных часто дает врачам содержание написанного, так как во время писания пациенты остаются наедине с собой и дают себе больше воли. Э.Блейлер приводит пример параноидого больного (шизофрения), искусно диссимулирующего свое состояние. Имеющиеся у него бредовые идеи он доверял только бумаге, которую потом бросал в колодец. Жена пациента, сильно страдавшая от его болезни, собрала эти бумажки и получила таким образом нужный документальный материал для диагностики, а затем для получения развода и наложения опеки.

К.Kleist (1908, 1930, 1934, 1939 гг.) [8] высказывал убеждение, что речевые расстройства у больных шизофренией встречаются независимо от нарушений мышления и спутанности. Речевые расстройства, по его мнению, с точки зрения патологии мозга при шизофрении могут быть поставлены в один ряд с подобными им при органических психозах. Он считал очевидным, что при шизофрении выступают истинные афазические симптомы, и сравнивал словесные неологизмы пациентов с шизофренией с парафазиями при сенсорной афазии. По его мнению, «при шизофрениях речевые расстройства лишь слабее и тоньше и только этим отличаются от более грубых органических нарушений». К.Kleist видел в речевых нарушениях больных шизофренией результат органического расстройства, которое можно локализовать так же, как и афазию. С мнением К.Kleist был согласен и Э.Крепелин, поскольку термин «шизофазия» принадлежит именно ему и именно он подчеркивал речевой характер расстройства.

К.Kleist писал, что он впервые обратил внимание на различия между родственным моторной афазии настоящим аграмматизмом (стиль телеграмм) и более приближающимся к сенсорной афазии параграмматизмом. По его мнению, это афазия предложений. Автор связывал интеллектуальные нарушения с поражением конвекситальных поверхностей переднего мозга. В соответствии с его точкой зрения органический характер языка шизофреников связан, во-первых, с мнестическим нарушением, потерей речемоторных следов воспоминаний и, во-вторых, раскоординированием языкового отказа. Нарушенными в первую очередь он считал сочетания слов и структуру слова. При этом пациенты страдают невозможностью произнести некоторые звуки, такие как «с», «ш», «ц», «р», «п». Во-вторых, страдают словарь и выбор слов больными. Именно в подборе нужных слов, по К.Kleist, существуют главные трудности органического характера.

К третьей категории он относил нарушение порядка слов, синтаксиса, что сравнимо с аграмматизмом и параграмматизмом. В подтверждение приводятся такие речевые примеры: «Поскольку сегодня дневным санитаром постоянно кроме пищи выдавались приказы назначать непорядок». Здесь имеет место упрощение языка, т.е. отсутствие частиц и союзов. Другой пример – параграмматизм – взят им из того же источника: «Мы мальчики их родителям или тем, которые опустошают собственным государственным специальным рекомендациям. Ученик сапожника вместо того, чтобы он себя уклоняется от особой грани, он предается низменному осуждению». Эти примеры демонстрируют большое количество неверно употребленных словоформ, ходульных выражений, сенсорно-координаторное нарушение с парафазиями и т.д.

Е.Von Domarus (1923 г.) [6], отмечая склонность больных шизофренией к паралогическому мышлению, фиксировал внимание на том, что во многих подобных случаях появляющаяся склонность к символике может сопровождаться чрезмерной конкретностью мышления, это находит отражение и в речи. Он приводит пример пациента, который в ответ на просьбу врача подать ему руку заявил: «Как же, так я вам и дал свою руку, а сам буду ходить без руки».

Для речи и мышления больных шизофренией типичен симптом патологического полисемантизма, характеризующийся сменой значения слова, множественным значением одного и того же слова для пациента. При этом происходит не соскальзывание с одного значения на другое при утрате первого, а сосуществование разных значений слова. Этот процесс приводит к употреблению слов, не соответствующих речевой задаче, что не только нарушает коммуникативную функцию речи, но и приводит к появлению формальных и неадекватных ассоциаций. Именно патологическому полисемантическому механизму обязаны своим появлением такие нарушения речи, как неологизмы. Формальная сторона слова, фонетическая его структура, корень его в речи больного шизофренией приобретают непомерно большое значение. При патологическом полисемантизме подлинное или суженное значение слова сосуществует с другим значением, основанным на формальной структуре слова или его формально-речевых связях. Речь и речевое мышление при шизофрении страдают от утраты присущего словам смысла, и эта десемантизация поражает всю личность пациента. Формальная сторона самого слова преобладает над его сущностью, значение речевого общения отходит на второй план и уступает место своеобразной словесной игре, нивелирующей коммуникативную функцию речи.

К.Ясперс (1913 г.), рассуждая о расстройствах речевой деятельности при шизофрении, останавливается на двух противоположных феноменах, соответствующих неподвижности или возбуждению в двигательной области – это мутизм и речевой напор. К.Ясперс считает, что данный феномен недоступен пониманию.

Особое внимание он уделяет «речевому напору», который способен порождать самые разнообразные проявления. Больные беспрерывно и бессмысленно говорят, совершенно не заботясь при этом о коммуникации. Это может продолжаться целыми днями и даже неделями, иногда они говорят тихо, не выходя за пределы неразборчивого бормотания, либо, наоборот, громко, кричат до хрипоты, но никак не могут остановиться. Некоторые больные, похоже, разговаривают сами с собой; другие говорят совершенно механически. Иногда наблюдается тенденция к скандированной речи.

К.Jaspers, основываясь на самоописании этих переживаний пациентами, выделяет два механизма, запускающих такие двигательно-речевые разряды. Первый механизм – это переживание больным инстинктивного «напора» или «натиска», которые заставляют его говорить. Натиск этот может быть выражен или весьма сильно, или относительно слабо; некоторые больные способны его полностью подавлять, тогда как другие, будучи вынуждены ему подчиниться, переживают его как нечто неприятное и болезненное. Есть и такие пациенты, которые поддаются ему без всякого противодействия.

Второй механизм – это переживание того, что самим больным воспринимается как спонтанная деятельность речевого аппарата. Они воспринимают эту активность со стороны, как зрители. Иллюстративным является пример В.Х.Кандинского: «Долинину внезапно показалось, что его язык принялся громко и очень быстро произносить всякие вещи, которых не следовало говорить. Мало сказать, что это происходило непроизвольно; это происходило прямо против его воли. Поначалу он был обеспокоен этим необычным событием. Неприятно, когда чувствуешь себя как какой-то “заведенный автомат”. Когда он начал осознавать, что же именно говорит его язык, он пришел в ужас; он обнаружил, что признает собственную вину в совершении серьезного политического преступления, приписывает себе планы, которых он никогда не вынашивал. И тем не менее у него не было воли и силы, чтобы сдержать свой язык, который так внезапно превратился в автомат» (1890 г.).

После В.Х.Кандинского данное расстройство детально описал J.Seglas, обозначив его термином «психомоторные галлюцинации» (1895 г.) [12].

Овсянников Сергей Алексеевич – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова. E-mail: alexis.mos@mail.ru

Овсянников Алексей Сергеевич – врач-ординатор ФГБУ Больница с поликлиникой УД Президента РФ