Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2016

Данный̆ обзор подготовлен по материалам 24-го Конгресса Европейской̆ психиатрической̆ ассоциации – EPA (апрель 2016 г., Мадрид) участниками проекта «Восточноевропейская академия Всемирной̆ психиатрической ассоциации (ВПА) и компании «Сервье» специально для психиатрических журналов Зоны 10 ВПА («East European Educational WPA-Servier Academy» – «EEE WPA-Servier Academy»).

Актуальной темой, представленной на 24-м Конгрессе Европейской психиатрической ассоциации, являлась тема детской психиатрии. Наиболее значимые доклады были посвящены необходимости реструктуризации оказываемой психиатрической помощи в Европе и особенностям формирования психических расстройств у детей, перенесших психологическую травму.
Ключевые слова: психические расстройства детского возраста, преемственность, психическая травма, расстройство личности.
krasnova.polina2012@mail.ru
Для цитирования: Краснова П.В. Организация психиатрической помощи и формирование личности ребенка при воздействии психотравмирующих факторов (обзор). Психиатрия и психофармакотерапия (Журнал им. П.Б.Ганнушкина). 2016; 18 (5): 56–58.

Organization of mental health care and the formation of personality baby when exposed to stressful factors (review)

P.V.Krasnovа
Center for Psychological and Psychiatric correction and rehabilitation "Person". 050050, Kazakhstan, Almaty, b-r Bukhar Zhyrau, d. 75

One of the most actualtheme presented on 24 EPA Congress was child psychiatry. The most significant reports were dedicated to the restructuring of psychiatric care provided in Europe and the characteristics of the formation of mental disorders in children psychological trauma.
Key words: mental disorders of childhood, succession, trauma, personality disorder.
krasnova.polina2012@mail.ru
For citation: Krasnovа P.V. Organization of mental health care and the formation of pesonality baby when exposed to stressful factors (review). Psychiatry and Psychopharmacotherapy (P.B.Gannushkin Journal). 2016; 18 (5): 56–58.

---

Одной из наиболее актуальных тем, представленных на EPA 2016, была тема, включившая в себя огромную часть детской и подростковой психиатрии. Начиная работать над этой темой, нельзя не отметить ее актуальность как для детских и подростковых, так и для взрослых психиатров, так как именно в детском возрасте закладываются первые симптомы самых стойких психических расстройств, с которыми годами безуспешно пытаются справиться взрослые психиатры, психотерапевты и психологи. Очень часто последствия детских травм, нарушения в воспитании, педагогическая запущенность «умело маскируются» под такими распространенными заболеваниями, как панические атаки, различные фобические расстройства, тревожные расстройства, нарушения пищевого поведения, реккурентные депрессивные расстройства и т.д. Зачастую именно последствиями детских травм являются развития патологических расстройств личности, психопатий, расстройств влечения… Начнем обзор докладов по детской психиатрии, представленных на 24-м Европейском конгрессе психиатров, проходившем в Мадриде (Испания) с 12 по 15 марта 2016 г., со статистики, показывающей актуальность этого вопроса:
• по данным S.Bailey, 1 из 10, или около 850 тыс. детей, от 5 до 16 лет имеют те или иные психические расстройства и только 25% из них получают специализированную помощь;
• 32% девочек и 11% мальчиков в возрасте 15 лет наносят себе повреждения;
• у 75% подростков психические проблемы начались в возрасте до 18 лет и у 50% – в возрасте до 14 лет.
Более 1/2 детей, у которых появились поведенческие проблемы в раннем детстве, сохранили выраженные нарушения в поведении и психическом состоянии на всю жизнь. Конечно, у кого угодно могут возникнуть психические расстройства, но есть люди с высоким риском развития таковых. Так, более 45% пациентов, имевших психические проблемы в детском возрасте, имеют психические расстройства и во взрослой жизни. 36% детей с проблемами варианта педагогической запущенности в дальнейшем имеют психические проблемы. Изучая мнение детей и подростков, было выявлено, что молодые люди нуждаются в более доступной психологической помощи: «там, где они хотят, и так, как они хотят ее получать». Запросом молодежи было получить больший доступ к школьным консультантам, обучиться навыкам психологической самопомощи. Подростки указали на недостаточность знаний по данным вопросам и у преподавательского состава, рассказали о сложностях перехода к взрослым психиатрам и психотерапевтам. Конечно же, упоминались вопросы о боязни стигматизации. По данным европейских исследователей, в среднестатистическом классе, состоящем из 30 15-летних подростков, можно выявить 3 – с психическими расстройствами, у 10 – разведены родители, у 1 – кто-то из родителей умер, 7 – могут вспомнить моменты, когда над ними издевались родственники, 6 – периодически наносят себе повреждения.
Был четко очерчен круг расстройств, которые могут быть корректированы преподавательским составом учебных заведений: в них включаются стресс, особая навязчивость подростка или его незаинтересованность в обучении. По мнению Weare (2015 г.), изменения в данном состоянии подростков можно добиться большей активностью, вовлеченностью преподавательского состава с использованием большего количества наглядного материала и ярких презентаций.
После проведения данного скринингового опроса молодежи в школе и исследования психического здоровья молодежи в Англии данные исследования были предоставлены правительству. После этого возник актуальный вопрос: «что делать?»
• Было предложено проведение дополнительного образования персонала и преподавательского состава в вопросах психического здоровья.
• Обучение фокусировки персонала не только на успеваемости, но и на психическом здоровье. 
• Поддержание тесных связей с медицинскими учреждениями, работающими родителями.
• Проведение профориентации в школе и помощь во взаимодействии с высшими учебными заведениями.
Каждый съезд психиатров может представить большое количество работ по гиперактивности, аутизму и другим психическим расстройствам детского возраста. В данном обзоре мне бы хотелось сконцентрироваться на теме, которая не так часто освещается, но, с моей точки зрения, является крайне важной в формировании личности ребенка и развитии психических расстройств во взрослом возрасте: «неблагоприятные воздействия окружающей среды и их влияние на психическое здоровье». Именно этот доклад представил Seth Pollak на 24-м Конгрессе психиатров в Мадриде. Основной темой данной презентации было исследование, проводимое среди детей. Обследованы 85 мальчиков и девочек в возрасте от 8 до 10 лет. Дети были разделены на 2 группы, по данным анамнестических сведений: 1-я группа включает детей, регулярно подвергающихся стрессовым факторам и проявлениям агрессии в окружении, и 2-я – контрольная группа. В обеих группах проводились стрессовые тесты. Контроль результатов проводился по уровню кортизола в слюне и окситоцина в моче. При воздействии стрессового фактора кортизол в слюне резко повышался у контрольной группы – выше 0,150 и оставался на уровне 0,050 или даже снижался. Такая же тенденция отмечалась и при изучении уровня окситоцина в крови. Следующий этап исследования – детям показывали фотографии эмоций незнакомых людей: когда они были в спокойном состоянии, начинали злиться и были в гневе, страхе, удивлены и счастливы. В каждой серии было 10 кадров, отражавших зарождающуюся эмоцию. Опытным путем было выявлено, что дети, часто сталкивающиеся с агрессией в семье и окружении, распознают гнев на 4 кадра раньше, чем контрольная группа детей. Разницы в распознавании других эмоций выявлено не было. Аналогичные результаты были показаны при распознавании эмоций в голосе.
В целом, при исследовании психологического статуса пациентов была выявлена некоторая «эмоциональная сглаженность, можно даже сказать – тупость» у детей, подвергавшихся агрессии в семье и окружении.
Данное исследование являлось основным в плане рассмотрения последствий агрессивного и депривационного отношения к ребенку в семье и ближайшем окружении, но упоминание о данной форме детской травмы встречалось практически в каждом докладе. Среди последствий депривации можно отметить описанное еще Ковалевым в 1979 г. развитие психогенного аутизма, тревожных расстройств, различных форм фобий, психосоматических расстройств, которые пролонгируются и во взрослую жизнь ребенка, часто приводя к его слабому социальному функционированию, невозможности налаживать адекватные межличностные взаимодействия, суицидальному и парасуицидальному поведению.
Можно отметить постер Bizzi Fabiola, посвященный развитию психосоматической симптоматики и нарушению социального функционирования. В данном исследовании участвовали 188 детей, проходивших лечение в Педиатрической больнице Италии (Gaslini Institute of Genoa). Основными диагнозами были «психосоматические расстройства» и «деструктивное поведение» детей. Основным направлением исследования было изучение взаимодействия и отношений между родителями и ребенком в семье. Дети с поведенческими нарушениями имели больший уровень эмоционального давления со стороны родителей и высокий уровень депривации. Кроме того, на формирование разрушительного и агрессивного поведения ребенка влияют агрессивные формы воспитания или «одобрение» агрессивного поведения ребенка (например, подбадривание и стимуляция драк со сверстниками, игнорирование приступов разрушительной ярости…).
Так, при выраженном подавлении всех форм агрессии у ребенка и формировании страха перед родителями часто развиваются маскированные формы агрессивного реагирования, такие как фырканье, молчание, негативизм, упрямство, или направление накопленной агрессии на другие предметы и себя: порча имущества, ломание игрушек, нанесение себе мелких повреждений… Данные формы реагирования помогают ребенку «снять» на некоторое время накопившиеся раздражение и агрессию.
Дети же с психосоматическими расстройствами воспитывались в семьях, где эмоциональное напряжение комбинировалось с завышенными требованиями со стороны родителей. Такие дети часто болеют простудными заболеваниями, большинство из них являются резистентными к назначаемому лечению. Нередко сохраняются «остаточные явления», такие как кашель, периодически возникающий субфебрилитет, астенический компонент.
Интересным фактом является то, что выраженность психических расстройств резко увеличивалась с усилением депривации или агрессивного поведения и доминантных форм воспитания со стороны отца. Роль нарушений нормального родительского функционирования отца была также отмечена в развитии симптомов анорексии. Выявлено, что при формировании депривационных отношений с отцом ребенок становится тревожным, неуверенным в себе, зависимым от мнения окружающих, часты развития депрессивной симптоматики. У девочек развивается неудовлетворенность своими внешними данными, тревога по поводу своей успешности у противоположного пола, что в дальнейшем может приводить к нарушениям пищевого поведения. Мальчики чаще вырастают инфантильными, с заниженной самооценкой, слабой способностью к самореализации и адаптации в трудовом коллективе, особенно мужском. Можно отметить особую «ведомость», склонность «попадать в плохие компании», вести антисоциальный образ жизни, стараться доказать свою значимость и статус, участвуя в воровстве и разбойных нападениях.
Что касается выраженности психических расстройств, то многие авторы указали на то, что один выраженный стрессовый фактор (такой как однократное сексуальное насилие, катастрофа и т.д.) сравним по выраженности психических расстройств с менее интенсивным по воздействию, но длящимся более 2 лет (например, воспитанием в постоянной депривации, регулярном эмоциональном насилии).
При воздействии тех или иных травматических событий на ребенка нарушаются его социальное функционирование, формирование личности и развитие интеллекта. В дальнейшем психиатры сталкиваются с данными детьми уже в психиатрических стационарах, обычно в возрасте от 7 до 14 лет, когда эти проявления становятся наиболее заметны. В связи с недостаточностью специалистов в детской психиатрии и психотерапии, сложностью и длительностью лечения, а также необходимостью участия в терапии родителей и близкого окружения ребенка часто не удается добиться состояния компенсации психических расстройств у ребенка. Как упоминалось ранее, при длительном течении той или иной психопатологической симптоматики и сохранении неблагоприятных условий в окружении ребенка формируются патологическое развитие личности и хронификация психических расстройств. Кроме того, на выраженность психических расстройств, развившихся после перенесенной психической травмы, влияет и возраст, в котором они были получены. Это связано с частым формированием регресса и задержки психического развития у детей как формы защитной реакции. Так, при длительной депривации с раннего детского возраста может развиться олигофреноподобная симптоматика или выраженная форма педагогической запущенности. При воздействии травматических событий в более старшем возрасте, с 2–3 лет, чаще развивается картина психогенного аутизма. В возрасте от 3–4 лет часто развиваются нарушения в поведении, психосоматические расстройства, энурез. Воздействие психотравматического события в школьные годы приводит к формированию депрессивной симптоматики, снижению школьной успеваемости, психосоматических расстройств, склонности к самоповреждению и другим формам деструктивного поведения, склонности к бродяжничеству… В подростковом возрасте учащаются суицидальные тенденции, депрессивная симптоматика, антисоциальное поведение.
Часто во взрослом периоде уже выявляются расстройства зрелой личности, которые в дальнейшем не могут полноценно социально функционировать. Обычно формируются такие расстройства личности, как: ананкастное, тревожное, зависимое, смешанные расстройства, расстройства привычек и влечений. Часто именно эти категории пациентов требуют особой преемственности при передаче их данных из кабинетов детских психиатров ко взрослым психиатрам и психотерапевтам. Особую тревогу в плане преемственности испытывают лица с тревожными и уклоняющимися расстройствами личности. У таких пациентов может сформироваться симбиотическая связь с врачом- психиатром, с дальнейшим отказом от перехода к другому специалисту. Такие же проблемы бывают при адаптации в новых коллективах, других учебных заведениях, с возможными декомпенсациями расстройств личности.
Обзор данных статей выявил необходимость более полного исследования состояния детей и подростков с целью оказания своевременной помощи, особенно психотерапевтической и коррекционной. Выявилась необходимость в реорганизации оказываемых психиатрических, психологических и психотерапевтических услуг детскому населению. Особого внимания требуют организация большей доступности данной помощи, формирование преемственности при переходе от детского к взрослому специалисту. Обозначились пробелы в психологическом образовании преподавательского состава и их неосведомленности в вопросах выявления и помощи детям и подросткам, находящимся в стрессовой ситуации. Актуальной является подготовка кадров, которые могли бы проводить тренинги правильного функционирования семей и взаимодействия родителей с детьми, кроме того, при выявлении ребенка в стрессовой ситуации необходимым является взаимодействие с окружающей средой. Предложенные и разрабатываемые европейскими коллегами меры явно приведут к снижению психических заболеваний во взрослом возрасте.

---

Сведения об авторе
Краснова Полина Владимировна – дир. Центра психолого-психиатрической коррекции и реабилитации «Личность». E-mail: 
krasnova.polina2012@mail.ru