Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2017

Доказывается, что авторство терминологии, характеризующей эффективность применения перициазина для коррекции поведенческих нарушений у пациентов с расстройствами личности, принадлежит не только отечественным психиатрам. Приводятся результаты исследований, свидетельствующие об эффективности применения перициазина для коррекции поведенческих нарушений у пациентов с расстройствами личности. Опровергается точка зрения, что западноевропейские и американские психиатры считают психотерапию основным методом лечения пациентов с расстройствами личности. Доказывается, что двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования эффективности антипсихотических средств при лечении пациентов с расстройствами личности были проведены. Приводятся данные о небезапеляционности концепции доказательной медицины в психиатрии. Настоящее открытое письмо преследует цель научной дискуссии.
Ключевые слова: расстройства личности (психопатии), психотропные средства, антипсихотические средства, нейролептики – корректоры поведения, перициазин, доказательная медицина.
clinica2001@inbox.ru
Для цитирования: Данилов Д.С. К вопросу о медикаментозном лечении расстройств личности (открытое письмо профессору В.Д.Менделевичу). Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (1): 57–61.

Talking about drug treatment of personality disorders (open letter to Professor V.D.Mendelevich)

D.S.Danilov
S.S.Korsakov Clinic of Psychiatry University Clinical Hospital Three I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119435, Russian Federation, Moscow, ul. Rossolimo, d. 11, str. 9

It is proved that the authorship of the terminology, characterizing the efficacy of periciazine for the correction of behavioral disturbance for patients with personality disorders, belongs not only to domestic psychiatrists. The results of studies are described showing the periciazine effectiveness for correction of behavioral disturbance for patients with personality disorders. The point of view is refuted that Western European and American psychiatrists believe psychotherapy is the main treatment for patients with personality disorders. It is proved that double-blind, randomized, placebo-controlled studies of the antipsychotic drugs effectiveness in the treatment of patients with personality disorders were conducted. The data is provided showing that evidence-based medicine concept in psychiatry is non-dogmatic. The aim of this open letter – is scientific discussion. 
Key words: personality disorders (psychopathy), psychotropic drugs, antipsychotics, neuroleptics – behavior correctors, periciazine, evidence-based medicine.
clinica2001@inbox.ru
For citation: Danilov D.S. Talking about drug treatment of personality disorders (open letter to Professor V.D. Mendelevich). Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2017; 19 (1): 57–61.

---

Уважаемый Владимир Давыдович!

С интересом познакомился с содержанием Вашего доклада «От Ганнушкина до Павленского: классификация расстройств и реальная жизнь»1 (конференция «Современная психиатрия: постмодернистские тенденции и перспективы развития», Казань, 9 декабря 2016 г.). Оставляю за рамками настоящего открытого письма обсуждение поставленной Вами проблемы о правомерности отнесения расстройств личности к психической патологии на современном этапе развития нашего общества. Это прерогатива более авторитетных в этом вопросе коллег. В рамках настоящей научной дискуссии позвольте прокомментировать раздел доклада, посвященный вопросу медикаментозного лечения расстройств личности. Считаю это необходимым и возможным не только в связи с использованием в докладе ссылки на мою статью «"Забытый" исследователями перициазин и его значение для современной клинической практики»2 [Данилов Д.С. Психиатрия и психофармакотерапия. 2015; 17 (1): 31–37], но и в связи с тем научным опытом, которым обладаю в области психофармакотерапии. Большое удивление вызвали следующие положения Вашего доклада:
1) Приписывание термина «нейролептики – корректоры поведения» «изобретению» отечественных специалистов и отрицание возможности коррекции поведенческих нарушений при помощи применения перициазина (цитаты доклада: «Я должен вам напомнить о том, что название «корректор поведения», который мы обычно относим к неулептилу, и который в российской и советской психиатрии укрепился – это изобретение наше с вами» (!). «И невозможно себе представить словосочетание «корректор поведения», используя нейролептические свойства препарата. Конечно же, трудно себе представить, что поведение может корригироваться и следует его корригировать с помощью антипсихотиков»; слайд презентации – рис. 1).
Обращаю внимание на, возможно, малоизвестный исторический факт использования терминологии, характеризующей эффективность применения перициазина для коррекции поведенческих нарушений многими западноевропейскими и канадскими коллегами еще до широкого распространения термина «нейролептики – корректоры поведения» в СССР. Подобная терминология, например, применяется в исследованиях A.Filipe-Lourenço и соавт. (1966 г.), P.Rajotte и соавт. (1966 г.), P.Roy и соавт. (1966) и других авторов [1–7]. Особо стоит обратить внимание на название статьи польских психиатров (1966 г.): «Neuleptil (propericiazine) – an correcting (!) drug in behavior disorders» [8]. Заинтересованный читатель также может обратиться к статье датского психиатра P.Rasch (1966 г.) [9], опубликованной в авторитетном издании «Acta Psychiatrica Scandinavica» и представленной в открытом доступе3.
Эффективность перициазина в отношении поведенческих нарушений, в том числе у пациентов с расстройствами личности, впервые, как это часто бывает, была отмечена в исследованиях, проведенных нашими зарубежными коллегами, а уже позже подтверждена отечественными специалистами. Этот факт не мог остаться неизвестным при подготовке доклада, поскольку в нем приводится ссылка на статью «"Забытый" исследователями перициазин и его значение для современной клинической практики» (цитаты статьи: «Первая систематизация опыта лечения перициазином произошла в 1965 г. на симпозиуме по поведенческим (!) расстройствам в английском городе Лидс, где были представлены данные о его применении при психопатиях... В 1965 г. был представлен опыт применения перициазина более чем у 700 взрослых психопатов. Оказалось, что терапия значительно ослабляет эмоциональные и поведенческие нарушения, а в некоторых случаях – сверхценные паранойяльные идеи4, развивающиеся при психопатиях возбудимого круга»). Поскольку мнение классиков отечественной психофармакотерапии об эффективности перициазина при коррекции поведенческих и эмоциональных расстройств у психопатов [10], на которое приводится ссылка в моей статье (слайд презентации; см. рис. 1), для некоторых членов Российского общества психиатров уже не является авторитетным, еще раз подчеркну следующий факт. Первоначально эффективность перициазина при коррекции поведенческих нарушений была продемонстрирована не советскими, а западноевропейскими психофармакотерапевтами, заподозрить которых в использовании специальной терминологии в идеологических целях или в «жонглировании» результатами исследований с целью лоббирования интересов фармацевтических компаний невозможно. Например, одно из перечисленных выше исследований [5] было проведено коллективом психиатров с участием H.Lehmann, который первым применил хлорпромазин в Канаде и впоследствии (вместе с H.Laborit и P.Deniker) был удостоен престижной американской премии имени Albert’а Lasker’а. В заключение поставлю вопрос, достойный отдельного обсуждения (не в рамках настоящего письма): если в наши дни зарубежные коллеги избегают широко использовать термин «нейролептики – корректоры поведения», означает ли это отсутствие у этой группы антипсихотических средств подобных свойств или такая тактика обусловлена всего лишь мудрым стремлением избежать нападок, например, со стороны приверженцев антипсихиатрии?
2) Отрицание рациональности использования любых психотропных средств, в том числе нейролептиков, для коррекции поведенческих и эмоциональных нарушений у пациентов с расстройствами личности и обоснование этой позиции отсутствием результатов доказательных исследований, а также упрек в том, что российские психиатры предпочитают лечить пациентов с расстройствами личности антипсихотическими средствами, а не психотерапией (цитаты доклада: «Международные подходы ориентируют нас, извините, что на английском языке, в первую очередь, на различные психотерапевтические подходы – психоаналитические, психоповеденческие и некоторые другие», «Я могу утверждать с полной ответственностью, что никаких доказательных исследований по эффективности использования антипсихотиков в терапии личностных расстройств, конечно же, не существует», 
«Я нашел последние Федеральные рекомендации для лечения диссоциального расстройства личности, которые рекомендованы Российским обществом психиатров. Видите, они согласованы нашими ведущими специалистами. И написано, что при диссоциативных, диссоциальных расстройствах личности предпочтительно назначение антипсихотиков. Представлен список антипсихотиков с указанными дозами этих препаратов»; слайды презентации – рис. 2).
Точка зрения о нерациональности использования психотропных средств для коррекции поведенческих и эмоциональных нарушений у пациентов с расстройствами личности, высказанная в догматическом стиле и «основанная» на «международных подходах», полностью опровергается при обращении к фундаментальному руководству «Психиатрия» (под ред. Р.Шейдера), авторство которого принадлежит коллективу ведущих американских (!) психиатров [11]. В этом издании вопрос медикаментозного лечения психопатий выделен в отдельную (!) главу. Профессора Университета им. Тафтса R.Shader и J.Ellison на 19 страницах последовательно обосновывают важность и необходимость применения различных групп психотропных средств, в том числе нейролептиков, у пациентов с расстройствами личности. Процитировать весь текст главы в рамках настоящего письма – непозволительная роскошь, однако чрезвычайно важным представляется привести следующую выдержку: «Много лет основу лечения психопатий составляет психодинамическая психотерапия (хотя показано, что эффективность ее невелика). Есть сторонники психологии «Я», поддерживающей психотерапии, поведенческой психотерапии, групповой психотерапии. В последние годы психотерапевты пытаются воздействовать на отдельные черты характера как специфичные, так и неспецифичные для разных видов психопатий. Некоторые врачи и больные до сих пор считают медикаментозное лечение психопатий излишним и вредным. Другие полагают, что к нему можно прибегнуть, но в символической форме – чтобы показать, что врач действительно пытается помочь. Однако накапливается все больше данных о том, что медикаментозное лечение позволяет уменьшить выраженность и продолжительность некоторых проявлений психопатий». Авторы приводят следующие рекомендации применения нейролептиков различных групп для коррекции психопатологических симптомов у пациентов с расстройствами личности: хлорпромазин – 50–200 мг/сут, тиоридазин 50–200 мг/сут, трифторперазин – 4–12 мг/сут, галоперидол – 2–6 мг/сут, тиотиксен – 4–12 мг/сут. Понятно, что в этом списке отсутствует перициазин, поскольку, как не может не заметить внимательный читатель, в статье «"Забытый" исследователями перициазин и его значение для современной клинической практики» было указано, что в США он никогда не применялся, подобно некоторым другим эффективным антипсихотическим средствам (сульпирид, тиаприд, амисульприд, сертиндол и др.). В то же время стоит обратить внимание на рекомендацию американских психиатров использования для коррекции психопатологической симптоматики у пациентов с расстройствами личности тиоридазина – «собрата» перициазина по классификационной химической группе и, отчасти, особенностям клинических эффектов.
Безапелляционная точка зрения о нерациональности применения антипсихотических средств для коррекции поведенческих и эмоциональных нарушений у пациентов с расстройствами личности опровергается при обращении к другим зарубежным (!) фундаментальным изданиям. Составители Британского национального фармакологического справочника указывают, что степень доказанности эффективности применения психотропных средств у лиц с расстройствами личности наиболее высока для группы нейролептиков и гораздо слабее для антидепрессантов, бензодиазепинов и нормотимиков [12]. Авторы отмечают, что фармакотерапия расстройств личности может приводить «к потрясающим результатам» (!). Вероятно, предвидя критику со стороны ярых приверженцев концепции доказательной медицины, они метко приводят цитату из статьи английского профессора P.Tyrer «Drug treatment of personality disorder» [13]: «нулевая гипотеза о том, что медикаментозное лечение при расстройствах личности является нецелесообразным, до сих пор не была опровергнута». В одном из самым последних переведенных на русский язык зарубежных (!) руководств по психофармакотерапии [14] профессора Стэнфордского университа A.Schatzberg и Ch.DeBattista и профессор Гарвардской медицинской школы J.Cole приводят результаты двойных слепых рандомизированных исследований (!): «в двойном слепом исследовании арипипразол был эффективнее плацебо в купировании тревоги, симптомов депрессии и приступов гнева при пограничном личностном расстройстве» [15], «комбинация оланзапина и диалектической бихевиоральной терапии превосходила по эффективности бихевиоральную терапию в сочетании с плацебо в отношении ядерных симптомов пограничного расстройства личности» [16].
В качестве заключения к этому разделу необходимо добавить следующие ремарки. Концепция доказательной медицины, на которую приводится ссылка в докладе как на непреложную истину, безоговорочно разделяется отнюдь не всеми исследователями. Оставив в стороне бурную дискуссию отечественных специалистов по этому вопросу [17–20] (к которой я тоже причастен5), для полного понимания сути проблемы достаточно привести название статьи известных немецких психиатров S.Heres, J.Davis и K.Maino «Why olanzapine beats risperidone, risperidone beats quetiapine and quetiapine beats olanzapine: an exploratory analysis of head-to-head comparison studies of second-generation antipsychotics» [21] (название, свидетельствующее об отсутствии заинтересованности в этом исследовании фармацевтических компаний). Авторы Кохрановских обзоров, делая заключение об отсутствии доказательной базы эффективности применения некоторых нейролептиков, замечают, что этот факт не может препятствовать (!) их применению, если многие практикующие врачи считают их эффективными [22].
Наконец, несмотря на то что в докладе делается акцент, что в современных российских рекомендациях приоритет отдается концепции биологической терапии расстройств личности, следует отметить, что в большинстве авторитетных руководств и учебников6 как нашего времени, так и советского периода (!) психофармакотерапия и психотерапия рассматриваются и рассматривались в качестве взаимодополняющих, а не взаимоисключающих методов лечения [23–31]. При внимательном ознакомлении с текстом клинических рекомендаций Российского общества психиатров «Диагностика и лечение расстройств личности» (2014 г.)7, цитируемого в докладе, указания на предпочтительность использования медикаментозного лечения расстройств личности по сравнению с психотерапией не обнаруживается. Не претендуя на оригинальность своего мнения, обращу внимание на цитату (которая не должна была остаться незамеченной при подготовке доклада) из статьи «"Забытый" исследователями перициазин и его значение для современной клинической практики»: «Его (перициазина) применение носит симптоматический характер и приводит лишь к временному (на период лечения) улучшению психического состояния. Однако даже такое действие является значительным, поскольку повышает восприимчивость пациентов к психотерапии, проведение которой является условием достижения стойкого терапевтического эффекта при некоторых формах расстройств личности».
3) Обоснование позиции невозможности психофармакотерапии психопатий ссылкой на то, что П.Б.Ганнушкин был противником их медикаментозного лечения (цитата доклада: «При этом мы должны отметить, что Петр Борисович Ганнушкин указывал на то, что использовать медикаментозную терапию в лечении психопатий бессмысленно. Почти 100 лет тому назад он об этом говорил. И я думаю, что поставив Павленскому диагноз асоциальной психопатии, он бы не назначил лечения, а предложил бы какие-то иные способы коррекции данного поведения»; слайд презентации – рис. 3).
Оставив в стороне избитую фразу о том, что история не терпит сослагательного наклонения, стоит обратить внимание на другие выдержки из знаменитой работы выдающегося русского психиатра – руководителя психиатрической клиники им. С.С.Корсакова, чье научное наследие чтится ее нынешним коллективом, членом которого я пока являюсь: «Новые социалистические навыки, новые социалистические установки обещают очень многое в смысле благоприятного воздействия на психопатов» и «Можно с полным основанием думать, что социалистическое устройство жизни с его новым бытом, с его новой организацией труда, с новой социальной средой будет препятствовать выявлению психопатий и явится залогом создания нового человека» [32]. При огромном уважении к яркому клиническому таланту П.Б.Ганнушкина, вероятно, нужно признать, что некоторые его соображения относительно проблемы психопатий вольно или невольно были продиктованы реалиями современности. Стоит также напомнить, что в период подготовки рукописи «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика» в качестве лекарственных средств, применявшихся для лечения психических расстройств, были доступны только барбитураты, препараты опия, соли бромоводородной кислоты, хлоралгидрат, паральдегид, препараты спорыньи, белладонны и валерианы (!). Вместе c тем, прозорливость знаменитого клинициста ярко проявилась в тезисе: «Хотя биологическая основа психопатий пока совершенно не установлена… однако все развитие психиатрии за последнее время с несомненностью подтверждает, что разработка относящихся сюда вопросов не только возможна, но и, вне сомнения, должна привести к положительным результатам … трудно себе представить те резкие, бросающиеся в глаза особенности склада психики, которые мы наблюдаем у различных психопатов, без соответствующей основы биологической…» [32]. Учитывая, что в докладе акцент делается на приоритет психотерапевтических (в том числе психоаналитического) подходов коррекции расстройств личности, уместно привести мнение З. Фрейда, высказанное в 1930 г., что «надежда будущего лежит в органической химии» [цит. по 33]. Предвидение П.Б.Ганнушкина и З.Фрейда в настоящее время нашло отражение в биологических теориях этиологии и патогенеза расстройств личности [34], которые, как известно, обосновывают рациональность биологических методов лечения. Наконец, вряд ли вызовет сомнение, что при лечении ряда психических заболеваний, по сути, являющихся декомпенсациями психопатий (описанных в т.ч. П.Б.Ганнушкиным), в качестве первоочередного метода терапии нередко требуется использование именно медикаментозного вмешательства. Уважаемый Владимир Давыдович! В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что при написании настоящего открытого письма мною руководило лишь искреннее стремление к научной дискуссии. В своей работе всегда следовал Вашему наставлению, запомнившемуся мне в студенческие годы при прочтении практического руководства «Психиатрическая пропедевтика»: «Новое время требует новых подходов. Ученики жаждут получить не новую догму, а сомнение» [35] – наставлению, которое стоило бы вынести в качестве эпиграфа к этому открытому письму, и которое не менее актуально в наше непростое для отечественной медицины время, чем 20 лет назад. Именно не догму, а сомнение пытаюсь передать этой научной дискуссией молодым психиатрам, в том числе моим ученикам. Также искренне признателен Вам за внимание к моей статье «"Забытый" исследователями перициазин и его значение для современной клинической практики» и его постановку в один ряд с Федеральными клиническими рекомендациями, что означает ненапрасность этого скромного труда.
С уважением, Д.С.Данилов

---

Сведения об авторе
Данилов Дмитрий Сергеевич – д-р мед. наук, зав. отд-ем Клиники психиатрии им. С.С.Корсакова УКБ №3 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: clinica2001@inbox.ru

---

1 Видеозапись доклада и слайды презентации представлены В.Д.Менделевичем в открытом доступе: https://vk.com/id190818930 и http://psychiatr.ru/news/6122С содержанием статьи можно ознакомиться в открытом доступе на странице журнала «Психиатрия и психофармакотерапия» сайта http://con-med.ru
3 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-0447.1966.tb08805.x/full
4 Источники литературы, приведенные в цитате, представлены в списке литературы к статье «"Забытый" исследователями перициазин и его значение для современной клинической практики».
5 Обоснование сомнения в результатах доказательных исследований, свидетельствующих о высокой эффективности терапии атипичными нейролептиками (кроме клозапина), были приведены в 2008 г. в статье «Индивидуальный выбор современной психофармакотерапии шизофрении (основные принципы, обсуждение результатов клинических исследований и некоторые практические рекомендации)» [Данилов Д.С. Психиатрия и психофармакотерапия. 2008; 10 (6): 50–7] и в 2010 г. в монографии «Терапия шизофрении (атипичные нейролептики и индивидуальная организация лечебного процесса)» [Данилов Д.С. М.: Миклош, 2010; с. 13–29, 59–68]. Содержание этих работ представлено в открытом доступе: страница журнала «Психиатрия и психофармакотерапия» сайта http://con-med.ru и http://www.organica-nk.ru/upload/16_03_2016_Danilov_kniga_2016.pdf
6 Это важное замечание с учетом того, что содержание учебников и руководств формирует первое представление об основах лечения психических расстройств у будущих российских психиатров.
7 Содержание рекомендаций представлено в открытом доступе: http://sevastopol.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/001/535/original/Расстройство_лично...