Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2017

Проведен сравнительный анализ факторов, повышающих уязвимость к стрессу и формирующих преморбидную основу для развития психогенных депрессий у больных молодого и позднего возраста. Изучены депрессии, возникшие после психотравмирующих ситуаций, в группах по 30 человек молодого и позднего возраста. В результате у больных обеих групп выявлен комплекс преморбидных факторов, облегчающих развитие психогенных депрессий. В позднем возрасте преморбидная уязвимость к стрессам и депрессии была несколько выше. Возрастные отличия большинства факторов преморбида (особенности личности; социоэкономических показателей, семейного и микросоциального окружения) не достигли уровня статистической значимости. Только психоорганический синдром выявлялся достоверно чаще у 56,7% больных позднего возраста и 26,7% молодых; р=0,036. На следующих этапах исследования запланировано сравнительное изучение возрастных особенностей клинической картины и терапии психогенных депрессий молодого и позднего возраста.
Ключевые слова: депрессия, психогенная депрессия, стресс (психотравмирующая ситуация), факторы преморбида, уязвимость к стрессу, поздний возраст, больные депрессией молодого (позднего) возраста.
Для цитирования: Иванец Н.Н., Кинкулькина М.А., Морозов Д.И., Авдеева Т.И. Психогенные депрессии: современный взгляд на возрастные особенности клинической картины и терапии. Сравнительная характеристика особенностей преморбида психогенных депрессий у больных молодого и позднего возраста (пилотное исследование). Часть 1. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (2): 4–18.

Psychogenic depressions in different ages: actual view of the clinical and therapy features. Comparative analysis of psychogenic depressions premorbid characteristics in young  and old age patients (pilot study). Part 1

N.N.Ivanets, M.A.Kinkulkina, D.I.Morozov, T.I.Avdeeva
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2.
nivanets@mail.ru

In this study carried out comparative analysis of factors increasing vulnerability to stress and forming premorbid base for development of psychogenic depressions at patients of young and late age. The stress-induced depression is studied in young and old age groups, both included on 30 patients. In result: all patients have premorbid factors complex increasing risk of development psychogenic depression. Elderly vulnerability to stresses and depression’s risk tend higher level. There were no significance age differences of most premorbid factors (personality disorders; socioeconomic status; a support from family and microsocial environment). We found one significant difference in risk factors for stress-induced depression: organic lesions of central nervous system had at 56.7% of old age patients and 26.7% of young patients (р=0.036). At following phases the study we plan to compare a clinical pattern and therapy characteristics of psychogenic depressions in young and late age.
Key words: depression, psychogenic (stress-induced) depression, stress (life stressor; stressful event), premorbid factors; vulnerability to stress, late (old) age, young (old) age patients with psychogenic depression.
For citation: Ivanets N.N., Kinkulkina M.A., Morozov D.I., Avdeeva T.I. Psychogenic depressions in different ages: actual view of the clinical and therapy features. Comparative analysis of psychogenic depressions premorbid characteristics in young and old age patients (pilot study). Part 1. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2017; 19 (2): 4–18.

Введение

С момента выделения маниакально-депрессивного психоза в форме отдельного заболевания нозологическая классификация депрессивных расстройств строилась по дихотомической схеме психогенные/эндогенные депрессии. Авторы отличали клинические проявления психогенных (реактивных, невротических) депрессий по тяжести и структуре симптоматики, соответствию течения болезни критериям К.Ясперса для психогенных расстройств.
Данная схема непрерывно пополнялась новыми нозологическими единицами, выходящими за рамки бинарного деления. С одной стороны, включались депрессии, возникающие в рамках врожденной или приобретенной аномальной личностной конституции, органически или соматогенно измененной почвы. Невротический регистр симптоматики депрессии сопровождался эндогенным 
паттерном развития заболевания. С другой стороны, группу депрессивных расстройств пополняли депрессии с психогенным началом и дальнейшим хроническим течением без внешних стимулов, симптоматика которых постепенно приобретает черты «эндогенизации».
Во второй половине ХХ в. большинство авторов отказались от строгого отнесения депрессий к эндогенному или психогенному полюсу. Согласие было достигнуто в рамках «континуальных» моделей классификации депрессий. Концепция плавного перехода клинических признаков объединила в новой группе многие формы депрессий, описанные авторами на практике, но не имевшие классификационного места. В эту группу вошли: «депрессии почвы» K.Schneider; «циклоидные личности» П.Б.Ганнушкина и E.Kretschmer; «эндореактивная дистимия» H.Weitbrecht; «депрессия истощения» P.Kielholz; «невротическое развитие личности» Н.Д.Лакосиной; дистимии и «двойные депрессии» действующей Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Авторы «континуальных» концепций рассматривали роль психогенных факторов не только в начале заболевания. Оценивалось значение стрессов в роли участников дальнейшего течения, развития и исхода депрессии, формирования и полноты ремиссии, условий появления рецидивов депрессий и развитий личности [7, 11, 16, 17, 22, 23, 27, 44, 49, 53, 91, 99, 101, 128].
Отсутствие «психогенной депрессии» как самостоятельной нозологической формы в современных международных классификациях не лишает актуальности практические клинические вопросы к депрессиям психогенного происхождения: влияния воздействия психотравм на механизм развития, клинические проявления и особенности терапии депрессии [9, 10, 26, 29, 86, 104, 113, 115, 121, 132].
Актуальной проблемой остается недостаток информации о наличии и характере возрастной специфики для всех этапов и компонентов развития психогенных депрессий в различном возрасте. Интерес вызывают возрастные особенности предрасполагающих и «защитных» факторов (значение и типология преморбидных особенностей личности, состояние соматического здоровья, социально-экономических показателей), содержание и тяжесть типичных психотравмирующих событий, характерные психопатологические проявления депрессии (основные симптомы и синдромы, тяжесть) и динамика развития клинической картины депрессии – спонтанная, до начала лечения, в процессе терапии и реабилитации после купирования остроты состояния, применяемая терапия и ее эффективность.
По мнению отдельных авторов, клинические особенности психогенных депрессий не отличаются у больных молодого и позднего возраста. Большинство исследователей находят признаки возрастной специфичности психогенных депрессий. В различных источниках отмечено, что психогенные депрессии в молодом и позднем возрасте отличаются по распространенности, внешним и внутренним предрасполагающим факторам, клиническим проявлениям, тяжести и динамике. Отличается тактика лечения и реабилитации больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста [2, 6, 10, 30, 33, 35, 41–43, 57–59, 64, 65, 68, 88, 94, 96, 98, 102, 106, 108, 110, 112, 116, 120, 125, 126].
Подробное знание возрастных особенностей всех компонентов психогенных депрессивных расстройств поможет в задачах совершенствования диагностики и лечения психогенных депрессий с индивидуальным подходом к больным разных возрастных групп. Поэтому сравнительное исследование признаков возрастной специфичности психогенных депрессий молодого и позднего возраста является актуальной научной задачей. Развернутые и доказательные ответы на многие вопросы требуют проведения крупного клинического исследования. Учитывая разногласия авторов, низкую точность и значительный разброс данных в литературе, было запланировано и выполнено пилотное исследование с определением основных направлений полномасштабного исследования и вычислением минимально необходимого объема выборки для формирования групп, позволяющих выявить достоверные отличия. Первый этап исследования включил сравнительный анализ факторов, предрасполагающих к развитию психогенных депрессий, изучение признаков разного происхождения, повышающих уязвимость к стрессу и формирующих патологическую «почву», облегчающую развитие психогенной депрессии у больных молодого и позднего возраста.
Цель исследования – сравнительный возрастной анализ факторов различного генеза, повышающих уязвимость к стрессу и формирующих преморбидную «почву» для развития психогенных депрессий у больных молодого и позднего возраста.

Материалы и методы

Формирование критериев включения и невключения в исследование являлось самостоятельным этапом работы. Отсутствие диагностической рубрики «психогенной депрессии» в актуальной МКБ-10 потребовало разработки собственных критериев диагностики. Определение границ диагноза психогенной депрессии базировалось на клинических признаках наличия и дифференцирования данного заболевания, представленных в тематической научной литературе. В результате были отобраны следующие критерии включения больных в исследование.
В качестве отправной точки применялась триада К.Ясперса для психогенных заболеваний, основанная на феноменологическом представлении о причинно-следственных связях между содержанием психогении, симптомами и течением заболевания: манифестация непосредственно после психической травмы, связь содержания жалоб со стрессогенной ситуацией, редукция симптоматики после прекращения психотравмирующего воздействия [91].
Признак доминирующего отражения в жалобах и мыслях депрессивных больных психотравмирующей ситуации отмечается преимущественно при реактивных депрессиях, возникших в результате острого стресса. После дезактуализации жалобы теряют актуальность вследствие компенсации психического состояния и формирования ремиссии. В случаях затяжного течения реактивной депрессии, хронификации, формирования невротических развитий личности психопатологические симптомы значительно меняются, жалобы на стресс теряют яркость, отходят на задний план, и при дальнейшей трансформации клинической картины связь симптоматики со стрессом не прослеживается. При невротической депрессии связь психотравмирующей ситуации и жалоб больных неочевидна, часто слабые и малозаметные факторы стресса при длительном воздействии на уязвимые конституционально-личностные особенности формируют индивидуальную клинико-психопатологическую картину депрессии, симптоматика которой преимущественно отражает внутриличностный конфликт. Кроме того, многие больные с эндогенными депрессиями, даже в очевидных случаях повторения «клишированных» депрессивных фаз, уверенно называют психотравмирующие причины развития каждого эпизода депрессии. Субъективное восприятие больных не позволяет сравнить тяжесть предыдущих депрессивных фаз (текущая депрессия всегда воспринимается как самая тяжелая). Поиск причин «необычной тяжести депрессии» в прошлых событиях жизни выявляет не только собственные «ошибки», но и ведет к субъективной «переоценке» тяжести малозначимых и отдаленных по времени стрессов.
Признак редукции симптоматики после прекращения психотравмирующей ситуации также нельзя рассматривать в роли универсального диагностического критерия психогенных депрессий. Выход в полную ремиссию типичен только для острых реактивных депрессий, которые представлены среди всех психогенных депрессий относительно редко.
Таким образом, с современных клинических позиций единственным достоверным диагностическим критерием психогенной депрессии уверенно можно назвать только первый компонент триады К.Ясперса – развитие депрессии непосредственно после психотравмы.
Значения временных параметров связи психотравмы с развитием депрессии отличаются в разных исследованиях, критериях международных классификаций психических расстройств и рекомендациях практических клинических руководств по диагностике и лечению психогенных расстройств. Психогенная депрессия может возникнуть практически одновременно с психотравмирующим событием (острые и затяжные реактивные депрессии), способна постепенно развиваться в течение от нескольких дней до 2 нед (типичнее для эндореактивных депрессий), также после психотравмы до развития депрессии может наблюдаться «светлый промежуток» нормального самочувствия от 2 нед до 3–6 мес. В последнем случае заболевание больше соответствует критериям посттравматического стрессового расстройства, выходящего за рамки типичных психогенных депрессий [2, 6, 9, 10, 23, 37, 44, 53, 59, 65, 86, 94, 102, 110, 115, 125, 128].
Продолжительность психогенных депрессий до стабильного улучшения (формирования ремиссии) в зависимости от массы факторов может составлять от 1–2 нед до нескольких лет.
Принимая во внимание широкие рамки выбранных критериев включения в исследование, однородность выборки больных достигалась применением строгих критериев невключения, позволяющих отобрать случаи депрессий с максимально чистым психогенным происхождением.
В исследование включались больные с депрессивными состояниями, которые развивались после психотравмирующей ситуации и продолжались не менее 2 нед. Обращение за медицинской помощью к врачу-психиатру для 1/2 больных было первичным, при этом начало специализированной терапии отставало от формирования депрессии на различные сроки. При включении в исследование все больные подписывали информированное согласие.
Не включались в исследование следующие больные:
• с установленными ранее диагнозами биполярного аффективного расстройства, шизофрении, зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), органической деменции (оценка когнитивного дефицита по MMSE<20 баллов);
• с депрессиями, клиническая картина и тяжесть которых преимущественно определяется соматическим и/или неврологическим заболеванием; фактор стресса, включая реакцию на болезнь, в развитии депрессии практически не участвует;
• с депрессиями, возникшими после стресса, психопатология которых изменилась с появлением и доминированием в статусе симптомов неаффективного спектра: систематизированные бредовые идеи, галлюцинаторно-бредовые синдромы, состояния нарушенного сознания и другие психотические синдромы, необратимый мнестико-интеллектуальный дефект.
Больные, у которых диагноз психогенной депрессии вызвал сомнения, включались в исследование с условиями дополнительного диагностического обследования в течение всего периода наблюдения. Поиск информации по вопросам, вызывающим диагностические сомнения, включал дублирующие источники для проверки сведений объективного анамнеза; целенаправленное дополнительное соматоневрологическое обследование. В случае выявления или подтверждения признаков, опровергающих психогенный генез депрессии, больные исключались из исследования.
К данной группе относились больные:
• с депрессиями, сформировавшимися после первичных аффективно-шоковых реакций на острый стресс. Критерий исключения – стойкость психотических симптомов, помрачения сознания и/или симптомов когнитивного дефицита;
• без документированных диагнозов биполярного аффективного расстройства и шизофрении, в анамнезе и статусе которых наблюдаются типичные для данных заболеваний симптомы: в анамнезе инверсии фазы при лечении депрессии, спонтанные мании и/или гипомании; бредовые и галлюцинаторно-бредовые синдромы, обсессивно-фобический синдром со специфическим для шизофрении содержанием навязчивостей и ритуалов; прогредиентный эмоционально-волевой дефект. Критерий исключения – верификация эндогенного генеза депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства или шизофрении;
• в анамнезе и статусе которых наблюдаются вероятные признаки употребления и зависимости от ПАВ. Включались в исследование только при уверенном доказательстве отсутствия болезни зависимости от ПАВ. Критерий исключения – любой тип и стадия болезни зависимости от ПАВ, при которых депрессия теряет нозологический статус, включаясь в психопатологическую структуру наркологических синдромов;
• у которых после стресса развились (или обострились): тревожно-фобические расстройства; полиморфные функциональные соматические симптомы, вегетативная дисфункция без явной органической почвы; появились несвойственные черты характера: эмоциональная лабильность, плаксивость, раздражительность, демонстративность. Отсутствие регресса (или нарастание) симптоматики в течение 2–4 нед после психотравмы может указывать на скрытые клинические формы психогенной депрессии (тревожно-фобические, соматоформные, психопатоподобные), требующие полноценной антидепрессивной терапии. Критерии исключения – диагностика соматического и/или неврологического заболевания и/или психического расстройства неаффективного типа, объясняющего происхождение и динамику соматических и психопатологических симптомов.
В литературе причины психогенной депрессии подразделяются на внешние и внутренние, подчеркнуто независимое значение каждой группы. Внутренние причины формируют предрасположенность, «почву», конституциональную уязвимость путем снижения устойчивости к стрессу. Внешние (психогенные) причины, психотравмирующие события, непосредственно запускают развитие депрессии. Обязательное условие включения патогенеза психогенной депрессии – встреча факторов вредностей с внутренней и внешней стороны («почвы» и психотравмы). Чем сильнее психогенное воздействие, тем меньшее значение имеет преморбидная уязвимость, и, наоборот, при «почве» из комплекса значимых факторов минимальный стресс разного содержания вызовет психогенную депрессию [2, 6, 10, 11, 16, 17, 21, 26–30, 37, 41–44, 48, 49, 62–65, 67, 72, 76, 79, 83, 91–93, 101, 102, 105, 106, 108, 110, 112, 118–120, 125, 128, 130, 132].
Многие авторы отмечают, что поздний возраст повышает риск развития психогенных депрессий, но не раскрывают подробности участия отдельных компонентов сложного возрастного фактора. Некоторые работы усиливают путаницу. В исследовании российский автор выделил 
5 факторов, повышающих риск развития всех психических расстройств позднего возраста:
1) соматические заболевания;
2) старческий возраст;
3) социально-стрессовые события;
4) экзогенно-органические вредности;
5) неблагоприятные социально-средовые условия.
Отсутствие логической структуры и связи факторов риска с определенными расстройствами придает выводам отрицательную информационную ценность [4].
Некоторые авторы утверждают, что поздний возраст снижает уязвимость к стрессу и риск развития психогенной депрессии, являясь фактором защиты. Авторы обосновали мнение данными о большей психологической устойчивости, обретении в позднем возрасте эмоционального равновесия, способности игнорировать малозначимые стрессы, умении регулировать эмоциональное состояние, используя возможности рационального мышления [54, 70, 73, 76, 80, 109].
Задача исследования – подробное структурированное изучение конкретных путей влияния возраста на риск развития и клинические особенности психогенных депрессий. Соответственно, возраст является главным признаком формирования групп сравнения в исследовании.
На первом этапе изучались роль и механизмы влияния возраста больных на уязвимость к стрессу и предрасположенность к развитию психогенных депрессий (возраст как фактор «почвы»).
В соответствии с критериями включения для пилотного исследования были сформированы две группы (молодого и позднего возраста) из 30 пациентов с психогенными депрессиями (всего 60 больных), обратившихся в Клинику психиатрии им С.С.Корсакова УКБ№3 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» для лечения депрессий психогенной этиологии. Однородность клинического материала сравниваемых групп достигалась следующим образом: больные различного возраста включались в исследование одновременно по мере обращения к врачу. Пациенты старше 50 лет формировали группу позднего возраста, младше 50 лет – молодого возраста. После достижения запланированного объема группы (n=30) набор больных останавливался. В результате группы пациентов с психогенными депрессиями молодого и позднего возраста формировались практически одновременно и были однородны по основным клиническим характеристикам.
Далее больные психогенными депрессиями проспективно наблюдались не менее 8 нед, в течение которых проводилось лечение. При отсутствии отказов и противопоказаний больные оставались в исследовании до 3–6 мес, получали необходимую терапию, наблюдались в стационаре и амбулаторно, в процессе купирования депрессий и формирования исходов (ремиссии, хроническая депрессия, личностное развитие). Катамнестическое наблюдение продолжалось от 6 мес до нескольких лет.
Все больные обследовались соматически и неврологически с применением методов лабораторной и инструментальной диагностики, консультировались терапевтом и другими врачами-специалистами.
При сборе анамнеза большое внимание уделялось объективным данным: подробный опрос родственников и близкого окружения больных, анализ доступной медицинской документации позволял точнее верифицировать диагноз психогенной депрессии. Дизайн исследования (отсутствие контрольных групп) исключал задачи поиска преморбидных факторов. Выявление и описание значимых факторов преморбида проводились сопоставлением полного перечня факторов в литературе с анамнезом и статусом каждого больного.
Характер и тяжесть перенесенного психотравмирующего события оценивались клинико-анамнестически и с помощью стандартизированных психометрических шкал. Высокая субъективная значимость психотравмы, постоянные воспоминания повышают ценность клинических описаний, обеспечивая большое число жалоб с уникальными подробностями, наделяющими статус каждого больного индивидуальными отличиями содержания. Исследователи применяли Шкалу оценки стрессовых событий Холмса–Рея (Social Readjustment Rating Scale, SRRS). Больные заполняли опросник, оценивающий субъективную значимость психотравмирующего события, Шкалу оценки жизненных событий (The Appraisal of Life Events scale, ALE) [75, 85].
Психическое состояние больных психогенными депрессиями оценивалось клинико-психопатологическим методом, также применялись стандартизированные психометрические шкалы. Шкалы объективной оценки депрессии (Шкала Монтгомери–Асберга, Montgomery–Asberg Depression Rating Scale, MADRS) и тревоги (Шкала Гамильтона, Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS) заполнялись исследователями еженедельно для динамической фиксации тяжести депрессии и тревоги. В течение периода наблюдения больные еженедельно заполняли опросник самооценки тревоги и депрессии HADS (Госпитальная шкала тревоги и депрессии, Hospital Anxiety and Depression Scale). Шкала оценки когнитивных функций MMSE (Mini-Mental State Examination) применялась при включении в исследование для скрининга органической деменции – критерия исключения из исследования. Сомнения в этиологии когнитивных нарушений (органические или аффективные) трактовались в пользу депрессии, после завершения лечения обследование по MMSE повторялось. При подтверждении органической деменции (с консультацией невролога) случаи исключались из дальнейшего анализа [77, 82, 107, 131].
Этапы изучения и сравнительного анализа групп признаков соответствовали последовательности их появления и участия в процессе развития психогенных депрессий разного возраста.
1. Факторы «почвы» (уязвимости к развитию психогенных депрессий). Задачей этапа был сравнительный анализ структуры преморбида у больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста. Определение, какие именно признаки формируют преморбид, базировалось на данных литературы. Учитывая, что вся выборка состояла из психогенных депрессий, постулировалось, что определенное число факторов преморбида присутствовало у каждого больного. Поиск новых факторов и количественная оценка значимости в формировании преморбида остаются задачей будущих исследований с контрольными группами без психогенной депрессии.
2. Свойства психотравмирующих событий (объективная и субъективная тяжесть, острота, длительность).
3. Клинико-психопатологические характеристики депрессий (симптомы, синдромы, тяжесть, типичные и атипичные признаки).
4. Течение заболевания: ретроспективный анализ эпизодов депрессии в анамнезе; динамика состояния в период времени от начала действия психогении до развития текущей депрессии и обращения к психиатру; наблюдение редукции симптоматики депрессии при лечении; оценка исхода этапа купирующей терапии в точке стабилизации динамики (полное выздоровление; ремиссия рекуррентной или хронической депрессии; патологическое развитие личности).
5. Лечение: типичные схемы психофармакотерапии, доступная в клинической практике психотерапия, эффективность терапии в зависимости от индивидуальных клинико-анамнестических особенностей для купирования депрессии и поддержания ремиссии.
Сравнительный анализ клинико-анамнестических характеристик больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста на каждом этапе был нацелен на получение следующих результатов. Отличия между группами по сравниваемым признакам могут быть:
• статистически значимыми;
• статистически незначимыми;
• значимость на уровне статистической тенденции.
Каждый результат из последней группы включался в расчет статистической мощности, определяющий необходимые объемы сравниваемых выборок, при которых отличия признаков могут достичь статистической достоверности.
Обработка данных проводилась с помощью стандартных методов статистического анализа, рекомендованных для медико-биологических исследований [38].
В данной статье представлено описание первого этапа исследования, результаты и промежуточные выводы. В следующих публикациях запланировано последовательное описание и анализ остальных этапов исследования.
Финальное обобщение данных и выводы пилотного сравнительного исследования психогенных депрессий у больных молодого и позднего возраста будут включены в завершающую печатную работу.
Вычисленные в пилотном исследовании необходимые объемы групп сравнения послужат ориентирами при формировании выборки основного исследования. Основное исследование (набор клинического материала и обработка данных) непосредственно продолжит пилотный этап. Публикации результатов основного этапа исследования запланированы после завершения сбора данных, анализа и обобщения информации с формулированием выводов и рекомендаций.

Результаты и обсуждение

В исследование были включены больные психогенными депрессиями молодого и позднего возраста (две группы по 30 больных). Основные клинико-анамнестические характеристики больных представлены в табл. 1.

Возраст больных психогенными депрессиями в группе молодого возраста составил от 25 до 47 лет (в среднем 37,2±6,8 года). Во 2-й группе возраст больных находился в интервале от 52 до 70 лет, среднее значение 60,6±6,1 года, что соответствовало характеристикам группы позднего возраста.
До начала сравнительного возрастного анализа были изучены анамнестические данные отдельно в группах больных молодого и позднего возраста. Выявлены факторы, с высокой вероятностью повышающие уязвимость к стрессу и предрасполагающие к развитию психогенных депрессий (по данным литературы). Далее группы больных молодого и позднего возраста сравнивались по выбранным признакам и другим анамнестическим данным. В таблице отмечены не только достоверные межгрупповые отличия признаков, но и отличия с тенденцией к статистической значимости. Эти пары признаков являются промежуточным результатом пилотного исследования и важны для расчета статистической мощности и необходимых размеров групп сравнения будущего исследования (см. табл. 1).
Не выявлено достоверных межгрупповых отличий по полу больных (психогенные депрессии в молодом и позднем возрасте преобладали у женщин; 83,3 и 90,0%). Данный результат отражает скорее особенности формирования выборки исследования и нерепрезентативен в отношении всей популяции психогенных депрессий.
Наследственная отягощенность не входит в число облигатных факторов риска психогенных депрессий. Психические расстройства и особенности выявлялись в семейном анамнезе 53,3% больных молодого возраста и 56,7% пациентов позднего возраста. Наследственная отягощенность по соматическим заболеваниям отмечалась у 56,7% больных молодого возраста и 66,7% – позднего возраста. Все показатели не отличались между группами достоверно и не формировали статистических тенденций.
Образование большинства больных психогенными депрессиями наиболее часто относилось к уровню высшего (43,3% больных молодого возраста и 53,3% – позднего), еще у 23,3 и 6,7% участников в каждой группе высшее образование было не закончено. Остальные пациенты имели среднее образование, чаще среднее специальное (20,0% больных молодого возраста и 30,0% – позднего). Показатели образования достоверно не отличались между возрастными группами. Тенденция к большей частоте незавершенного высшего образования в молодом возрасте была связана с тем, что несколько больных прервали обучение в вузе во время текущей депрессии и после завершения лечения планировали продолжить обучение. Уровень образования отдельно проанализирован в группе социально-экономических факторов.
Возрастные группы достоверно отличались по семейному положению: среди молодых больных чаще встречались лица в разводе, в позднем возрасте было достоверно больше случаев вдовства. Однако в выборке исследования у большинства больных развод и смерть супруга не относились к факторам предрасположенности («почвы») развития депрессии, а в основном являлись каузальной психотравмой, причиной психогенной депрессии. В литературе данные стрессы относятся к типичным и тяжелым видам психотравмирующих ситуаций [2, 10, 21, 26, 30, 35, 41, 48, 61, 63–65, 67, 72, 11, 111, 120, 125].
Анализ семейного статуса и трудовой занятости больных молодого и позднего возраста подробнее представлен в разделе изучения социально-экономического статуса.
Следующий раздел таблицы посвящен сопутствующим соматическим заболеваниям. Больные психогенными депрессиями как молодого, так и позднего возраста обнаруживают крайне высокие уровни соматической заболеваемости (83,3 и 90,0% без достоверных отличий). Инвалидность по соматическому заболеванию встречалась относительно редко у больных молодого возраста (в 13,3%) и несколько чаще в позднем возрасте (20,0%). В анамнезе всех больных с инвалидностью молодого возраста и в 1/2 (10,0%) случаев инвалидности у больных позднего возраста наблюдалась сходная цепочка событий: они жили полноценной жизнью, продуктивно работали, но часто страдали от стойкого дискомфорта восприятия соматического состояния. Неприятные ощущения регулярно достигали тяжести клинических симптомов. В каждом обострении симптоматика отличалась от предыдущих, появлялись новые и пропадали старые симптомы, менялись тяжесть, локализация, объем, динамика, сочетания и, часто неожиданные, взаимодействия симптомов. Обследование у врача-интерниста исключало тяжелые соматические заболевания и подтверждало функциональный характер жалоб. Отсутствие эффекта от разной соматотропной терапии, частые обострения создавали ситуацию, где оптимальным решением для врача и пациента становилось формальное признание стойкой нетрудоспособности. Возможно, большинство или все описанные случаи позволяли избежать оформления инвалидности. Симптомы, типичные для соматизированных депрессивных и тревожных расстройств, обратимы при проведении адекватной терапии. Предположительный диагноз дополняют факты: высокая вероятность тревожно-депрессивных состояний в анамнезе больных с текущей депрессией; полиморфизм симптоматики, несовместимый с клинической логикой структуры соматических синдромов, отсутствие объективных органических причин симптомов, неэффективность лечения без нормализации психического состояния. Инвалидность по психическому заболеванию встречалась в пределах статистической погрешности: по одному больному молодого и позднего возраста с тяжело протекающей рекуррентной депрессией. Подсчет среднего числа соматических диагнозов у одного пациента выявил тенденцию к превалированию множественной соматической патологии в группе больных позднего возраста. Одновременно у больного позднего возраста отмечалось несколько (часто три и более) соматических заболеваний. Вероятно, множественная заболеваемость отразилась на большей частоте соматической инвалидности в позднем возрасте. В молодом возрасте чаще выявлялись одно или два соматических заболевания (р=0,153). Значение противоположных возрастных тенденций к множественной (в позднем возрасте) и единичной (у молодых больных) соматической заболеваемости при психогенных депрессиях требует дальнейшего анализа.
По данным литературы, состояние соматического здоровья и соматическая заболеваемость играют важную роль в группе факторов, повышающих уязвимость к стрессу и риск развития психогенной депрессии [1, 12, 18, 19, 21, 25, 26, 30–32, 36, 41, 47, 48, 51, 52, 61, 63, 74, 76, 100, 105, 127, 129]. Соматические заболевания могут оказывать самостоятельное психотравмирующее действие («нозогения»). В нашем исследовании соматические заболевания в молодом и позднем возрасте участвовали только в формировании преморбидной «почвы» психогенных депрессий. Признаки соматических заболеваний, необходимые для роли «нозогенного» стресса (острые, тяжелые, угрожающие жизни состояния, с болью, телесным дискомфортом, обезображиванием внешности), соответствовали критериям исключения из исследования [2, 17, 19, 21, 27, 42, 48, 61, 63, 79, 105, 111, 118, 120, 128–130].
В литературе отмечено, что рост числа соматических заболеваний, присутствующих одновременно у одного больного (сочетанная патология, коморбидность), резко ускоряется в позднем возрасте. Обследование в общей популяции выявило, что у лиц в возрасте 60–64 лет в среднем диагностировано по 8,7 хронических соматических заболеваний, в возрасте 70–74 года – 9,9, старше 80 лет – 7,7 [55]. Показатели сходны с данными нашего исследования, где в группе позднего возраста резко повышается число соматических заболеваний, диагностируемых у одного больного.
В литературе описана типичная динамика субъективных оценок состояния соматического здоровья в позднем возрасте. Наиболее плохим считают свое здоровье лица 60–64 лет (51,5% оценили здоровье как плохое, 20,3% – нормальное). Субъективные оценки соматического здоровья до и после возраста 60–64 лет повышаются. Самооценка «плохого» здоровья встречалась у 26,6% лиц старше 75 лет, и 34,7% лиц старше 85 лет видели свое здоровье как «нормальное». Анализ медицинской документации показал, что между группами 60–64 и 50–60 лет нет объективно значимых отличий соматической заболеваемости. После 60 лет самооценка здоровья резко падает и быстро растет число первично диагностированных заболеваний. Ситуацию объясняет затяжной стресс перехода популяции после 60 лет в новый социальный статус пенсионеров. Меняется образ жизни, появляется много свободного времени, которое пенсионеры заполняют тревогой в отношении своего здоровья. Ипохондрические мысли направляют на подробное обследование, в результате которого пенсионер быстро приобретает несколько соматических диагнозов. Среди них: впервые выявленные хронические соматические заболевания, которые не беспокоили до пенсии; терапевтические диагнозы, обозначающие функциональный дисбаланс вегетативной регуляции; новые заболевания, развитие которых спровоцировал стресс выхода на пенсию. Все перечисленное объясняет быстрый рост заболеваемости после 60-летнего возраста в течение 5 лет [55].
Исследование в общей популяции выявило, что 71,9% лиц старше 60 лет имели хронические соматические заболевания. Субъективная оценка здоровья отличалась: 3,1% оценили свое здоровье как отличное; 6,1% – хорошее; 61,2% – удовлетворительное; 23,5% – плохое; 6,1% – очень плохое [32].
В литературе сравнение возрастных групп от 40 до 60 и старше 60 лет больных с непсихотическими расстройствами (невротические, аффективные, органические) выявило, что соматическая заболеваемость в группе старше 60 лет (58,8%) достоверно превышала заболеваемость группы от 40 до 60 лет (44,4%) [46]. В отличие от нашего исследования (83,3 и 90,0% заболеваемости в группах молодого и позднего возраста) в источнике литературы заболеваемость была заметно ниже и в среднем, и в позднем возрасте. Сходство данных отмечено в росте соматической заболеваемости с увеличением возраста больных (в нашем исследовании рост отражался в количестве болезней у одного пациента позднего возраста). Всем перечисленным авторами расстройствам типичны симптомы снижения настроения; психогенное начало обострения зафиксировано у 64,7% больных старше 60 лет и 72,2% 40–60 лет [46]. Если в материале нашего исследования психогенное начало относится к 100% заболеваний, возможно, уровень соматической заболеваемости прямо демонстрирует участие в формировании преморбидной «почвы» развития психогенных депрессий.

Следующий раздел табл. 1, 2 и рис. 1 содержит информацию о преморбидной личности больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста, отмечая наличие и характеристики личностных особенностей.

Значимость особенностей личности для развития психогенных депрессий подробно анализировалась в исследованиях многих авторов. Определенные типы аномалий личности создают и поддерживают уязвимость к действию стресса. По мнению отдельных авторов, личностная «почва» определяет 85% патогенеза психогенной депрессии. Комплексное участие личности в формировании готовности к психогенным реакциям включает особенности характера и тесно с ними связанные наследственно обусловленные, конституционально-соматические аномалии (реактивная лабильность, диатез-стресс-интеракции). В качестве факторов предиспозиции к стрессу авторы отмечают как врожденные, так и приобретенные личностные особенности, включая деформации личности после перенесенных ранее психогенных расстройств. Психогенная депрессия в анамнезе нередко в будущем облегчает «путь выбора стресса» и развитие депрессии в ответ на более слабый стресс [6, 10, 11, 16, 17, 21, 26–30, 41–44, 49, 62, 76, 83, 88, 91–93, 101, 102, 105, 106, 108, 112, 119]. Условный алгоритм «выбора пути стресса» облегчения развития повторных депрессивных эпизодов после перенесенной психогенной депрессии представлен на рис. 2.
По данным литературы, следующие типы расстройств личности наиболее предрасполагают к развитию психогенных депрессий.
• Личностные аномалии аффективного круга: циклоидные (циклотимики); конституционально-депрессивные (Э.Кречмер, П.Б.Ганнушкин) [11, 101].
• Личностные аномалии тревожно-фобического круга: сенситивные, астено-невротические, лабильные, псих-астенические (А.Е.Личко); ананкастные, избегающее, зависимые (МКБ-10); кластер С DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual) тревожно-фобический тип [28, 53].
• Личностные аномалии демонстративного круга: истерические (гистрионные), пограничные (МКБ-10); кластер В DSM-5 драматический тип (кроме антисоциального) [53].
Некоторые авторы объединяют перечисленные особенности в понятии «невротическая организация личности». Основные черты данного типа: низкая самооценка, лабильность эмоций, склонность к восприятию нейтральных событий как отрицательных (негативный когнитивный стиль), переоценка значимости неудач в сочетании с ригидностью ситуационного снижения настроения, длительной «фиксацией» на негативных переживаниях, унынием, пессимизмом [21, 26, 27, 30, 41, 58, 62, 64, 68, 95, 96, 102, 110, 112, 116, 119, 120, 123]. Конституционально-характерологические особенности «невротической личности» в ряде исследований обнаружили связь с определенными генетическими маркерами, включая короткий аллель белка-переносчика серотонина и другие наследуемые признаки, нарушающие обмен моноаминов в центральной нервной системе (ЦНС) [71, 78, 89].
В литературе названы типы личностей с высокой устойчивостью к стрессам: паранойяльные, шизоидные, возбудимые (МКБ-10); эпилептоидные, гипертимные (А.Е.Личко), эксцентричные (кластер А DSM-5) личности редко страдают психогенными депрессиями. Авторы отмечают, что психогенные расстройства встречаются среди данных личностей, но психопатологические феномены реакций на стресс принципиально отличаются от депрессии [28, 43, 53].
В нашем исследовании у меньшинства больных не обнаружено особенностей личности. В большинстве случаев выявлены личностные аномалии разных типов, в основном выраженные на уровне акцентуации. Частота акцентуаций в группах молодого и позднего возраста составила 76,7 и 70,0%, отличия на уровне р=0,77 не были достоверными и не формировали статистическую тенденцию.
Распределение типов личности было сходным в группах молодого и позднего возраста (см. рис. 1, табл. 2). В основном встречались тревожно-фобические и истерические акцентуации, типичные для преморбида больных психогенными депрессиями [6, 11, 16, 26, 27, 29, 42, 49, 88, 91, 108, 112].
В обеих возрастных группах присутствовали личности возбудимого типа1, для которых в литературе подчеркнута крайне низкая вероятность развития психогенных депрессий, так как реакции на стресс «невротической» и возбудимой личности прямо противоположны [43]. В позднем возрасте возбудимые личности встречались чаще (23,8%), чем среди молодых больных (13,0%), достоверность отличий не оценивалась вследствие малой численности сравниваемых групп.
Гипотеза вторичного (органического) генеза эксплозивных личностных особенностей в выборке исследования не подтверждена клиническими данными. Психоорганический синдром в обеих возрастных группах был представлен только астеническим вариантом; психопатоподобный уровень и более тяжелые варианты психоорганического синдрома отсутствовали в материале исследования.
Среди акцентуаций личности больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста в исследовании не выделялись личностные аномалии аффективного круга (циклоидные, конституционально-депрессивные). При планировании исследования авторы целенаправленно исключили аффективные типы личностей из классификации личностных расстройств на основе анализа литературы. Полученная классификация соответствовала принципиальным требованиям к научным исследованиям – однозначности понимания и интерпретации клинических данных в работах разных авторов. В современных международных классификациях МКБ-10 и DSM-5 аффективные расстройства личности отсутствуют (перемещены из рубрики расстройств личности в раздел аффективных расстройств).
Современная клиническая квалификация депрессивного и циклоидного типов личности представлена множеством противоречивых определений, далеко ушедших от описания П.Б.Ганнушкина [11]. Скептическое отношение современных авторов к диагнозу депрессивного расстройства личности связано с эволюцией его клинического описания от П.Б.Ганнушкина до настоящего времени. Каждое поколение авторов дополняло описание новыми симптомами, в многократно выросшем объеме разрушилась структуризация психопатологии и потерялась логика клинической типизации нозологической единицы. В результате современные клинические описания депрессивного расстройства личности не позволяют его диагностировать, отсутствует необходимый для диагностики минимум информации: специфические симптомы и границы нозологии. По некоторым данным, критерии диагностики депрессивного расстройства личности на 60% перекрываются с критериями избегающего, пограничного, шизоидного типов личности [60, 87].
Практический отказ от клинического диагноза депрессивного расстройства личности не означает, что нозологическая единица исчезла. Расстройство почти полностью встроено в клиническую структуру различных аффективных расстройств. Под названием «депрессивной конституции» или «темперамента» симптоматика включена в продром и дебют эндогенных депрессий рекуррентного или хронического течения. Большинство симптомов встречается также в рамках дистимии и депрессивного развития личности [21, 29, 41, 43, 57, 60, 93]. Учитывая представленные данные, в нашем исследовании депрессивный тип не включался в классификацию расстройств личности. По аналогичным причинам классификация не включала циклоидный тип личности.
Сравнение распространенности психоорганического синдрома у больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста выявило достоверные межгрупповые отличия. В позднем возрасте психоорганический синдром выявлялся более чем в 1/2 случаев (у 56,7% больных). В молодом возрасте психоорганический синдром выявлен приблизительно у 1/4 (26,7%) больных психогенными депрессиями. Статистическая значимость отличий – р=0,036.
Органические симптомы у больных молодого возраста были ограничены астеническим кругом (истощаемость, эмоциональная лабильность, вегетативная дистония). Происхождение органической симптоматики у большинства молодых больных было связано с черепно-мозговыми травмами (ЧМТ). Тяжесть перенесенных ЧМТ у всех 6 больных не превышала легкого сотрясения головного мозга (от 1 до 4 ЧМТ в течение жизни). Четверо больных в течение жизни перенесли от 1 до 5 хирургических операций с общей анестезией (суммарная длительность наркоза – от 25 мин до 6 ч). У 2 больных отмечались перинатальные вредности и транзиторные неврологические расстройства в раннем детстве (эпизоды снохождения, страхи). Все органические симптомы у больных молодого возраста носили остаточный характер, не имели спонтанной динамики, незначительные колебания тяжести астении были связаны с внешними вредностями (физические и алиментарные факторы).
Психоорганический синдром у больных психогенными депрессиями позднего возраста также включал симптомы только астенического уровня (истощаемость, эмоциональная лабильность, вегетативная дистония). Большинство больных позднего возраста имели одновременно несколько причин органического поражения ЦНС. Сосудистый фактор повреждения ЦНС головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) участвовал в развитии органической симптоматики у 13 (76,5%) больных позднего возраста с психоорганическим синдромом. Весомость вклада цереброваскулярной патологии в органическое повреждение ЦНС отличалась у разных больных, но фактически в группе позднего возраста сосудистые нарушения были основной причиной психоорганической симптоматики. Значимость других причин органического поражения ЦНС в позднем возрасте была существенно ниже: 8 больных перенесли от 1 до 5 ЧМТ (сотрясения головного мозга легкой степени), у 9 человек проводились хирургические операции с общей анестезией, суммарное время наркозов от 30 мин до 7 ч. В раннем детстве у 4 больных отмечались транзиторные неврологические расстройства (эпизоды снохождения, логоневроз). Психоорганический синдром в позднем возрасте демонстрировал сложную волнообразную динамику с малой амплитудой колебаний, определяемую сложением симптомов разного генеза (стабильных остаточных и медленно прогрессирующих цереброваскулярных) с влиянием внешних и внутренних причин декомпенсации органической патологии.
Психоорганический синдром у больных позднего возраста с психогенными депрессиями принципиально отличался от психоорганического синдрома больных молодого возраста. В позднем возрасте психоорганический синдром встречался значительно чаще. Основной причиной органического поражения ЦНС в позднем возрасте были сосудистые заболевания с нарушением церебральной гемодинамики. У больных позднего возраста дисциркуляторные факторы определяли развитие, тяжесть и динамику органических симптомов. Психоорганический синдром у больных молодого возраста в основном включал остаточные симптомы эпизодов контакта с органическими вредностями в отдаленном анамнезе. Отсутствие динамики резидуальных симптомов определяло стабильность клинических проявлений синдрома. Принципиальным является возрастное отличие этиологии психоорганического синдрома. В молодом возрасте сосудистые причины органического поражения ЦНС не были выявлены ни у одного больного, тогда как в позднем возрасте цереброваскулярный фактор является главной причиной психоорганического синдрома. Вероятно, выборка пилотного исследования не вполне репрезентативна, и при малом размере групп отличия по признаку формирования (возрасту) могут значительно превышать более точный показатель сравнения репрезентативных групп достаточного объема. Резкие возрастные отличия могут нивелироваться, равномерное распределение признаков может помочь найти сосудистый фактор среди причин органического поражения ЦНС ближе к верхней возрастной границе группы больных молодого возраста.
Результаты исследования соответствуют данным литературы, где отмечено, что незначительное органическое поражение ЦНС заметно повышает уязвимость к стрессу и активно участвует в формировании «почвы» для развития психогенных депрессий. В позднем возрасте выявленные (и в нашем исследовании) сосудистые органические микроповреждения ЦНС повышают чувствительность к психотравмирующим ситуациям, эмоциональная лабильность облегчает снижение настроения. Одновременно типичная для позднего возраста ригидность психических процессов ведет к устойчивости существования отрицательных эмоций: тревоги, депрессии, раздражительности [2, 17, 19, 21, 23, 27, 30, 37, 42, 44, 67, 76, 101, 110, 132].
Среди выборки больных с непсихотическими расстройствами (аффективные, невротические) органические заболевания ЦНС встречались в группах от 40 до 60 лет (27,8%) и старше 60 лет (29,4%) почти с равной частотой (около 1/3 каждой группы без достоверных отличий). Но при нозологической диагностике непсихотические психические расстройства органического генеза выявлены у 41,2% больных старше 60 лет и у 22,2% больных в группе от 40 до 60 лет (достоверность р<0,001). При равной частоте болезней мозга, по оценке невролога, двукратные межгрупповые отличия диагностики органических психических расстройств, вероятно, отражают субъективизм мнений врачей-психиатров. Симптомы низкой специфичности у молодых больных включались в клиническую картину невротических и аффективных расстройств. Аналогичные симптомы в позднем возрасте относились к компонентам психоорганического синдрома [46]. Двукратные отличия частоты диагнозов, связанные только с возрастом больных, обнаруживают сильное влияние эйджизма на мнение группы психиатров-исследователей. Легкость внедрения в коллектив профессионалов отражает распространенность и силу внушения идей эйджизма, необходимость продолжения широкой профилактики и коррекции данных идей [5, 14, 19, 21, 35, 36, 44, 54, 63, 70, 76].
Уровень преморбидного социального функционирования больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста в исследовании оценивался клинико-психопатологически. Применение психометрических шкал оценки социальных функций в пилотном исследовании признано нецелесообразным. Разработанные для учета и оценки большого числа разнородных и сложно взаимосвязанных факторов шкалы оценки социальной сферы имеют большой объем и сложные алгоритмы обработки данных, повышающие вероятность ошибок. Низкая клиническая информативность оценок шкал в малых группах, типичных для нашего исследования, позволяет отказаться от ресурсоемкого метода [4, 20, 24, 45, 72, 85].
Несколько групп взаимосвязанных социальных и экономических факторов, влияющих на развитие депрессий, часто объединяют под названием «социоэкономический статус». Описание социоэкономического статуса обычно включает показатели уровня образования, трудовой занятости и материального положения. Группы признаков, описывающие семейный и соматический статус, достоверно связаны с социоэкономическими факторами. Наличие и состав семьи, семейные отношения, одиночество тесно связаны с уровнем и стабильностью материального положения. Соматические заболевания снижают трудоспособность больных, что ведет к падению уровня доходов. Плохое соматическое здоровье меняет семейные и дружеские отношения, требует от окружения больного новых ролевых функций от бытового уровня до глобальных перемен образа жизни и планов на будущее [4, 20, 24, 45, 50, 61, 72, 76, 79, 85, 105, 129].
Основные показатели преморбидного социоэкономического состояния больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста суммированы в табл. 3, 4. Некоторые признаки рассматривались при сравнении анамнестических данных возрастных групп и повторно включены в комплексный анализ социально-экономического статуса больных. Вследствие малого объема групп больных и еще меньшего размера подгрупп статистическая оценка отличий между сравниваемыми признаками социально-экономического статуса больных молодого и позднего возраста была практически невозможна, поэтому данные статистического анализа в таблицах не приводятся.


Уровень образования больных молодого и позднего возраста достоверно не отличался, большинство пациентов получили высшее (неполное высшее) образование (66,6 и 60,0% в молодом и позднем возрасте соответственно). По данным литературы, высшее образование является фактором защиты от стрессов и депрессии в любом возрасте. Для позднего возраста помимо стресса и депрессии защитные функции высшего образования охватывают профилактику развития когнитивного дефицита и деменции [2, 4, 10, 20, 24, 32, 45, 48, 50, 61, 63, 67, 72, 76, 85, 103, 105, 110, 114].
Актуальная трудовая занятость как социоэкономический показатель включает следующие компоненты описания. Трудовой анамнез: успехи и неудачи в карьере; профессиональный рост (связь с образованием); периоды без работы (длительность, причины). Статус профессии: специальность высокой, средней, низкой квалификации; неквалифицированный труд. Пенсия по возрасту; стойкое ограничение или потеря трудоспособности: причина, длительность. Возможное совмещение с работой в режиме частичной или полной занятости пенсионеров по возрасту и лиц со стойким ограничением трудоспособности [20, 24, 45, 50, 61, 72, 76, 85, 105].
Трудовая занятость больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста заметно отличалась. Не работали 8 (27,8%) больных в группе молодого возраста и 16 (53,3%) – позднего возраста. Выявленные отличия при р=0,065 нельзя оценивать как статистическую тенденцию, сравнение трудовой занятости в группах молодого и позднего возраста статистически некорректно вследствие неоднородности формирования сравниваемых групп. Межгрупповые отличия в основном связаны с большим числом неработающих больных позднего возраста, но они не образуют однородную группу, распадаясь на пенсионеров по возрасту (9 больных) и остальных 7 человек, не работающих по другим причинам. Кроме этого, после выхода на пенсию 4 из 9 пенсионеров продолжали работать.
Среди не работающих больных молодого возраста у 5 из 8 человек отсутствие работы объясняло наличие инвалидности. Остальные больные назвали разные причины: достаточное финансовое обеспечение со стороны супруга позволило отказаться от работы, уход с работы после психотравмирующего события, отсутствие работы до настоящего времени из-за депрессии.
По данным литературы, стабильная трудовая занятость повышает устойчивость к развитию психогенных депрессий в любом возрасте. Защитный эффект трудовой занятости в позднем возрасте наиболее значим при продолжении работы после достижения пенсионного возраста. Механизм защиты от стресса связывают с отсутствием «травмы ухода на пенсию» (резкое изменение образа жизни, сокращение круга общения после прекращения трудовой деятельности). Работа на пенсии повышает уровень доходов, обеспечивая большую свободу в реализации индивидуальных потребностей, возвращает формальный круг общения в коллективе, противодействует чувству одиночества [1, 3, 10, 12, 18, 19, 21, 25, 34–36, 41, 47, 48, 51, 52, 54, 61, 63, 74, 76, 100, 105, 114, 127].
В течение последних лет число работающих пенсионеров в России растет. В 2010 г. продолжили работать после пенсионного возраста 47,5%, из них 34,3% – на прежнем месте, 13,2% сменили работу [52, 55, 56].
Законы рынка оттесняют места квалифицированной работы с высокой оплатой от растущего числа претендентов пенсионного возраста. Исключение составляют пенсионеры, сохранившие прежнее высокооплачиваемое место работы, требующей высокой квалификации, после достижения пенсионного возраста. Такое рабочее место активно атакуют конкуренты молодого возраста не всегда добросовестными методами. Для пенсионеров вводятся различные ограничения, например жесткие требования к физическому состоянию, частые проверки соответствия уровня профессиональной квалификации и другие методы поиска формальных причин для увольнения. Растущее число пенсионеров, продолжающих работу в бюджетных структурах с традиционно низкой оплатой (образование, медицина, культура, соцобеспечение), напротив, поддерживается. Пенсионеры также заполняют непопулярные рабочие места из сферы обслуживания и неквалифицированного труда (вахтеры, кондукторы, дворники, охранники, гардеробщики, билетеры). Смена места работы в пенсионном возрасте ограничена вакансиями разнорабочих. Неквалифицированная работа пенсионеров не имеет строгих ограничений по здоровью, утомительна однообразием и низко оплачивается. Сохранение тенденций концентрирует в отраслях занятости с неквалифицированной, непопулярной, низкооплачиваемой работой практически только работающих пенсионеров, поэтому в этих секторах занятости планируется заморозить рост зарплат. Решение связано с опасением резкого роста доходов работающих пенсионеров вследствие пенсионной реформы России. Наблюдение до 2016 г. показывает, что доходы пенсионеров в течение нескольких лет реформы продолжают снижаться [1, 8, 12, 25, 48, 52, 55, 56].
Работающим пенсионерам, как правило, недоступны обучение новой специальности, выбор частичной или полной занятости, выбор рабочего режима и мест работы, близких к дому. Во многих организациях возможности повышения квалификации или обучения новой специальности закрываются на 5–10 лет раньше пенсионного возраста [12, 39, 55].
Кроме простых вариантов пересечения пенсионного возраста (полный отказ от работы и продолжение работы на пенсии) возможны дисгармоничные пути. Первый: работник, к пенсионному возрасту сохранивший желание и силы для продолжения работы на своем месте, уходит на пенсию под активным давлением руководства. Второй: пенсионер без желания работы через некоторое время после ухода на пенсию вынужден вернуться к работе из-за недостатка доходов. Вакансии для пенсионеров ограничены неквалифицированной работой с низкой оплатой. Пенсионер страдает от принуждения себя к скучной и непрестижной деятельности, часто работает небрежно, переносит внутреннее недовольство на окружающих в виде раздражения, жалоб и требований сочувствия [12].
Ведущая мотивация продолжения работы на пенсии в России – обеспечение стабильного уровня дохода и материального благополучия. Работающие пенсионеры отмечают, что дополнительный доход от работы предоставляет возможность обеспечения финансовой самостоятельности на умеренно низком стабильном уровне. Работа на пенсии не позволяет принципиально качественно улучшить материальное положение [3, 8, 12, 39, 48, 52, 55, 56].
Многие авторы отмечают, что по отдельности доход от пенсии по возрасту (без дополнений от работы) или доход от работы пенсионера (без учета пенсии) в 15–85% случаев не достигает уровня прожиточного минимума. Финансовый статус 41% пенсионеров без работы и 18% работающих пенсионеров находится ниже порога бедности [1, 3, 39, 52, 55, 56].
В литературе названы следующие причины продолжения работы на пенсии: недостаточный размер пенсии для поддержания нормального уровня доходов для жизни (37–65% опрошенных пенсионеров); сохранность желания и способности работать: «не вижу себя вне работы»; «чувствую достаточный запас энергии и здоровья», «не ощущаю себя пенсионером» (16–40%); «производственная необходимость»: «мои знания и навыки нужны на работе»; «на мое место работы трудно найти хорошего специалиста» (5–24%); стремление вернуться в рабочий коллектив (30–40%); повышение физической активности, тонуса (25–35%) [1, 12, 39, 52, 55, 56].
Причины отказов от продолжения работы на пенсии: состояние соматического здоровья ограничивает трудоспособность (37–68%); усталость от работы, «пусть обо мне заботится государство» (15–50%). Другие причины встречаются реже: высокая конкуренция на конкретном месте работы (13–17%); возможность уделять больше времени своим интересам (7–11%); размер пенсии позволяет не работать (5–7%); нужна помощь в семье – воспитание внуков, уход за больным родственником (6–9%); ликвидация предприятия или сокращение рабочих мест (5–13%) [1, 12, 52, 56].
Состояние соматического здоровья – главная причина снижения трудоспособности и прекращения работы пенсионеров. Длительность продолжения работы после выхода на пенсию составляет от 1–2 до 10–15 лет.
Сравнение состояния соматического здоровья работающих и неработающих пенсионеров (по самооценке) представлено на рис. 3; группа сравнения была младше пенсионного возраста. Можно отметить, что соматическое здоровье работающих пенсионеров превосходит здоровье неработающих.
Трудовая занятость и хорошее соматическое здоровье – факторы устойчивости к стрессу и депрессии. Но причинно-следственная связь данных факторов у работающих пенсионеров противоположна в позициях разных авторов и противоположны следующие за мнением рекомендации повышения стрессоустойчивости. Часть противоречий связана с неоднозначностью мнений самих работающих пенсионеров. Некоторые авторы полагают, что лучшее состояние здоровья работающих пенсионеров – причина, позволяющая им работать, худшее здоровье ограничивает трудоспособность неработающих пенсионеров и является причиной того, что они не работают [32]. Другие авторы, напротив, считают лучшее состояние здоровья работающих пенсионеров следствием отличий в образе жизни и активности от пенсионеров без работы [55, 74]. Продолжающие работу по своей профессии пенсионеры отмечают несколько меньший темп ухудшения здоровья, чем сменившие специальность и не работающие [52].
В материале нашего исследования из 4 работающих пенсионеров все имели хронические соматические заболевания, у 2 больных диагностировано по 2 заболевания, остальные больные имели 1 и 3 соматических заболевания. Распределение из-за малого числа больных сложно сравнивать с общим распределением соматической заболеваемости в группе позднего возраста. В будущих исследованиях с большим числом больных вероятная тенденция к меньшей заболеваемости работающих пенсионеров проявится более определенно.
Некоторые авторы предполагают, что меньший риск депрессий у работающих лиц позднего возраста связан именно с их лучшим состоянием соматического здоровья, роль трудовой занятости вторична. Другие исследования утверждают, что первичное значение защиты от депрессий имеет фактор трудовой занятости. Часть источников доказывает равное значение соматического здоровья и трудовой занятости для снижения риска развития депрессии. Авторы подчеркивают, что трудовая занятость является одним из наиболее значимых факторов, предотвращающих не только развитие, но и утяжеление и хронификацию депрессии. Отдельные авторы отметили, что влияние фактора работы на снижение риска депрессии варьирует в зависимости от профессии, но не от дохода. Фактор трудовой занятости отличается по силе влияния на риск развития депрессии в зависимости от статуса профессии и уровня квалификации рабочей специальности. Работа высокого статуса максимально усиливает влияние трудовой занятости на снижение риска развития депрессии. Занятость в неквалифицированном труде снижает значимость работы как фактора влияния на риск депрессий. По данным литературы, примеры работы низкого статуса и уровня квалификации: разнорабочий, клерк. Средний уровень квалификации и статуса имеют специалисты: профессиональный администратор, инженер, разработчик технических проектов, программист. Высокий уровень квалификации и статуса: директор крупного предприятия, руководитель международной финансовой организации, глава органов власти города, региона [12, 18, 19, 21, 25, 32, 36, 47, 48, 52, 61, 63, 74, 100, 105, 127].
В нашем исследовании среди работающих больных молодого и позднего возраста преобладала занятость в специальностях высокой квалификации, без статистических тенденций и достоверных отличий между группами.
Постарение населения в мире сопровождают социально-экономические реформы. Пенсионная реформа в России выбрала методы повышения пенсионного возраста, отмены льготных ранних пенсий, повышения минимума трудового стажа, необходимого для пенсии по возрасту, до 25–30 лет. Планировалось снизить в сумме пенсионных выплат долю «базовой» пенсии до минимума и сделать основным источником страховую и накопительную пенсии. После кризиса 2014 г. статус накопительной пенсии неясен, ежегодные пенсионные накопления граждан государство тратит на решение неотложных финансовых проблем. Реформа планирует, что большинство популяции будет работать до пенсионного возраста (каждый год на 0,5 года дольше) и продолжит работу после его достижения. Будущий размер пенсии при этом растет, но пока пенсионер работает, выплаты самой пенсии отменяются. Альтернативная доступность пенсий и зарплат лишит пенсионеров основной мотивации к работе повышения уровня доходов. В настоящее время продолжительность здоровой жизни2 отстает от общей продолжительности жизни на 10–20 лет, что после реформы заставит работающих пенсионеров игнорировать нарастающее ухудшение здоровья в ожидании роста пенсии. Очевидный исход ситуации: смерть до пенсии и быстрая смерть после выхода на пенсию, отложенного на более поздний возраст [8, 12, 25, 48, 124].
Семейный статус при объединении мелких подгрупп в две группы также не показал достоверных возрастных отличий: 40,0% молодых больных и 36,7% больных позднего возраста состояли в браке, остальные больные не имели своей семьи – не вступали в брак, были разведены, супруг(а) умерли.
В развитии психогенных депрессий в любом возрасте участвует микросоциальное окружение больных, в первую очередь – семья. Неблагоприятная ситуация в семье и близком окружении может служить фактором предиспозиции («почвы») для развития психогенных депрессий, иногда члены семьи и лица из близкого окружения сами являются источником стресса. С другой стороны, стабильная семья и прочные социальные связи повышают устойчивость к стрессу и защищают от развития психогенных депрессий. При лечении депрессии недостаток семейно-социальной поддержки не позволяет добиться устойчивой ремиссии, облегчает развитие рецидивов депрессии, является одной из причин постреактивных развитий личности. Значимость микросоциальной среды наиболее высока в преморбиде психогенных депрессий позднего возраста. На фоне неизбежного в позднем возрасте роста числа тяжелых травмирующих ситуаций утраты факторы «почвы» усугубляют или смягчают влияние потери на тяжесть психогенных депрессий. Типичное в позднем возрасте сокращение числа социальных контактов (уход на пенсию, отдельное проживание детей и внуков, ограничения физической подвижности) повышает уязвимость к стрессам. В свою очередь, каждая утрата (смерть родственников, друзей, знакомых из поколения ровесников) усиливает социальную изоляцию больного позднего возраста (контакты одинокого больного могут сократиться до нуля). Поддержка семьи и близкого окружения в позднем возрасте помогает переносить ситуации утраты, снижает влияние других факторов риска развития психогенных депрессий [1, 5, 10, 15, 21, 24–26, 29, 30, 34–36, 39, 41, 45, 48, 50, 54, 56, 63, 66, 76, 90, 103, 105, 111, 114, 129].
Ухудшение соматического здоровья, изменение социо-экономического статуса в позднем возрасте могут существенно изменить характер отношений в семье и вне семьи, повлиять на устойчивость к стрессам и депрессиям. Низкий социоэкономический статус в молодом возрасте ведет к стойкому предпочтению общения внутри семьи, на пенсии контакты вне семьи обрываются, растет добровольная зависимость от супруга и детей. Состояние соматического здоровья около 25% лиц позднего возраста требует постоянной внешней помощи и ухода. Но среди этих 25% только самые тяжелые, грубо инвалидизирующие заболевания резко меняют семейные отношения, когда уход за больным членом семьи создает ощутимые помехи в жизни более здорового супруга и детей. В остальных случаях рост заболеваемости в позднем возрасте мало влияет на семейные отношения. Отдельно живущие дети и внуки охотно встречаются с родителями, бабушками и дедушками, испытывая потребность в общении, но не давление обязанностей ухода за больным. Общение вне семьи при соматических заболеваниях позднего возраста, затрудняющих передвижение, может менять формы без сокращения объема путем расширения круга поверхностного общения и перехода к дистанционным формам коммуникации [26, 30, 39, 41, 50, 55, 114].
Материальное благополучие и жилищные условия больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста оценивались по данным субъективного и объективного анамнеза. Дополнительным условием оценки являлся факт проживания больного в одиночестве или в составе семьи. Несмотря на то что собственная семья была у меньшинства больных обеих возрастных групп, основная часть пациентов проживала совместно с другими членами семьи и родственниками. Только 4 больных молодого возраста жили отдельно, остальные проживали в семье с супругом и детьми либо только с супругом или детьми. Часто состав совместного проживания семьи расширялся за счет родителей, сестер и братьев больных и других родственников. Социально-экономические показатели больных молодого возраста оценивались без разделения на подгруппы.
В группе позднего возраста 11 (36,6%) больных проживали в одиночестве. Среди 11 больных, состоящих в браке, 5 проживали вдвоем с супругом (в 4 семьях дети жили отдельно, еще 1 семья не имела детей). Среди больных позднего возраста в исследовании семьи типа «покинутого гнезда» составили 36,4%, что соответствует средним данным литературы. Остальные семьи больных позднего возраста жили с детьми и внуками. Больные позднего возраста, не состоящие в браке, чаще жили совместно с детьми и внуками, реже – с другими родственниками. Социоэкономический статус больных позднего возраста, живущих в одиночестве или проживающих с родственниками, оценивался отдельно. Отличия между числом не состоящих в браке и проживающих в одиночестве больных молодого и позднего возраста находились на уровне статистической тенденции (р=0,061) с преобладанием одинокого проживания в позднем возрасте.
Выявленные в исследовании сведения о числе больных молодого и позднего возраста, проживающих в семье и отдельно, составе семей и совместно проживающих родственников сравнивались с данными литературы. В молодом возрасте 57–91% популяции состоит в текущем браке (до 35% во втором и более); 62–88% семей имеют детей; в остальных 13–42% семей супруги проживают вдвоем. Родители одного из супругов (реже обоих, другие родственники) живут вместе с 50% молодых семей до 25 лет, супруги 30 лет проживают с родителями в 25–15%, после 35 лет – менее чем в 10% случаев. До 17–33% женщин проживают без мужа с ребенком (реже – с двумя и более детьми) и часто со своей матерью; доля одиноких отцов в России крайне низкая. До 7–28% женщин младше 50 лет не имеют детей. В позднем возрасте состоит в актуальном браке 51–87% популяции. Среди лиц позднего возраста, ранее состоявших в браке и не имеющих актуальной семьи, у 19–26% семья распалась после развода, в 1–18% – после смерти супруга. До 22–34% семей позднего возраста живет вместе со взрослыми детьми, 11–18% – с внуками. Среди семей позднего возраста в 17–38% проживают вместе только супруги, но есть дети и внуки, живущие отдельно (семья типа «покинутого гнезда»). В одиночестве живут 15–42% лиц позднего возраста (доля нарастает с увеличением возраста, в основном за счет смерти супругов). Сравнение состава семей в материале исследования и описаний среднего состава семей в популяции молодого и позднего возраста в литературе показало достаточно близкие результаты, что подтверждает относительную репрезентативность небольшой выборки исследования [2, 3, 5, 13, 15, 18, 19, 21, 24, 27, 34, 36, 47, 48, 50, 51, 56, 63, 66, 100, 103, 114, 132].
Проживание лиц позднего возраста в одиночестве отмечено многими авторами как значимый фактор риска развития и осложнения группы медицинских и социальных проблем, включая депрессивные и невротические расстройства. Одинокое проживание в позднем возрасте в комплексе с другими факторами преморбида снижает устойчивость к стрессу и облегчает развитие психогенных депрессий. По данным литературы, в одиночестве живут 15–45% лиц позднего возраста (число растет с повышением возраста, в основном за счет смерти супругов). Среди одиноких лиц позднего возраста женщин в несколько раз больше, чем мужчин [3, 10, 14, 15, 19, 21, 25, 26, 34–36, 39, 41, 45, 48, 50, 51, 61, 105].
В выборке нашего исследования 11 (36,6%) больных психогенными депрессиями позднего возраста проживали в одиночестве.
По данным литературы, одинокие лица позднего возраста имеют низкий уровень доходов, в среднем всегда хуже достатка лиц позднего возраста, проживающих в семье, где при необходимости родственник позднего возраста может непосредственно получить необходимую сумму финансовой помощи. Соматическое здоровье одиноких лиц позднего возраста достоверно хуже, чем проживающих в семье, по числу заболеваний, уровню контроля и компенсации. Семья оказывает помощь в поддержании здоровья, мобильности при необходимости обследования и лечения в стационаре, обеспечивает доступность лекарств. Среди больных позднего возраста, нуждающихся в бытовом уходе, последним обеспечены около 50% одиноких и более 70% проживающих в семье. У одиноких лиц позднего возраста часто сочетаются низкий уровень материального достатка и плохое соматическое здоровье. В ситуации объективной потребности в конкретных видах медицинской помощи больной сталкивается с их малой доступностью. Проблема высокой цены лекарств решаема: почти всегда возможен подбор близкой схемы терапии из недорогих генериков или аналогов без потери эффективности и переносимости. Невозможность оплаты сложных, высокотехнологичных методов обследования, консультаций специалистов может привести к нехватке данных для уверенной диагностики. В результате назначается терапия с высоким риском ошибки выбора либо начало лечения откладывается на неопределенный срок [5, 21, 24, 25, 31, 34, 36, 41, 48, 52, 56, 63, 103, 105, 114].
В литературе отмечено, что доходы большинства лиц позднего возраста, проживающих отдельно, ограничены пенсией по возрасту. Без финансовой помощи родственников уровень доходов 41–63% одиноких пенсионеров не достигает прожиточного минимума. Поэтому одинокие пенсионеры вынуждены работать вне зависимости от желания. Общий доход работы и пенсии решает проблему выживания, но остается значимо ниже уровня, способного помочь в решении одной из проблем соматического здоровья, социально-бытовой сферы, физической мобильности, повысить качество жизни. Большинство одиноких пенсионеров работают, пересиливая отсутствие внутренней потребности и преодолевая бремя комплекса соматических заболеваний [1, 3, 8, 12, 34, 39, 45, 48, 52, 55, 56].
Исследование, которое провели В.Ф.Друзь и соавт. (2009 г.), сравнивало группы больных пенсионного возраста (в ремиссии психических расстройств), проживающих в семье и отдельно. Одинокие больные позднего возраста имели достоверно более низкий уровень доходов (р<0,01) и работали на пенсии в 28,3% случаев, что почти в 3 раза превышало уровень трудовой занятости пенсионеров, живущих в семье (13,2%), р<0,01. Авторы отметили, что работа не только повышает доходы проживающих отдельно пенсионеров, но и позволяет уменьшить или устранить типичное в позднем возрасте чувство одиночества [15].
Сочетание позднего возраста, низкого уровня доходов, плохого соматического состояния при одиноком проживании без поддержки семьи и близких создает мощный комплекс взаимосвязанных факторов, образующих устойчивую «почву» уязвимости к стрессам, обеспечивая легкость развития психогенных депрессий. Напротив, стабильная семья, прочные микросоциальные связи, удовлетворительный социоэкономический статус повышают устойчивость к стрессу и защищают от психогенных расстройств, уменьшают негативное влияние других факторов риска, например соматической беспомощности. Тесная взаимосвязь преморбидных факторов часто ведет к ситуации, когда один фактор обостряет еще один связанный фактор, который вызывает следующий, и по цепочке линейной связи все доступные факторы последовательно включаются в патогенез формирования преморбидной «почвы» психогенных депрессий. В позднем возрасте распространена следующая цепочка факторов. Ухудшение соматического здоровья ведет к нетрудоспособности; уход пенсионера с работы возвращает бедственное финансовое состояние; соматогенное ограничение двигательной активности (снижение зрения и слуха, износ суставов) сокращает пространство перемещений до пределов квартиры; невозможность самостоятельно выйти из дома резко осложняет жизнь лица позднего возраста без семьи и с недостатком денег, каждая бытовая мелочь вырастает в крупную проблему при условии обязательного посещения социальными работниками и внешней помощи. После полной потери возможности самообслуживания выживание обеспечивают только учреждения социального обслуживания. Переезд в дом-интернат и адаптация к условиям проживания являются тяжелым психотравмирующим событием, субъективное давление может сохраняться в течение месяцев и лет. Длительный сильный стресс вызывает тяжелые продолжительные психогенные депрессии, часто первично устойчивые к лекарственной и психотерапии. Отсутствие адекватного лечения депрессии, невнимательность персонала, декомпенсация соматических заболеваний в неблагоприятных случаях быстро ухудшают общее состояние здоровья и ведут к летальному исходу в течение первых лет жизни в доме-интернате [3, 5, 10, 14, 21, 24–26, 30, 36, 45, 48, 56, 63, 66, 69, 79, 103, 105, 111, 114].
Некоторые авторы отмечают, что резкое сужение круга общения в позднем возрасте вызывают не соматические, а психолого-психиатрические причины (эйджизм, депрессия). Общительность как черта характера при нормальном старении не пропадает. Стремление к общению сохраняют одинокие лица позднего возраста, отдельное проживание которых обычно вызвано внешними обстоятельствами. Затруднения передвижения при соматических заболеваниях позднего возраста компенсируются различными способами. В настоящее время доступны разнообразные формы дистанционной коммуникации. Снижение требовательности к выбору собеседника позволит быстро расширить круг поверхностного общения и обрести новых друзей в пределах физической доступности [15, 19, 34–36, 48, 50, 51, 54, 61, 105].
Одинокое проживание и субъективное переживание чувства одиночества не в позднем возрасте всегда совпадают и часто рассматриваются как отдельные факторы преморбида психогенных депрессий. Субъективное чувство одиночества знакомо 23–68% общей популяции позднего возраста. По данным литературы, реальное микросоциальное окружение влияет на появление и интенсивность чувства одиночества в различной степени. Одни авторы считают, что отдельное проживание, отсутствие семьи, родственников и друзей в позднем возрасте не связано с переживанием одиночества [19]. Другие источники отмечают, что отдельно живущие лица позднего возраста жалуются на одиночество в несколько раз чаще, чем проживающие в семье. Среди лиц старше 60 лет чувство одиночества отмечали 40% проживающих отдельно, и 8% живущих в семье женщин чувство одиночество беспокоило в 3 раза чаще мужчин [15, 55]. Переживание «одиночества в семье» возникает у лиц позднего возраста с эмоционально чутким, открытым характером при отношении к ним семьи с безразличием, холодностью, отказом от общения и помощи [13, 15, 35, 129]. Работа проживающих отдельно пенсионеров позволяет многим из них снизить интенсивность или полностью избавить от чувства одиночества [15].
N.Rius-Ottenheim и соавт. (2012 г.) изучали лиц позднего возраста с особенностью характера, обозначенной как неоправданный оптимизм. Авторы подчеркивают, что тенденция «ожидания от будущего только лучшего» не являлась симптомом мании или благодушия при деменции, а относилась именно к чертам личности (в отечественной классификации, вероятно, наиболее близкий тип личности – гипертимный). В 10-летнем продольном исследовании авторы изучали, защищает ли неоправданный оптимизм от типичного чувства одиночества позднего возраста. В результате выявлено, что неоправданный оптимизм эффективно подавляет чувство одиночества позднего возраста, причем многофакторный анализ подтвердил стойкость влияния на фоне проблем в микросоциальном окружении и при наличии депрессии [117].

Список литературы см. в журнале «Психиатрия и психофармакотерапия» №3, т. 19, 2017 г.

Сведения об авторах 

Иванец Николай Николаевич – чл.-кор. РАН, проф., д-р мед. наук, зав. каф. психиатрии и наркологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ
им. И.М.Сеченова», засл. деятель науки РФ, дир. НОКЦ «Психическое здоровье» ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». 
E-mail: nivanets@mail.ru
Кинкулькина Марина Аркадьевна – чл.-кор. РАН, проф., д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова», зам. дир. по научной и инновационной деятельности НОКЦ «Психическое здоровье» ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: kinkulkina@gmail.com
Морозов Дмитрий Игоревич – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и наркологии лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ 
им. И.М.Сеченова». E-mail: morozov.dmitrii@gmail.com
Авдеева Татьяна Ивановна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». 
E-mail: t.i.avdeeva@gmail.com