Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2017

Исследование направлено на разработку персонифицированного подхода к выявлению и терапевтическому ведению больных из группы психотического риска и оценку его эффективности. Первично отобраны 127 больных мужского пола юношеского возраста (16–25 лет) из группы психотического риска с непсихотическими формами психических расстройств. Повторно были обследованы 66 пациентов, у которых период наблюдения на момент катамнеза составил не менее 3 лет. Предложен алгоритм выявления больных из группы психотического риска на основании обнаружения у них аттенуированных психотических симптомов, их количественной оценки по шкале SOPS, проведения корреляции со степенью выраженности аффективной симптоматики по шкале HDRS для исключения ложноположительных результатов, оценки уровня преморбидного функционирования по шкале PAS, а также выявления наследственной отягощенности. Разработаны терапевтические мероприятия ведения больных из группы психотического риска и проведена оценка их эффективности на 3-летний катамнез. Установлено, что раннее назначение комплексного лечения с адекватными дозами антипсихотиков существенно снижает риск манифестаций психоза, однако незначительно влияет на исход заболевания с формированием неблагоприятных их вариантов в половине случаев, что обусловливает необходимость более подробного изучения причины этого, а также поиска и разработки дополнительных лечебных мероприятий.
Ключевые слова: раннее распознавание, продром, профилактика, психотический риск, юношеский возраст, эндогенный приступообразный психоз, шизофрения.
Для цитирования: Каледа В.Г., Омельченко М.А., Румянцев А.О. Психотический риск в юношеском возрасте. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (2): 27–33.

Psychotic risk in a young age

V.G.Kaleda, M.A.Omelchenko, A.O.Rumyantsev
Mental Health Research Center. 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34
kaleda-vg@yandex.ru

The study is aimed to develop a personalized approach to the identification and therapeutic management of the patients from the group of psychotic risk and to evaluate its effectiveness. Initially there were selected 127 young male patients (16–25 years old) from the group of psy-chotic risk with non-psychotic forms of mental disorders. There were reexamined 66 patients; the period of examination at the moment of catamnisis was not less than 3 years.
The proposed algorithm is to identify patients from the group with psychotic risk on the basis of identification the attenuating psychotic symptoms, their quantitative scores on a scale of SOPS, correlation with the severity of affective symptoms on a scale of HDRS to exclude false-positive results, assessment of premorbid level of functioning on a scale of PAS, as well as the identification of hereditary abnormalities. The therapeutic activities were developed for the patients from the group of psychotic risk and their effectiveness was evaluated for a three-year catamnesis. It is determined that the early appointment of complex treatment with the adequate doses of antipsychotic drugs substantially reduces the risk of manifestations of psychosis, but has little effect on the outcome of the disease with the formation of unfavorable variants in half of cases, that causes the necessity to study more detailed the reasons for this as well as the search and development of additional therapeutic measures.
Key words: early detection, prodrome, prevention, psychotic risk, young patients, psychosis, schizophrenia.
For citation: Kaleda V.G., Omelchenko M.A., Rumyantsev A.O. Psychotic risk in a young age. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2017; 19 (2): 27–33.



В последние годы ведущие исследовательские центры сместили фокус внимания на проблему раннего распознавания и профилактики эндогенных психических расстройств, при этом особое внимание уделяется оценке риска манифестации психозов. К настоящему времени поиск проводится по трем основным направлениям: 1) разработка критериев и инструментов, позволяющих выявить первые признаки наступающего психотического расстройства; 2) обнаружение клинических и биологических маркеров оценки индивидуального риска психоза; 
3) изучение факторов устойчивости к развитию психоза на основании накопления данных о гипотетической возможности отсрочки манифестации психоза или даже ее полном предотвращении [1].
Проводились ретроспективные исследования, нацеленные на поиск прекурсоров психоза на доманифестном этапе [2–4], и проспективные с целью обнаружения факторов риска манифестации как в общей популяции с наследственным или генетическим риском [5, 6], так и среди больных с неманифестными формами психических расстройств молодого возраста как наиболее «опасного» с точки зрения вероятности развития психоза [7, 8]. В целом данные исследования направлены на выявление лиц с существенным риском манифестации. Однако те аномалии, которые очевидны при ретроспективном анализе, не так бесспорны при проспективном. При отсутствии однозначных маркеров надвигающегося психоза профилактика его с ранним вмешательством в процесс основана только на оценке степени вероятности. Оценка эта проводится с учетом факторов риска и индикаторов риска. Первые представлены аномалиями, позволяющими количественно выше оценить вероятность наступления психоза, – как обладающими прямой причинно-следственной связью (наследственная отягощенность), так и косвенными (возраст отца старше 50 лет, выраженная перинатальная патология, недостаток питательных веществ в организме матери и др.) [1]. Ко вторым относятся клинические симптомы, выявление которых патогномонично для психотических расстройств. Для выявления последних предложено множество шкал: Structured Interview for Psychotic-Risk Syndromes (SIPS) – структурированное интервью для психотического риска синдромов, Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States (CAARMS) – комплексная оценка риска психических состояний, Schizophrenia Prediction Instrument for Adults (SPIA) – инструмент прогнозирования шизофрении для взрослых. Все они включают оценку частоты возникновения, течения, прогрессирования клинических симптомов риска развития психоза [6, 9, 10].
В психобиологический процесс риска манифестации включены: нарушения в процессе экспрессии генов, когнитивная дисфункция, процессы воспаления, аномалии серого и белого вещества головного мозга, стресс-уязвимость, что в сумме дает представление о широком спектре потенциальных мишеней терапевтического воздействия. Установлены патогномоничные для эндогенных психозов генетические аномалии, к которым в том числе относятся генотип СС полиморфизма Т102С гена рецептора серотонина и комбинации генотипа LL гена переносчика серотонина с генотипом мозгового нейротрофического фактора, содержащим аллель Met [11], выявление которых на доманифестных этапах позволяет предположить риск манифестации [12]. Нейрокогнивные аномалии, представленные расстройствами сфер внимания, памяти, речи, двигательных и исполнительных функций, как правило, становятся очевидны задолго до момента установления диагноза эндогенного психоза и могут быть выявлены и у лиц с высоким риском манифестации [13–15]. В последние годы все более признается роль воспаления в генезе психических расстройств, в том числе и психозов. Имеются доказательства изменений процессов перекисного окисления, дисрегуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, нарушений в гормональной секреции и метаболизме [16, 17]. Существуют значимые доказательства взаимосвязи между прогрессирующим уменьшением объема серого вещества и началом психотического расстройства, наиболее подробно описаны аномалии префронтальной коры и объема гиппокампа [18]. Многие структурные нарушения у больных с риском манифестации сходны с таковыми при шизофрении, но менее выражены [19, 20]. Проведено теоретическое обоснование модели стресс-уязвимости [4] с установлением роли кортизола в формировании предрасположенности и возникновении психоза [21]. К настоящему времени имеются данные и о существовании защитных факторов, уменьшающих риск развития психоза. Доказано, что благоприятная социальная среда обладает протективным действием: так, усыновленные дети с высоким риском манифестации демонстрировали его значительное снижение [22]. Факторы, противоположные факторам риска, могут рассматриваться как защитные (например, нормальная беременность и роды, отсутствие коммуникативных трудностей и зависимости от психоактивных веществ и др.). Изучается нейропротекторная роль эстрогена в уменьшении «окислительного стресса» и воспаления [23].
Тем не менее пока не разработаны четкие диагностические критерии, позволяющие с высокой степенью достоверности предугадать манифестацию психоза. Исследователи сходятся во мнении, что одним из наиболее важных маркеров начинающегося психотического расстройства является обнаружение отдельных симптомов психотического уровня, которые по степени выраженности или продолжительности не попадают под критерии истинно психотических, а также базисных симптомов, под которыми понимаются различные субклинические аномалии в сферах перцепции, мышлении, речи и внимании [24]. В зарубежных публикациях, в том числе и в классификации Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V (DSM-V) – Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам V издания, введено понятие «ослабленный (аттенуированный) психотический синдром» [25]. Предложено использование термина «психотический риск» для общего обозначения как ослабленного психотического синдрома, так и базисных симптомов [1]. Установлено, что в группе психотического риска в большинстве случаев (57–70%) психоз на момент 3-летнего наблюдения не развивается, частота его манифестации остается крайне высокой [26], при этом однозначно подчеркивается, что на отдаленных сроках катамнеза большинство таких больных демонстрируют существенно худший уровень социально-трудового и межличностного функционирования [27]. Таким образом, можно говорить о мультифинальном значении симптомов психотического риска.
Поиск симптомов и факторов эквифинальности в отношении развития психоза привел к установлению определенного участия в этом различных неспецифических психопатологических образований (аффективных, когнитивных, неврозоподобных и психопатоподобных) [2, 3], множественных психосоциальных факторов, включая городскую среду обитания, стрессовые события жизни, социальное неблагополучие и социальную изоляцию, дисфункциональное окружение [28], наследственность с учетом перекрестного наследования [29], а также такие разнородные биологические факторы, как инфекционные заболевания матери во время беременности [30], месяц рождения, что связывают с дефицитом витамина D, а также провоцирующее влияние на имеющуюся психотическую почву курения каннабиса [31], инфекционных вирусных заболеваний, особенно краснухи. Таким образом, сформулирована концепция, позволяющая считать психотический риск сложным динамическим латентным механизмом, взаимодействующим с рядом факторов, одни из которых могут ускорить тропизм к манифестации психоза, а другие, напротив, являются защитными и способствуют снижению риска развития психотического расстройства [1]. На основании этой концепции становится возможной разработка индивидуальных мер раннего распознавания и профилактики расстройств психотического спектра, которые позволяют надеяться на возможность изменения течения заболевания. Одним из наиболее перспективных направлений в этой области становится создание так называемых калькуляторов индивидуальной оценки психотического риска [32].
Цель исследования – разработка персонифицированного подхода к выявлению и терапевтическому ведению больных из группы психотического риска и оценка его эффективности на 3-летний катамнез.

Материалы и методы

Исследование проводилось в группе по изучению психических расстройств юношеского возраста отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» (директор – проф. Т.П.Клюшник). Первично отобраны 127 больных мужского пола юношеского возраста (16–25 лет) из группы психотического риска, госпитализированных в клинику с 2009 по 2016 г. с непсихотическими формами психических расстройств. Нозологическая принадлежность указанных больных оценивалась в рамках эндогенного аффективного расстройства по Международной классификации болезней 10-го пересмотра: F31.3, F31.4, F32 (кроме F32.2), F33 (кроме F33.3), F34., декомпенсации психопатии (F60) и шизотипического расстройства (F21). Повторно были обследованы 66 пациентов, у которых период наблюдения на момент катамнеза составил не менее 3 лет.
Критериями включения были: юношеский возраст (16–25 лет), психопатологическая симптоматика непсихотического уровня, наличие аттенуированных симптомов психотического спектра. Критерии невключения: ранее перенесенные психотические приступы, наличие сопутствующей психической (органическое психическое расстройство, алкоголизм, наркомания, умственная отсталость), клинически значимой соматической или неврологической патологии.
Применялись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и психометрический методы с применением шкал: Scale of Prodromal Symptoms (SOPS) – шкалы продромальных симптомов, разработанной T.Miller и соавт. (1999 г.) и T.McGlashan и соавт. (2001 г.), Hamilton Rating Scale for Depression (HDRS) – шкалы Гамильтона для оценки депрессии, Premorbid Adjustment Scale (PAS) – шкале преморбидного функционирования, адаптированной для юношеского возраста S.Mastrigt, J.Addington (2002 г.), Personal and Social Performance Scale (PSP) – шкалы личных и социальных показателей и шкалы медикаментозного комплаенса [33].

Результаты

В процессе проведенного исследования установлено, что психопатологические особенности аттенуированных психотических симптомов в юношеском возрасте определяются крайней неоднородностью, калейдоскопичностью, нестойкостью, кратковременностью (от нескольких секунд до нескольких минут), возникновением на фоне непомраченного сознания. Эти симптомы были представлены бредовыми идеями отношения, особого значения, инсценировки, воздействия, а также персекуторного характера. Кроме этого отмечались зрительные и слуховые иллюзии, истинные галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные расстройства, идеаторные, сенестопатические и кинестетические автоматизмы, симптомы малой кататонии и расстройства мышления. В структуре своего развития они были тесно связаны с сопутствующей аффективной симптоматикой, часто имели экзогенную провокацию (употребление психоактивных веществ, спектр активности которых не включает психотомиметические эффекты и не может напрямую способствовать развитию психотической симптоматики, перенесенные вирусные инфекции, период реконвалесценции после оперативных вмешательств). При этом отмечались тенденция к усилению в просоночном состоянии и сохранение критики к указанным симптомам после их редукции.
По механизму возникновения аттенуированной психотической симптоматики были выделены 4 типа: 1-й тип – с элементами острого чувственного бреда; 2-й – с элементами интерпретативного бреда; 3-й – с элементами кататонической дезорганизации; 4-й – с выраженными когнитивными расстройствами.
У больных 1-го типа аттенуированные психотические переживания отличались внезапностью возникновения по типу «озарения», характеризовались фрагментарностью, непоследовательностью, нестойкостью, отсутствием логического обоснования. Чаще отмечались нарушения восприятия объектов в пределах досягаемости пациента, существенно реже имели место нарушения вне зоны чувственного восприятия, представленные преимущественно наплывами чувственных образов с их яркой визуализацией и чувственной живостью. Отмечались элементы бреда инсценировки, символического значения с аффектом недоумения, тревогой, страхом «сойти с ума»; нестойкими явлениями деперсонализации, дереализации. В клинической картине данного типа состояния часто возникали элементарные обманы восприятия – оклики, тактильные галлюцинации, фотопсии, отмечались парейдолические иллюзии, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации, которые могли сопровождаться аффектом недоумения и беспокойством, но воспринимались пациентами как нереальные. У этой же группы в ряде наблюдений отмечались кратковременные, менее часа, чаще всего однократные психотические эпизоды со звучанием «голосов» внутри головы, которые редуцировались самостоятельно. Подобная симптоматика развивалась на высоте депрессивного состояния и обычно характеризовалась крайней непродолжительностью.
У больных 2-го типа аттенуированные психотические переживания были представлены преобладанием идей отношения, отрывочными идеями воздействия, управления, «сглаза, порчи», основанными на ложном понимании и ложном толковании происходящих вокруг больного событий. У больных возникало ощущение постороннего взгляда, что окружающие недоброжелательно относятся к ним, обсуждают их, состояние доходило до ощущения «надвигающейся угрозы». Часто формировалось избегающее поведение, вплоть до полного отказа покидать пределы дома. Также отмечались сверхценные идеи, преимущественно ипохондрического и дисморфофобического содержания, реже необычного религиозного или «магического» содержания, которые на высоте аффекта доходили до бредового уровня. На высоте состояния могла отмечаться утрата критики к переносимому состоянию, однако после его стабилизации больные старались найти логическое объяснение своих переживаний. Описанные состояния отличались схожестью с первым периодом развития первичного бреда, «периодом предвестников» (первичного бредового настроения по K.Jaspers). Отмечались развитие данных расстройств параллельно с депрессивными переживаниями и обратная динамика аттенуированных психотических и депрессивных расстройств.
Для больных 3-го типа были характерны субступорозные состояния с эпизодами застывания с обеднением двигательной инициативы, повышением мышечного тонуса, элементами восковой гибкости, эпизодов мутизма с оскудением мышления и речи; либо же внезапные импульсивные нарушения поведения, сопровождающиеся нелепыми действиями, свойственными кататоно-гебефренному возбуждению, без какой-либо идеаторной разработки их причин, часто на фоне внешней провокации, с преходящей дискоординированностью движений, аутоагрессией. В исследуемой группе ни один пациент не демонстрировал смены возбуждения и ступора – всегда отмечался только один из типов нарушений. Также были характерны явления малой кататонии, представленные вычурностью мимики и моторики, гримасничаньем, утратой пластичности движений, отдельными речевыми и двигательными стереотипиями, эхосимптомами, непродолжительными двигательными итерациями. При этом после редукции нарушения поведения больные не могли понять, почему совершали данные действия, называли их «необъяснимыми». Для таких больных было характерно развитие депрессивных расстройств вслед за субпсихотическими переживаниями.
У пациентов 4-го типа наблюдались массивные шизофреноподобные расстройства мышления в виде обрывов, наплывов, путаницы мыслей, кратковременных затруднений в экспрессии, восприятии, неожиданных ассоциаций, нецеленаправленности, аморфности суждений, соскальзываний, паралогики, нарушения структуры речи, семантических нарушений, персевераций, неологизмов. Отмечалось резкое снижение концентрации внимания, памяти, скорости обработки информации, переключаемости, беглости речи. Отмечались наплывы абстрактных бессодержательных образных представлений. Больные жаловались, что прежде богатый словарный запас стал крайне скудным, считали себя «поглупевшими», «неспособными к диалогу». Аттенуированные психотические расстройства, представленные у данного типа, выявлялись раньше депрессивной симптоматики и сохранялись после ее редукции.
У ряда пациентов наблюдались симптомы, которые характерны для нескольких выделенных типов, однако ведущими в состоянии всегда являлись признаки одной из групп.
Для количественной оценки выявленных аттенуированных психотических симптомов, а также установления их вклада в формирование психотического риска проводилось психометрическое исследование по шкале SOPS по 4 субшкалам позитивных, негативных симптомов, степени дезорганизации и общих симптомов. Было показано, что наибольшим клиническим значением обладает следующее сочетание: степень выраженности 3 и более баллов по двум и более пунктам субшкалы позитивных расстройств SOPS или 3 и более баллов по одному и более пунктам позитивной субшкалы SOPS в сочетании с 3 и более баллами по одному и более пунктам субшкалы симптомов дезорганизации. Таким образом, наличие у больных достаточно выраженной аттенуированной психотической симптоматики позволило отнести их к группе психотического риска.
Однако в ряде случаев при проведении психопатологического обследования вполне отчетливо выявлялись различные аномалии, не имеющие достаточной степени выраженности, но не позволяющие полностью исключить психотический риск и требующие дальнейшего диагностического поиска. Выявление у обследованных больных таких симптомов, как снижение активности и интереса к прежним увлечениям, нарушения в сфере эмоциональной экспрессии, обеднение эмпатии, уплощение и укорочение эмоционального ответа на психологически значимую ситуацию, снижение спонтанной речевой активности, а также чрезмерная социальная тревога, уменьшающаяся в одиночестве и приводящая к социальной изоляции, отчетливая дисфория и стойкие нарушения сна, в сочетании с подпороговыми базисными или аттенуированными психотическими симптомами могли быть расценены как психотический риск, но требовали дифференциации с депрессивными расстройствами. Для проведения психометрического анализа сопоставлялись данные, полученные по субшкале негативных и общих симптомов SOPS, с результатами шкалы HDRS. Клинически значимой представлялась депрессия средней степени выраженности (более 18 баллов по шкале HDRS), что коррелировало с высоким баллом по указанным субшкалам SOPS. При отсутствии же отчетливого депрессивного аффекта настораживающими в отношении психотического риска принимались следующие данные психометрической оценки: 3 и более баллов по двум и более пунктам субшкалы негативных симптомов SOPS при общей сумме баллов по шкале HDRS менее 18 или 3 и более баллов по одному и более пунктам субшкалы негативных симптомов SOPS в сочетании с 3 и более баллами по одному и более пунктам субшкалы общих симптомов SOPS при общей сумме баллов по шкале HDRS менее 18.
При отсутствии достаточно убедительных симптомов психотического риска по шкале SOPS на момент текущего обследования представлялось необходимым оценить уровень преморбидного функционирования больных на протяжении последнего года до первой госпитализации. В ранее проведенных исследованиях [34] указывалась определенная роль фактора неуклонного снижения преморбидного функционирования в отношении риска развития психотического приступа. Для выявления нарушений в области социальной активности, межличностных взаимоотношений, включая отношения с противоположным полом, а также учебной и трудовой адаптации проводилось обследование больных по шкале PAS, адаптированной для юношеского возраста S.Mastrigt, J.Addington (2002 г.). Об отчетливом снижении уровня преморбидного функционирования (более 0,531), ассоциированном с психотическим риском, свидетельствовали выраженная социальная отгороженность, безынициативность, вплоть до избегания социальных контактов, формальные или девиантные межличностные отношения, искажение формирования привязанностей с отсутствием заинтересованности лицами противоположного пола, а также расстройствами перверзионного характера, ухудшение успеваемости и учебной адаптации с прогулами, дисциплинарными нарушениями, сопровождающиеся общим снижением качества жизни и жизненного тонуса.
Некоторое снижение уровня преморбидного функционирования (0,53–0,23) до минимальных значений условной нормы определялось, когда пациенты выделялись среди сверстников пассивностью, социальной и эмоциональной отгороженностью, однако при поощрении были способны влиться в учебный коллектив и занять свою нишу в нем. При этом имелись трудности поддержания межличностных контактов с доминированием формального общения, снижением заинтересованности в них или искажением влечений. Адаптация и успеваемость могли быть как стабильно сниженными, так и неровными с периодическими эпизодами прогулов и дисциплинарных нарушений. В целом качество жизни больных сохранялось на сниженном уровне с некоторым ограничением сферы интересов и спектра активности со склонностью к пассивности и непереносимостью стрессовых ситуаций. Такие особенности преморбидного функционирования сами по себе не могли достоверно указывать на психотический риск, однако в сочетании с генетической предрасположенностью определенно свидетельствовали в его пользу [12]. По данным литературы, психотический риск устанавливается при наследственной отягощенности у родственников 1-й степени родства шизофренией, шизоаффективным психозом и шизотипическим расстройством, что основано на молекулярно-генетическом выявлении патогномоничных для эндогенных психозов генетических аномалий [11].
Таким образом, при проведении психопатологического и психометрического обследования больных с непсихотическими формами психических расстройств на основании выявления атеннуированных психотических и/или базисных симптомов, снижения уровня преморбидного функционирования и наличия наследственной отягощенности была выделена группа психотического риска.
К настоящему времени не существует разработанного стандарта оказания медицинской помощи больным с психотическим риском [1]. Проводятся многочисленные исследования по изучению терапевтического вмешательства на доманифестном этапе [35], которые при всей своей перспективности содержат множество противоречий [36]. Среди прочих предпринимаются попытки оценки эффективности лекарственных средств из различных фармакологических групп, включая антидепрессанты, соли лития, ацетилсалициловую кислоту, глицин, D-серин [37–39], полиненасыщенные жирные кислоты, в частности омега-3 [40], а также многочисленных психосоциальных стратегий лечения, включая когнитивно-бихевиоральную и семейно-ориентированную психотерапию для облегчения симптомов тревоги и депрессии, а также различные виды групповой психотерапии [41]. Назначение антипсихотической терапии больным с психотическим риском является спорным, однако ее целесообразность основана на возможности предотвращения или минимизации начинающегося психотического приступа [42].
В настоящем исследовании при проведении психофармакотерапии в стационаре у больных группы психотического риска для купирования расстройств психотического уровня пациентам назначалась нейролептическая терапия. Предпочтение отдавалось атипичным антипсихотикам (кветиапин, рисперидон, оланзапин, арипипразол) в средней суточной дозе в пересчете на хлорпромазиновый эквивалент – 170,1 мг/сут. Проведение комбинированного лечения позволило существенно снизить степень выраженности симптоматики психотического спектра (с 37,1±7,8 балла при поступлении до 15,3±4,6 балла при выписке по шкале SOPS), при этом полностью исключить психотический риск у больных было нельзя. Всем пациентам при выписке было рекомендовано продолжение поддерживающей психофармакотерапии, назначенной в стационаре.
На момент 3-летнего катамнестического обследования у больных не была достигнута полная приверженность терапии (35,9±2,6 балла из возможных 55 по шкале медикаментозного комплаенса) [33]. При анализе уровня комплаенса выявлено, что основным фактором, снижающим комплаентность, было отношение к медикации. Больные самостоятельно снижали дозы препаратов, уменьшали кратность приема, объясняя такое поведение тем, что выздоровели и более не нуждаются в высоких дозах терапии. Некоторые имели установку принимать назначенную схему лечения в течение 1–2 мес с последующим полным прекращением лечения. Больные были уверены во «вредном» влиянии психофармакотерапии на здоровье, считали, что лекарства могут «зомбировать», «превратить в овощ», имелась склонность относить имеющуюся остаточную психопатологическую симптоматику на счет побочных явлений терапии. При изучении факторов, связанных с пациентом, было выявлено, что больные тем не менее признавали эффективность психофармакотерапии, проводимой в стационаре, а также значительное уменьшение психопатологических расстройств за время лечения, но не имели установки к продолжению лечения после выписки. В меньшей степени на комплаентность влияли факторы, связанные с близким окружением и лечащим врачом.
Таким образом, на момент катамнестического обследования 38 (57,5% случаев) больных принимали лечение в течение года после выписки, 12 (18,2% случаев) пациентов прекратили лечение в течение 2 мес и 16 (24,4% случаев) больных продолжали прием поддерживающего лечения в течение всего срока катамнестического наблюдения.
Установлено, что за время 3-летнего катамнестического наблюдения у 5 (7,7% случаев) больных развился манифестный психотический приступ, 3 (4,5% случаев) больных совершили завершенный суицид, у оставшихся 58 (87,9% случаев) пациентов исходы на 3-летний катамнез оказались неоднозначными.
У 12 (20,7% случаев) больных исход определялся как благоприятный (100–81 балл по шкале PSP). После выписки такие больные принимали поддерживающую терапию в среднем 6 мес (±5,1 мес), далее самостоятельно прекращали лечение. Психическое состояние оставалось стабильным. Пациенты восстанавливались и оканчивали вузы, приступали к работе, совершали карьерный рост. На фоне сохранения прежних социальных контактов устанавливали новые, вступали в постоянные отношения, оформляли брак. Сфера интересов сохранялась на доболезненном уровне, больные наполняли свой досуг различными увлечениями и хобби, предпринимали туристические поездки. В целом пациенты были довольны качеством жизни, оценивали себя как активных членов социума.
Относительно благоприятным можно было считать исход для 17 (29,3% случаев) пациентов (80–61 балл по шкале PSP). Средняя длительность поддерживающей терапии составила 14 мес (±10,2 мес). На момент 3-летнего катамнеза в той или иной степени сохранялись имевшиеся при поступлении когнитивные расстройства, чаще в виде нарушений абстрактного мышления, трудностей оперирования отвлеченными понятиями, классификации, обобщения. Это сказывалось в снижении уровня успеваемости при восстановлении в вузах или отчислении из них, последующем трудоустройстве не по специальности на малоквалифицированных должностях. Однако что касается сферы межличностных отношений, пациенты оставались довольно успешны, сохраняли как минимум прежний круг знакомых, создавали семьи. Качество жизни больные оценивали как довольно высокое.
Относительно неблагоприятный исход сформировался у 15 (25,9% случаев) больных (60–41 балл по шкале PSP). После выписки поддерживающую терапию пациенты принимали в среднем 21,8±14,2 мес. Никто из больных не восстановился в вузе и не устроился в дальнейшем работать по специальности. Пациенты находили свою «нишу» в творческих направлениях (арт-дизайн, музыкальные коллективы) или устраивались на низкоквалифицированных работах. Установлено, что уровень восстановления в области межличностных отношений у таких больных был снижен. Отмечались существенное сужение круга знакомых и трудности в поддержании длительных партнерских отношений.
Неблагоприятным оказался исход у 14 (24,1% случаев) больных (менее 40 баллов по шкале PSP). Длительность поддерживающего лечения у таких больных была наибольшей – 11 (78,6% случаев) пациентов принимали психофармакотерапию на протяжении всего периода катамнеза. Ни один пациент не достиг уровня доморбидного функционирования. Десять (71,4% случаев) больных не учились и не работали, находились на иждивении у родственников, не имели устойчивых интересов, круг общения был представлен преимущественно родственниками. Ни у одного пациента не было сформировано устойчивых партнерских отношений.
Необходимо отметить, что наиболее неблагоприятным оказался исход на момент 3-летнего катамнеза у больных с аттенуированными психотическими расстройствами с элементами интерпретативного бреда (неблагоприятный исход у 45,5%, относительно неблагоприятный у 31,8%) и в несколько меньшей степени у больных с элементами кататонической дезорганизации (неблагоприятный исход у 25,0%, относительно неблагоприятный у 37,5%). Наиболее благоприятный исход отмечался у больных с аттенуированными психотическими расстройствами с элементами острого чувственного бреда (благоприятный исход у 52,9%, относительно благоприятный у 35,3%). Полученные результаты подтверждают значимость психопатологической оценки аттенуированной психотической симптоматики при непсихотических психических расстройствах юношеского возраста.

Обсуждение

При анализе данных литературы об уровне манифестации и исходах у больных из группы психотического риска нами установлено, что речь, как правило, идет о пациентах, не получающих полноценной профилактической антипсихотической психофармакотерапии. Так, для лечения больных из группы психотического риска в зарубежных клиниках в 63% случаев применяют когнитивно-бихевиоральную терапию (в 33% случаев как основное лечение, в 11% случаев – в сочетании с антидепрессантами и в 19% случаев – с антипсихотиками, преимущественно кветиапином в малых дозах – 25–200 мг/сут) [43]. По данным проведенного метаанализа 23 исследований с 2001 по 2011 г. (всего 2182 пациента со средним периодом наблюдения 2,35 года), уровень манифестации в группе психотического риска составляет 18% в течение 6 мес, 22% в течение года, 29% в течение 2 лет и 32% в течение 3 лет, что существенно выше, чем в общей популяции (1%) [13]. Аналогичные данные получены в работе B.Cornblatt и соавт. [44]: уровень манифестации за 2,5 года катамнестического наблюдения составил 35%, при этом 31% пациентов из тех, у кого развился психоз в течение первых 6 мес, и 58% больных с манифестацией в течение 7–30 мес с момента первичного обследования принимали краткосрочную антипсихотическую терапию в малых дозах, в то время как значительное число неманифестировавших больных лечились антидепрессантами. На основании этого автор делает вывод о нейропротективном действии антидепрессантов в отношении манифестации психоза. По данным другой работы [34], применение антидепрессантов существенно не влияет на динамику симптомов психотического риска, а вот больные с длительной антипсихотической терапией из этого исследования были исключены как снижающие психотический риск. В целом метаанализы, проведенные в последние 2 года, показывают значительное уменьшение уровня манифестации психоза при применении сразу нескольких методов лечения (фармакотерапия нейролептиками и антидепрессантами в сочетании с психотерапией) [1, 35]. Этот эффект является значительным как в краткосрочной перспективе, так и в течение 2 лет и более. Среднее снижение психотического риска в течение 6 мес составляет 64%, в течение года – 54–56%, 2–4 лет – 35–42% [45]. Эти цифры свидетельствуют о предотвращении или отсрочке одной манифестации психоза на каждых 9–15 больных из группы психотического риска, получавших специфическую терапию.
В проведенном нами исследовании уровень манифестации на 3-летний катамнез составил всего 7,7%, что, несомненно, свидетельствует о мощном протективном действии антипсихотиков в отношении манифестации психоза.
Однако при анализе уровня исходов выявлено, что, несмотря на проводимую психофармакотерапию, в 50% случаев устанавливаются неблагоприятные их варианты. Аналогичные данные получены и в других исследованиях, так, сообщается о среднем уровне ремиссии в интервале от 15,4 до 54,3% [27]. По другим результатам [34], в течение года катамнестического наблюдения симптоматическая ремиссия формируется в 57,1%, а в течение 2 лет – в 59,2% случаев, при этом авторы не оценивали функциональные исходы.

Выводы

В результате проведенного исследования подтверждены высокая актуальность и перспективность дальнейшего изучения проблемы выявления факторов психотического риска у больных с непсихотическими психическими заболеваниями юношеского возраста. В представленном исследовании разработан последовательный алгоритм выявления психотического риска у указанного контингента, предложены терапевтические схемы их ведения и проанализированы результаты 3-летнего катамнестического наблюдения. Установлено, что раннее назначение комплексного лечения с адекватными дозами антипсихотиков существенно снижает риск манифестации психоза, однако незначительно влияет на исходы заболевания в отношении формирования неблагоприятных вариантов, включая высокий суицидальный риск, что обусловливает необходимость поиска и разработки дополнительных лечебных мероприятий.

Сведения об авторах

Каледа Василий Глебович – д-р мед. наук, гл. науч. сотр. отд. по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний, зам. дир. ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: kaleda-vg@yandex.ru
Омельченко Мария Анатольевна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд. по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: omelchenko-ma@yandex.ru
Румянцев Андрей Олегович – науч. сотр. отд. по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний 
ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: rum.a.o@mail.ru