Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2017

Психогенные депрессии: современный взгляд на возрастные особенности клинической картины и терапии. Сравнительная характеристика особенностей преморбида психогенных депрессий у больных молодого и позднего возраста (пилотное исследование). Часть 2

Н.Н.Иванец, М.А.Кинкулькина, Д.И.Морозов, Т.И.Авдеева
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова»
Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
nivanets@mail.ru

Проведен сравнительный анализ факторов, повышающих уязвимость к стрессу и формирующих преморбидную основу для развития психогенных депрессий у больных молодого и позднего возраста. Изучены депрессии, возникшие после психотравмирующих ситуаций, в группах по 30 человек молодого и позднего возраста. В результате у больных обеих групп выявлен комплекс преморбидных факторов, облегчающих развитие психогенных депрессий. В позднем возрасте преморбидная уязвимость к стрессам и депрессии была несколько выше. Возрастные отличия большинства факторов преморбида (особенности личности; социоэкономических показателей, семейного и микросоциального окружения) не достигли уровня статистической значимости. Только психоорганический синдром выявлялся достоверно чаще у 56,7% больных позднего возраста и 26,7% молодых; р=0,036. На следующих этапах исследования запланировано сравнительное изучение возрастных особенностей клинической картины и терапии психогенных депрессий молодого и позднего возраста.
Ключевые слова: депрессия, психогенная депрессия, стресс (психотравмирующая ситуация), факторы преморбида, уязвимость к стрессу, поздний возраст, больные депрессией молодого (позднего) возраста.
Для цитирования: Иванец Н.Н., Кинкулькина М.А., Морозов Д.И., Авдеева Т.И. Психогенные депрессии: современный взгляд на возрастные особенности клинической картины и терапии. Сравнительная характеристика особенностей преморбида психогенных депрессий у больных молодого и позднего возраста (пилотное исследование). Часть 2. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017;
19 (3): 4–9.

Psychogenic depressions in different ages: actual view of the clinical and therapy features. Comparative analysis of psychogenic depressions premorbid characteristics in young and old age patients (pilot study). Part 2

N.N.Ivanets, M.A.Kinkulkina, D.I.Morozov, T.I.Avdeeva
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation.
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2.
nivanets@mail.ru

In this study carried out comparative analysis of factors increasing vulnerability to stress and forming premorbid base for development of psy-chogenic depressions at patients of young and late age. The stress-induced depression is studied in young and old age groups, both included on 30 patients. In result: all patients have premorbid factors complex increasing risk of development psychogenic depression. Elderly vulnerability to stresses and depression’s risk tend higher level. There were no significance age differences of most premorbid factors (personality disorders; socioeconomic status; a support from family and microsocial environment). We found one significant difference in risk factors for stress-induced depression: organic lesions of central nervous system had at 56.7% of old age patients and 26.7% of young patients (р=0.036). At following phases the study we plan to compare a clinical pattern and therapy characteristics of psychogenic depressions in young and late age.
Key words: depression, psychogenic (stress-induced) depression, stress (life stressor; stressful event), premorbid factors; vulnerability to stress, late (old) age, young (old) age patients with psychogenic depression.
For citation: Ivanets N.N., Kinkulkina M.A., Morozov D.I., Avdeeva T.I. Psychogenic depressions in different ages: actual view of the clinical and therapy features. Comparative analysis of psychogenic depressions premorbid characteristics in young and old age patients (pilot study). Part 2. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2017; 19 (3): 4–9.

По данным литературы, субъективное чувство одиночества является значимым фактором преморбида, повышающим риск развития психогенных депрессий в позднем возрасте. Для тревожно-фобических и демонстративных личностей чувство одиночества в позднем возрасте может иметь другое значение. Чувствительность и зависимость от эмоций лиц близкого окружения тревожно-фобических личностей выравнивает значимость и «объективность» факторов отдельного проживания и эмоциональной депривации для порождения чувства одиночества. Эмоциональное отвержение в семье, рабочем коллективе вызывает чувство одиночества в семье и одиночества среди людей. У демонстративных личностей чувство одиночества вызывает дефицит персонального внимания и суммарного объема общения. При развитии психогенных депрессий в данных случаях фактором преморбида является личностная акцентуация, а чувство одиночества выступает в роли психотравмы. Тревожно-фобические и истерические личности относятся к типичным факторам преморбида психогенных депрессий [6, 11, 16, 21, 25–27, 35, 41–44, 49, 62, 76, 83, 88, 91–93, 101, 102, 106, 108, 112, 119].
В нашем исследовании больные психогенными депрессиями позднего возраста спонтанно не жаловались на одиночество. При расспросе чувство одиночества подтвердили 8 из 11 больных позднего возраста, проживающих отдельно и не работающих. Чувство одиночества отметили 6 больных позднего возраста, проживающих в
семье. Все больные с «одиночеством в семье» имели акцентуации личности: по две – истерического и зависимого типов, по одной – психастенического и тревожного, что совпадает с данными литературы.
Материальное положение как социоэкономический показатель включает следующие компоненты описания: основные источники дохода; отдельно вклад от каждого места работы, выплат по пенсии или инвалидности и других источников; субъективный и объективный уровень доходов, возможность обеспечить себя, семью, оказывать финансовую помощь; нуждаемость в материальной помощи при невозможности самостоятельно достичь доходов выше уровня прожиточного минимума [20, 24, 45, 50, 61, 72, 85, 105].
Основные сведения о материальном положении и жилищных условиях были получены при опросе больных и отражали их субъективную оценку. Также опрашивались члены семьи и лица из близкого окружения. Оценка благосостояния включала уровни: «хорошо», «удовлетворительно» и «плохо». Для минимальной объективизации уровня доходов дополнительно применялся тест-вопрос: «Какой процент дохода вы тратите только на питание?» (по данным литературы, скрининг-тест имеет высокую диагностическую чувствительность в оценке материального положения) [3, 51]. Результаты представлены в табл. 4.

Группы больных с разным субъективным уровнем материального достатка описывались в молодом возрасте вне зависимости от условий проживания (большинство больных жили в семье) и позднем возрасте – отдельно для больных, проживающих в семье, и одиноких (учитывая, что доля проживающих отдельно составляет 36,7% группы позднего возраста).
Группа с «хорошим» материальным положением: 33,3% молодых больных; 21,1% больных позднего возраста, живущих в семье, 18,2% – проживающих в одиночестве. Одинокие больные позднего возраста тратят на еду 50–75% дохода; все остальные больные молодого и позднего возраста – менее 50%.
Группа с «удовлетворительным» материальным положением: 53,3% больных молодого возраста; 52,6%, живущих в семье и 36,4% проживающих в одиночестве больных позднего возраста. Работающие больные со своей семьей тратят на еду около 50% дохода. Больные молодого и позднего возраста без работы, молодые больные с двумя и более детьми без супруга, одинокие больные позднего возраста тратят на еду до 75% дохода и больше, в этой же подгруппе больные ограничивают себя в покупке мяса и мясных продуктов.
Группа с «плохим» материальным положением: 13,3% больных молодого возраста; 26,3% проживающих в семье и 45,5% живущих отдельно больных позднего возраста. Основные источники дохода: пособия по инвалидности и пенсионные выплаты. Практически у всей группы на еду тратится 75% дохода и более; 8 из 11 больных позднего возраста, живущие в одиночестве, указали, что вынуждены тратить все деньги только на еду. Остальные 3 одиноких пациента позднего возраста совмещали доходы от пенсии и дополнительной работы, что сохраняло некрупные суммы после расходов на еду, но не позволяло им отнести себя к группе удовлетворительного достатка.
По данным отечественных авторов, наименее обеспеченную часть населения России формируют семьи с детьми и пенсионеры, не имеющие дополнительных источников дохода. Доход семей с двумя и более детьми и неполных семей с одним ребенком в 85% случаев ниже порога бедности. Средний возраст популяционных групп с высоким, средним и низким уровнем доходов достоверно растет. В группе с высоким уровнем доходов доля лиц старше 50 лет (14%) была в 2 раза ниже, чем лиц младше 25 лет (27%); возрастные отличия выборки с низким достатком были противоположны – 24% лиц старше 50 лет и 9% моложе 15 лет. В 1999 г. у 66% пенсионеров вся пенсия тратилась на покупку еды, размера 5% пенсий хватало только на питание «впроголодь». В 2004 г. большинство пенсионеров (62%) оценивали свои доходы как низкие, и 34% отнесли уровень доходов к среднему. Для сравнения: у работающих лиц среднего возраста частота низкого и среднего уровня доходов была почти равной (46 и 50%). Размер 80% пенсий, потраченных полностью, позволял покупать достаточный объем еды. Около 1/2 пенсий при экономии расходов на еду позволяли сохранить небольшие остаточные суммы, из которых 59% пенсионеров оплачивали коммунальные услуги и 52% – покупали лекарства (обе статьи расходов содержат льготы для пенсионеров). Только 12–14% пенсионеров иногда могли покупать на доходы пенсии одежду и обувь [3, 36, 39, 51].
Информация литературы совпадает с данными нашего исследования. В среднем материальное положение пенсионеров было худшим в сравнении с доходами населения среднего возраста. Группу самого низкого достатка в основном образовали одинокие пенсионеры, пенсионеры без работы, одинокие молодые больные с ребенком и больные молодого возраста, имеющие семью с двумя и более детьми. Меньшинство больных из перечисленных категорий вошли в группу среднего уровня достатка, и, как правило, такие пациенты эпизодически или постоянно получали финансовую помощь из дополнительных источников. По данным литературы, плохое материальное положение, особенно в позднем возрасте и при одиночестве, относится к значимым факторам преморбида психогенных депрессий и может само играть роль психотравмы. Низкий финансовый уровень тесно связан с другими негативными социальными факторами [1, 3, 10, 19, 25, 26, 34, 36, 39, 41, 48, 51, 52, 61, 105].
Отдельные данные литературы спорят с мнением большинства авторов о прямой связи материального неблагополучия с развитием депрессии. Исследование C.West и соавт. (1998 г.) выявило, что риск развития депрессии в позднем возрасте достоверно повышает плохое соматическое здоровье, связанные с ним нетрудоспособность и ограничения в повседневной жизни и социальную изоляцию. При многофакторном анализе связь уровня доходов и риска развития депрессий не обнаружена [129]. Согласны с предыдущим мнением и некоторые отечественные авторы. В работе Л.С.Шиловой (1998 г.) – лица в возрасте старше 60 лет из общей популяции, в списке из 15 возможных причин соматических и психических расстройств выбирали 5 субъективно главных и располагали их в порядке значимости. Фактор материального неблагополучия занял только пятое место. Результат необычен еще и тем, что в годы проведения исследования (1996–1998 гг.) среднее материальное положение пенсионеров в России не превышало порог бедности. Опрошенные лица позднего возраста отметили, что нервные перегрузки и накопление усталости для них более значимы в развитии заболеваний, чем материальное неблагополучие [55].
При анализе материального положения обнаружено, что уровень доходов многих больных не был постоянным. Колебания имели небольшую амплитуду (например, не позволяли сменить уровень достатка с плохого на умеренный), но временный прирост доходов помогал больным пережить периоды финансового неблагополучия, не оставаясь надолго ниже критических порогов прожиточного минимума. Источником являлась финансовая помощь из потоков, курсирующих между родственниками, общий рисунок которых быстро менялся и был трудноуловим. Внутри одной семьи преобладали вертикальные и горизонтальные финансовые потоки (между поколениями и супругами). Схемы обмена между родственниками из нескольких семей были сложнее. Механизм быстрой динамической смены направления и размера потоков финансовой помощи направлен на защиту актуально слабого (по финансовому статусу) члена семьи, определяя точное место и размер вмешательств. В нашем исследовании некоторые описания потоков финансовой помощи в семьях представлены в условной упрощенной форме. Одновременная финансовая поддержка двумя сторонами друг друга является примером условности. В реальности финансовые потоки разделены во времени, но тип ситуации облегчает смену направления, и инверсия потока происходит часто и быстро. В тексте последовательное описание динамики событий заменено на условный поперечный срез, где с целью упрощения восприятия все события представлены синхронными. Больные, лишенные финансовой помощи родственников, в основном оценивали свое материальное положение как плохое. Наиболее страдали от отсутствия поддержки одинокие неработающие пенсионеры и больные молодого возраста с детьми. Материальное положение больных всех возрастов, проживающих с
семьями и родственниками, которые оказывают финансовую поддержку, в среднем было лучше и стабильнее. Больным позднего возраста помогали дети, работающие супруги и другие родственники. Работающие больные позднего возраста финансово поддерживали неработающих супругов-пенсионеров, эпизодически помогали детям. В молодом возрасте неработающим больным помогали супруги, родители, реже – другие родственники. Работающие больные постоянно или периодически материально поддерживали взрослых детей. Финансовая поддержка требовалась взрослым детям без стабильных источников дохода (учащимся в вузах) и имеющим постоянную работу и собственную семью детям до 25–30-летнего возраста.
В отечественной и зарубежной литературе колебания доходов больных, связанные с финансовыми потоками между родственниками, представлены достаточно подробно. Направление и размер денежной помощи меняется динамически быстро, защищая члена семьи, переживающего финансовый кризис. Небольшая стабильная материальная поддержка помогает преодолеть индивидуальные кризисные проблемы (смена и потеря работы, временная нетрудоспособность, пенсионный возраст, ожидание прибыли своего бизнеса, время пребывания на бирже труда, риск нового направления карьеры; длительный период нетрудоспособности женщин при уходе за ребенком). В отечественной литературе от 1995 до 2010 г. заметна положительная динамика роста числа лиц с резервом доходов, способных финансово помогать бедным членам семьи. В 1999 г. работа жителей области России оплачивалась так плохо, что произошла инверсия типичного направления финансовой помощи: 37% пенсионеров эпизодически и 17% – регулярно оказывали финансовую помощь взрослым работающим детям; дети помогали родителям-пенсионерам только в быту. В 1998 г. пенсионеры с доходом ниже прожиточного минимума в 62,4% не получали никакой помощи, в 28% финансовую помощь оказывали дети, в 2,8% – внуки, и только 4,6% получали выплаты из органов социальной защиты [1, 3, 18, 21, 25, 34, 36, 39, 48, 51, 52, 55, 100].
По данным литературы, население зарубежных стран (США, страны Европейского союза), в отличие от России, не одобряет материальную помощь семьи совершеннолетним детям. Противопоставленные в крайней форме мнения родителей сведены к тезисам: «детям не следует помогать, они взрослые самостоятельные люди» (родители в США); «долг родителей – помогать детям при любых обстоятельствах, всеми возможными методами» (родители в России) [40, 84, 122].
Представленные тезисы скорее отражают гротеск сравнения культур и далеки от объективной ситуации. В США в условиях обычной жизни помощь взрослым детям не требуется. Если возникают проблемы, при решении которых дети испытывают серьезные финансовые затруднения (болезнь, потеря работы, развод), родители оказывают необходимую помощь. В России помощь родителей взрослым детям часто носит постоянный характер [25, 39, 40, 84, 122].
Анализ с учетом конкретных условий показывает, что отличия позиций российских и зарубежных родителей относительно помощи взрослым детям не столь значительны. И в США, и в России помощь взрослым детям необходима в случае серьезных проблем. Но в России регулярно встречаются ситуации, нетипичные для развитых стран: здоровые взрослые дети имеют свою благополучную семью, в которой оба супруга работают с полной занятостью, но общий доход семьи ниже прожиточного минимума одного человека. Причина – ограничение уровня доходов лиц молодого возраста как часть федеральной экономической политики. Условия оплаты труда лиц 18–23 лет обнаруживают отчетливый момент безусловной остановки роста зарплаты. При увеличении объема работы размер зарплаты остается на постоянном уровне заранее фиксированного «потолка» доходов молодого возраста. В следующие 5 лет рост зарплат сдерживается близко к нулевому темпу, неявно замораживая доходы лиц молодого возраста еще на 5 лет, в течение которых молодым лицам недоступны места работы без ограничений доходов. Низкий уровень доходов лишает молодые семьи возможности самостоятельно обеспечить себя. Материальная помощь родителей часто необходима детям до возраста 25–30 лет [18, 39, 40, 84, 100].
Материальное положение и качество жилищных условий – связанные признаки. Условия жилья больные психогенными депрессиями молодого и позднего возраста оценивали субъективно по трем уровням: «хорошо», «удовлетворительно», «плохо». Результаты представлены в табл. 4.
Оценили свои жилищные условия как хорошие 26,7% молодых больных; 31,6% живущих в семье и 27,3% проживающих отдельно больных позднего возраста. Из 17 больных в группе 13 имеют свою отдельную квартиру или дом (часть дома). На человека в среднем приходится 18–20 м2 площади жилья.
Удовлетворительными назвали жилищные условия 50,0% молодых больных; 52,6% живущих с семьей и 45,5% проживающих отдельно больных позднего возраста.
Из 30 больных в группе 8 не имеют жилья в собственности. На человека в среднем 15–16 м2 жилой площади.
Плохие жилищные условия отметили 23,3% больных молодого возраста; 27,3% больных позднего возраста, живущих с семьей, и 15,8% проживающих отдельно. Собственное жилье имели 5 больных из 13. Снимают комнату или квартиру 5 больных (отдельно, с семьей, с друзьями),
2 больных проживают в общежитии, 1 больной занимает комнату в коммунальной квартире. Качество снижает теснота жилья – в среднем 13–14 м2 жилой площади на человека. При этом включение в государственную программу бесплатного улучшения жилищных условий начинается от показателя 12 м2 на человека, исключая такую возможность для всей описанной группы больных депрессией с жильем низкого качества. Больных этой же группы отличает плохой уровень материального достатка, что не позволит им самостоятельно оплатить улучшение жилищного статуса.
В современной России на одного члена семьи в среднем приходится около 20 м2 жилой площади, в Германии показатель составляет 35 м2 на человека, Швеции – 40 м2, США – 70 м2 [47].
Приблизительно 1/2 обследованных больных обеих возрастных групп оценили свои материальные и жилищные условия как удовлетворительные. Группы хорошего материального и жилищного статуса объединяет более молодой средний возраст, состав семьи из 3 или 2 человек. Плохое материальное и жилищное положение объединяет основной состав из семей с детьми и неработающих пенсионеров. Единственное отличие – одинокое проживание улучшает жилищные условия в сравнении с проживанием в квартире аналогичного размера и числом комнат семьи из нескольких человек.
Формально признаки материального благополучия и жилищных условий близко связаны, но в современной России расстояние между признаками почти лишает их взаимного влияния. Уровень доходов большинства семей принципиально ниже минимальной стоимости жилья. Фактически главным и единственным источником жилья остаются наследование и смена собственников в пределах одной семьи, жилищная мобильность для большинства населения недоступна. Поэтому в типичной семье со средним достатком жилье любого качества – уникальная собственность, и потеря квартиры или дома является катастрофическим, необратимым событием. Государственные программы по улучшению условий жилья практически прекратили работу. Доход не более 5–10% российских семей позволяет обновить жилищные условия, ожидание может занять годы, внезапно осложняясь требованием крупных доплат или необходимостью судебного вмешательства [3, 19, 21, 25, 39, 47, 48, 51, 105].
Низкий социально-экономический статус в целом (отсутствие работы, занятость на неквалифицированной работе с низкой оплатой, плохое материальное положение с учетом всех источников финансирования, доход только от пенсии или пособия по инвалидности, неудовлетворительные жилищные условия) повышает риск развития и утяжеления депрессии; в свою очередь, депрессия способствует ухудшению социально-экономических показателей [103, 105].
Основным источником сведений о семье и микросоциальном окружении в исследовании были лица, сопровождающие больных при обращении к врачу. Характер взаимоотношений изучался в совместном общении с больным и родственниками при сборе анамнеза, планировании помощи при лечении в стационаре. После купирования депрессии отмечались участие в реабилитации, сотрудничество с врачом и продуктивность помощи. Очевидно, что больные психогенными депрессиями молодого и позднего возраста преимущественно получали поддержку семьи и родственников. Больных молодого возраста в 56,7% опекал член семьи или близкий родственник; в 26,7% случаев помощь оказывал близкий друг (подруга). Почти все проживающие в семье больные позднего возраста получали помощь семьи и родственников (89,5%); в остальных 10,5% случаях помощником была близкая подруга (друг). Больные позднего возраста, проживающие отдельно, в 45,5% получали помощь от близкой подруги (друга), в 27,3% помогали соседи, с которыми были налажены хорошие формальные отношения.
В отдельных случаях участие в судьбе больных молодого и позднего возраста принимали сослуживцы (в том числе бывшие), знакомые. Результаты совпадают с данными литературы [13, 15, 21, 30, 41, 50].
При оценке отношений больных с семьей (одиноких больных с помогающими лицами) применялась типология, разработанная Ю.М.Даниловым (1986 г.), включающая пять моделей семейных отношений: гармоничные, с гиперопекой, формальные, прагматичные и конфликтные.
В представленных описаниях отмечено вероятное участие каждого типа семьи в лечении и реабилитации больных депрессией [13, 15].
Гармоничные отношения построены на взаимной симпатии. Больные депрессией получают необходимую эмоциональную поддержку, помощь в лечении и реабилитации, семья продуктивно сотрудничает с врачом.
Семья с гиперопекой проявляет заботу о больном без чувства меры. В ремиссии больной по-прежнему отстраняется от самостоятельной деятельности и принятия решений. Гиперопека усиливает депрессивные идеи самоуничижения, замедляет выздоровление и реадаптацию больных.
Семья с формальными отношениями существует под давлением внешних обстоятельств, вынуждающих к совместному проживанию. Общение в рамках устоявшегося стереотипа лишено эмоций. Родственники часто оказывают помощь в лечении и реабилитации, не требующую эмоциональной поддержки. Получая помощь от равнодушно настроенной семьи, больные депрессией обостренно ощущают свою «обременительность».
Прагматичное отношение формируется в семьях, где проживание больного несет материальную выгоду (использование жилья, имущества, льгот). Добившись лечения дома, родственники избирательно выполняют назначения из стандарта контроля лечения и ухода. При меркантильной мотивации проживания больного в семье выгода быстро обесценивается и забывается, минимальные обязательства по лечению и уходу вызывают утомление, переходящее в отвращение. Со временем у родственников развивается стойкая немотивированная неприязнь к больному. Лечение депрессии включает стратегическую цель разделения больного с семьей. Купирующую терапию оптимально полностью проводить в стационаре. Из стационара пациент непосредственно направляется в доступное учреждение медико-социальной реабилитации (специализированные центры, психотерапевтические отделения и кабинеты психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров, поликлиник) с обязательным участием психиатра и психотерапевта (другие специалисты – опционально). Удачны программы с частичным или полным проживанием вне дома. В других случаях план мероприятий снижает длительность пребывания в семье до минимума. Реабилитацию и реадаптацию завершают поиск и переезд больного на новое место жительства [13–15, 19, 30, 41, 45, 66].
Семья с конфликтными отношениями погружает больных депрессией в непрерывный поток психотравмирующих событий, поддерживающих депрессию и облегчающих путь новым стрессам. Лечение начинается с изолирования больного от семьи и купирования депрессии в стационаре. На этапе реабилитации изоляция от семьи сохраняется, программы мероприятий выносят максимум деятельности и общения за пределы дома. Смена места жительства, проживание отдельно от семьи не менее 1 года закрепляет адаптацию больных. Больной в ремиссии, стабильной не менее 12 мес, при желании может вернуться в семью. Если за прошедшее время семья не распалась, супруги искренне желают ее сохранить, но отношения постоянно осложняют конфликты, необходимую помощь окажет семейная психотерапия. Работа с семейным психотерапевтом начинается с внешнего решения (снижения остроты) конфликтов, продолжается обучением супругов методам продуктивного общения («правила конфликта», отказ от конфликта в пользу других форм коммуникации). Эффект терапии закрепляют и поддерживают регулярные совместные и самостоятельные тренинги [13, 15, 19, 30, 41, 66].
В нашем исследовании больные распределились по типам семейных отношений, которые отражены в табл. 4.
Больные молодого возраста с психогенными депрессиями наиболее часто (33%) имели гармоничные семьи. Реже встречались гиперопекающие и формальные отношения (23,3 и 20% соответственно). Прагматичные (13,3%) и конфликтные (10,0%) отношения были редкими, молодые больные обычно уходили из таких семей до обращения к врачу.
У больных позднего возраста, проживающих в семье, наиболее часто встречались гармоничные и гиперопекающие отношения (31,6 и 26,3%). Прагматичное отношение отмечено в семьях 21,1% больных, другие типы были редкими. У одиноких больных позднего возраста отношения с помогающими в уходе лицами чаще складывались на прагматичной основе (36,4%). Гармоничные отношения имели 27,3% больных в рамках близкой дружбы.

Заключение
У больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста набор факторов преморбидной «почвы» (уязвимость к стрессу и предрасположенность к развитию психогенной депрессии) совпадал с данными литературы. Возрастные отличия проявлялись в количестве и тяжести факторов преморбида.
Высокие уровни соматической заболеваемости больных молодого и позднего возраста (83,3 и 90,0%) формировали преморбид психогенных депрессий вне зависимости от возраста. Большая частота соматических заболеваний у одного больного в позднем возрасте типична для общей популяции позднего возраста. Роль отличий в частоте соматических заболеваний в молодом и позднем возрасте в развитии психогенной депрессии требует продолжения анализа на следующих этапах исследования. Расчет объема выборки, необходимого для достижения статистической значимости отличий соматической заболеваемости больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста, показал, что при уровне р=0,05 общее число больных в сравниваемых группах должно быть не менее 132.
Частота встречаемости личностных акцентуаций и распределение типов личности было сходным в группах молодого и позднего возраста, наиболее часто встречались типичные для преморбида психогенных депрессий тревожно-фобические и истерические типы личности.
Органическое поражение центральной нервной системы, типичный фактор «почвы» для развития психогенных депрессий, достоверно чаще отмечалось у больных позднего возраста (56,7%) и выявлено у 26,7% молодых больных. В молодом и позднем возрасте причины психоорганического синдрома отличались: у больных позднего возраста преобладала сосудистая этиология, тогда как в молодом возрасте обнаруживались только остаточные симптомы травматического генеза, а сосудистый фактор полностью отсутствовал. Как следствие – в молодом возрасте уровень уязвимости к стрессу, связанный с психоорганическим синдромом, оставался стабильным, в позднем возрасте волнообразно менялся вместе с общими колебаниями состояния всей сердечно-сосудистой системы.
Большинство больных имели высшее образование, без отличий между возрастными группами. В литературе фактор относится к защите от стрессов, на материале исследования мощность других факторов преморбида и тяжесть стрессов, вероятно, существенно превышали влияния уровня образования на развитие психогенных депрессий.
Трудовая занятость относится к факторам защиты от стрессов, заметно отличалась у больных молодого и позднего возраста, но неоднородность групп сравнения не позволила рассчитать статистическую значимость отличий. Не работали 27,8% больных молодого возраста и 53,3% – позднего возраста, более 1/2 последней группы составили пенсионеры, отсутствующие среди молодых больных, нарушая сопоставимость групп. Кроме того, 4 из 9 пенсионеров продолжали работать.
Работа пенсионеров оценивается как один из наиболее значимых механизмов защиты от стресса. Главное значение имеет оптимизация уровня доходов, так как размер большинства пенсий не позволяет полноценно существовать без других источников дохода. Для больных, получающих финансовую помощь родственников, значимость менее острая, но для одиноких пенсионеров работа является необходимым условием нормальной жизни. Другие положительные моменты (сохранение большого числа социальных контактов, избегание стресса ухода на пенсию, уменьшение от чувства одиночества) имеют меньшее значение в предотвращении психогенных депрессий, чем финансовая стабильность. Работе пенсионеров мешает ряд условий: возможность выбора только низкооплачиваемой, неквалифицированной работы (дополнительно снижает защитную роль трудовой занятости), ухудшение соматического здоровья в позднем возрасте, в течение нескольких лет неизбежно приводящее к снижению и потере трудоспособности, реализация пенсионной реформы, которая в перспективе снижает доходы пенсионеров с условием обязательной работы в пенсионном возрасте. Остается открытым вопрос о связи двух факторов защиты от стресса: работы на пенсии и соматического здоровья. Часть авторов считают, что работа в позднем возрасте ускоряет декомпенсацию соматической патологии. Другие высказывают мнение, что работа на пенсии, напротив, позволяет поддерживать активность и жизненный тонус, замедляя развитие соматических заболеваний.
Меньшая часть больных психогенными депрессиями имели собственную семью (40,0% в молодом и 36,7% в позднем возрасте), отсутствие собственной семьи повышает уязвимость к стрессу. Больные теряли свои семьи в молодом возрасте чаще после развода, в позднем – после смерти супруга, отличия на уровне статической тенденции (р=0,085). В материале исследования около 3/4 данных событий относились не к факторам преморбида, а являлись стрессом, вызвавшим текущую депрессию. Для достижения уровня достоверности отличий р=0,05 между числом разводов и вдов среди больных молодого и позднего возраста достаточно увеличить суммарный объем сравниваемых групп до 32 больных.
Среди больных, не имеющих своей семьи, в молодом возрасте большинство проживали с другими родственниками, в позднем возрасте, обычно после смерти супруга, больные чаще оставались жить в одиночестве, не желая ломать стабильный образ жизни в случае попытки вхождения в семью взрослых детей. Отличия между одиноким проживанием больных молодого и позднего возраста без семьи находились на уровне статистической тенденции (р=0,061). Одинокое проживание, недостаток или отсутствие семейной и иной микросоциальной поддержки, включая психологическую, финансовую, бытовую помощь, относятся к факторам преморбида психогенных депрессий и чаще встречались среди больных позднего возраста. Расчет необходимого объема выборки для достижения статистической значимости отличий между частотой одинокого проживания больных молодого и позднего возраста без семьи показал, что при р=0,05 общее число больных в сравниваемых группах должно быть не менее 58.
Плохие материальные и жилищные условия входят в число типичных факторов уязвимости к психогениям. Наиболее часто такие условия отмечали одинокие пенсионеры без работы и молодые больные в семье с двумя и более детьми (в неполной семье – с одним ребенком).
Наличие семьи, родственников, круга общения не всегда являлось защитой от стрессов. Устойчивые патологические паттерны семейных отношений повышают уязвимость к психогенной депрессии у лиц с другими факторами риска либо становятся источником психотравмы. Больной с уже развившейся депрессией в семье может остаться без помощи, или пребывание в семье ухудшает течение депрессий. У больных молодого возраста семьи с прагматичным или конфликтным отношением были редки, так как больные быстро их покидали. В позднем возрасте больным депрессией было сложнее отказаться от семейной гиперопеки и еще сложнее от меркантильных интересов семьи или помогающих лиц.
У большинства больных психогенными депрессиями молодого и позднего возраста существует комплекс преморбидных факторов, тесно взаимосвязанных и часто взаимно отягощающих, совместно повышающих уязвимость к стрессу и облегчающих развитие депрессии, включая повторные депрессии по «облегченному пути стресса».



Сведения об авторах
Иванец Николай Николаевич – чл.-кор. РАН, проф., д-р мед. наук, зав. каф. психиатрии и наркологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова», засл. деятель науки РФ, дир. НОКЦ «Психическое здоровье» ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова».
E-mail: nivanets@mail.ru
Кинкулькина Марина Аркадьевна – чл.-кор. РАН, проф., д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова», зам. дир. по научной и инновационной деятельности НОКЦ «Психическое здоровье» ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: kinkulkina@gmail.com
Морозов Дмитрий Игоревич – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и наркологии лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: morozov.dmitrii@gmail.com
Авдеева Татьяна Ивановна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова».
E-mail: t.i.avdeeva@gmail.com