Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2017

В статье на примере 28 детей 6–12 лет с гиперкинетическим расстройством поведения (по Международной классификации болезней 10-го пересмотра) показана положительная терапевтическая динамика не только собственно симптомов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, но и поведенческих нарушений при аугментации к проводимой, но недостаточно эффективной терапии препаратом атомоксетин препарата с ноотропным действием – Пантогам (гопантеновая кислота). Качественные изменения в состоянии детей касались не только достижения контроля над симптомами, но и повышения их уровня социального функционирования и качества жизни. Предложенная стратегия может способствовать улучшению результатов лечения детей с определенными клиническими вариантами гиперкинетического расстройства поведения.
Ключевые слова: дети, гиперкинетическое расстройство поведения, фармакотерапия, социальное функционирование, качество жизни, Пантогам, атомоксетин.
Для цитирования: Куприянова Т.А., Корень Е.В. Динамика уровня социального функционирования при аугментации Пантогамом при лечении детей с гиперкинетическим расстройством поведения. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (4): 61–65.

Pantogam augmentation and associated social functioning dynamics in treatment 
of children with hyperkinetic conduct disorder

T.A.Kupriianova, E.V.Koren
Moscow Research Institute of Psychiatry – branch of FSBI “National Medical Research Center of Psychiatry 
and Narcology named after V.P.Serbsky” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 107076, Russian Federation, Moscow, ul. Poteshnaia, d. 3
anna_gorbunova@list.ru

For the purposes of this article, 28 children aged 6–12 years and diagnosed with hyperkinetic conduct disorder (according to International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision) were enrolled in the study. The article shows a positive therapeutic dynamics not only of attention deficit hyperactivity disorder symptoms but of conduct disorders as well, when Pantogam (nootropic drug; hopanthen acid) augmentation strategy is implemented in addition to an insufficiently efficient atomoxetine therapy. Qualitative changes in children’s state include: developing control over symptoms, increase in social functioning and improved quality of life. The proposed strategy may contribute to better treatment outcomes for children with certain clinical types of hyperkinetic conduct disorder.
Key words: children, hyperkinetic conduct disorder, pharmacotherapy, social functioning, quality of life, Pantogam, atomoxetine.
For citation: Kupriianova T.A., Koren E.V. Pantogam augmentation and associated social functioning dynamics in treatment of children with hyperkinetic conduct disorder. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2017; 19 (4): 61–65.

Введение

Современные лечебно-реабилитационные подходы в детской психиатрии имеют своей конечной целью обеспечение наиболее благоприятных условий для гармоничного развития детей и подростков с психическими расстройствами. При этом одно из центральных мест отводятся вопросам повышения уровня социального функционирования и качества жизни больных детей, когда на первый план выводятся не только контроль над симптомами нарушения, но и достижение и поддержание приемлемого уровня социального функционирования и качества жизни [1–4]. Несмотря на очевидную значимость, проблема оценки и динамики социального функционирования детей и подростков с психическими расстройствами остается недостаточно изученной как в плане методологических подходов, так и в плане практического использования данного интегративного параметра [1, 5].
Социальное функционирование в детской психиатрии – это интегральный показатель, выражающий степень адаптивного ресурса, функциональных возможностей личности, полноценности психической деятельности и адаптации в соответствии с задачей обеспечения наиболее благоприятных условий для развития ребенка с психическими расстройствами [1, 4].
Гиперкинетические расстройства, или синдром дефицита внимания с гиперактивностью – СДВГ по Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам 5-го издания (ДСМ-5), относятся к числу наиболее часто диагностируемых психических расстройств в детском возрасте (от 3 до 25%, в среднем 7–8%) и представляют собой гетерогенную группу нарушений нейропсихического развития, объединенных на основании слабо модулированного поведения с несоответствующими возрасту гиперактивностью, дефицитом внимания и импульсивностью, сопровождающимися нарушением адаптации в основных сферах социального функционирования ребенка [6, 7]. Необходимо подчеркнуть, что к социальным последствиям гиперкинетических расстройств в детском возрасте относятся школьная дезадаптация с заниженной самооценкой и отсутствием мотивации, трудности формирования социальных навыков с недостаточным развитием навыков общения и в целом высокий риск отклонений в формировании личности ребенка [6, 8]. Но последствия психических расстройств сохраняются и во взрослой жизни в виде злоупотреблении алкоголем и наркотиками, частой смены работы, разладов в семье, нарушений закона [2]. Учитывая это, лечебно-реабилитационные мероприятия для данной категории детей должны быть направлены не только на уменьшение клинических проявлений нарушения, но и на повышение их социального функционирования и качества жизни [1, 4].
Сочетание симптомов гиперкинетического расстройства (СДВГ по ДСМ-5) с нарушениями поведения в детском возрасте представляет собой серьезную клиническую проблему, находящуюся в зоне особого внимания как со стороны исследователей, так и специалистов практического здравоохранения [7, 9, 10], так как от 35 до 65% детей с клинической картиной СДВГ имеют выраженные в той или иной степени поведенческие нарушения [2]. Однако до настоящего времени нет однозначного ответа на вопрос, является ли такое сочетание симптоматики особым подтипом СДВГ с более тяжелым течением и прогнозом или его следует рассматривать с позиций так называемой коморбидности [11, 12].
С учетом клинической значимости более выраженных и стойких проявлений симптоматики гиперактивности и нарушения внимания по сравнению с детьми с типичными проявлениями СДВГ и существенно более выраженным негативным влиянием на адаптацию и уровень социального функционирования больных в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) впервые в рубрике гиперкинетических расстройств была выделена смешанная диагностическая категория «гиперкинетическое расстройство поведения» (ГРП), в которой комбинация симптомов должна одновременно удовлетворять имеющимся критериям для диагностики гиперкинетического расстройства и расстройства поведения [13].
В клинической картине в практическом плане у детей с ГРП, как правило, наблюдаются более выраженные и стойкие проявления гиперактивности, нарушения внимания и импульсивности, сопровождающиеся вспыльчивостью, агрессивностью, конфликтностью, нередко имеются выраженные коморбидные нарушения (тики, тревога, аффективные расстройства и др.), что существенно утяжеляет состояние детей и отражается на их качестве жизни и уровне социального функционирования. Трудности курации данной категории больных связаны с достаточно низким уровнем доказательности эффективности фармакотерапии по сравнению с более «чистыми» вариантами гиперкинетических нарушений, что объясняется недостаточным вниманием исследователей к данной проблеме [14–16]. Несмотря на низкую доказательную базу, в современных клинических руководствах традиционно рекомендуется сочетанное применение препаратов для лечения СДВГ с антипсихотиками [17, 18] для контроля поведенческих симптомов, что, помимо повышения риска развития побочных явлений, может быть связано с развитием так называемой поведенческой токсичности, негативно влияющей на успеваемость и качество жизни больных [19]. В ряде публикаций показана возможность назначения психостимуляторов и атомоксетина, включая необходимость применения более высоких доз лекарственных препаратов [20, 21]. В данном контексте особую практическую значимость приобретает поиск путей повышения эффективности лечения, не только в плане контроля симптомов, но и повышения уровня социального функционирования в целом, что позволяет использовать стратегию аугментации, особенно у детей с более выраженными и тяжелыми проявлениями ГРП, при наличии у них коморбидных нарушений.
В качестве одного из вариантов стратегии аугментации в лечении детей с ГРП может быть рассмотрена гопантеновая кислота (Пантогам) – ноотропный препарат, высший гомолог R(D)(+)-пантотеновой кислоты, в которой b-аланин замещен на g-аминомасляную кислоту. Преимущество гопантеновой кислоты в психоневрологии детского возраста обусловлено мягким седативным действием в определенном (часто индивидуальном) диапазоне доз и относительной редкостью гиперстимулирующего эффекта, повышением общего адаптационного потенциала путем оптимизации соматовегетативных, когнитивных и эмоциональных составляющих психической деятельности [22]. Важным преимуществом данного препарата является также наличие официальных показаний для применения в России как препарата для лечения гиперкинетического расстройства, позитивно воздействующего на избыточную двигательную активность, нарушение внимания, импульсивность и коморбидные состояния (энурез, заикание, тревожные расстройства) [23].
Целью работы явилась оценка динамики уровня социального функционирования при аугментации гопантеновой кислотой (Пантогам) при лечении детей с ГРП, у которых была малоэффективной предыдущая терапия атомоксетином.

Материал и методы

Из 50 детей с ГРП (F90.1 по МКБ-10), получавших в течение 3 мес атомоксетин в возрастных дозировках, в открытое нерандомизированное исследование были включены 28 детей с более выраженными проявлениями поведенческих нарушений, у которых данная терапия была неэффективной. Из них – 19 мальчиков и 9 девочек в возрасте от 6 до 12 лет (средний возраст 9,2±2,8 года). Из этих детей 11 находились на амбулаторном лечении, 17 – в стационаре. Средняя длительность заболевания составила 3,1±1,8 года.
Критериями включения в исследование являлись: диагноз ГРП по МКБ-10, возраст детей (от 6 до 12 лет), недостаточный эффект от предыдущей терапии атомоксетином в адекватных дозировках в течение не менее чем 3 мес, отсутствие хронических соматических и неврологических расстройств, а также – наличие информированного согласия ребенка и его родителей.
К критериям исключения относились: наличие острой психотической симптоматики, суицидального риска, судорожные приступы в анамнезе, терапия психотропными препаратами и антиконвульсантами, отсутствие информированного согласия ребенка и его родителей.
Для динамической оценки эффективности проводимой терапии, направленной не только на уменьшение клинических проявлений заболевания, но и на повышение уровня социального функционирования и улучшение качества жизни, на начальном этапе, через 1 мес и через 2 мес использовались ряд шкал и опросников.
Для оценки выраженности гиперкинетического расстройства была использована шкала «СДВГ – критерии МКБ-10» [24], основанная на критериях диагностики МКБ-10 и включающая анкетирование родителей (версия для родителей) и учителей/воспитателей (версия для учителей и воспитателей).
В версии для родителей оцениваются поведение и эмоциональное реагирование в ситуациях, в которых ребенок находится вместе с родителями. Версия для учителей составлена с акцентом на те формы поведения и эмоционального реагирования, которые наблюдает учитель или воспитатель в период пребывания гиперактивного ребенка в школе или детском саду.
В каждой шкале оцениваются 18 симптомов, представленных в виде кратких характеристик особенностей поведения и эмоционального реагирования детей в различных ситуациях: в школе, дома, публичных местах. Диагностические шкалы включают субкшалы: «невнимательность», «гиперактивность», «импульсивность».
Результаты оцениваются отдельно по субшкалам «невнимательность», «гиперактивность», «импульсивность», а также по общему баллу, который представляет собой сумму баллов по выделенным субшкалам.
Методика тестирования обязательно включает предварительное ознакомление родителей или воспитателей/ учителей с основными сведениями, касающимися СДВГ у детей, целями и задачами тестирования. Без вводной части сама процедура тестирования может быть неправильно истолкована, что приведет к эмоциональным искажениям при оценке состояния ребенка при заполнении бланка.
Для оценки степени выраженности нарушений поведения использовалась Шкала оценки симптомов расстройств поведения по МКБ-10 [24], где представлена краткая характеристика особенностей поведения и эмоционального реагирования детей в различных ситуациях: в школе, дома, публичных местах. В шкале даны описания 18 стереотипов расстройств поведения, качественно определяемых по степени выраженности как «никогда или очень редко», «иногда», «часто», «очень часто», и оцениваемых, соответственно, от 0 до 3 баллов. Методика тестирования обязательно включает предварительное ознакомление воспитателей или учителей с основными сведениями, касающимися нарушений поведения у детей, целями и задачами тестирования. Без вводной части сама процедура тестирования может быть неправильно истолкована, что приведет к эмоциональным искажениям при оценке состояния ребенка при заполнении бланка.
Для оценки общего уровня социального функционирования использовались Детская шкала оценки общего функционирования CGAS (Children's Global Assessment Scale, 1994), Шкала общего клинического впечатления CGI (Clinical Global ImpressionScale) и Профиль здоровья ребенка и болезни – вариант для оценки состояния здоровья детей CHIP-CE (Сhild Health and Illness Profile – child edition).
Шкала CHIP-CE, разработанная для оценки качества жизни ребенка, не только обладает хорошими психометрическими свойствами, но и позволяет оценить эффективность проводимого лечения. В связи с этим она нередко используется при исследовании детей с СДВГ [3, 25]. Шкала имеет несколько версий: вариант для детей 6–12 лет, заполняется родителями или самостоятельно детьми, и вариант для подростков (CHIP – adolescent edition, 12–17 лет), который заполняют сами пациенты. В настоящей работе, учитывая возраст детей (6–11 лет), была использована шкала CHIP-CE, которая состоит из 45 вопросов, разделенных на 5 доменов: «Удовлетворенность» (Satisfaction), «Комфорт» (Comfort), «Сопротивляемость» (Resilience), «Избегание риска» (Risk avoidance) и «Достижения» (Аchievement). Каждый вопрос оценивается по 5-балльной шкале, после чего производится балльная оценка результатов. Полученное значение Т, равное 43 баллам и ниже, является индикатором ухудшения здоровья ребенка.
До включения в исследование все 50 детей с ГРП получали препарат атомоксетин (Страттера) в возрастных дозировках – в 1-ю неделю в дозе 0,8 мг/кг в сутки, затем – в дозе 1,2 мг/кг в сутки, 1 раз в сутки (утром или вечером) в течение не менее чем 3 мес. Препарат переносился хорошо, побочных действий не отмечалось ни у одного ребенка. Лечебный эффект атомоксетина нарастал в течение 3–4 нед. Положительная динамика в первую очередь касалась редукции собственно двигательной расторможенности и отвлекаемости. По оценке родителей, педагогов, медицинского персонала в отделении (для стационарных больных) поведение пациентов заметно улучшилось: уменьшились двигательная расторможенность, импульсивность, отвлекаемость, они стали более организованными и внимательными на занятиях, лучше усваивали школьный материал. Однако о редукции собственно нарушений поведения (вспыльчивость, агрессивность, конфликтность) можно было говорить только у части пациентов с более легкими проявлениями ГРП. У оставшихся 28 детей более старшего возраста (10–12 лет) с выраженными нарушениями поведения, как правило, находившихся на стационарном лечении, наряду с некоторым уменьшением проявлений гиперкинетического расстройства сохранялись достаточно выраженные обидчивость, вспыльчивость, раздражительность, дети конфликтовали со сверстниками, ссорились, спорили и грубили с родителями и другими взрослыми, нарушали правила и дисциплину, что способствовало сохранению дезадаптации и низкого уровня социального функционирования пациентов.
С учетом недостаточной эффективности предыдущей монотерапии атомоксетином при включении в исследование именно этим 28 детям была присоединена (аугментирована) гопантеновая кислота (Пантогам) в соответствующих возрасту дозах в течение 1 мес. Гопантеновая кислота назначалась в начальной суточной дозе 750 мг/сут. При недостаточной эффективности через 7 дней доза увеличивалась до 1000 мг/сут и доводилась при отсутствии эффекта до 1250 мг/сут. При возникновении в процессе лечения гиперстимулирующего эффекта проводился перевод на более низкие дозы препарата.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием компьютерной программы Statistica 7 с вычислением средних значений, стандартного отклонения от среднего, критерия Вилкоксона, критерия Манна–Уитни.

Результаты

Позитивные изменения в психическом состоянии и социальном функционировании детей наметились уже ко 
2-й неделе после аугментации гопантеновой кислоты к продолжающейся терапии атомоксетином и имели тенденцию к расширению и закреплению через 2 мес. Улучшения касались как продолжающегося уменьшения клинических проявлений гиперактивности и повышения способности концентрировать и удерживать внимание, так и выраженного улучшения в отношениях с родителями и со сверстниками: существенно уменьшились вспыльчивость, агрессивность и эмоциональная лабильность, дети стали более терпимыми и упорядоченными в поведении и общении. Повышение работоспособности, уменьшение эмоциональных проблем и вторичных поведенческих нарушений в целом способствовали качественному повышению уровня адаптации детей с ГРП.
При начальной оценке по шкале «СДВГ – критерии МКБ-10» выраженность клинических проявлений составляла в среднем 25±3,1 балла, через 1 мес терапии этот показатель составил 19±3,1 балла, а к концу 2-го месяца – 16±2,5 балла.
Уровень социального функционирования по шкале CGAS при начальной оценке составил 48,1±3,1, через 1 мес терапии – 51,5±3,5, к концу 2-го месяца – 55,9±2,4.
Оценка по шкале CGI на начальном этапе составила в среднем 3,5±1,29, что оценивалось как расстройства умеренной выраженности. Через 1 мес оценка в среднем составила 2,8±0,12, а через 2 мес – 2,0±0,18, при этом значительное улучшение было отмечено почти у 70% детей, менее выраженное улучшение – 25%, без изменений – около 5% детей. Это, как правило, были дети, у которых ГРП сочеталось с выраженными коморбидными расстройствами (аффективные, тревожные, многочисленные тики и т.п.), а нарушения поведения были более грубыми, резистентными к терапии.
По шкале CHIP-CE наиболее существенные положительные изменения отмечались в доменах «Достижения» (школьная успеваемость) – с 22,8±4,2 до 36,1±3,8, «Избегание риска» – 25,2±2,9 до 38,3±5,1. Менее выраженные изменения произошли в доменах «Сопротивляемость» (вовлеченность семьи) – от 22,7±5,4 до 26,9±3,6, «Комфорт» (эмоциональный комфорт) – от 21,8±7,8 до 27,4±2,7 и «Удовлетворенность» – от 24,5±8,3 до 29,8±5,2. Тем не менее положительные изменения были отмечены и в этих доменах.
При динамическом наблюдении пациентов через 2 мес после присоединения к терапии атомоксетином гопантеновой кислоты состояние оставалось стабильным как в школе, так и дома, повысилась успеваемость, улучшилось внимание, несколько увеличился темп выполнения школьных заданий.
Результаты по шкалам до и после аугментации представлены в таблице.

Обсуждение

В проведенном исследовании симптомы гиперкинетического расстройства у детей, представленные в виде повышенной двигательной активности, отвлекаемости, импульсивности, тесно переплетались с симптомами нарушенного поведения, достигавшими степени клинической выраженности по МКБ-10. Структурно-динамическая оценка состояния позволяет говорить о том, что указанные нарушения в синдромальной структуре были «спаяны» между собой, имели стойкий характер, что является достаточным аргументом в пользу рассмотрения данных нарушений в рамках ГРП как единого самостоятельного симптомокомплекса. Этим же можно объяснить наметившуюся положительную клиническую динамику на монотерапии атомоксетином в виде уменьшения излишней двигательной активности и повышении внимания с незначительной редукцией собственно поведенческих нарушений.
Качественные изменения, касающиеся не только достижения контроля над симптомами, но и повышения уровня социального функционирования, позволяют в данном случае считать успешной выбранную стратегию аугментации терапии Пантогамом с его известным ноотропным профилем действия, способствующим повышению психоэмоциональных ресурсов адаптации. При этом клинически значимое изменение выраженности симптоматики по шкале CGI в краткосрочной перспективе сопровождалось существенным повышением уровня социального функционирования по шкале CGAS и опроснику CHIP-CE.
Соответственно, данная терапевтическая стратегия аугментации может способствовать улучшению результатов лечения детей с определенными клиническими вариантами ГРП, в том числе сопровождающимися коморбидными нарушениями, утяжеляющими клиническую картину в целом. В плане дальнейшего изучения перспективным является вопрос о накоплении доказательной базы в отношении устойчивости и долговременной эффективности данного способа терапии и выделения возможных предикторов и подтипов ГРП, в наибольшей степени реагирующих на данный способ аугментации.

Сведения об авторах

Куприянова Татьяна Анатольевна – вед. науч. сотр. отд. психической патологии детского и подросткового возраста ФГБУ МНИИП. E-mail: anna_gorbunova@list.ru
Корень Евгений Владимирович – рук. отд. психической патологии детского и подросткового возраста ФГБУ МНИИП. E-mail: evkoren@yandex.ru