Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2017

Представлен анализ современной литературы и данные собственных исследований по лечению депрессивных расстройств у женщин. Показаны гендерные отличия возникновения и течения депрессий, обусловленные влиянием менструально-генеративной функции, своеобразием поло-ролевого и социального статуса женщин, что, в свою очередь, определяет терапевтические подходы. Рассматриваются клинические особенности самой депрессии, которые необходимо учитывать при назначении терапии. Обсуждаются половые отличия фармакокинетики и фармакодинамики антидепрессантов, ответа на лечение и побочных эффектов. Анализируются особенности терапии депрессий в различные периоды нейрогормональной перестройки: во время беременности, послеродовом и перименопаузальном периодах. Представлены показания и противопоказания к проведению гормональной терапии депрессий в период климактерия в зависимости от их генеза. Раскрывается диагностическое и прогностическое значение предменструального синдрома и необходимость его лечения как в профилактических целях, так и для более быстрого становления ремиссии.
Ключевые слова: женский пол, гендер, депрессия, терапия, антидепрессанты, депрессия беременных, послеродовая депрессия, депрессии перименопаузального периода, предменструальный синдром.
Для цитирования: Тювина Н.А., Балабанова В.В., Воронина Е.О. Гендерные особенности терапии депрессий у женщин. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (5): 25–31.

Gender-specific treatment of depression in women

N.A.Tiuvina, V.V.Balabanova, E.O.Voronina
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
natuvina@yandex.ru

The article presents the analysis of authors’ own scientific results, as like as data of up-to-date literature on the treatment of women with depressive disorder (DD). Clinical characteristics of depression, gender differences in the onset and in the course of DD, determined by menstrual and generative function, women’s gender role and social status, shown to modulate therapeutic approach. Sex differences in antidepressants pharmacokinetics and pharmacodynamics, response to medication and side effects are discussed. Pharmacotherapy for depression in different periods of neurohormonal changes are undergone to analysis. Indications and counterindications for hormonal replacement therapy for depression with different pathogenesis in climacterium are discussed. Diagnostic and prognostic value of premenstrual syndrome and the necessity of it’s treatment for prophylactic purposes and for fastening of remission development are disclosed.
Key words: female sex, gender, depression, therapy, antidepressants, depression pregnancy, postpartum depression, perimenopause depression, premenstrual syndrome.
For citation: Tiuvina N.A., Balabanova V.V., Voronina E.O. Gender-specific treatment of depression in women. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2017; 19 (5): 25–31.


В странах Европейского союза удельный вес нейропсихиатрических заболеваний у женщин составляет около 30%, а у мужчин – 23% [1]. У женщин гораздо чаще, чем у мужчин, развивается деменция, тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство и большая депрессия [1–3]. Депрессия встречается в 2 раза чаще, что обусловлено воздействием целого ряда факторов, связанных с гендерными отличиями женщин и особенностями развития у них депрессивных расстройств. Более высокая частота депрессий у пациенток объясняется лучшей выявляемостью заболевания, так как женщины более склонны обращаться за помощью. Мужчины же чаще скрывают свои эмоциональные проблемы, считая их проявлением слабости, и пытаются облегчить депрессивное состояние употреблением алкоголя и психоактивных веществ. Депрессия у них также маскируется увлечением экстремальными видами деятельности, азартными играми, уходом в работу. Таким образом они пытаются восстановить утраченный интерес к жизни и способность к получению удовольствия. Более высокая частота депрессий у женщин связана с их особым положением в обществе, семье, негативным влиянием социально-экономических, культуральных, религиозных факторов на поло-ролевой и социальный статус. Также депрессия у женщин может быть обусловлена сугубо женскими социально-психологическими и семейными проблемами: одиночеством, бесплодием, разводом, болезнями близких и проблемами у детей, которые становятся основными факторами в развитии депрессии, особенно в период климактерия, когда женщина становится наиболее уязвимой по отношению к психогенным ситуациям. Особенно важным этиопатогенетическим фактором в развитии депрессии у женщин являются взаимосвязь и взаимовлияние эмоционального состояния с менструально-генеративной функцией [4]. Женщины имеют более высокий риск заболевания уже с подросткового возраста [5]. Данный риск увеличивается потом в связи с беременностью и родами, особенно в период климактерия [6].
Эффективность терапии депрессий у женщин тесно связана со многими гендерными особенностями клиники и течения самой депрессии, фармакокинетики и фармакодинамики антидепрессантов, их эффективности и переносимости.

Клинические особенности депрессий у женщин

Сравнительные исследования депрессий в зависимости от пола пациентов показали, что риск развития депрессии у женщин чаще связан со стрессовыми событиями в жизни и менструально-репродуктивной функцией (пубертатный период, послеродовый, климактерический, предменструальный) [6, 7]. Женщины более чувствительны к семейным проблемам, а мужчины более зависимы от событий, происходящих на работе [8, 9]. У женщин обычно отмечаются более длительные депрессивные эпизоды, чем у мужчин [10]. Кроме того, у женщин более вероятно развитие хронического рекуррентного течения заболевания [11], они склонны к предъявлению большего числа жалоб по сравнению с мужчинами [12]. Атипичная и тревожная депрессия, соматические проявления депрессии у них также встречаются чаще [13], что подтверждается в целом ряде исследований.
При исследовании близнецовых пар установлена большая частота атипичных симптомов (усталость, гиперсомния, повышение аппетита, увеличение массы тела) у женщин. У этих пациенток также отмечались плаксивость, идеи виновности, суточные колебания самочувствия с наиболее тягостными переживаниями в утренние часы, заторможенность. У сестер по сравнению с братьями наблюдалось более раннее начало болезни и более длительный депрессивный эпизод [14]. Исследование 146 тайваньских пациентов показало, что у женщин выявлялась большая частота нарушений сна (трудности засыпания, измененная продолжительность сна), соматических жалоб (боль в груди, головная боль, потеря аппетита), тоски и тревоги. Женщины охотнее мужчин сообщали о снижении полового влечения и удовлетворения. При тревожной депрессии у женщин повышался аппетит, отмечались гиперсомния и потеря чувствительности. Женщин реже посещали суицидальные мысли, а мужчины сообщали о большем количестве эпизодов, сопровождавшихся злоупотреблением алкоголем и наркотиками [15]. Более высокий риск суицидов и злоупотребления психоактивными веществами во время депрессии у мужчин отмечали и другие авторы [16].
В исследовании B.Silverstein и соавт. (1999 г.), в отличие от предыдущих исследований, показано, что классическая депрессия сопоставима по частоте у мужчин и женщин, а тревожная с соматическими симптомами встречалась в 2 раза чаще у последних. При оценке симптомов депрессии у 200 пар разнополых дизиготных близнецов, у которых на протяжении жизни отмечался депрессивный эпизод, установлено, что усталость, гиперсомния и психомоторная заторможенность превалируют у женщин, а бессонница и возбуждение – у мужчин.
Наличие атипичных симптомов и тревоги в структуре депрессии, а также коморбидных психических (нарушение пищевого поведения, злоупотребление алкоголем) и соматических нарушений коррелирует с большей частотой побочных эффектов антидепрессантов [17, 18].
Разнообразие полученных данных и неоднозначность выводов о различии депрессивной симптоматики у мужчин и женщин могут объясняться различием выборок и диагностических критериев депрессии, тем не менее при назначении антидепрессантов необходимо учитывать клиническую картину депрессии, наличие атипичных симптомов, тревоги, соматических симптомов и сопутствующих психических расстройств.

Фармакокинетика и фармакодинамика антидепрессантов

Несмотря на то что женщинам чаще прописывают антидепрессанты [19], данные по гендерным отличиям в фармакокинетике и фармакодинамике весьма ограничены [20]. Это может быть связано с тем обстоятельством, что вплоть до 1990-х годов женщины были недостаточно представлены в клинических исследованиях новых препаратов, поскольку менструальный цикл рассматривался как мешающий проведению исследования фактор, а женщины детородного возраста исключались из испытаний из страха нанести вред плоду. В 1990 г. Национальный институт здоровья и Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (а потом и Европейское лекарственное агентство) приняли решение о включении женщин в клинические испытания [21]. Однако с тех пор были получены противоречивые результаты относительно возможных половых различий в ответе на антидепрессанты, и остается нерешенным вопрос, имеют ли реальное клиническое значение возможные половые различия в фармакокинетике и фармакодинамике современных антидепрессантов [21]. Тем не менее различия во всасывании, биодоступности, распределении препарата, метаболизме и выведении были рассмотрены в некоторых исследованиях [22]. Возможные физиологические отличия у женщин, которые могут приводить к различиям в фармакокинетике, включают в себя более медленное опустошение желудка, более низкий уровень желудочной секреции, более высокий процент жировой ткани в организме, меньшую массу и объем тела, более низкий печеночный метаболизм и меньшую почечную очистку, чем у мужчин [22]. Эти физиологические отличия могут приводить к более высокому уровню концентрации в плазме и большему периоду полувыведения антидепрессантов у женщин. Фармакокинетика антидепрессантов у пациенток может быть также изменена под действием экзогенных гормонов (оральные контрацептивы, гормональная заместительная терапия), так и эндогенных гормональных изменений, связанных с менструальным циклом, менопаузой, беременностью.

Гендерные отличия в эффективности  и переносимости антидепрессантов

Результаты сравнительных исследований эффективности различных антидепрессантов у женщин неоднозначны и носят в основном констатирующий характер, что, тем не менее, необходимо учитывать при назначении препаратов. Так, по сравнению с мужчинами, женщины склонны давать более слабый ответ и медленное клиническое улучшение при применении трициклических антидепрессантов (ТЦА) и лучший ответ на терапию селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) или ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) [23–25]. Метаанализ 35 исследований (проведены в период 1957–1991 гг.) эффективности ТЦА имипрамина у мужчин и женщин показал, что первые имеют лучший лекарственный ответ на имипрамин, чем вторые (62% мужчин по сравнению с 51% женщин) [24]. В другом исследовании пациентки с атипичной депрессией достоверно лучше отвечали на лечение ингибиторами МАО, чем ТЦА, тогда как мужчины наоборот [25].
Исследования последних лет показывают, что женщины отвечают лучше на лечение СИОЗС, чем на терапию ТЦА, эти данные были впервые представлены S.Kornstein и соавт. [23]. В рандомизированное двойное слепое исследование были включены 235 мужчин и 400 женщин с хроническими депрессиями. Лечение проводилось сертралином (СИОЗС) или имипрамином (ТЦА) в течение 12 нед. Были выявлены следующие гендерные отличия – женщины в целом достоверно лучше реагировали на лечение сертралином, чем имипрамином. Однако имелись отличия в зависимости от менопаузального статуса: пременопаузальные женщины отвечали лучше на сертралин, чем имипрамин, а у постменопаузальных не было разницы в ответах на эти препараты. У мужчин во всех возрастных группах (менее 40, 40–50, более 50 лет) ответ на имипрамин был лучше, чем на сертралин [23].
Возможным объяснением разного лекарственного ответа у мужчин и женщин является влияние половых гормонов на действие препаратов. Видимо, женские половые гормоны могут оказывать стимулирующее или ингибирующее действие на антидепрессивную активность, например стимулировать действие СИОЗС и ингибировать активность ТЦА. В отдельных исследованиях также было показано, что эстрогены могут увеличивать серотонинергическую активность [26]. Предполагается также, что и тип депрессии является детерминантой лекарственного ответа [27]. У женщин более часто представлены атипичные депрессивные симптомы [28], поэтому и отвечают они лучше на СИОЗС и ингибиторы МАО [29, 30].
Результаты других исследований более противоречивы. Так, M.Steiner и соавт. показали, что женщины лучше отвечают на пароксетин, чем на имипрамин [31]. Согласно данным F.Lewis-Hall и соавт. флуоксетин лучше переносится, но не более эффективен, чем ТЦА [32], однако в исследовании не принимался во внимание менопаузальный статус.
Был проведен анализ 8 двойных слепых рандомизированных исследований, 4 из которых были также плацебо-контролируемые продолжительностью 6–8 нед; 2045 больных с депрессией лечили венлафаксином, препаратами группы СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, флувоксамин) или плацебо. На 8-й неделе терапии у женщин был отмечен достоверно лучший результат при лечении венлафаксином [33]. У пациенток первичный ответ на лечение возникал раньше при лечении венлафаксином (2 нед) по сравнению с СИОЗС (4 нед), у мужчин время ответа было одинаковым [33].
В исследовании S.Kornstein и соавт. [23] также были выявлены гендерные отличия в побочных эффектах. Принимавшие сертралин женщины чаще сообщали о тошноте и головокружении, мужчины – о диспепсии, сексуальной дисфункции, учащенном мочеиспускании. Женщины, получавшие имипрамин, жаловались на тошноту, мужчины – на затруднение мочеиспускания и сексуальную дисфункцию.
В последнее время для лечения депрессии положительно зарекомендовал себя препарат Вальдоксан (агомелатин), агонист мелатониновых МТ1-, МТ2- и антагонист серотониновых 5-НТ2С-рецепторов, обладающий благодаря своему уникальному механизму действия высокой антидепрессивной эффективностью при депрессиях различного генеза и разной степени тяжести, включая тяжелые эндогенные депрессивные состояния [34]. Результаты метаанализа, проведенного D.Taylor и соавт. (2014 г.) [35], показали, что агомелатин демонстрирует превосходство над плацебо, клинический эффект его сопоставим с другими антидепрессантами (СИОЗС, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина), а также имеет лучший профиль переносимости, приводящий к меньшему риску отказов от лечения в связи с развитием нежелательных явлений [35]. Представлены результаты сетевого метаанализа (76 клинических исследований, 16 389 пациентов) по изучению эффективности и переносимости десяти наиболее распространенных антидепрессантов при лечении большого депрессивного расстройства, в котором было показано, что агомелатин лидировал по числу пациентов с ремиссией, а также отличался максимальными показателями хорошей переносимости [36]. Эффективность агомелатина оказалась одинаково высокой по сравнению с плацебо и у женщин, и у мужчин [17]. Вместе с тем отсутствие таких побочных эффектов, как прибавка массы тела, излишняя седация в дневное время, сексуальная дисфункция, делают его привлекательным для лечения депрессий у женщин, особенно в период климактерия и постменопаузы. Результаты многих исследований эффективности и переносимости агомелатина позволяют рассматривать его как препарат 1-й линии при лечении депрессии [34].
Вальдоксан кроме действия на все симптомы депрессии обеспечивает восстановление нарушенных при депрессии суточных ритмов [34], поэтому, в отличие от других антидепрессантов, особенно эффективен при депрессивных состояниях, сопровождаемых нарушениями сна, суточными колебаниями состояния, что, в свою очередь, характерно для женских депрессий.

Особенности лечения депрессий у женщин  в периоды гормональной перестройки

Женщин от мужчин отличает наличие менструально-генеративной функции, обусловленной циклическим высвобождением гормонов. Существует множество исследований, свидетельствующих о влиянии периодов гормональной перестройки у женщин (пубертат, климактерий, роды и послеродовый период), фаз менструального цикла (овуляция, предменструальный период) на возникновение и течение психических расстройств, особенно депрессивных. Лечение депрессий у беременных, в послеродовом периоде, период климактерия, у женщин, страдающих предменструальным синдромом (ПМС), имеет свои особенности.

Предменструальный синдром

ПМС, или предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР), встречается, по разным данным, от 3–8 до 70% [37–39] женщин в зависимости от возраста (в пременопаузе чаще).
Вероятность предшествующей депрессии у женщин с ПМДР от 30 до 97% [40, 41], 29% испытывают послеродовую депрессию [42].
Больные с предменструальной депрессией в рамках ПМС и ПМДР находятся в зоне увеличенного риска по депрессивным эпизодам, включая послеродовую депрессию [43]. По нашим данным, первые симптомы депрессии, «предвестники», появляются часто сначала в рамках ПМС задолго до начала заболевания. Этот факт имеет большое значение для ранней диагностики, прогноза и профилактики депрессивных расстройств. Циклические колебания настроения особенно заметны при циклотимии, в начале депрессивной фазы и при выходе из нее. При этом наличие предменструальных ухудшений состояния свидетельствует о неполном выздоровлении и требует продолжения лечения.
В случае выраженных психических нарушений в рамках ПМС у психически здоровых женщин необходимы определенная психотерапевтическая коррекция, а также назначение небольших доз психотропных средств в зависимости от характера психопатологической симптоматики. При депрессивных симптомах в структуре ПМС пробовали назначать современные антидепрессанты, так как обычно эффект от них появляется только на 2-й неделе, что выходит в большинстве случаев за рамки продолжительности ПМС. Целесообразнее назначать антидепрессанты во второй половине цикла, в лютеиновой фазе. Ряд исследований продемонстрировал эффективность лечения ПМДР препаратами группы СИОЗС (сертралин, флуоксетин). Женщины получали терапию на протяжении трех циклов в лютеиновой фазе, было выявлено значимое улучшение состояния по сравнению с плацебо [44, 45].
C.Miner и соавт. [46] назначали флуоксетин в большой дозе – 90 мг однократно или 2 раза в день на 7, 14-й день цикла и за 7 дней до ожидаемой менструации в лютеиновой фазе на протяжении трех циклов по сравнению с плацебо. В конце исследования значимое улучшение было у женщин, получавших двойную дозировку, а одна доза имела ту же эффективность, что и плацебо.
E.Freeman и соавт. проводили лечение венлафаксином на протяжении четырех циклов у женщин с ПМДР [47]. Препарат назначался в возрастающих дозах: 50 мг – на 1-й неделе, 130 мг – на четвертом цикле. Получено значимое улучшение: уровень лекарственного ответа почти в 2 раза выше по сравнению с плацебо, статистически достоверно и число ремиттеров.
M.Hunter и соавт. сравнивали эффективность флуоксетина с когнитивно-бихевиоральной психотерапией и комбинированной терапией (когнитивно-бихевиоральная терапия + флуоксетин). Достоверное улучшение было отмечено во всех трех группах. В группе терапии флуоксетином улучшение наступило значительно раньше. Психотерапия способствовала лучшему поддержанию лечебного эффекта [48].
Лечение ПМС у больных с депрессиями необходимо, во-первых, для ликвидации самих предменструальных явлений, во-вторых, с профилактической целью, так как купирование депрессивной симптоматики в предменструальном периоде до начала заболевания или в период становления ремиссии препятствует возникновению или обострению болезни. В таких случаях терапия назначается либо только на период ПМС (если симптомы болезни отмечаются только в эти дни), либо проводится корректировка путем увеличения дозы антидепрессантов или добавления других препаратов. Если пациентка вышла из депрессии, но у нее остаются предменструальные ухудшения состояния, терапия антидепрессантами должна продолжаться до полного исчезновения этих колебаний для предотвращения рецидива болезни или повторного приступа. Для этих целей желательно использовать препараты, обладающие минимальным количеством побочных эффектов и хорошей переносимостью. Этим критериям соответствуют многие современные антидепрессанты, выбор которых производится в зависимости от спектра их клинического действия. По нашим наблюдениям, для длительной поддерживающей терапии рекуррентной депрессии и биполярного аффективного расстройства II подходит вальдоксан, обладающий уникальной переносимостью и не вызывающий инверсии фазы [6].

Лечение депрессии во время беременности

Влияние беременности на эмоциональное состояние женщины неоднозначно. О благоприятном воздействии беременности на психику женщины писал еще Гиппократ: «Истерическим девушкам я предписываю замужество, чтобы они излечились беременностью». К.Бонгеффер (1912 г.) отрицал провоцирующую роль беременности в развитии психозов, а Д.Н.Молохов (1962 г.) считал, что состояние больных неврозами во время беременности даже улучшается. Незначительные эмоциональные нарушения (плаксивость, раздражительность, обидчивость) обычно наблюдаются при токсикозе первой половины беременности и исчезают на 4-м месяце. Другие авторы считают, что беременность не защищает женщин от депрессии [49]. По данным ряда исследований, риск возникновения депрессии во время беременности возрастает при наличии в анамнезе колебаний настроения [50, 51] и таких факторов, как низкий уровень образования, отсутствие семьи, нетрудоустроенность, семейные проблемы, недостаточная психосоциальная поддержка, нежелаемая, вторая или последующая беременность [49–52].
Большинство беременностей определяется на сроке 6–8 нед [53], это означает, что женщина может принимать в данное время антидепрессанты, поэтому необходимо учитывать риски разных осложнений для матери и плода. Побочные эффекты, которые ассоциированы с депрессией у женщины, включают в себя недостаток массы тела ребенка (менее 2500 г) [54] и преждевременные роды [54, 55]. Если беременная страдает депрессией, то это может привести к снижению аппетита, а соответственно, потере массы тела плода [56], злоупотреблению алкоголем или курению, что также негативно влияет на плод [57–60].
Потенциальный риск для плода при использовании антидепрессантов во время беременности включает в себя недоразвитие органов (тератогенность), неонатальную токсичность (перинатальные синдромы) и постнатальные поведенческие нарушения (поведенческая тератогенность) [61]. Антидепрессанты относят к категории «С» [62]. Это означает, что «риск не может быть исключен». Иногда потенциальная польза от их применения может превышать потенциальный риск.
Согласно результатам исследований такие антидепрессанты, как циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин, нефазодон, венлафаксин (так же, как и ТЦА) не продемонстрировали увеличения частоты возникновения врожденных пороков развития [63–68]. Использование в III триместре СИОЗС в некоторых исследованиях было ассоциировано с недостатком массы тела новорожденных [64, 65], а также со снижением баллов по шкале Апгар [65]. Наиболее исследованным антидепрессантом при беременности является флуоксетин [65–67].
Случаи неонатального синдрома отмены были отмечены при применении в III триместре пароксетина, циталопрама, флуоксетина [68, 69]. Он возникал в течение нескольких дней после рождения и продолжался около 1 мес. У младенцев отмечались такие симптомы, как раздражительность, плач, дрожь, гипертонус мышц, нарушения приема пищи, сна, судороги.

Терапия послеродовой депрессии

Послеродовая депрессия определяется как депрессивный эпизод, возникший в течение 4 нед после родов [70]. Исследования показывают, что частота послеродовой депрессии составляет 11–15% [71, 72]. Однако от 20 до 25% женщин испытывают отдельные депрессивные симптомы в послеродовом периоде. Послеродовая депрессия может привести к нарушению выполнения материнских функций, семейным проблемам, трудностям во взаимодействии родителей и ребенка, а также изменению поведения детей [73, 74]. В особо тяжелых случаях депрессии женщина может совершить суицид и/или убийство ребенка.
Наличие послеродовой депрессии у матери негативно влияет на эмоциональное, когнитивное и психологическое развитие ребенка [75, 76]. I.Nulman и соавт. установили, что применение ТЦА и флуоксетина во время беременности оказывало значительно меньшее влияние на риск возникновения когнитивных нарушений и задержки речевого развития у ребенка по сравнению с послеродовой депрессией у матери [77].
Риск возникновения послеродовой депрессии выше у женщин с депрессией в анамнезе (25%), предыдущей послеродовой депрессией (50–62%), депрессивной симптоматикой на протяжении беременности [78]. С учетом этих факторов возможно проведение профилактических мероприятий. По данным некоторых исследований назначение антидепрессантов (флуоксетина и кломипрамина) в течение 24 ч после родов женщинам с риском возникновения депрессии приводит к снижению послеродовой депрессии по сравнению с контрольной группой, не получавшей этой терапии [79]. Проведение превентивной когнитивно-бихевиоральной психотерапии также достоверно снижало возникновение депрессии на 4–6-й неделе после родов по сравнению с контролем [80]. При применении антенатальных психосоциальных и образовательных программ получены противоречивые результаты.
При лечении послеродовой депрессии необходимо учитывать, что большинство антидепрессантов проникают в грудное молоко, а их влияние на младенцев практически не изучено [81], поэтому многие матери отказываются принимать данные препараты, так как требуется отмена грудного вскармливания.
Что касается эффективности отдельных антидепрессантов при терапии послеродовой депрессии, пока не проводилось сравнительных исследований  по этому вопросу и не существует данных о предпочтительном назначении того или иного препарата. Поэтому выбор антидепрессанта должен базироваться на обычных критериях с учетом его эффективности при лечении предыдущих депрессий и переносимости. Результаты некоторых открытых исследований свидетельствуют об эффективном применении при послеродовой депрессии венлафаксина [82], сертралина [83], флувоксамина [84].
Изменение уровня гормонов (эстрогена и прогестерона) в послеродовом периоде может оказывать влияние на развитие послеродовой депрессии [85], что послужило основанием для назначения терапии эстрогенами. Так, в результате плацебо-контролируемого исследования А.Gregoire и соавт. было показано значительное улучшение при монотерапии эстрадиолом или добавлении его к терапии антидепрессантом [86]. Однако пока не рекомендуется использовать гормоны как препараты 1-й линии при лечении послеродовых депрессий.

Лечение депрессий в период климактерия

Период климактерия, так же как и пубертат, считается критической фазой в жизни женщины. В этот период происходит возрастная нейроэндокринная перестройка, приводящая к угасанию менструальной и детородной функции. Это достаточно длительный процесс, который отражается на соматическом и психическом состоянии женщины и зависит не только от биологических факторов, но и психологических, социальных, культуральных. Патология климактерического (перименопаузального) периода встречается у 35–80% женщин и проявляется климактерическим (менопаузальным) синдромом [6]. На фоне сугубо климактерических нарушений (приливы жара, потливость) возникают разные психические расстройства, в первую очередь эмоциональные. В этот период могут обостряться возникшие ранее аффективные расстройства или манифестировать, чаще в пременопаузе. Проведенные нами исследования депрессивных расстройств, впервые возникших в период климактерия, позволили установить их различный генез (климактерическая, психогенная, эндогенная депрессия) и, соответственно, разные подходы к терапии [6].
Для лечения депрессий в период перименопаузы используют гормональную заместительную терапию (ГЗТ) в связи с дефицитом эстрогенов и лечение антидепрессантами. Эстрогены уменьшают соматовегетативные климактерические проявления [87, 88], также могут усилить действие антидепрессантов. Однако применение эстрогенов ограничено периодом пременопаузы и имеет ряд противопоказаний, в основном же используется сочетанная гормональная терапия, назначаемая гинекологами-эндокринологами. Многочисленные исследования влияния ГЗТ на депрессию у женщин противоречивы, так как изученные популяции относились к разным возрастным группам по отношению к менопаузе (пременопауза, постменопауза) и страдали различными по происхождению депрессиями. Так, в исследовании женщин старшего возраста, получающих флуоксетин, было обнаружено достоверное улучшение эффекта при использовании ГЗТ [89]. Женщины старше 60 лет, получавшие лечение сертралином на фоне ГЗТ, имели достоверно лучший результат и более высокие показатели качества жизни, чем пациентки, не применявшие ГЗТ [90].
Согласно другому исследованию ретроспективный анализ состояния женщин, принимавших флуоксетин на протяжении 8 нед, не имел отличий по эффективности от группы пациенток, принимавших флуоксетин совместно с ГЗТ [91]. В последние годы проведение ГЗТ все больше ограничивается наличием противопоказаний не столько из-за психических, сколько из-за соматических осложнений: повышения риска ишемической болезни сердца и тромбоэмболической болезни. Поэтому продолжается поиск альтернативных методов лечения: психофармакотерапии, психотерапии. По нашим наблюдениям, применение ГЗТ возможно при климактерической депрессии, выраженность которой зависит от тяжести климактерических симптомов и возникает вслед за ними по типу «домино-эффекта». При психогенной депрессии препаратами 1-го ряда являются антидепрессанты, ГЗТ может присоединяться только при наличии выраженных менопаузальных нарушений. При эндогенной депрессии ГЗТ противопоказана, так как может приводить к обострению заболевания.
Выбор антидепрессанта осуществляется не только в зависимости от его эффективности, но и переносимости, поэтому используют в основном препараты последних поколений: СИОЗС и СИОЗСН. В ряде исследований показана эффективность пароксетина [92], эсциталопрама, венлафаксина [6, 93].
Для лечения депрессии в период климактерия желательно назначать препараты, не обладающие побочными эффектами, особенно такими, как повышение аппетита и прибавка массы тела, снижение сексуального влечения и аноргазмия, излишняя седация, сухость слизистых оболочек, задержка жидкости, чтобы не усугублять уже имеющиеся климактерические нарушения. В связи с этим представляет интерес агомелатин (Вальдоксан), обладающий уникальной переносимостью наряду с широким спектром антидепрессивного действия. Кроме того, при климактерической депрессии вазомоторные симптомы (приливы, профузный пот) проявляются в основном в ночные часы, что связано, по всей видимости, с дисбалансом нейроэндокринных суточных ритмов. Назначение Вальдоксана, по нашим наблюдениям, целесообразно и с этих позиций.
Таким образом, при лечении депрессивных расстройств у женщин необходимо учитывать как гендерные отличия самой депрессии (особенности возникновения, течения, психопатологической симптоматики), так и отличия в действии антидепрессантов (особенности фармакокинетики и фармакодинамики препаратов, эффективности и переносимости). Особого внимания заслуживает проведение антидепрессивной терапии в периоды гормональной перестройки (беременность, послеродовый и климактерический период) и разные фазы менструального цикла. Многие из этих вопросов далеки от разрешения и требуют дальнейших исследований.

Сведения об авторах

Тювина Нина Аркадьевна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». 
E-mail: natuvina@yandex.ru
Балабанова Вера Владимировна – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и наркологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: balabanova@gmail.ru
Воронина Екатерина Олеговна – аспирантка каф. психиатрии и наркологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»