Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2018

В статье рассмотрено влияние количественных параметров употребления алкоголя на расстройства шизофренического спектра. Были исследованы клинические проявления (негативные симптомы) и ряд нейрокогнитивных функций (изменения памяти, эмоциональный процессинг) у лиц, страдающих шизофренией и близкими к ней расстройствам, при употреблении алкоголя, но отсутствии клинических проявлений алкогольной зависимости.
В ходе исследования получены данные: уровень проблемного употребления алкоголя (шкала ASSIST) находится в сопряженных отношениях с уровнем социальной дезадаптации, негативными симптомами и рядом нейрокогнитивных функций. Респонденты группы с невысоким уровнем риска проблемного употребления алкоголя («Основная Н») выделялись среди других исследуемых нами групп тем, что чаще проживали в семье и сохраняли трудоспособность. Группа «Основная Н» выявила самые низкие уровни негативной симптоматики и анергии (шкала PANSS), лучшую память на лица, но снижение способности устанавливать тонкие различия между эмоциями (PennCNP).
Ключевые слова: шизофрения, алкоголь, нейромедиаторные системы, социальные когниции, эмоциональный процессинг, память.
Для цитирования: Хмара Н.В., Скугаревский О.А. Употребление алкоголя пациентами с расстройствами шизофренического спектра: клинические проявления и социальные последствия. Психиатрия и психофармакотерапия. 2018; 20 (6): 47–51.

The use of alcohol by patients with disorders of the schizophrenic spectrum: clinical and social consequences

N.V.Hmara1, O.A.Skugarevsky2
1Gomel State Medical University. 246000, Republic of Belarus, Gomel, ul. Lange, d. 5;
2Belarusian State Medical University. 220116, Republic of Belarus, Minsk, pr. Dzerzhinskogo, d. 83 sKugarevsky@tut.by

This article considers the effect of quantitative parameters of alcohol on schizophrenia spectrum disorders. There have been examined clinical (negative) symptoms and a number of neurocognitive functions (memory changes, emotional processing) in patients suffering from schizophrenia and related disorders that use alcohol but do not have alcohol addiction.
In the study, data were obtained: groups with different quantitative levels of problem risk of alcohol use (ASSIST scale) is in conjugated relations with the level of social disadaptation, negative symptoms and a number of neurocognitive functions. Respondents of the group with a low level of risk of problem drinking ("Basic H") stood out among the other groups researched by us the fact that they were more likely to live in the family and remain able to work. The group "Basic H" revealed the lowest levels of negative symptoms and anergy (PANSS scale), better memory for faces, but decreased ability to establish subtle differences between emotions (PennCNP).
Key words: schizophrenia, alcohol, neurotransmitter systems, social cognition, emotional processing, memory.
For citation: Hmara N.V., Skugarevsky O.A. The use of alcohol by patients with disorders of the schizophrenic spectrum: clinical and social consequences. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2018; 20 (6): 47–51.

Введение

Одно из самых распространенных сочетаний шизофрении с другими психическими расстройствами – это сопутствующая зависимость от психоактивных веществ. Коморбидность патологий может доходить до 50% у лиц с шизофренией, при этом проблемное употребление алкоголя в этой группе составляет около 25% [1]. По мнению американского исследователя B.Kerner (2015 г.), проблемное употребление алкоголя в группе лиц с двойным диагнозом в 65% случаев наблюдается до начала шизофрении. Он также выдвинул предположение, что предшествующее употребление алкоголя, но не наоборот, может способствовать возникновению шизофрении [2]. Исследователи, изучающие коморбидность шизофрении и алкогольной зависимости, сообщают, что лица с двойным диагнозом имеют более выраженную продуктивную симптоматику, низкую переносимость антипсихотических лекарственных средств, эти пациенты часто нарушают комплаенс, но имеют менее выраженную негативную симптоматику. 
В социуме коморбидность шизофрении и алкоголя связывается с проявлением агрессии, скорейшим выходом на группу инвалидности и попаданием в класс бездомных [3]. Исследований, посвященных изучению влияния алкоголя в небольших и умеренных дозах на шизофрению, мало, однако изучение этого вопроса актуально. Одним из доказательств является исследование R.Drake и F.Osher (1989 г.), которое показало, что даже минимальное употребление алкоголя, не относящееся к злоупотреблению, предсказывало повторную госпитализацию в течение однолетнего проспективного наблюдения [4].
Известно, что симптомы шизофрении включают продуктивные, негативные симптомы и нарушение нейрокогнитивных функций. Негативные симптомы часто остаются резистентными к терапевтическим вмешательствам. Нарушение функционирования социальных когниций формируется до наступления клинических проявлений и включает в себя изменения в эмоциональном процессинге, внутренней модели сознания другого, атрибутивном стиле и социальном восприятии/перцепции. Исследователи установили, что наибольшее углубление нарушений в этой области происходит в первые 2–5 лет заболевания [5, 6]. Употребление алкоголя без сопутствующего диагноза шизофрения ведет к снижению нейрокогнитивных функций. Так, при непосредственном употреблении алкоголя, наблюдается снижение кратковременной памяти, скорости обработки информации и когнитивной гибкости [7]. Эпизодическое употребление сопровождается снижением концентрации внимания. При формировании зависимости выявляется нарушение способности планирования, принятия решений, обучения и памяти.
Работы, посвященные изучению взаимного влияния расстройств шизофренического спектра и алкоголя на социальные когниции пациентов при еще отсутствующей зависимости, не раскрывают вопросы, связанные с влиянием количественных параметров алкоголя.
Согласно современным представлениям нейромедиаторы активно участвуют в формировании когнитивных функций и социального поведения. Установлено, что дофаминергическая система вовлечена в формирование памяти и обучения. Дофамин является химическим фактором подкрепления удовольствия. Ряд исследователей придерживаются позиции, что дофаминовые нейроны вентральной области покрышки среднего мозга участвуют в кратковременном изменении активности мотивации и процессов внимания. Основные эффекты ГАМКергической системы – создание устойчивого равновесия между возбуждающими и тормозными системами. В зрелом возрасте она регулирует такие процессы, как мышечный тонус, эмоциональные реакции, участвует в формировании памяти.
Исследователи пока не могут ответить на вопрос: почему проблемное употребление алкоголя среди лиц с шизофренией выше, чем в общей популяции, по некоторым данным от 2 до 4 раз (Г.Т.Красильников и соавт., 2002; M.Hambrecht и соавт., 1996). Но, если принять во внимание современные биологические теории, то можно предположить, что одной из причин может оказаться роль нейромедиаторных систем при употреблении алкоголя и развитии шизофрении. Так развитие шизофрении связывают с проблемным повышением дофамина в нигростриарном и мезолимбическом путях, снижением его уровня в префронтальной коре (дофаминовая теория), аномалиями NMDA-рецепторов и нарушением метаболизма глутамата в головном мозге (глутаматергическая теория). В последнее время появились данные, которые показывают, что при шизофрении имеет место гипофункция ингибиторной системы g-аминомасляной кислоты (ГАМК), как на пресинаптических, так и на постсинаптических патогенетических звеньях цепи ГАМКергической системы [6, 8, 9]. Исследования, посвященные изучению влияния алкоголя на головной мозг, показывают: этанол воздействует на различные части рецепторов ГАМКергической системы, имитируя действие данного медиатора. Однако на экспериментальном уровне показано, что алкоголь влияет и на другие нейромедиаторные системы. На начальном этапе формирования зависимости алкоголь приводит к ослаблению глутаматергической (возбуждающей) активности в базолатеральном ядре миндалевидного комплекса мозга. Длительное употребление и абстинентный синдром ведет к увеличению глутаматергической активности в ядре, возрастает возбуждение в проекционных нейронах, как следствие возникает гиперактивность корковых формаций [5, 10, 11]. На клиническом уровне в начале заболевания наблюдается положительный эмоциональный сдвиг, который при последующем употреблении алкоголя приводит к тревоге, страху и дисфории [10].
Учитывая частоту встречаемости коморбидности шизофрении и алкоголя, исследование степени выраженности негативных симптомов и социальных когниций, в частности эмоционального процессинга, на этапе доклинических проявлений синдрома зависимости от алкоголя может быть полезно для формирования направления путей развития терапевтических и реабилитационных стратегий.
Цель исследования – изучить влияние количественных параметров потребления алкоголя на клинико-психологические характеристики (негативные симптомы, эмоциональный процессинг, память) пациентов, страдающих шизофренией.

Материалы и методы исследования

В период с 2015 по 2017 г. на базе Гомельской областной клинической психиатрической больницы было проведено сравнительное поперечное одномоментное исследование. В него включались лица, находящиеся на стационарном лечении, страдающие шизофренией с длительностью заболевания до 5 лет и острыми полиморфными психотическими расстройствами шизофренического спектра. Диагностика шизофрении и острых полиморфных психотических расстройств производилась в соответствии с диагностическими критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Общее количество выборки составило 80 человек. Возраст участников – от 18 до 60 лет. Дополнительным критерием включения было употребление алкоголя. Анамнез употребления собирался путем опроса родственников, медицинского персонала и самого пациента. Из исследования исключались лица моложе 18 и старше 60 лет, с сопутствующим диагнозом умственная отсталость, а также с аффективными и органическими расстройствами. Участие в исследовании носило добровольный характер.
В исследовании были использованы следующие психометрические инструменты:
• Скрининг для выявления употребления алкоголя с помощью шкалы ASSIST (The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test, R.Humeniuk и соавт., 2008). Данная шкала была разработана международной группой экспертов под эгидой Всемирной организации здравоохранения для технической оценки раннего выявления алкоголя и других психоактивных веществ с точки зрения определения их влияния на здоровье и выявление различных расстройств. Эта шкала состоит из 8 пунктов и является нейтральной с точки зрения культурального контекста, позволяет определить «уровень риска» проблемного употребления алкоголя как невысокий (1–10), умеренный (11–26) и высокий (свыше 27).
• Шкала формализованной оценки степени выраженности психопатологических симптомов – шкала PANSS (The Positive and Negative Syndrome Scale, S.Kay, L.Opler, 1986).
• Исследование эмоционального процессинга осуществлялось с помощью компьютеризированной нейропсихологической батареи для изучения нейропсихологического функционирования (PennCNP) Лаборатории проблем мозга Пенсильванского университета. Эта компьютеризированная батарея оценивает функционирование сенсорно-моторных способностей и социальных когниций (память на лица, распознавание эмоций, установление тонких различий между эмоциями, насыщенность эмоциональных переживаний). Каждая из этих областей оценивается по трем категориям: 1) точность – количество правильных ответов; 2) скорость – медианное время для правильных и неправильных ответов; 3) эффективность, которая интегрирует оба предыдущих показателя [12].

Результаты и их обсуждение

Для решения поставленной цели всем участникам исследования был проведен скрининг на выявление проблемного употребления алкоголя с помощью шкалы ASSIST. 
В зависимости от уровня «проблемного риска» алкоголя набранная выборка была разделена на две группы: «Основная» и «Контрольная». В «Основную группу» вошли лица, страдающие шизофренией с «уровнем риска» от 1 до 34. «Контрольную» группу составили лица, страдающие шизофренией – «уровень риска» проблемного употребления алкоголя – 0. Число человек в исследуемых группах: 49 – «Основная» и 31 – «Контрольная». Группы были нормированы по возрасту.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы SPSS-22.
Ранее упоминалось, что ряд исследователей предполагают: алкоголь замедляет формирование негативных симптомов [9], подобное мнение встречается и среди медицинских работников. С помощью шкалы PANSS были рассмотрены степень выраженности негативных симптомов по следующим субшкалам: «Негативная», «Анергия» «Общая», «Нарушение мышления», и «Депрессия». Эмоциональный процессинг и память рассматривались с помощью компьютеризированной нейропсихологической батареи PennCNP. Согласно целям нашего исследования, было проведено сравнение клинико-психопатологических характеристик «Основной» и «Контрольной» групп, данные инструменты выявили различия, однако они не носили статистически достоверный характер. Наиболее показательные различия представлены в табл. 1.
Углубленный анализ полученных данных «Основной» группы по Шкале ASSIST показал неоднородность по «уровню риска» проблемного употребления алкоголя. Была выдвинута гипотеза, что характер проблемного паттерна употребления алкоголя может влиять на клиническую картину у лиц с шизофренией. Для проверки данного предположения «Основная» группа была разделена на 2 подгруппы. Подгруппа «Основная Н» – невысокий уровень риска проблемного употребления алкоголя, составила 16 человек (по шкале ASSIST – до 10). «Основная УВ» – умеренный и высокий уровень риска проблемного употребления алкоголя, составила 33 человека (по шкале ASSIST – свыше 11).
Изучение полученных данных по алкогольному анамнезу в «Основной» группе показало – до заболевания алкоголь употребляли 76%, при этом 67% составляли респонденты «Основной УВ» группы. Предпочитаемые напитки – пиво и водка. После начала заболевания предпочитаемые напитки остались те же, количество употребления за один раз колебалось от 1 до 3,5 л пива (3,6–12,6 стандартных доз алкоголя – СД) и от 200 до 750 мл водки (6,3–24 СД). Накануне госпитализации 30% пациентов из «Основной УВ» группы употребляли алкоголь от 1 дня до нескольких недель, в алкогольном опьянении поступили 10 (30%) человек.
В «Основной Н» группе, употреблявшей небольшие дозы алкоголя (ASSIST – до 10), преобладали лица женского пола, в этой группе 56% имели свою семью, не было лиц с группой инвалидности и 69% имели постоянную работу. Данные по группам представлены в табл. 2.
В нашем исследовании лица, попавшие в «Основную Н» группу, имели лучшую социальную адаптацию по сравнению с двумя другими группами («Контрольная» и «Основная УВ»). Учитывая полученные данные о социальном положении, и, следуя за современными нейробиологическими теориями, была выдвинута гипотеза: группа «Основная Н» будет иметь наименее выраженные показатели по негативным симптомам и наименьшие изменения в нейрокогнитивных функциях. Статистическая обработка полученных данных установила различия в тестах памяти на лица и в способности устанавливать тонкие различия между эмоциями, тогда как другие составляющие компьютеризированной нейропсихологической батареи (PennCNP) не выявили статистически значимых различий.
Память на лица проверялась следующим образом: в первой части респондентам было показано 20 лиц, которые предлагалось запомнить; во второй части исследования 20 ранее показанных лиц смешивались с 20-ю новыми. Задача респондентов – решить, видели ли они это лицо ранее.


Для оценки способности устанавливать тонкие различия между эмоциями респондентам случайным образом предлагалось 40 лиц (5 счастливых, 5 грустных и 10 нейтральных, мужских и женских соответственно). Задача респондентов – определить эмоциональную валентность на каждом лице, используя следующую градацию оценок: очень грустное, умеренно грустное, немного грустное, нейтральное, немного счастливое, умеренно счастливое и очень счастливое.
Сравнение 3 групп показало: участники «Основной Н» группы имели наибольшее количество корректных узнаваний лиц. В группе «Основная УВ» – зарегистрировано наименьшее количество правильных узнаваний (рис. 1, табл. 3). В тесте на способность устанавливать тонкие различия между эмоциями группа «Основная УВ» продемонстрировала лучший показатель, в сравнении с группами «Основная Н» и «Контрольная», результаты последних были очень близки (рис. 2; табл. 3).
Сравнение «Основной» и «Контрольной» групп не выявило различий в степени выраженности негативной симптоматики. Было проведено повторное сравнение негативных симптомов в группах «Основная Н», «Основная УВ» и «Контрольная». Рассматривалось количество баллов в субшкалах: «Негативная», «Общая», «Нарушение мышления», «Анергия» и «Депрессия» по шкале PANSS. Сравнительный анализ выявил различия в субшкалах «Негативная», «Анергия»: наименьший показатель – в «Основной Н» группе, а наивысшие баллы – в группе «Основная УВ», что свидетельствует о том, что в «Основной Н» группе негативные симптомы менее выражены, чем в двух других группах. Данные представлены на рис. 3 и 4, в табл. 3.
Анализ полученных данных позволяет констатировать, что участники из «Основной Н» группы чаще проживали в семье, сохраняли работоспособность. Респонденты из «Основной УВ» группы, употреблявшие больше алкоголя, имели снижение социального положения (разводы, потеря работы и социального статуса), подобные данные имели участники из «Контрольной» группы. Полученные результаты могут выступать в поддержку бытующего среди населения мнения: алкоголь «облегчает» симптомы шизофрении. Но так как данное исследование – сравнительное поперечное и одномоментное, полученные результаты могут только косвенно констатировать такое влияние алкоголя на течение шизофрении.

Заключение (выводы)

Группы с различными количественными параметрами употребления алкоголя (различный уровень проблемного риска) имеют статистически достоверные различия в психометрических показателях. Группа «Основная Н» (ASSIST – 1–10) показала самый низкий уровень негативной симптоматики и анергии (по шкале PANSS), более высокую способность вспоминать лица и снижение способности устанавливать тонкие различия между эмоциями (PennCNP) в сравнении с «Контрольной» (по ASSIST – 0) и «Основной УВ» (ASSIST – свыше 11). Полученные данные позволяют предполагать наличие модифицирующего влияния количественных параметров алкоголя на шизофрению, необходимы дальнейшие исследования, подтверждающие данное утверждение.

Сведения об авторах
Хмара Наталия Викторовна – ассистент каф. психиатрии, наркологии и медицинской психологии УО «ГомГМУ», соискатель каф. психиатрии и медицинской психологии УО «Белорусский ГМУ». E-mail: grintuch1@gmail.com
Скугаревский Олег Алексеевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии и медицинской психологии УО «Белорусский ГМУ». E-mail: sKugarevsky@tut.by