Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2019

Обзор посвящен вопросам дифференцированной, патогенетически обоснованной антипсихотической терапии расстройств шизофренического спектра на примере сульпирида. Дается характеристика фармакологических эффектов, механизмов действия, побочных эффектов препарата. Приводятся данные метаанализов.
Ключевые слова: шизофрения, антипсихотическая терапия, сульпирид, Эглонил.
Для цитирования: Петрова Н.Н. Дифференцированная терапия расстройств шизофренического спектра и патогенетически обоснованное применение сульпирида. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (2): 9–15.

Differentiated therapy for schizophrenic spectrum disorders and pathogenetically substantiated use of sulpiride

N.N.Petrova
Saint Petersburg State University. 199034, Russian Federation, Saint Petersburg, 199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab., d. 7/9 petrova_nn@mail.ru

The review is devoted to the issues of differentiated pathogenetic based antipsychotic therapy of schizophrenic spectrum disorders on the example of sulpiride. The characteristic of pharmacological effects, mechanisms of action, side effects of the drug, meta-analysis data are given.
Key words: schizophrenia, antipsychotics, sulpiride, Eglonil.
For citation: Petrova N.N. Differentiated therapy for schizophrenic spectrum disorders and pathogenetically substantiated use of sulpiride. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2019; 21 (2): 9–15.

В настоящее время интерес исследователей привлекает концепция шизофрении как гетерогенного синдрома, отрицающая валидность конструкта единой болезни [1]. Происходит смена парадигмы заболевания с категориальной на дименсиональную, что ставит вопрос о том, представляет ли шизофрения собой психопатологическое единство или дименсиональное множество. Есть мнение, что шизофрении в ее классическом понимании E.Kraepelin и E.Bleuler не существует, произошла ее деструкция как нозологического образования до уровня синдромов с разделением на различные психопатологические дименсии. Гетерогенность шизофрении сегодня не вызывает сомнений. Негативная и позитивная шизофрения (дефицитарная и недефицитарная) различаются по симптоматике, течению, факторам риска и ответу на терапию, дифференцируются по профилю генетического риска, нейрофизиологическим и метаболическим биомаркерам [2]. Различают первичные и вторичные негативные симптомы, причем их способность к обратимости является дискриминирующим фактором. В последние годы как отдельный домен психопатологической симптоматики при шизофрении выделяются когнитивные нарушения, причем нейрокогнитивный дефицит рассматривается как третья «ядерная» группа симптомов шизофрении наравне с негативной и позитивной симптоматикой [3]. Подчеркивается независимая связь когнитивного дефицита и негативной симптоматики с исходом заболевания и качеством жизни больных [4]. Представляет интерес изучение взаимосвязи когнитивных и негативных расстройств [5, 6]. Отмечено, что именно аффективное уплощение, в отличие от волевого снижения, значимо связано с нейрокогнитивными нарушениями [7]. Депрессивные симптомы являются общими для пациентов, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, встречаются на любом этапе шизофрении и при любой форме течения. 
В ряду психопатологических расстройств, коморбидных шизофрении, депрессии по показателю распространенности уступают лишь галлюцинаторно-параноидным и апатическим (негативные изменения) симптомокомплексам [8]. Постшизофреническая депрессия, по нашим данным, достигает 58,7% случаев [9], причем возможно развитие депрессии по личностно-реактивным механизмам в ответ на развитие дефицитарной симптоматики. Имеются исследования в направлении изучения взаимосвязи депрессии и субъективных переживаний пациентами психического дефицита, например, осознание дефицита мышления, чувств, воли и восприятия. Субъективные переживания «психического дефицита» могут являться предрасполагающим условием развития депрессии, которая возникает по психологически понятным механизмам как выражение осознания потери нормальных психических функций. Депрессия, связанная с осознанием дефицита, развивающаяся по «психологическим механизмам», в большей степени соответствует негативной симптоматике – «депрессия отчаяния, безысходности». Основные симптомы, напротив, определяются множественностью легких, часто субклинических, но субъективно мучительных нарушений, относящихся к моторике, эмоциям, мышлению, речи, восприятию, проприорецепции, непосредственно выражающих нейробиологические нарушения, лежащие в основе патологического процесса [10–12]. На этапе стабильной шизофрении имеется достоверная обратная зависимость между выраженностью депрессивной и негативной симптоматики [9]. Коморбидная и субсиндромальная депрессия могут предшествовать манифестации шизофрении, присутствовать в приступе или развиться после психотического эпизода, депрессия также является составляющей шизоаффективного расстройства [13]. Депрессия при шизофрении бросает вызов категориальной и иерархической диагностической системе психических расстройств [14]. Концепция спектра объединяет сферы аффективных расстройств и шизофрении.
Использование операциональных подходов в современных классификациях, значительное перекрытие диагностических критериев шизофрении и аффективных расстройств, симптоматологический «перекрест» расстройств шизофренического и аффективного спектра затрудняют их корректную диагностику. Примером трудностей дифференциальной диагностики может служить верификация диагноза при первом психотическом эпизоде. В исследовании C.Rosen и соавт. (2012 г.) были установлены сходства и различия феноменологии психотических расстройств при первом проявлении болезни. Авторами было выявлено, что пациенты с шизофренией и биполярным расстройством продемонстрировали значительно больше позитивных симптомов, расстройств мышления, бреда, чем пациенты с униполярной депрессией. У больных шизофренией и униполярной депрессией было значительно больше негативных симптомов, анергии, чем у пациентов с биполярным расстройством. Пациенты с шизофренией отличались большей выраженностью когнитивного дефицита, чем лица с биполярной или униполярной депрессией. Общность клинических профилей отражает значительное совпадение симптомов психотических расстройств и, следовательно, важность многомерной дифференциальной диагностики для этих состояний. Исследователи подчеркнули диагностическое значение различия в уровне когнитивной дезорганизации у пациентов [15].
Серьезные диагностические трудности для клинической практики связаны с диагностикой шизотипического расстройства. Основные современные классификации психических расстройств Международная классификация болезней 11-го пересмотра и DSM-V, несмотря на имеющиеся противоречия, сохраняют эту диагностическую категорию в группе расстройств шизофренического спектра. 
В DSM-V оно выделяется из раздела личностных расстройств и сохраняет свою позицию в проекте Международной классификации болезней 11-го пересмотра. Диагноз шизотипического расстройства может рассматриваться как эквивалент вялотекущей шизофрении и относится к «стертым формам» шизофрении с преобладанием в клинической картине неврозоподобных или психопатоподобных расстройств.
Таким образом, в настоящее время сформировано представление о расстройствах шизофренического спектра, которые характеризуются полиморфизмом клинической симптоматики, требующей психофармакологической коррекции, которая рассматривается как инструмент тестирования дименсиональной модели шизофрении.
В распоряжении клиницистов имеется антипсихотик, имеющий несколько направлений фармакологического действия, что делает его уникальным препаратом для лечения расстройств шизофренического спектра – сульпирид [16]. Родоначальник группы бензамидов, сульпирид занимает особое место среди антипсихотических препаратов. Его создание явилось новым этапом в развитии психофармакологии. В настоящее время за рубежом доступны для применения левосульпирид, представляющий собой 
L-(левовращающийся) стереоизомер сульпирида, обладающий большей психотропной активностью, и немонаприд (в Японии) [17]. Клинически эффективная суточная дозировка сульпирида варьирует в широких пределах от 100 до 1800 мг, что открывает широкие показания для препарата с учетом разнообразия его дозозависимых эффектов.
Для сульпирида характерно подавление дофаминергической передачи при применении высоких доз (выше 600–800 мг/сут). Именно в высоких дозах сульпирид блокирует постсинаптические D2Long-рецепторы, что проявляется ослаблением продуктивной психопатологической симптоматики. По силе аффинитета к D2Long-рецепторам сульпирид приближается к мощным инцизивным антипсихотикам (галоперидол, трифлуоперазин, флуфеназин), что свидетельствует о его высокой антипсихотической активности. Ряд исследований продемонстрировал большую эффективность сульпирида по сравнению с галоперидолом, рисперидоном и оланзапином в терапии шизофрении [18]. В двойном слепом перекрестном исследовании было показано, что антипсихотический эффект сульпирида существенно не отличался от эффекта галоперидола [19].
Ранее считалось, что сульпирид воздействует лишь на D2-рецепторы [20], однако экспериментальные данные указывают также на блокаду D3- и D4-дофаминовых рецепторов [21]. Воздействие на D2- и сходные с ними D4-рецепторы признается основой антипсихотического эффекта [22, 23].
Применение сульпирида в малых дозах (ниже 600–800 мг/сут) приводит к преимущественной блокаде пресинаптических D-ауторецепторов (D2Short- и D3-рецепторы) [24], усилению выброса дофамина в синаптическую щель и активации дофаминергической передачи, благодаря чему препарат оказывает воздействие на негативные симптомы шизофрении и аффективные расстройства [25]. Клинически это проявляется антинегативным и дезингибирующим (ослабление тяжести негативной симптоматики), стимулирующим (активизация больных с астенией и депрессией) и антидепрессивным действием [26, 27]. Неcмотря на очевидную эффективность препарата, неопровержимых доказательств влияния сульпирида на дефицитарную симптоматику в настоящее время нет [28], однако необходимо отметить, что к группе бензамидов относится амисульприд, антинегативные свойства которого достаточно хорошо исследованы, схожий по клиническому и нейрохимическому действию с родоначальником всей группы – сульпиридом. Схожесть механизмов влияния обоих препаратов на различные нейромедиаторные системы головного мозга и как следствие – схожесть спектров и силы их клинических эффектов косвенно подтверждают возможность влияния сульпирида на негативную симптоматику в структуре шизофрении. Терапия сульпиридом в низких дозах приводит к большему их ослаблению, особенно симптомов эмоционально-волевого снижения, чем лечение типичными нейролептиками [29]. Однако до сих пор неясно, эффективен ли сульпирид в отношении первичных негативных расстройств, или активизация больных связана с ослаблением вторичной негативной симптоматики, включая обусловленную депрессией.
Сульпирид имеет дозозависимое влияние на D2-рецепторы и в малых дозах воздействует исключительно на D2-ауторецепторы (autoreceptors), а в больших – действует как антагонист D2-рецепторов и оказывает небольшое воздействие на D1-рецепторы. В дозах 100–600 мг/сут сульпирид влияет не на постсинаптические, а на пресинаптические D2-рецепторы. При этом пресинаптический нейрон высвобождает больше D2, и этот нейромедиатор накапливается в межсинаптической щели [30]. Благодаря таким особенностям действия сульпирида в малых дозах он может использоваться с целью получения антидепрессивного эффекта, а в высоких дозировках – обеспечивать антипсихотический эффект (активность по отношению к гетерорецепторам D2 выше, чем к ауторецепторам).
Двойной механизм действия позволил обозначить сульпирид как средство «биполярного действия» и «тимонейролептик», подчеркивая его активирующий, тимоаналептический эффект в низких и антипсихотический – в высоких дозах. Преобладание в клинической картине негативных симптомов (эмоциональное уплощение, анергия, апатия, депрессия) требует дозировки менее 800 мг/сут, хотя рекомендуемая стартовая доза – 400 мг дважды в день. Пациенты с равно выраженными позитивными и негативными симптомами обычно реагируют на прием сульпирида в дозе 400–600 мг дважды в день.
Сульпирид (Эглонил) является одним из наиболее хорошо изученных препаратов для лечения неврозоподобной шизофрении. В низких (менее 400 мг/сут) и средних дозах сульпирид эффективен при лечении продуктивной симптоматики невротического уровня (обсессивно-фобической симптоматики, небредовой ипохондрии, соматопсихической и «дефектной» деперсонализации, «псевдоастении») и негативных расстройств. При лечении вялотекущей шизофрении с сенесто-ипохондрической симптоматикой некоторые авторы рекомендуют назначение сульпирида (дозировки от 100–200 мг/сут) [31], в том числе в сочетании с антидепрессантами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [32]. Через 6 нед терапии сульпиридом больных вялотекущей шизофренией с навязчивостями 34,4% пациентов были практически здоровы, выраженность симптоматики, согласно клинико-шкальной оценке, снизилась на 62,9%. Такой спектр психотропной активности определяет возможность применения сульпирида при вялотекущей и простой шизофрении, а также в период ремиссии последней.
Сульпирид может применяться при депрессиях легкой и средней тяжести [33]. Наибольшее улучшение состояния наблюдается у больных апатическими, астеническими и тревожными депрессиями [34], депрессиями с ипохондрическими идеями [35], при применении сульпирида в комбинации с антидепрессантами для потенцирования или расширения спектра их психотропной активности [36]. Сульпирид (Эглонил) в дозе 200–400 мг/сут может использоваться для терапии депрессии в структуре шизофрении (постшизофренической депрессии), депрессивно-бредовых состояний.
Значение блокады сульпиридом D4-рецепторов [37], как и его влияния на g-гидроксибутиратные рецепторы (GHB-рецепторы) и модулирующего действия на ГАМКергическую систему (за счет блокады пресинаптических D-рецепторов, расположенных на ГАМКергических нейронах) до конца не изучено. Возможно, эти нейрохимические эффекты вносят вклад в антипсихотический эффект или способствуют ослаблению негативной симптоматики [29]. Кроме того, то, что сульпирид является парциальным агонистом GHB-рецепторов, субстратом которых служит эндогенный оксибутират – g-оксимасляная кислота, возможно, объясняет его антидепрессивный эффект. Сульпирид вызывает увеличение количества (апрегуляцию) GHB-рецепторов, что более свойственно GHB-антагонистам. Одним из возможных объяснений этого феномена может быть то, что парциальная агонистическая активность сульпирида недостаточна для вызывания даунрегуляции GHB-рецепторов, но достаточна для влияния на обмен дофамина в мозге. Специфическая GHB-рецепторная активность сульпирида может частично объяснять наличие у него и анксиолитической активности, а также тот факт, что его антипсихотический эффект часто реализуется при дозах, не вызывающих 60–65% D2-блокады в центральной нервной системе, и, соответственно, реже бывает сопряжен с экстрапирамидными побочными явлениями.
Применение сульпирида способно приводить к ослаблению тревоги в рамках различных расстройств шизофренического спектра, включая шизофрению, шизотипическое и шизоаффективное расстройство, а также биполярного аффективного расстройства [38, 39]. В основе анксиолитического эффекта сульпирида лежит блокада дофаминовых D2-рецепторов в головном мозге, так как, согласно последним исследованиям [40], D2-рецепторы участвуют в механизмах формирования страха и запоминания вызывающих страх ситуаций, а введение сульпирида грызунам уменьшает фобические нарушения. Однако «дофаминергическое» объяснение анксиолитической активности сульпирида не является единственно возможным. Так, другие авторы связывают сильную анксиолитическую активность сульпирида с наличием у него свойств 5HT4-рецепторного агониста. Отчасти с хронической стимуляцией именно 5HT4-рецепторов связывают анксиолитический эффект длительного лечения СИОЗС. Показано, что введение мышам антагониста 5HT4-рецепторов GR125487 предотвращает развитие анксиолитического эффекта как при терапии СИОЗС, так и при введении сульпирида или исследовательского 5HT4-антагониста RS67333 [41]. В эксперименте было показано, что введение сульпирида мышам и крысам способствует ускорению угасания или исчезновения «наученного страха» после исчезновения подкрепления условного рефлекса, что также является доказательством наличия у сульпирида анксиолитической активности [42]. Считается, что по противотревожному эффекту среди антипсихотиков сульпирид занимает одно из первых мест [27, 43]. Рекомендуемая доза при терапии тревожных расстройств – 50–150 мг/сут.
Предполагается, что сульпирид может способствовать улучшению когнитивных функций благодаря некоторому влиянию на глутаматные рецепторы [39]. Однако есть указание, что однократный прием 800 мг препарата ухудшает пространственную рабочую память и исполнительские функции пациентов. Следует отметить, что те добровольцы, у которых наблюдалась одна копия аллеля полиморфизма дофаминового D2-рецептора Taq1A, продемонстрировали лучшую способность пространственной рабочей памяти независимо от того, получали они сульпирид или плацебо [44].
Ретроспективное когортное исследование было проведено в Тайване на контингенте 1324 пациентов с шизофренией в возрасте 18–65 лет на монотерапии пероральным антипсихотиком в 2003–2008 гг. с целью сравнения эффективности сульпирида, рисперидона, оланзапина и галоперидола с учетом приверженности терапии. По частоте препараты распределились следующим образом: рисперидон (42,1%), сульпирид (36,0%), галоперидол (14,2%) и oланзапин (7,7%). Регрессионная модель выявила больший по сравнению с сульпиридом риск нерегулярности терапии у пациентов, получавших рисперидон (отношение рисков – ОР 1,22; 95% доверительный интервал – ДИ 1,06–1,40), галоперидол (ОР 1,98; 95% ДИ 1,63–2,40) и оланзапин (ОР 1,34; 95% ДИ 1,07–1,68), причем эффективность сульпирида была выше антипсихотиков сравнения [45]. Сравнительный анализ приверженности терапии антипсихотиками I и II генерации на примере 918 случаев лечения выявил, что лучшие показатели продолжения терапии имел клозапин (40,6%), и только этот препарат из числа изученных антипсихотиков достоверно опережал сульпирид (17,0%), который в свою очередь опережал кветиапин, рисперидон, зипрасидон, галоперидол [46]. Эти данные подтверждают, что сульпирид может применяться для профилактической или противорецидивной терапии шизофрении, с учетом хорошей переносимости [47].
Низкий риск серьезных нежелательных явлений в виде тардивной дискинезии и тремора в сравнении, например, с галоперидолом связывают с активностью сульпирида в отношении D3-рецепторов. Обзор 18 исследований, как правило небольших, продемонстрировал несколько меньший риск побочных эффектов при терапии сульпиридом при схожем нейрофармакологическом профиле препарата с современными атипичными антипсихотиками [28]. 
В то же время метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, включенных в Кокрановскую базу данных (2018 г.), выявил большую частоту двигательных расстройств на фоне приема L-сульпирида по сравнению с рядом антипсихотиков II генерации. Метаанализ касался систематических обзоров шизофрении для оценки распространенности случаев дистонии, акатизии, паркинсонизма и тремора на фоне приема атипичных антипсихотиков (L-сульпирид, амисульприд, азенапин, арипипразол, клозапин, оланзапин, палиперидон, кветиапин, рисперидон и зипразидон), одобренных в Канаде и Великобритании, в сравнении с галоперидолом и хлорпромазином. Систематический поиск дал 37 обзоров, в том числе 28 – для атипичных антипсихотиков. Было сгенерировано 316 информативных рандомизированных контролируемых исследований (243 – для атипичных антипсихотиков). Было отмечено, что частота двигательных нарушений при терапии L-сульпиридом выше по сравнению с антипсихотиками II генерации: оценка распространенности варьировала от 1,4% (кветиапин) до 15,3% (L-сульпирид) для дистонии, 3,3% (палиперидон) до 16,4% (L-сульпирид) для акатизии, 2,4% (азенапин) до 29,3% (L-сульпирид) для паркинсонизма и от 0,2% (клозапин) до 28,2% (L-сульпирид) для тремора. Показатели не зависели от продолжительности лечения, использования гибкой или фиксированной схемы дозирования или методов оценки двигательных расстройств. Различия в частоте двигательных расстройств могут быть обусловлены разницей фармакологических свойств, таких как скорости ассоциации допамина D2R и антагонизма серотонина 5HT2A [48]. Другой метаанализ показал, что сульпирид имеет сходную эффективность и меньше побочных эффектов в сравнении с такими типичными антипсихотиками, как галоперидол, хлорпромазин и перфеназин [49]. В работе E.Lai и соавт. (2014 г.), исследовавших побочные реакции у 5750 больных шизофренией, показано, что по частоте возникновения экстрапирамидных симптомов сульпирид (к сожалению, без указания использованных доз) занимает второе место после галоперидола и находится перед рисперидоном, достоверно превосходя амисульприд (соотношение шансов возникновения 1,73 против 0,54 соответственно) [50]. Отечественные данные, полученные в результате исследования, проведенного в условиях реальной клинической практики, свидетельствуют, что риск развития паркинсонизма при применении сульпирида в суточной дозе 400–1600 мг был значительно ниже по сравнению с риском при использовании галоперидола [51]. С другой стороны, отмечено, что неврологические побочные эффекты развиваются лишь на фоне дозировок, в 2 раза превышающих средние терапевтические дозы сульпирида (свыше 2000 мг/сут). Его D3-активность и незначительная D1-активность (в высоких дозах) – ключевой модус активности препарата с точки зрения безопасности фармакотерапии. Низкий риск неврологических нарушений при приеме сульпирида объясняют избирательным действием на структуры мозга (незначительное воздействие на нигростриальный тракт дофаминергической системы), компенсаторными механизмами, связанными со стимуляцией пресинаптических D-ауторецепторов и плохим проникновением сульпирида через гематоэнцефалический барьер. Несмотря на распространенное мнение об избирательном влиянии сульпирида на дофаминергические структуры мозга (выраженное влияние на дофаминовые рецепторы в мезолимбической и гипоталамо-гипофизарной ее части и слабое воздействие на них в нигростриальном тракте), причина подобной селективности действия неясна [52]. В отличие от большинства других антипсихотических препаратов бензамиды не вызывают значимой прибавки массы тела во время длительного лечения, что нашло отражение в клинических рекомендациях по предотвращению метаболических нарушений при назначении антипсихотической терапии [53]. Избирательное сродство к рецепторам дофамина и отсутствие влияния на рецепторы других нейромедиаторных систем (гистаминергической, серотонинергической, холинергической, адренергической) обеспечивают достаточно хорошую переносимость препарата и редкость возникновения ряда побочных эффектов, типичных для других нейролептиков (сухость слизистых, ортостатическая гипотензия, аритмия, запоры, задержка мочеиспускания, нарушение аккомодации, усиление аппетита). По этой же причине сульпирид не имеет седативного и снотворного действия [29].
В недавнем обзоре работ, посвященных психозам дофаминовой гиперчувствительности у больных шизофренией, которые связывают с феноменом апрегуляции – компенсаторного образования новых D2-рецепторов (увеличение их плотности и чувствительности) вследствие их длительной блокады антипсихотиками, С.Н.Мосоловым (2018 г.) приведены практические рекомендации по их курации и предотвращению. Отмечено, что для предотвращения психоза дофаминовой гиперчувствительности врачу необходимо учитывать, что дофаминовая гиперчувствительность чаще развивается при применении высоких доз высокопотентных (инцизивных) антипсихотиков, аффинитет которых к клонированным человеческим рецепторам выше, чем у галоперидола. К таким препаратам, например, относятся флуфеназин и перфеназин [54]. По возможности следует избегать полной блокады дофаминовой нейропередачи, используя антипсихотики, вызывающие минимальные двигательные нарушения, в частности сульпирид [55].
Сульпирид (Эглонил) может применяться в рамках различных комбинаций антипсихотиков, что связано, в частности, с отсутствием метаболизма цитохромами P450 печени. В реальной клинической практике преобладают комбинации галоперидола и рисперидона с различными антипсихотиками, при том что целесообразность такой комбинированной терапии не доказана. В то же время имеются положительные результаты исследований комбинированной терапии сульпиридом/амисульпридом с клозапином или оланзапином. Наиболее интересной представляется комбинация сульпирида с клозапином [56] для преодоления терапевтической резистентности у больных шизофренией при условии контроля электрокардиографии ввиду риска пролонгации QT. Сравнение комбинации сульпирида с клозапином и монотерапии клозапином показало меньшую выраженность нежелательных явлений в виде гиперсаливации, потери аппетита, прибавки массы тела и вздутия живота, но больше двигательных расстройств в случае комбинированной терапии по сравнению с одним клозапином.
Таким образом, сульпирид (Эглонил) имеет много свойств, которые характерны для атипичных антипсихотиков, что позволяет считать его «более атипичным», нежели «типичным», хотя потенциал связывания с D2-рецепторами выше по сравнению с антипсихотиками II генерации, эффективен в отношении широкого круга симптоматики, которая может наблюдаться при расстройствах шизофренического спектра. Терапия сульпиридом характеризуется хорошим соотношением цены и качества, согласно исследованию cost-effectiveness на примере 11 антипсихотиков: оланзапин показал наибольшую вероятность рентабельности (0,75), на втором месте – сульпирид (0,20) [57]. Все перечисленное объясняет, почему препарат включен в международные и российские стандарты оказания психиатрической помощи при шизофрении.

Сведения об авторе
Петрова Наталия Николаевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО СПбГУ. E-mail: petrova_nn@mail.ru