Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2019

Аннотация
В статье рассмотрены гендерные особенности эпидемиологии и клиники расстройств депрессивного и тревожного спектра, а также основные различия их патогенеза у женщин и мужчин, способные повлиять на эффективность психофармакотерапии. Сертралин (Золофт) – один из основных представителей антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в многочисленных исследованиях демонстрировавший высокую эффективность в лечении депрессии и всего спектра тревожных расстройств. При этом наибольшая эффективность терапии сертралином в исследованиях отмечается у женщин репродуктивного возраста. 
Ключевые слова: депрессии, тревожные расстройства, эпидемиология, гендерные особенности, сертралин, Золофт.
Для цитирования: Мартынихин И.А. Гендерные различия эпидемиологии и патогенеза депрессивных и тревожных расстройств в контексте их влияния на эффективность терапии сертралином (Золофтом). Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (3): 52–58.

Gender differences in the epidemiology and pathogenesis of depressive and anxiety disorders in the context effectiveness of sertraline (Zoloft)

I.A. Martynikhin
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia iam@s-psy.ru

Abstract
The article discusses the gender features of the epidemiology and clinical presentation of the depression and anxiety disorders, as well as the main differences in their pathogenesis in women and men, which can affect the effectiveness of psychopharmacotherapy. Sertralin (Zoloft) is one of the most common used SSRI antidepressants. In numerous studies sertralin demonsrtated high efficacy in the treatment of depression and the entire spectrum of anxiety disorders. At the same time, the highest efficacy of sertraline therapy has been observed in women of reproductive age.
Key words: depression, anxiety disorders, epidemiology, gender, sertraline, Zoloft.
For citation: Martynikhin I.A. Gender differences in the epidemiology and pathogenesis of depressive and anxiety disorders in the context effectiveness of sertraline (Zoloft). Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2019; 21 (3): 52–58.

Гендерные особенности эпидемиологии и клиники депрессии и тревожных расстройств
Более высокий риск развития депрессии и тревожных расстройств у женщин в сравнении с мужчинами является одним из наиболее известных и устойчиво выявляемых фактов эпидемиологии психических расстройств (A. Riecher-Rössler, 2017). Результаты исследований свидетельствуют о том, что женщины чаще мужчин страдают психическими расстройствами интернализационного спектра (интернализация в данном случае – склонность внутренне переживать страдание), который включает депрессивные, тревожные, фобические, соматоформные расстройства, расстройства пищевого поведения, тогда как у мужчин чаще наблюдаются расстройства экстернализационного спектра (экстернализация – склонность выражать дистресс наружу), такие как употребление психоактивных веществ, расстройства контроля импульсов и антисоциальное расстройство личности (N. Eaton, 2012). Иначе можно сформулировать так: женщины чаще страдают всеми аффективными и невротическими расстройствами, за исключением биполярного аффективного расстройства и расстройств обсессивно-компульсивного спектра, которые у мужчин и женщин встречаются с одинаковой частотой (T. Widiger, 2007). 

Депрессия

В метаанализе исследований гендерных различий эпидемиологии униполярной депрессии у взрослых (C. Kuehner, 2003, 2017) распространенность в течение жизни среди женщин была примерно в 2 раза выше, чем среди мужчин. Биполярное аффективное расстройство (1 и 2-го типа) демонстрирует примерно одинаковую распространенность среди мужчин и женщин (J. Angst, 1998; R. Hirschfeld, 2003), однако женщины, страдающие этим расстройством, переносят большее количество депрессивных эпизодов в течение жизни, а мужчины – маниакальных (E. Leibenluft, 1997), т.е. женщины чаще мужчин страдают любой депрессией, как униполярной, так и биполярной. 
До начала полового созревания распространенность депрессии обычно низкая, а мальчики чаще соответствуют критериям депрессивного расстройства (J. Douglas, 2014). С начала полового созревания до возраста 18 лет распространенность депрессии существенно возрастает у девушек и уже встречается у них примерно в 2 раза чаще, чем у юношей (S. Avenevoli, 2015). У взрослых наблюдается устойчивый параллельный тренд распространенности с преобладанием депрессии у женщин во всех возрастных группах (A. Ferrari, 2010). В группе лиц старшего возраста (старше 65 лет) заболеваемость депрессией обычно снижается и у мужчин, и у женщин, но у женщин частота остается существенно выше, чем у мужчин (R. Aziz, 2013). 
В проспективных исследованиях не выявлено убедительных гендерных различий в отношении ремиссий, рецидивов или особенностей длительного течения депрессивного расстройства (C. Kuehner, 2003; F. Hardeveld, 2010). Тем не менее можно предполагать, что женщины страдают от депрессии больше мужчин, так как они раньше заболевают, имеют большую семейную отягощенность аффективными расстройствами, имеют худшие показатели социальной адаптации и качества жизни (S. Kornstein, 2000). Лишь сокращение продолжительности жизни у лиц с депрессией по сравнению с общей популяцией выражено у женщин с депрессией меньше, чем у мужчин (P. Cuijpers, 2014). Последнее может быть связано как с более высоким риском завершенного суицида у мужчин, так и с более высокой частотой соматических заболеваний, осложняющих депрессию у лиц мужского пола.
В отношении особенностей клинических проявлений униполярной депрессии исследования свидетельствуют, что у женщин с депрессией чаще, чем у мужчин, наблюдаются атипичные депрессии с повышенным аппетитом, гиперсомнией и эмоциональной лабильностью (S. Marcus, 2008; C. Blanco, 2012). Также и в рамках биполярного расстройства у женщин чаще, чем у мужчин, наблюдаются атипичные, дисфорические мании (H. Akiskal, 1998) и быстрые циклы (J. Angst, 1998). Женщины с депрессией также чаще имеют соматические симптомы, такие как отсутствие энергии, усталость и боль (S. Marcus, 2008; B. Silverstein, 2013). Коморбидность депрессии с другими расстройствами интернализационного спектра, в том числе тревожными, нарушениями пищевого поведения выше среди женщин с депрессией, чем среди мужчин, тогда как мужчины имеют более высокую коморбидность с нарушением сна и зависимостями от психоактивных веществ (S. Marcus, 2008; C. Blanco, 2012).

Тревожно-фобические расстройства

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра – МКБ-11 (ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics, 2018) выделен раздел «Тревожные и связанные со страхом расстройства». Почти все отнесенные к нему расстройства существенно больше распространены среди женщин, чем среди мужчин (табл. 1). Исключение составляет социофобия, одинаково распространенная среди мужчин и женщин. При этом между полами существуют различия по типу ситуаций, вызывающих страх: например, женщины чаще сообщают о страхе говорить с авторитетными людьми, выступать перед аудиторией, работать под наблюдением; мужчины чаще жалуются на страх мочеиспускания в общественных уборных и возвращения вещей в магазин (C. Turk, 1998). Популяционные исследования выявили, что в целом большая общая распространенность тревожных расстройств у женщин по сравнению с мужчинами наблюдается во всех возрастных группах (B. MacKinaw-Koons, 2000). 


Кроме этого, тревожные расстройства у женщин в среднем имеют большую тяжесть клинических проявлений, чем у мужчин. Например, частота рецидивов панического расстройства после 8 лет наблюдения была в 3 раза выше у женщин, чем у мужчин (K. Yonkers, 2003). Женщины с агорафобией оказались более зависимыми, чем мужчины, и чаще требовали, чтобы у них был компаньон, когда они покидают дом, при этом общий профиль агорафобических ситуаций был одинаковым для женщин и мужчин (V. Starcevic, 1998). Тяжесть социофобии также больше у женщин (C. Turk, 1998). Женщины с генералированным тревожным расстройством имеют более выраженные нарушения функционирования, чаще мужчин обращаются за медицинской помощью и реже мужчин используют психоактивные вещества для самолечения (O. Vesga-López, 2008). 
Как отмечено, у женщин с тревожными расстройствами более распространены коморбидность с депрессией и расстройствами пищевого поведения, а также сочетание нескольких видов тревожных расстройств (C. McLean, 2011).

Посттравматическое стрессовое расстройство

Расстройства, непосредственно связанные со стрессом, в том числе посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), также имеют большую распространенность среди женщин, чем среди мужчин. Женщины примерно в 2 раза чаще страдают ПТСР, чем мужчины (D. Tolin, 2008), а также имеют более хроническое течение ПТСР (N. Breslau, 1998). 
Как и при депрессивных и тревожных расстройствах, женщины с ПТСР реже мужчин используют психоактивные вещества для самолечения, реже проявляют раздражительность и агрессию, однако в целом имеют более выраженную симптоматику, в том числе за счет большей частоты повторных переживаний травматических событий и гипернастороженности (R. Charak, 2014), негативных посттравматических мыслей о себе и мире, чувства разочарования (D. Christiansen, 2015), а также за счет большей выраженности депрессивной симптоматики и тревоги (D. Tolin, 2008).

Расстройства, специфичные для женщин

Послеродовая депрессия (ПРД). Несмотря на то что в последние годы появились исследования ПРД у отцов (например, J. Paulson, 2010), различия в патогенезе не позволяют ставить знак равенства в депрессиях, развивающихся после появления ребенка, у матерей и их партнеров, а ПРД в собственном смысле слова можно считать специфичной именно для женщин.
Распространенность ПРД достаточно высока, по результатам метаанализа исследований в среднем она развивается в 17,7% случаев родов (J. Hahn-Holbrook, 2017), что позволяет назвать депрессию одним из наиболее распространенных осложнений родов. 
Вопрос нозологической самостоятельности ПРД не имеет однозначного решения и является предметом длительных научных дебатов (A. Di Florio, 2015). С одной стороны, для этого варианта депрессии существуют специфические факторы риска развития (гормональные изменения, недостаток социальной поддержки и стрессовые события, связанные с родами, включая преждевременные роды и пр.), с другой – достаточно очевидна связь ПРД с предрасположенностью к депрессии в целом, включая личный и семейный анамнез депрессий, депрессию в период беременности (C. Beck, 2001; E. Robertson, 2004), а также двукратное увеличение риска развития депрессивного эпизода в течение последующих 5 лет после ПРД (M. O’Hara, 1996). Это может свидетельствовать о том, что ПРД гетерогенна по своему патогенезу. 
Хотя ПРД имеет такие же диагностические критерии, как и депрессивные эпизоды, начавшиеся вне связи с родами, симптомы психомоторной ажитации и нарушения концентрации внимания, а также трудности с принятием решений более выражены при ПРД, чем при других депрессиях (I. Bernstein, 2008). Кроме того, характерные симптомы ПРД включают в себя лабильность настроения и беспокойство о благополучии ребенка. Большинство женщин с ПРД имеют сопутствующие тревожные расстройства (K. Wisner, 2013). 
Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР). Данное расстройство присутствует в разделе депрессивных расстройств DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5, 2013), а также в главе о заболеваниях мочеполовой системы МКБ-11. ПМДР – это сочетание аффективных (сниженное настроение, эмоциональная лабильность, раздражительность, тревога), соматических (мышечные и суставные боли, утомляемость, задержка жидкости, нарушения сна и аппетита), когнитивных (нарушение концентрации внимания, забывчивость) симптомов, ограниченных лютеиновой фазой менструального цикла и достаточно выраженных, чтобы значимо нарушать функционирование. ПМДР страдают 2–6% женщин репродуктивного возраста (DSM-5). Основным гормональным изменением в лютеиновой фазе является секреция прогестерона желтым телом, которое начинает расти после овуляции и постепенно прекращается к завершению лютеиновой фазы, вызывая начало менструаций. Женщины с ПМДР не имеют нарушенных концентраций эстрогена, прогестерона или других половых гормонов в течение всего цикла (D. Rubinow, 1988), однако более чувствительны к изменениям концентрации этих гормонов с точки зрения настроения и физических симптомов (P. Schmidt, 1998). 

Возможные причины гендерных различий распространенности депрессий и тревожных расстройств

Несмотря на то что перечисленные расстройства интернализационного спектра имеют определенную феноменологическую и этиопатогенетическую специфику, большая часть факторов, которые рассматриваются в качестве принимающих участие в их развитии, у них общие. Это также подтверждается высокой частотой коморбидности данных расстройств. Перечень основных причин гендерных различий эпидемиологии и клиники депрессий и тревожных расстройств обобщен в табл. 2 (более подробно данные причины рассмотрены в обзоре И.А. Мартынихина, 2018).
Традиционно считается, что женщины являются более эмоциональными в целом, эмоциональнее реагируют на жизненные события, чем мужчины. Однако эмпирические исследования этого вопроса дают неоднозначные результаты – представители разных полов по-разному реагируют на различные стимулы (M. Gard, 2007).
Ключевым подходом к разделению эмоций, которое может помочь объяснить половые различия в эмоциональности, в настоящее время принимается их валентность (значимость), т.е. деление эмоций на положительные (приятные) или отрицательные (неприятные). Нейропсихологические и нейробиологические исследования свидетельствуют, что эти виды эмоций имеют независимые поведенческие и биологические корреляты (S. Stahl, 2013). Позитивные эмоции обусловливают состояние приятной вовлеченности, высокой энергичности и концентрации (в противовес унынию и вялости), приятные эмоции мотивируют целенаправленное поведение (в том числе социальное). Этот вид эмоций обеспечивает система поведенческого вовлечения мозга человека и животных, основными нейромедиаторами которой являются дофамин и норадреналин. Уменьшение позитивной эмоциональности может быть выражено в виде утраты энергии и удовольствия. Негативные эмоции обусловливают субъективно переживаемое страдание, различное по своим проявлениям (вина, печаль, страх, раздражительность, отвращение, презрение и пр.) в противовес спокойствию и безмятежности. Данный вид эмоций обеспечивает система поведенческой ингибиции, в поведенческом смысле влияющая на торможение поведения, способного привести к нежелательным последствиям для субъекта. Основными нейромедиаторами этой системы являются серотонин и норадреналин. 
Многочисленные исследования показали, что женщины чаще мужчин и более выраженно переживают негативные эмоции (M. Bradley, 2001; C. Fernández, 2012; B. Gohier, 2013), и это объясняет, почему женщины более склонны к расстройствам интернализационного спектра. Более выраженное реагирование на стимулы, способные вызвать негативные эмоции, продемонстрировано по физиологическим проявлениям эмоций – частота сердечных сокращений, кожно-гальваническая проба и пр. (Y. Deng, 2016) и по активизации зон мозга, ответственных за них (J. Stevens, 2012). Также различия патогенеза депрессий может быть объяснено различием обмена моноаминов у представителей разных полов: для женщин по сравнению с мужчинами более характерны нарушения серотонинергической передачи, ответственной за негативные эмоции, для мужчин – дофаминергической, участвующей в формировании позитивных эмоций. Так, истощение триптофана приводит к временному снижению передачи серотонина, и это усиливает депрессивные симптомы у женщин значительно больше, чем у мужчин (F. Moreno, 2006). Уровни серотонина и норадреналина показывают большие возрастные изменения в мозге у женщин, чем у мужчин (M. Legato, 1997). И наоборот, нейровизуализационные исследования свидетельствуют, что женщины обладают более высокой концентрацией синаптического дофамина в стриатуме, чем мужчины, и возрастное снижение уровня дофамина у мужчин больше, чем у женщин (A. Laakso, 2002). 
Наиболее ярко повышение чувствительности женщин к негативным жизненным событиям представлено в патогенезе ПТСР. Так, известно, что мужчины чаще сталкиваются с тяжелыми психотравмирующими событиями, однако при этом ПТСР чаще страдают женщины (M. Gavranidou, 2003). Хотя типы травматических событий, преобладающих в жизни мужчин и женщин, различаются (M. Gavranidou, 2003), систематический обзор исследований их влияния свидетельствует о том, что при контроле по типу травматического события (т.е. вне зависимости от него) более высокая частота развития ПТСР у женщин сохраняется (D. Tolin, 2008). Таким образом, в случае возникновения неблагоприятных событий они с большей вероятностью приведут к развитию ПТСР у женщины, чем у мужчины.
В контексте дифференцированного выбора психофармакотерапии также существенными будут являться и другие факторы, близкие биологическому уровню: 
• Генетическая предрасположенность. Наследственность определяет развитие монополярной депрессии примерно на 40%, при этом, несмотря на то что основная часть наследственной предрасположенности является общей для мужчин и женщин, в соответствии с имеющимися результатами наиболее масштабного исследования этого вопроса у женщин вклад наследственности больше, чем у мужчин: примерно 42% против 29% (K. Kendler, 2006). Однако до настоящего времени выявление точных генетических маркеров депрессии в исследованиях полногеномного поиска ассоциаций идет не очень успешно, вероятно, в связи с гетерогенностью факторов риска и феноменологии депрессии, поэтому пока можно лишь предполагать, что часть из них может быть обусловлена генами, связанными с полом (J. Flint, 2014). Степень наследуемости тревожных расстройств близка к наследуемости униполярной депрессии и находится в диапазоне 30–50% (J. Hettema, 2001), при этом гендерные различия наследуемости в отношении этих расстройств изучены существенно меньше, чем в отношении депрессии. 
• Гормональные различия. Половые гормоны модулируют различные нейротрансмиттерные системы мозга, включая серотониновые, дофаминовые и ГАМКергические, а также влияют на чувствительность к внешним воздействия на разных этапах нейроразвития. Этап полового созревания четко связан с увеличением риска развития депрессии у девочек (C. Kuehner, 2003; J. Graber, 2013). Некоторая связь концентрации половых гормонов и негативного аффекта выявлена у девочек-подростков (B. Balzer, 2015). Не менее вероятны, однако, и косвенные эффекты половых гормонов у подростков, например, через снижение самооценки девочек в ответ на гормонально обусловленные изменения тела и т.д. (C. Kuehner, 2003; J. Hyde, 2008).
У женщин репродуктивного возраста повышается риск развития аффективных нарушений, связанных с менструальным циклом, беременностью и послеродовым периодом. Эстрогены и серотонин, по-видимому, имеют значимые взаимодействия. Так, у животных эстрогены вызывают изменения в передаче, связывании и метаболизме серотонина в мозге. Выявлено, что уровень эстрадиола снижается у депрессивных женщин в пременопаузе и перименопаузе (B. Harlow, 2003; E. Young, 2000). Изучалось также возможное увеличение риска депрессии во время менопаузального перехода, однако исследования дают противоречивые результаты (F. Judd, 2012). Данные 30-летнего проспективного исследования в Цюрихе (W. Rossler, 2016) не продемонстрировали увеличения психопатологических синдромов, включая депрессию, во время менопаузального перехода и свидетельствуют о том, что ранее существовавшие психические нарушения и одновременно возникающие психосоциальные проблемы этого периода являются более важными предикторами тревожных и депрессивных расстройств в возрасте от 41 до 50 лет, чем сама менопауза. Большинство эпизодов во время менопаузального перехода является рецидивами предыдущих эпизодов (J. Bromberger, 2015), кроме того, поиск прямых ассоциаций психопатологии с уровнем половых гормонов дает неубедительные результаты (J. Vivian-Taylor, 2014). Однако, как и депрессии, связанные с беременностью и родами, перименопаузальная депрессия может представлять собой гетерогенную группу. 
• Реакция гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной (Hypothalamic-Pituitary-Adrenal/Adrenocortical – HPA) оси на стрессорные события. Как правило, мужчины проявляют более выраженные вегетативные реакции на более широкий спектр психосоциальных стрессоров, чем женщины, в том числе увеличение активации HPA-оси, более высокое диастолическое артериальное давление и пр. (L. Fattore, 2015). Половые различия в активации HPA-оси малы или отсутствуют до полового созревания и после менопаузы. У женщин репродуктивного возраста ответ на физиологические стрессы варьирует в зависимости от фазы менструального цикла, использования противозачаточных средств, беременности. Эстрогены имеют ослабляющий эффект на симпатоадреналовую реакцию и сглаживают реакции HPA-оси. Эволюционным смыслом ослабления реакций на стресс у женщин вероятно является защита плода от неблагоприятных эффектов материнского стресса (E. Kajantie, 2006). Однако притупленная реакция HPA-оси на стресс может приводить к увеличению риска депрессии (A. Oldehinkel, 2011). Экспериментальные исследования (S. Het, 2012) свидетельствуют, что кортизол способен буферизировать субъективные переживания и негативный аффект, тем самым способствуя нормализации эмоциональных состояний после воздействия стрессоров. Гипоактивация HPA-оси наблюдается при различных расстройствах, связанных со стрессом (C. Heim, 2000), и при предменструальном дисфорическом расстройстве, при котором гипоактивация HPA-оси в ответ на стресс коррелирует с увеличением предменструальных симптомов (Y. Huang, 2015). При униполярной депрессии выявляется как повышение, так и снижение уровня кортизола, а также имеются неоднородные свидетельства возможной связи половых различий депрессии с активностью HPA-оси (J. Goldstein, 2014). Атипичная депрессия, характеризующаяся сниженной активацией HPA-оси и связанной с ней симптоматикой выраженной усталости, гиперсомнии и гиперфагии, особенно распространена среди женщин (C. Blanco, 2012; F. Lamers, 2013).

Гендерные особенности эффективности терапии антидепрессантами

До сих пор нет единого мнения о том, существуют ли гендерные различия в общей эффективности антидепрессантов, несмотря на десятилетия исследований по этой теме (J. Sramek, 2016). Отчасти это связано с методологическими сложностями исследований данного вопроса и многообразием факторов, разнонаправленно влияющих на эффективность антидепрессантов у представителей разных полов (обобщены в табл. 3). Однако достаточно хорошо воспроизводимым результатом данных исследований является то, что женщины лучше мужчин реагируют на антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС (S. Kornstein, 2000; F. Quitkin, 2002; A. Khan, 2005; S. Naito, 2007; E. Young, 2009).
При этом у более молодых женщин, получавших СИОЗС, наблюдался лучший ответ на терапию, чем у мужчин и женщин более старшего возраста – старше 44 лет (S. Naito, 2007). Эти наблюдения дополнены исследованиями с участием депрессивных женщин в постменопаузе, получающих заместительную терапию эстрогенами в сочетании с СИОЗС. Их ответ на терапию был лучше, чем у женщин в постменопаузе, которые получали только СИОЗС (L. Schneider, 1997). В другом исследовании с открытым натуралистическим дизайном изучалось, как пременопаузальные и постменопаузальные женщины с депрессией отвечают на терапию антидепрессантами различных классов (C. Pae, 2009). В исследовании продемонстрировало, что у женщин в постменопаузе реакция на антидепрессанты была ниже, чем у женщин в пременопаузе. Этот низкий ответ связан с повышенным уровнем фолликулостимулирующего гормона.

Гендерные особенности эффективности терапии сертралином (Золофтом)

Сертралин – один из основных представителей антидепрессантов из группы СИОЗС, разработан и выведен на фармацевтический рынок компанией «Пфайзер» под брендовым названием Золофт в 1991 г. и до настоящего времени остается одним из наиболее часто назначаемых антидепрессантов в мире. Так, в 2016 г. Золофт был самым назначаемым препаратом для лечения психических расстройств в США (J. Grohol, 2018). Сертралин демонстрирует свою высокую и воспроизводимую эффективность в лечении как депрессий, так и тревожных расстройств, что позволяет рекомендовать его в качестве 1-й линии терапии всех тревожных расстройств в большинстве современных клинических рекомендаций, например, в клинических рекомендациях Всемирной федерации обществ биологической терапии (B. Bandelow, 2012). Кроме того, препарат является одним из лучших среди СИОЗС по переносимости и безопасности, количеству побочных эффектов и слабой выраженности синдрома отмены (S. Stahl, 2013), при ОКР показан с 6 лет, что также говорит о его безопасности. Основной механизм действия сертралина – блокада белка-транспортера серотонина, что ведет за собой повышение содержания серотонина в синаптической щели и усиление серотонинергической нейропередачи (D. Murdoch, 1992). Сертралин обладает и дополнительными нейрохимическими механизмами действия: умеренным влиянием на обратный захват дофамина, взаимодействием с s-рецепторами. Блокада обратного захвата дофамина сертралином может повышать его общую антидепрессивную активность, оказывая некоторое влияние на позитивную аффективность, клинику атипичных депрессий, уменьшает вероятность возникновения СИОЗС-индуцированной апатии. По степени связывания с s1- и s2-рецепторами сертралин уступает только флувоксамину, в то время как у остальных СИОЗС и антидепрессантов других классов сродство к s-рецепторам мало. Влияние на s-рецепторы определяет преимущества выбора сертралина для пациентов с психотической депрессией и депрессией с выраженными когнитивными нарушениями (S. Stahl, 2013). В отличие от пароксетина, при длительном приеме Золофта риск увеличения массы тела минимален (M.Fava,  2000).
Сертралин использовался во многих исследованиях различий эффективности антидепрессантов у представителей разных полов. Так, в одно из наиболее крупных исследований по данной тематике (S. Kornstein, 2000) были включены 400 женщин и 235 мужчин с депрессией. Пациенты случайным образом распределялись в группы терапии сертралином или трициклическим антидепрессантом имипрамином. После 12 нед терапии выявлены следующие различия: женщины значительно чаще демонстрировали благоприятный ответ на сертралин, тогда как женщины, попавшие в группу имипрамина, чаще досрочно выбывали из исследования или отвечали на терапию существенно медленнее мужчин. Сравнение показателей ответа на лечение по статусу менопаузы показало, что женщины в пременопаузе значительно лучше реагировали на сертралин, чем на имипрамин, тогда как женщины в постменопаузе имели одинаковую степень ответа на оба препарата.
Эффективность сертралина (Золофта) в терапии симптомов ПМДР также подтверждена в ряде исследований, в форме как постоянной, так и интервальной терапии симптомов с приемом лишь во время лютеиновой фазы цикла (E. Freeman, 2004; K. Yonkers, 2015). Сертралин благоприятно воздействует на все симптомы ПМДР, которые прежде всего определяются негативным аффектом, поэтому в ряде стран мира он официально зарегистрирован для этого показания и входит в качестве одного из препаратов 1-й линии в некоторые клинические рекомендации (W. Biggs, 2011). Также у пациентов с униполярной депрессией в случае наличия паттерна ухудшения симптоматики депрессии в лютеиновую фазу цикла может быть эффективно интервальное увеличение дозы сертралина (M. Miller, 2008).

Заключение

Депрессии и тревожные расстройства имеют по меньшей мере в 2 раза большую распространенность среди женщин, чем среди мужчин, для чего есть множество объяснений, в том числе относящихся к биологическому уровню. Серотонинергическая нейротрансмиттерная система, вероятно, более вовлечена в патогенез депрессий у женщин, что делает серотонинергические антидепрессанты препаратами первого выбора. Золофт – оригинальный сертралин, производимый компанией «Пфайзер», демонстрирует свою высокую и воспроизводимую эффективность в лечении как депрессий, так и тревожных расстройств. Препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, что является гарантией доступной стоимости терапии. Необходимость однократного приема в сутки делает возможным соблюдение курса терапии, который должен быть достаточно долгим. При этом наибольшую эффективность терапии сертралином можно ожидать у женщин репродуктивного возраста.

Сведения об авторе
Мартынихин Иван Андреевич – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: iam@s-psy.ru