Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2023

Some clinical characteristics of inpatient adolescences with borderline personality disorder

E.V. Koren, T.A. Kupriyanova
Moscow Research Institute of Psychiatry – the branch of FSBSI “National Medical Research Center of Psychiatry and Narcology named after V.P. Serbsky” of the Russian Ministry of Health. Moscow

Abstract
Based on clinical assessment of inpatient adolescents admitted in 2021-20222 and met ICD-11 criteria for «borderline personality disorder» were revealed some specific clinical characteristics, comorbidity and treatment response encouraging assumption for consideration in some cases borderline personality disorder in adolescence as specific fledged “adolescent” subtype contrasting with adult presentation and testify in favor of dimensional frameworks for diagnosis to develop individualized treatment approaches targeting on this group of patients. 
Key words: borderline personality disorder, adolescents, comorbidity, mental disorders, ICD-11.
For citation: E.V. Koren, T.A. Kupriyanova. Some clinical characteristics of inpatient adolescences with borderline personality disorder. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2023; 3: 11–15.

Пограничное личностное расстройство (ПРЛ) являет собой яркий пример «новой реальности» в психиатрии, вступающей в конфронтацию с классическими канонами и традициями клинической практики. 
Крайне показательно представленное во многих современных руководствах и парафированное в МКБ-11, клинически малосодержательное определение ПРЛ как «первазивного паттерна нестабильности в межличностных отношениях, образе себя, аффектах и повышенной импульсивности», где под «первазивностью» понимается относительная устойчивость набора определенных дезадаптивных личностных черт («triats») [1].
 На наш взгляд, в этом находит свое отражение длящийся последние десятилетия процесс «размывания» клинического подхода в современных классификациях с дрейфом, в том числе, в сторону преобладающего использования при описании психопатологических расстройств семантически психологизированного контекста номенклатуры понятий [2].
 Вкупе с этим, операциональное обращение к труднопереводимому на русский язык понятию нарушения так называемого «селфа» («self») с неопределенными клиническими границами и содержанием, как стержневому расстройству при ПРЛ, имеет явную отсылку к ранее доминировавшим психоаналитически ориентированным подходам [3]. 
В текущем «временном срезе» ПЛР относится к числу психических расстройств, вызывающих наибольший интерес как с клинических, так и с теоретических позиций. ПРЛ считается наиболее часто встречающимся в клинической практике личностным расстройством, на порядок опережая ряд других по уровню диагностирования [4], а количество публикаций, посвященных ПЛР за последние несколько десятилетий, стало рекордным по отношению к остальным категориально диагностируемым личностным расстройствам [5].
В DSM-5 и МКБ-11 ПРЛ рассматривается как устойчивый набор дезадаптивных личностных черт, определяющих специфический тип патохарактерологического личностного реагирования. Примечательно, что, несмотря на всю революционность предложенных изменений, связанных с отказом от категориального подхода в диагностике личностных расстройств, разработчики МКБ-11 сохранили «пограничный паттерн» как дополнительный спецификатор, пойдя тем самым на нарушение предложенной стройной системы из 5 доменов личностных черт [6].
 Следует так же отметить гетерогенность предложенного конструкта ПРЛ при использовании имеющихся в МКБ-11 диагностических указаний, согласно которым наличие для достижения диагностического порога 5 из 9 политетических признаков может давать в совокупности 256 вариантов клинически значимых комбинаций, некоторые из которых могут иметь лишь один общий симптом [7], а в качестве диагностического критерия  парадоксальным образом допускается возможность формирования в структуре «пограничного» патохарактерологического реагирования преходящих нарушений психотического регистра и диссоциативных симптомов [1]. В этом же контексте стоит отметить использование достаточно нетривиального подразделения симптоматики ПРЛ на так называемые «острые» симптомы, такие как «самоповреждающее поведение», впервые выделенное в МКБ-11 в качестве диагностического критерия применительно именно к ПРЛ,  и – описательные клинические признаки, отражающие наличие аномально выраженных личностных черт.
 Кроме того, исходя из представленной в МКБ-11 модели личностных расстройств, недвусмысленно заявляется об их лишь «относительной» устойчивости в зрелом возрасте. Этим фактически дезавуируется использование общепризнанных «ганнушкинских» критериев диагностики личностного расстройства, оправдываемое кураторами разработки МКБ-11 из Всемирной организации здравоохранения постулируемым усилением фокуса на «клинической применимости» классификации и индивидуализации терапевтических подходов применительно к больным с аномальным личностным функционированием [8] .
В подростковой клинической практике проблема ПРЛ находит свое специфическое преломление. Наряду с широким распространением  в последние годы таких клинико-социальных феноменов, как самоповреждающее поведение, расстройства пищевого поведения, недовольство внешностью, проблемы гендерной идентичности, наличие разного рода «сущностей», стремление «иметь» психиатрический диагноз и др., фиксируется резко возросшее за последние несколько лет число обращений за помощью детей и подростков с различными психическими расстройствами, у которых, помимо основных клинических проявлений, выявляется констелляция клинических признаков, в той или иной степени соответствующая критериям ПРЛ, что корреспондирует с наблюдаемым нами значительным увеличением числа госпитализаций подростков с симптомами ПЛР [9].
Как подтверждение существующей тенденции, целый ряд обширных эпидемиологических исследований, основанных на клинических реестрах и национальных базах данных, фиксирует стабильный прирост требующих терапевтического вмешательства случаев данного расстройства [10,11,12].
В МКБ-10 ПЛР признается как клиническая реальность, и как диагностическая рубрика рассматривается в разделе «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» как «пограничный тип» (под шифром F60.31) эмоционально неустойчивого расстройства личности МКБ-10, [13]. Согласно существующим в России правилам, отнесение ПЛР к «взрослому» разделу формально препятствует диагностике этого расстройства в детско-подростковом возрасте, что затрудняет своевременную диагностику и проведение соответствующих терапевтических  вмешательств [9].
Помимо признания, вопреки постулатам МКБ-10 и сложившейся отечественной практики пользования международной классификацией, самого факта релевантной диагностики ПЛР в подростковом возрасте, и отсутствия к настоящему времени исчерпывающего объяснения отчетливого роста числа подростков с симптомами ПЛР, вероятно требующего пересмотра роли социальных факторов в формировании «новой» психопатологии, большинство профессионалов в области психического здоровья детей и подростков сходятся во мнении о возможности формирования ПЛР в подростковом возрасте (IACAPAP, 2012) [14].
Формально, дебатировавшийся несколько десятилетий вопрос о возможности формирования ПЛР в подростковом возрасте, был решен к моменту принятия ревизированной версии ДСМ-4 в 2000 году, как результат накопления научных данных, показавших, что симптомы ПРЛ могут иметь конструктивную валидность и быть надежно идентифицированными у подростков [15]. В данной классификации впервые появилась четкая ссылка на возможность диагностики данного расстройства в пубертатном возрасте с использованием аналогичных взрослым больным категориальных ранговых критериев [16].
 Согласно проведенным исследованиям, диагноз ПРЛ может быть надежно определен уже начиная с 11лет [17], с достижением пика частоты симптоматики к 14 годам [18], несмотря на существование так называемого «культурального порога» в интерпретации симптомов ПЛР в разных странах, определяемого как индивидуальными и коллективными профессиональными предпочтениями специалистов в разных странах, так и культуральной спецификой репрезентации симптомов самими пациентами [14].
Подобная смена «парадигмы» может свидетельствовать о преодолении имевших место среди клиницистов «негативных» стереотипов («reluctance») в отношении возможности диагностики ПЛР в данной возрастной группе [19], связанных с субъективным диагностическим «замещением» на коморбидную, или ошибочно диагностируемую, как правило, аффективную патологию, и наличием объективных трудностей дифференцировки от утрированных вариантов «нормального» развития и постстрессовых расстройств, вплоть до высказывания «пограничной» точки зрения о наличии  «ПРЛ-черт» как имманентной характеристики подросткового возраста [20] и «нормативном» усилении неадаптивных личностных черт в пубертате [21].
По некоторым оценкам, устойчивый паттерн «пограничного» личностного реагирования у подростков встречается даже чаще, чем во взрослом возрасте [22]. Значительный корпус данных свидетельствует о наличии клинических особенностей проявления ПРЛ у подростков в виде колебаний уровня выраженности и характерного клинического профиля симптоматики со склонностью к более частой презентации «острых» симптомов ПЛР, таких как повторные самоповреждения и суицидальное поведение, вкупе со вспышками гнева и эмоциональной нестабильностью [13,19], доминирования тех или иных диагностических критериев ПЛР на разных этапах развития [23] и наличии симптомов, почти исключительно ассоциированных с подростковым возрастом, таких как чувство пустоты, флуктуации в самовосприятии и зависимость от специфических взаимоотношений для поддержания чувства идентичности [24].
Эти сообщения заслуживают особого внимания, поскольку делают оправданными клинические предположения о возможности рассмотрения в наличия симптомов ПРЛ у подростков как своего рода эпифеномена, или даже наводят на мысль о правомерности выделения в ряде случаев, как относительного самостоятельного, «подросткового подтипа» ПРЛ,  со всей очевидностью требующего дальнейшего изучения.
На практике до настоящего времени сохраняется сопротивление части специалистов в сфере охраны психического здоровья детей и подростков к постановке данного диагноза. Ситуация усугубляется фиксируемым с начала ковид-эпидемии значительным ростом числа обращений за помощью подростов с симптомами ПЛР, причём значительная часть из них нуждается в стационарном лечении. Крайне актуальными остаются вопросы коморбидности данного расстройства у подростков, что создает существенные трудности для раннего распознавания, проведения дифференциальной диагностики с другими психическими расстройствами и успешной курации данной категории больных.

Цель исследования

С целью изучения особенностей коморбидных и клинических соотношений ПЛР клинически обследованы все подростки в возрасте с 11 до 17 лет, госпитализированные в детское отделение Московского НИИ психиатрии в 2021-2022 годах и соответствующие диагностическим требованиям для постановки диагноза ПЛР по МКБ-11. Средний возраст пациентов 16,6 лет. 

Результаты

Временной период от начала появления симптомов до обращения за помощью и установления диагноза ПЛР составил  2,8 лет.  У всех 74 обследованных подростков (женского пола 72 пациента) наблюдались коморбидные расстройства. Комплексная коморбидность – у 31 (43%) больных. Наличие «буллинга» в анамнезе имело место в 47 (63,5%) наблюдениях. Тревожные и постстрессовые расстройства предшествовали клинической манифестации симптомов ПЛР в 64 (86,5%) случаях. 
• Самоповреждающее поведение и суицидальные попытки отмечались у 58 (78,4%) пациентов.
• Проблемы самоидентификации, включая вопросы гендерных предпочтений, наблюдались у 56 ( 75,7%) подростков. 
• Трудности в межличностных отношениях, включая страх «быть покинутым» у 64 (86,5%) больных. 
• Диссоциативные симптомы определялись у 41 (55,4%) больного, из них у 23 (31,1%) симптомы, ассоциируемые со слуховыми обманами восприятия, включая жалобы на «голоса». Диссоциативное расстройство идентичности (идентификация себя как «мы», «множественные личности», «сущности») – в 12 (16,2%)  случаях.
• Клинически значимые проявления различных нарушений пищевого поведения – 16 (21,6%) наблюдений. 
С позиций оценки краткосрочной терапевтической динамики за период пребывания в отделении существенного улучшения в виде прекращения самоповреждений, стабилизации аффективного фона, купирования тревожных проявлений и установления у подростков позитивных в терапевтическом отношении установок удалось достичь в 65 (87,8%) клинических наблюдениях. По клиническому впечатлению, наибольшие трудности курации наблюдались у больных с массивной диссоциативной симптоматикой, стойкой «гендерной дисфорией» и наблюдаемой тенденцией к использованию патологических психологических защитных механизмов по типу обесценивания,  отрицания и проективной идентификации.

Обсуждение

Как представляется, проведение клинической оценки сплошной когорты госпитализированных за два года подростков несомненно повышает научную ценность полученных результатов.
Обращает на себя внимание абсолютное преобладание пациентов женского пола, что с одной стороны укладывается в существующую тенденцию [25], а с другой – предположительно ассоциируется с дополнительным присутствием истерических черт и диссоциативных симптомов. Подавляющее доминирование жалоб на «тяжелую депрессию» и «апатию» и самодиагностируемую «биполярочку», предположительно отражает культуральную специфику презентации симптомов пациентами.
Несмотря на обилие стереотипно повторяемых пациентами жалоб на «депрессию», анализ структуры состояния указывает на неустойчивость настроения с доминированием аффектов злости и раздражения, часто усиливающихся при попытках более детального расспроса касательно переживаний, при отсутствии признаков нарушений витальности в виде физических сенсаций («сенестопатий»), колебаний суточного ритма, изменений веса, ранних пробуждений и т.д., что является ключевым моментом в дифференциальной диагностике, помимо наблюдавшихся, не характерных для депрессии, нарушений сна и выраженной изменчивости тяжести симптомов. Есть основания полагать, что сообщаемые пациентами депрессивные симптомы, достаточно часто ошибочно интерпретированные ранее специалистами как клинически выраженная депрессия, имеют отношение к симптоматике самого ПЛР, например, по типу «циклотимического диатеза», либо речь может идти об их коморбидном сочетании [26].
 Также очевидным представляется наличие специфического, отличного от биполярного, паттерна аффективной нестабильности [27,] при отсутствии  достаточных клинических оснований для диагностики БАР, несмотря на настойчивые, иногда даже категоричные, заявления подростков о наличии у них «биполярного расстройства», что лишний раз подчеркивает значение достоверных анамнестических данных и следование формальным диагностическим критериям МКБ в верификации диагноза данного расстройства [27]. 
Достаточно длительный период между возникновением симптомов и установлением диагноза ПРЛ скорее отражает трудности раннего распознавания на ранних этапах формирования и заострения патологических черт и сопряженную с этим характерную историю ошибочно установленных диагнозов, вплоть до шизофрении, в случаях сочетания с «голосами» и «сущностями» диссоциативного характера или наличия преходящих идей отношения, закономерно ведущую к неуспешным попыткам лечения, что может указывать на неготовность  соответствующих служб психиатрической помощи детям и подросткам к массовому появлению больных с симптомами ПРЛ. При этом, согласно дименсиональному подходу, следует учитывать обширный субпороговый контингент подростков, по имеющимся публикациям, также требующий вмешательства в силу выраженного негативного влияния на социальное функционирование [6].
Выявленная значительная частота случаев самоповреждающего поведения считается «визитной карточкой» ПРЛ у подростков [13], и может быть объяснена стационарным контингентом больных. Хотя, по современным данным, встречается лишь у половины больных, и не рассматривается в качестве патогномоничного для ПРЛ симптома [28].
На практическом уровне, одним из прототипических предикторов риска формирования ПРЛ у подростков может оказаться выявленный высокий уровень случаев «буллинга» в анамнезе, что находит свое подтверждение в имеющейся литературе [29 ]. 
Важной находкой является сочетание во всех случаев симптомов ПРЛ с другими психическими расстройствами, как предшествующими формированию, так и сосуществующими, что поднимает вопрос о формировании ПРЛ у подростков как следствия «поломки» вследствие раннего психотравмирующего опыта, или усиления имеющейся «уязвимости», связанной с негативной аффективностью и наличием нейротических черт, с началом пубертата. По данным литературы, предпочтительным, по-прежнему, считается рассмотрение механизмов формирования ПРЛ у подростков в рамках «стресс – диатез» модели [30].
Высокий процент больных с выраженным клиническим улучшением указывает на принципиальную курабельность ПРЛ с началом в подростковом возрасте, что критически расходится с преобладающими воззрениями в отношении терапевтических возможностей стабилизации «взрослого» ПРЛ [31]. С эвристических позиций, одним из объяснений может служить констатация более значимой стрессогенной роли в декомпенсации состояния у подростков внешних адверсивных факторов, связанных с гиперсензитивностью  в интерперсональных отношениях со сверстниками и семейным контекстом, реализуемой по типу  проспективного взаимодейстствия устойчивой, преимущественно нейротически обусловленной, предрасположенности («prone») к данному типу реагирования с ситуационными стрессорами [32].
Таким образом, массивность клинических проблем у подростков с ПЛР требует повышенного внимания со стороны специалистов в сфере психического здоровья детей и подростков. Выявленный клинический профиль симптоматики и коморбидных расстройств, а также ответ на терапию отличается от взрослых пациентов с ПРЛ и свидетельствует в пользу рассмотрения ПЛР с началом в подростковом возрасте как относительно самостоятельного подтипа и оправданности использования дименсионального подхода как основы для разработки индивидуализированных терапевтических вмешательств применительно к данной категории пациентов.

Конфликт интересов: конфликт интересов не заявлен.

Работа выполнена в рамках Государственного задания «Разработка стационарных и динамических прогностических маркеров расстройств аффективного спектра и шизоаффективного расстройства на основе клинико-патогенетических нейробиологических и психопатологических исследований». Регистрационный номер 121041300179-3.

Сведения об авторах
Корень Евгений Владимирович, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения детской и подростковой психиатрии Московского научно-исследовательского института психиатрии – филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России.  Москва
E-mail: evkoren@yandex.ru 
Куприянова Татьяна Анатольевна, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения детской и подростковой психиатрии Московского научно-исследовательского института психиатрии – филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России.  Москва
E-mail: anna_gorbunova@list.ru