Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
1ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия; 2Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве, Беэр-Шева, Израиль *yubykov@gmail.com
Шизофрения является тяжелым, хроническим, нередко инвалидизирующим психическим заболеванием. Одна из важных проблем в лечении пациентов с шизофренией – низкая их приверженность к поддерживающей антипсихотической терапии, обусловленная целым рядом факторов, таких как побочные эффекты антипсихотиков (АП), плохая их переносимость, недостаточная эффективность в устранении наиболее проблематичной и в наибольшей мере влияющей на долгосрочные функциональные исходы больных шизофренией симптоматики этой болезни, а именно – негативной, когнитивной и аффективной. Играют роль также недостаточный уровень критики к своему состоянию, недостаточная степень осознания факта болезни и факта необходимости в поддерживающем противорецидивном лечении, свойственные многим больным шизофренией. Все это обусловливает высокую частоту рецидивов болезни на фоне преждевременного, несогласованного с врачом прекращения противорецидивного лечения АП. Между тем рецидивы шизофрении характеризуются кумулятивной когнитивной и поведенческой токсичностью. Они закономерно приводят к нарастанию эмоционально-волевого и когнитивного дефицита, к дальнейшей аутизации, десоциализации и инвалидизации больного. Это, в свою очередь, обусловливает необходимость в разработке удобных и надежных методов поддерживающей терапии АП, причем с использованием современных, хорошо переносимых и обладающих эффективностью в отношении негативной и когнитивной симптоматики АП II (АП-2П) и III поколений (АП-3П). Один из перспективных методов повышения приверженности к длительной терапии АП и ее удобства для пациентов – это использование пролонгированных и сверхпролонгированных форм АП-2П и АП-3П. Ключевые слова: шизофрения, рецидив, когнитивная токсичность, эмоционально-волевой дефект, противорецидивная терапия, комплаентность, пролонгированные антипсихотики. Для цитирования: Быков Ю.В., Беккер Р.А. Пролонгированные и сверхпролонгированные антипсихотики в поддерживающей терапии шизофрении: когда, как, кому? Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (5): 10–15.
Yu.V. Bykov*1, R.A. Bekker2 1Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia; 2David Ben-Gurion University in Negev, Be’er-Sheva, Israel *yubykov@gmail.com Abstract Schizophrenia is a severe, chronic, often disabling mental illness. One of the important problems in the treatment of patients with schizophrenia is their low adherence to maintenance antipsychotic therapy. It is due to a number of factors, such as side effects of antipsychotics, their poor tolerance, their insufficient effectiveness in eliminating the most problematic symptoms of this disease, namely, negative, cognitive and affective symptoms. An insufficient degree of insight also plays a role. All these factors lead to the high frequency of relapses, often as a result of premature termination of maintenance antipsychotic therapy. Meanwhiile, relapses of schizophrenia are characterized by cumulative cognitive and behavioral toxicity. They naturally lead to an increase in emotional-volitional and cognitive deficit, to further desocialization and disability of the patient. This, in turn, necessitates the development of convenient and reliable methods of maintenance therapy for schizophrenia patients. The solution to the problem lies in incrwasing use of modern, more tolerable and more effective in various domains of symptoms antipsychotics of second and third generations. And one of the most promising ways to increasing compliance and lowering the risk of relapse is using long-acting and, especially, ultra-long-acting injectable forms of those newer drugs. Key words: schizophrenia, relapse, cognitive toxicity, emotional-volitional defect, maintenance therapy, compliance, long-acting antipsychotics. For citation: Bykov Yu.V., Bekker R.A. Long-acting and ultra-long acting antipsychotics in the maintenance treatment of schizophrenia: when, why, and for which patients? Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2019; 21 (5): 10–15.
Несмотря на появление большого количества современных антипсихотиков (АП), шизофрения продолжает оставаться одной из важнейших медицинских и социальных проблем современности. Наши возможности ее лечения пока еще весьма далеки от идеальных. Даже существующие на сегодняшний день возможности лечения шизофрении используются недостаточно и не всегда грамотно и своевременно. Совсем недавно шизофрения была обозначена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как одна из важнейших проблем психического здоровья человечества, подлежащая решению путем совместных усилий специалистов из разных стран в рамках инициативы «Большие вызовы в глобальной психиатрической помощи» (Grand Challenges in Global Mental Health Initiative) [P. Collins и соавт., 2011; Y. Kim и соавт., 2017].
Согласно современным статистическим данным шизофрения встречается примерно у 1% населения. Дебюту, или манифестации психоза (первому психотическому эпизоду) обычно предшествует более или менее длительный продромальный период. Важной проблемой в лечении шизофрении является недостаточная выявляемость ее на стадии продрома или на стадии «группы высокого риска развития психоза», когда развитие манифестного психоза нередко оказывается возможным предотвратить или по крайней мере отсрочить (S. Stahl, 2015).
Как отметил еще Э. Крепелин, это заболевание чаще всего начинается в подростковом, юношеском или молодом возрасте (откуда и предложенное им название «раннее слабоумие»). Позднее О. Блейлер показал, что дебют шизофрении может возникнуть в любом возрасте. Тем не менее современные статистические данные показывают, что наиболее часто шизофрения дебютирует в период между 15 и 25 годами жизни. И это особенно грустно, поскольку очень рано и надолго или даже навсегда исключает из продуктивной социальной и профессиональной жизни большое число молодых людей, возможно, талантливых и способных принести большую пользу обществу (O. Howes, R. Murray, 2014; S. Stahl, 2015).
Важно также понимать, что шизофрения – не просто психическое заболевание, а заболевание мультисистемное. Это заболевание, при котором страдает весь организм, а не только головной мозг. Это доказывается, в частности, повышенным уровнем воспалительных цитокинов и маркеров окислительного стресса в крови больных шизофренией, более высокой частотой развития у них инсулинорезистентности, ожирения и сахарного диабета 2-го типа, даже в отсутствие лечения АП. У пациентов с шизофренией также повышен риск развития целого ряда соматических заболеваний (особенно сердечно-сосудистых, а также злокачественных новообразований) [S. Saha и соавт., 2007; J. McGrath и соавт., 2008; G. Carra и соавт., 2014].
Кроме того, пациенты с шизофренией характеризуются более высоким риском совершения суицидальных попыток (более 50% пациентов с шизофренией в течение жизни совершают такую попытку хотя бы один раз), более высокой частотой завершенных суицидов (от 5 до 10%, по разным данным), более высокой частотой агрессивных и аутоагрессивных действий, приводящих к получению травм, а также более высокой частотой импульсивного, опасного и необдуманного поведения (например, промискуитета, незащищенных половых контактов, опасного вождения автомобиля), более высокой частотой курения, злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами (ПАВ), чем в среднем в популяции (S. Saha и соавт., 2007; J. McGrath и соавт., 2008; G. Carra и соавт., 2014).
Все это приводит к значительному сокращению средней продолжительности жизни пациентов с шизофренией по сравнению с продолжительностью жизни в среднем в популяции. Страдает также и качество жизни пациентов с шизофренией, и их социальная и профессиональная адаптация (S. Saha и соавт., 2007; J. McGrath и соавт., 2008; G. Carra и соавт., 2014). Ныне ВОЗ называет шизофрению одной из 10 основных причин сокращения продолжительности жизни, потери трудоспособности и инвалидизации больных (C. Montemagni и соавт., 2016).
Наиболее типичное течение шизофрении (наблюдается приблизительно в 75% случаев) характеризуется периодами частичной ремиссии, чередующимися с периодами рецидивов. При этом эффективность профилактического противорецидивного лечения с помощью перорального приема АП оставляет желать много лучшего (по разным данным, комплаентность приему АП внутрь составляет от 25 до 50% от общего числа пациентов, получивших назначение поддерживающей терапии). Так, показано, что у 27% пациентов с шизофренией, продолжающих пероральный прием поддерживающих доз АП после достижения клинической стабилизации, случается рецидив психоза в течение первых 12 мес, несмотря на проводимую поддерживающую терапию (S. Leucht и соавт., 2012).
У пациентов, перенесших первый в жизни (манифестный) эпизод шизофрении, в 80% случаев наблюдаются повторные эпизоды (нередко даже не один) в течение ближайших 5 лет после перенесенного первого эпизода психоза. Это происходит даже на фоне поддерживающей пероральной терапии АП (D. Robinson и соавт., 1999; 2004). Таким образом, после перенесенного манифестного эпизода шизофрении не более 20% пациентов выходят в длительную, стойкую, многолетнюю ремиссию (E. Jääskeläinen и соавт., 2013).
Влияние перенесенных повторных эпизодов психоза на общее течение болезни и на эффективность антипсихотической терапии
Уже достаточно давно известно, что перенесенные рецидивы (повторные эпизоды психоза) при шизофрении, особенно неоднократные или тяжелые рецидивы, не только часто приводят к необходимости экстренной госпитализации на фоне рецидива (притом госпитализации нередко в недобровольном порядке), но и прогрессивно снижают эффективность лечения АП с каждым новым рецидивом болезни, эффективность профилактики последующих рецидивов, а также приводят к прогрессирующему ухудшению состояния больных, нарастанию эмоционально-волевого и когнитивного дефицита, к их прогрессирующей инвалидизации, усугублению социальной и профессиональной дезадаптации (J. Kane, 2013).
Так, в частности, хорошо известно, что пациенты с первым психотическим эпизодом нередко хорошо реагируют на минимальные дозы АП, иногда – даже на дозы, которые традиционно принято считать «субтерапевтическими» (например, такой пациент может дать быструю и полную ремиссию на 2–3 мг/сут галоперидолового эквивалента). В то же время у пациентов со вторым и последующими эпизодами шизофрении типичные эффективные дозы составляют уже 5–7,5–10 мг/сут галоперидолового эквивалента, а иногда и более (S. Stahl, 2013; 2015; 2017). Известно, что уже после второго психотического эпизода 16% пациентов вообще не реагируют на проводимую терапию АП (всех трех поколений) и могут быть кандидатами на перевод на клозапин (D. Wiersma и соавт., 1998).
Также известно, что повторные эпизоды психоза при шизофрении ассоциируются с повышением суицидального риска. Риск суицида после первого психотического эпизода составляет в среднем 5% (выше у молодых пациентов с кататонической или гебефренической формой шизофрении вскоре после выписки из стационара, в этой подгруппе он составляет до 20%) [S. Stahl, 2013; 2015). В то же время риск суицида после второго или нескольких перенесенных психотических эпизодов повышается до 10% (т.е. суицид пытается совершить каждый 10-й пациент с повторными эпизодами болезни). Немалую роль в этом играет осознание пациентом хронического рецидивирующего характера болезни и необходимости в длительной поддерживающей терапии АП, нередко приходящее именно после второго (или первых нескольких) эпизодов и приводящее к развитию тяжелой постпсихотической депрессии по понятным психологическим причинам. Играют роль в повышении суицидального риска и нарастающие с каждым перенесенным эпизодом болезни одиночество, беспомощность, отчуждение от семьи и общества, социальная и профессиональная дезадаптация, инвалидизация, снижение общего качества жизни пациентов и снижение эффективности терапии АП с каждым перенесенным эпизодом (D. Wiersma и соавт., 1998; S. Stahl, 2013).
С другой же стороны, множественные перенесенные эпизоды шизофрении, наоборот, характеризуются снижением суицидального риска по сравнению с первыми несколькими годами или первыми несколькими эпизодами болезни. Однако это не следует расценивать как благоприятное изменение в течении болезни. Этот эффект, по-видимому, связан с развитием глубокого эмоционально-волевого дефекта, при котором у пациента уже не остается ни сил, ни воли на совершение суицида (S. Stahl, 2013; 2015).
Показано, что ухудшение течения шизофрении с каждым перенесенным рецидивом психоза, нарастание эмоционально-волевого и когнитивного дефицита, повышение резистентности к проводимой терапии связано с тем, что именно в период рецидивов этой болезни наблюдаются наиболее интенсивная потеря объема головного мозга, атрофия белого и серого вещества (прежде всего в областях префронтальной и сенсомоторной коры, гиппокампе и лимбической системе, передних ядрах таламуса), усиление свойственного шизофрении расширения желудочков мозга на фоне его атрофии (N. Andreasen и соавт., 2013; R. Emsley и соавт., 2013, b; S. Stahl, 2013; 2015).
В свете всего сказанного профилактика рецидивов (повторных эпизодов шизофрении) имеет очень важное значение в общей стратегии лечения этой болезни не только для избежания ненужных повторных госпитализаций и связанного с этим временного выпадения пациента из социума и семьи, но и для предотвращения развития вторичной резистентности к терапии АП, и для снижения суицидального риска, и для профилактики неблагоприятного прогрессирующего течения болезни, нарастания эмоционально-волевого и когнитивного дефицита, профилактики инвалидизации и десоциализации больных шизофренией (S. Stahl, 2013; 2015).
Как мы уже упоминали, первичная и вторичная профилактика рецидивов шизофрении является очень важной частью общей стратегии лечения этой болезни. Одним из важнейших факторов, позволяющих существенно снизить риск рецидивов (повторных эпизодов психоза) при шизофрении, является обеспечение непрерывности длительного поддерживающего профилактического лечения АП (R. Herold, 2017).
К сожалению, добиться этой самой непрерывности поддерживающего лечения АП у пациентов с шизофренией часто бывает затруднительно. Происходит это во многом из-за низкой или недостаточной приверженности пациентов с этой болезнью к длительному приему АП, а также из-за нередко плохой переносимости АП, выраженных побочных эффектах (ПЭ) при их приеме (K. Higashi и соавт., 2013; P. Haddad и соавт., 2014). Согласно статистическим данным, приводимым разными авторами, проблемы с комплаентностью терапии АП наблюдаются более чем у 30–40% пациентов с шизофренией (т.е. некомплаентен как минимум каждый 3-й пациент с этой болезнью) [J. Lacro и соавт., 2002; D. Velligan и соавт., 2009; A. Hasan и соавт., 2013; J. Kane и соавт., 2013).
Авторитетный психофармаколог Стивен М. Шталь называет еще более грустные цифры. По его данным, в той или иной степени не соблюдают предписанный врачом режим приема поддерживающих доз АП или самовольно снижают дозы АП, самовольно устраивают длительные перерывы в приеме АП более 1/2 больных шизофренией (50%, или каждый 2-й такой пациент) [S. Stahl, 2013; 2015]. Некоторые авторы даже говорят о 80% и более некомплаентности длительной поддерживающей терапии АП среди больных шизофренией. Важно при этом, что подобные эпизоды некомплаентности поддерживающей терапии АП могут быть очень длительными, и могут скрываться или диссимулироваться больными с шизофренией, несмотря на неоднократные и настойчивые рекомендации со стороны как врачей, так и близких родственников больного возобновить или продолжить поддерживающую терапию АП (P. Corrigan и соавт., 1990; D. Mert и соавт., 2015).
Одним из важнейших последствий несоблюдения больными с шизофренией предписанного врачом режима поддерживающей терапии АП является повышенный риск рецидивов психоза, как ближайших (вскоре после прекращения приема АП), так и отдаленных. Показано, что риск рецидивов (повторных эпизодов психоза) в 5 раз выше среди пациентов с шизофренией, прекративших поддерживающее лечение АП, по сравнению с пациентами, которые продолжают принимать поддерживающие дозы АП (J. Tiihonen и соавт., 2011).
Кроме того, несоблюдение пациентами с шизофренией предписанного врачом режима поддерживающей терапии АП приводит также к повышенному риску повторных госпитализаций, нередко в недобровольном порядке, к неполным ремиссиям, нарастанию резистентности к терапии АП, снижению общего качества жизни больного, повышению риска суицидальных, агрессивных или аутоагрессивных действий, риска злоупотребления алкоголем и ПАВ, риска потери пациентом работы, жилья, выпадения из семьи и общества, развития хронической бездомности и бродяжничества (M. Olfson и соавт., 2000; K. Higashi и соавт., 2013; P. Haddad и соавт., 2014; R. Bera, 2014; D. Mert и соавт., 2015).
Весьма важно, что несоблюдение пациентами с шизофренией режима поддерживающей терапии АП не только представляет собой серьезную клиническую проблему, но и ложится тяжелым грузом на экономику и общество. С одной стороны, рецидивы шизофрении исключают из продуктивной трудовой и социальной жизни значительное число людей трудоспособного возраста, притом нередко молодых и талантливых (известен «синдром отличника» – ассоциация шизофрении с высоким преморбидным IQ и повышенной креативностью) [E. Achilla, M. Paul, 2013; N. Daghistani, J. Rey, 2016].
С другой же стороны, лечение рецидивов шизофрении само по себе затруднительно из-за повышения резистентности пациентов с повторными эпизодами болезни к купирующей терапии АП. Это приводит к более длительным госпитализациям и к высоким расходам на лечение больных с рецидивами шизофрении (E. Achilla, M. Paul, 2013; N. Daghistani, J. Rey, 2016). По статистике, на лечение шизофрении приходится от 1,5 до 3% от общей суммы расходов бюджета на здравоохранение в разных странах мира (E. Achilla, M. Paul, 2013).
Для решения проблемы недостаточной приверженности пациентов с шизофренией к длительной поддерживающей терапии АП был разработан и предложен целый ряд методов. Так, в частности, очень важное место в общей стратегии преодоления этой проблемы занимают психообразование и психообучение пациентов и их родственников на тему сущности этой болезни, ее прогрессирующего характера, вредных и опасных последствий ее рецидивов, важности их профилактики и важности длительного поддерживающего лечения АП. Важны усилия врача по формированию хорошего терапевтического альянса с пациентом, сопутствующая психотерапия и социально-трудовая реабилитация (работающие больные больше ценят ту стабильность состояния, которую обеспечивает им поддерживающая терапия АП) [S. Stahl, 2013; P. Haddad и соавт., 2014].
Не менее важно предпочтительное применение в лечении этой болезни (особенно у первичных пациентов) современных, хорошо переносимых, имеющих более высокую эффективность в лечении самых проблематичных доменов симптоматики шизофрении (негативной, когнитивной и аффективной) препаратов группы АП
II поколения (АП-2П), а еще лучше – АП III поколения (АП-3П), а не I поколения (АП-1П). Важны для повышения комплаентности больного шизофренией лечению АП также тщательное отслеживание как эффективности лечения выбранным АП, так и наблюдаемых при этом ПЭ и своевременное принятие мер по коррекции дозы АП или по уменьшению ПЭ (S. Stahl, 2013; P. Haddad и соавт., 2014).
Например, своевременное повышение дозы АП при признаках угрожающего или начинающегося рецидива может предотвратить бросание АП из-за исчезновения у пациента критики к своему состоянию. И наоборот, своевременное, но постепенное снижение доз АП (при стабилизации клинического состояния пациента и/или при наличии выраженных ПЭ) способно предотвратить прекращение пациентом терапии АП из-за плохой переносимости или выраженных ПЭ. Аналогично может способствовать повышению комплаентности терапии АП применение, например, М-холинолитических корректоров при лекарственном паркинсонизме, b-адреноблокаторов и других препаратов – при акатизии, метформина – при чрезмерной прибавке массы тела, антидепрессантов – при сопутствующей депрессии и т.п. (S. Stahl, 2013; P. Haddad и соавт., 2014).
Самым эффективным в преодолении проблемы низкой приверженности пациентов с шизофренией к длительной поддерживающей терапии АП, безусловно, является комплексный подход, включающий в себя в том или ином индивидуализированном для каждого пациента сочетании все или некоторые из перечисленных мер (S. Stahl, 2013; P. Haddad и соавт., 2014).
Очень важной частью общей стратегии решения проблемы низкой приверженности больных шизофренией к длительной поддерживающей терапии АП является также применение пролонгированных АП (ПАП). По статистике, именно этот метод – наиболее широко используемый в клинической практике способ борьбы с несоблюдением или плохим соблюдением пациентами с шизофренией предписанного врачом режима поддерживающей терапии АП. Это объясняется простотой, дешевизной и низкой времязатратностью, низкой трудоемкостью для врачей и медперсонала данного метода (S. Heres и соавт., 2006; H. Asher-Svanum и соавт., 2009; B. Carpiniello, F. Pinna, 2016; S. Park и соавт., 2018).
Преимущества применения ПАП для поддерживающего лечения шизофрении вовсе не ограничиваются только простотой решения этим методом проблемы некомплаентности пероральной терапии АП. Применение ПАП также позволяет врачу отличить истинную резистентность пациента к тому или иному АП – от псевдорезистентности, связанной с несоблюдением предписанного режима приема АП или его дозировок. Кроме того, ПАП также характеризуются более высокой биодоступностью по сравнению с пероральными АП и не подвергаются метаболизму при первом прохождении через печень (J. Olivares и соавт., 2011).
Немаловажно и то, что ПАП обеспечивают более стабильную концентрацию АП в плазме крови и ее равномерность в течение суток. Это снижает вероятность возникновения острых дискинезий, эпизодов ортостатической гипотензии и других выраженных ПЭ на пиках концентрации АП в плазме крови, что нередко наблюдаетсяскоре после приема пероральных АП. Помимо этого ПАП также характеризуются более линейной и более предсказуемой корреляцией между введенной дозой и уровнем препарата в плазме крови, более низким риском случайной/преднамеренной передозировки или, наоборот, случайного/преднамеренного пропуска в приеме препарата (J. Olivares и соавт., 2011).
Кроме того, применение ПАП в поддерживающем лечении шизофрении облегчает регулярный контакт между пациентом и врачом, который необходим для эффективного мониторинга психического и соматического состояния пациента и переносимости им терапии АП. Применение ПАП также позволяет врачу исключить несоблюдение пациентом предписанного режима приема АП как причину рецидива психоза, причину неэффективности или недостаточной эффективности терапии АП, причину неполноты или низкого качества ремиссии (J. Kane, C. Garcia-Ribera, 2009).
Еще один важный фактор для предпочтения терапии ПАП перед пероральной терапией АП заключается в том, что если пациент все-таки пропускает инъекцию ПАП, то у нас остается в запасе еще некоторое время для того, чтобы попытаться предотвратить рецидив психоза. В то же время прекращение пероральной терапии АП может привести к рецидиву шизофрении очень быстро, иногда в течение ближайших нескольких дней (J. Kane, C. Garcia-Ribera, 2009; Р. Беккер, Ю. Быков, 2019).
Современные принципы длительной поддерживающей терапии шизофрении основываются на том, что, чем эффективнее профилактика рецидивов (повторных эпизодов психоза), тем лучше долгосрочные функциональные исходы больных с этим заболеванием. В соответствии с этим постулатом имеет смысл как можно раньше или даже с самого начала начинать бороться с возможным несоблюдением пациентами режима поддерживающей терапии АП и с возможным при этом развитием резистентности к АП. Этот подход включает в себя, наряду с прочими мерами по повышению комплаентности больного (правильный выбор АП, коррекция возможных ПЭ, усилия по укреплению терапевтического альянса, психообучение и психообразование пациента и его родственников и др.), как можно более раннее назначение ПАП (R. Emsley и соавт., 2013, a).
На сегодняшний день как можно более раннее, иногда, возможно, даже с самого начала болезни применение ПАП рассматривается многими авторитетными руководствами и рядом ведущих экспертов-шизофренологов в качестве одного из основных и наиболее предпочтительных методов долгосрочного поддерживающего лечения шизофрении (A. Lehman и соавт., 2004; D. Velligan и соавт., 2010; A. Altamura и соавт., 2012; S. Stahl, 2014).
К сожалению, среди практикующих психиатров до сих пор распространено убеждение в том, что ПАП предназначены только для лечения хронических, непрерывно текущих, или часто рецидивирующих, или тяжелых и даже «безнадежных» случаев шизофрении со многими перенесенными психотическими эпизодами в анамнезе. Некоторые практикующие психиатры даже рассматривают применение ПАП буквально как «последнее средство» для лечения хронической, непрерывно текущей шизофрении (A. Altamura и соавт., 2012).
В связи с этим статистика и литературные данные систематически свидетельствуют о недостаточном использовании ПАП, даже в тех случаях, когда они явно показаны. По опросам практикующих клиницистов, они неохотно назначают ПАП в целом и особенно неохотно назначают ПАП пациентам после первого психотического эпизода или первых 2–3 перенесенных эпизодов, а также молодым пациентам с шизофренией, по сравнению с пациентами более старшего возраста (R. Emsley и соавт., 2013, a).
Как видно из проведенного нами обзора литературы, имеющиеся научные данные убедительно свидетельствуют о том, что недостаточное использование ПАП имеет место именно в тех категориях пациентов и именно в те периоды болезни, когда систематическая противорецидивная терапия АП приносит наибольший лечебный эффект, в наибольшей мере способствует профилактике рецидивов психоза, торможению или предотвращению прогрессирования болезни и связанных с этим неблагоприятных последствий для пациента, его семьи и общества в целом (R. Emsley и соавт., 2013, a).
Такой осторожный, даже консервативный подход к использованию ПАП был оправданным в ту эпоху, когда из ПАП были доступны только ПАП-1П (масляные растворы деканоатов или, реже, пальмитатов разных АП-1П). Этот консерватизм оправдывался склонностью ПАП-1П, в том числе пролонгированных типичных АП, вызывать при длительном лечении поздние дискинезии, нейролептикиндуцированный дефицитарный синдром, хроническую позднюю акатизию, нейролептические депрессии и другие, а также их меньшей эффективностью по сравнению с АП-2П (которые тогда были доступны только в пероральной форме) в лечении негативной, когнитивной и депрессивной симптоматики шизофрении (R. Emsley и соавт., 2013, a).
Однако этот традиционно консервативный подход к раннему использованию ПАП абсолютно не оправдан сегодня, когда на рынке доступны и ПАП-2П (например, Рисполепт® Конста®), и ПАП-3П (например, Ксеплион®), и сверхпролонгированный АП III поколения (СПАП-3П) – препарат Тревикта® (R. Emsley и соавт., 2013, a; S. Heres и соавт., 2014).
Предложение использовать современные ПАП (ПАП-2П, ПАП-3П, СПАП-3П) на как можно более ранних этапах лечения шизофрении основывается как раз на научных данных, свидетельствующих о превосходстве ПАП-2П и ПАП-3П над соответствующими пероральными АП (АП-2П и АП-3П) в борьбе с негативной, когнитивной и депрессивной симптоматикой и в улучшении психосоциального функционирования пациентов, перенесших всего один первичный психотический эпизод (R. Emsley и соавт., 2013, a; S. Heres и соавт., 2014).
Сведения об авторах
Быков Юрий Витальевич – ФГБОУ ВО СтГМУ. E-mail: yubykov@gmail.com
Беккер Роман Александрович – исследователь в области психофармакотерапии, Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве
Список исп. литературыСкрыть список 1. Беккер Р.А., Быков Ю.В. Пролонгированные антипсихотики компании «Янссен» в историческом разрезе: прошлое, настоящее, будущее. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (6): 18–27. / Bekker R.A., Bykov Yu.V. Prolongirovannye antipsikhotiki kompanii "Ianssen" v istoricheskom razreze: proshloe, nastoiashchee, budushchee. Psikhiatriia i psikhofarmakoterapiia. 2017; 19 (6): 18–27. [in Russian] 2. Achilla E, Paul M. The cost effectiveness of long-acting/extended-release antipsychotics for the treatment of schizophrenia. Appl Health Econ Health Policy 2013; 11: 95–106. 3. Andreasen NC, Liu D, Ziebell S et al. Relapse duration, treatment intensity, and brain tissue loss in schizophrenia: a prospective longitudinal MRI study. Am J Psychiatry 2013; 170 (6): 609–15. 4. Asher-Svanum H, Peng X, Faries D et al. Treatment patterns and clinical characteristics prior to initiating depot typical antipsychotics for nonadherent schizophrenia patients. BMC Psychiatry 2009; 9: 46. 5. Carpiniello B, Pinna F. Critical appraisal of 3-monthly paliperidone depot injections in the treatment of schizophrenia. Drug Des Devel Ther 2016; 10: 1731–42. 6. Carra G, Bartoli F, Carretta D et al. The prevalence of metabolic syndrome in people with severe mental illness: a mediation analysis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2014; 49 (11): 1739–46. 7. Collins PY, Patel V, Joestl SS et al. Scientific Advisory Board and the Executive Committee of the Grand Challenges on Global Mental Health. Grand challenges in global mental health. Nature 2011; 475: 27–30. 8. Corrigan PW, Liberman RP, Engel JD. From noncompliance to collaboration in the treatment of schizophrenia. Hosp Community Psychiatry 1990; 41: 1203–11. 9. Daghistani N, Rey JA. Invega Trinza: The First Four-Times-a-Year, Long-Acting Injectable Antipsychotic Agent. P T 2016; 41 (4): 222–7. 10. Emsley R, Chiliza B, Asmal L et al. Long-acting injectable antipsychotics in early psychosis: a literature review. Early Interv Psychiatry 2013; 7 (3): 247–54. 11. Emsley R, Chiliza B, Asmal L. The evidence for illness progression after relapse in schizophrenia. Schizophr Res 2013; 148 (1–3): 117–21. 12. Haddad PM, Brain C, Scott J. Nonadherence with antipsychotic medication in schizophrenia: challenges and management strategies. Patient Relat Outcome Meas 2014; 5: 43–62. 13. Hasan A, Falkai P, Wobrock T et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of schizophrenia, part 2: update 2012 on the long-term treatment of schizophrenia and management of antipsychotic-induced side effects. World J Biol Psychiatry 2013; 14 (1): 2–44. 14. Heres S, Hamann J, Kissiling W, Leucht S. Attitudes toward antipsychotic depot medication. J Clin Psychiatry 2006; 67 (12): 1948–53. 15. Heres S, Lambert M, Vauth R. Treatment of early episode in patients with schizophrenia: the role of long acting antipsychotics. Eur Psych 2014; 29 (Suppl. 2): 1409–13. 16. Herold R. Long-acting injection – four-times-a-year. Review of the 3-monthly paliperidone-palmitate injection. Psychiatr Hung 2017; 32 (1): 96–107. 17. Higashi K, Medic G, Littlewood KJ et al. Medication adherence in schizophrenia: factors influencing adherence and consequences of non-adherence: a systematic literature review. Ther Adv Psychopharmacol 2013; 3 (4): 200–18. 18. Howes OD, Murray RM. Schizophrenia: an integrated sociodevelopmental-cognitive model. Lancet 2014; 383 (9929): 1677–87. 19. Jääskeläinen E, Juola P, Hirvonen N et al. A systematic review and meta-analysis of recovery in schizophrenia. Schizophr Bull 2013; 39 (6): 1296–306. 20. Kane JM, Garcia-Ribera C. Clinical guideline recommendations for antipsychotic long-acting injections. Br J Psychiatry Suppl 2009; 52: S63–S67. 21. Kane JM, Kishimoto T, Correll CU. Non-adherence to medication in patients with psychotic disorders: epidemiology, contributing factors and management strategies. World Psychiatry 2013; 12 (3): 216–26. 22. Kane JM. Improving patient outcomes in schizophrenia: achieving remission, preventing relapse and measuring success. J Clin Psychiatry 2013; 74 (9): e18. 23. Kim YK, Choi J, Park SC. A novel bio-psychosocial-behavioral treatment model in schizophrenia. Int J Mol Sci 2017; 18: E734. 24. Lacro JP, Bunn LB, Dolder CR et al. Prevalence and risk factors for medication nonadherence in patients with schizophrenia: a comprehensive review of recent literature. J Clin Psychiatry 2002; 63 (10): 892–909. 25. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB et al. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, second edition. Am J Psychiatry 2004; 161 (Suppl. 2): 1–56. 26. Leucht S, Tardy M, Komossa K et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; 379 (9831): 2063–71. 27. McGrath J, Saha S, Chant D et al. Schizophrenia: a concise overview of incidence, prevalence, and mortality. Epidemiol Rev 2008; 30: 67–76. 28. Mert DG, Turgut NH, Kelleci M et al. Perspectives on reasons of medication nonadherence in psychiatric patients. Patient Prefer Adherence 2015; 9: 87–93. 29. Montemagni C, Frieri T, Rocca P. Second-generation long-acting injectable antipsychotics in schizophrenia: patient functioning and quality of life. Neuropsychiatr Dis Treat 2016; 12: 917–29. 30. Olfson M, Mechanic D, Hansell S et al. Predicting medication noncompliance after hospital discharge among patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 2000; 51: 216–22. 31. Olivares JM, Pinal B, Cinos C. Comparison of long-acting antipsychotics injection and oral antipsychotics in schizophrenia. Neuropsychiatry 2011; 1: 275–89. 32. Park SC, Choi MY, Choi J et al. Comparative Efficacy and Safety of Long-acting Injectable and Oral Second-generation Antipsychotics for the Treatment of Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Psychopharmacol Neurosci 2018; 16 (4): 361–75. 33. Robinson D, Woerner MG, Alvir JM et al. Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56 (3): 241–7. 34. Robinson DG, Woerner DG, McMeniman M et al. Symptomatic and functional recovery from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 2004; 161 (3): 473–9. 35. Saha S, Chant D, McGrath J. A systematic review of mortality in schizophrenia: is the differential mortality gap worsening over time? Arch Gen Psychiatry 2007; 64 (10): 1123–31. 36. Stahl SM. Long-acting injectable antipsychotics: shall the last be the first? CNS Spectr 2014; 19 (1): 3–5. 37. Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Case studies. Vol. 2. Cambridge university press, 2015. ISBN 978-1107607330. 38. Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. Cambridge university press, 2013. ISBN 978-1107686465. 39. Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Prescriber’s Guide. Cambridge university press, 2017. ISBN 978-1316618134. 40. Tiihonen J, Haukka J, Taylor M et al. A nationwide cohort study of oral and depot antipsychotics after first hospitalization for schizophrenia. Am J Psychiatry 2011; 168 (6): 603–9. 41. Velligan DI, Weiden PJ, Sajatovic M et al. The expert consensus guideline series: adherence problems in patients with serious and persistent mental illness. J Clin Psychiatry 2009; 70 (Suppl. 4): 1–46. 42. Velligan DJ, Widen PJ, Sajatovic M et al. Strategies for addressing adherence problems in patients with serious and persistent mental illness: recommendations from the expert consensus guidelines. J Psychiatr Pract 2010; 16 (5): 306–24. 43. Wiersma D, Nienhuis FJ, Slooff CJ, Giel R. Natural course of schizophrenic disorders: a 15-year follow-up of a Dutch incidence cohort. Schizophr Bull 1998; 24 (1): 75–85.