Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2023

Psychosocial aspects of antisuicidal motives in adolescents

E.V. Bulycheva, A.V. Vasilyeva, E.Yu. Antokhin, R.I. Antokhina, A.S. Kalmykova

1 Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Russia, Orenburg
2 V.M. Bekhterev National Medical Research Center of Psychiatry and Neurology of the Ministry of Health of the Russian Federation, St. Petersburg, Russian Federation 
3 I.I. Mechnikov Northwestern State Medical University" Ministry of Health of the Russian Federation, St. Petersburg, Russia
e-mail: e.v.bulycheva@orgma.ru

Abstract
The article is devoted to the study of psychosocial factors of antisuicidal motives among adolescents and the establishment of social risk factors for self-harm and protection of the formation of addictive forms of behavior. Against the background of a consistently high level of suicide and suicidal attempts among adolescents, the demand for an analysis of social factors related to the effective prevention of preventive interventions is increasing. Formation of the desire in adolescents to commit suicide. It is extremely important to identify universal social factors that contribute to overcoming negative experiences in adolescence. The work studied antisuicidal motives, risk factors and protection of the formation of addictive behaviors. A connection was established between social factors of antisuicidal behavior and the general level of suicidal risk. The presence and nature of the relationship were checked through correlation analysis. It has been established that there is a relationship between the suicidal risks of adolescents and the severity of antisuicidal motives associated with the social environment. The leading social factors contributing to the reduction of suicidal risk, as well as contributing to overcoming critical situations preceding suicide autoaggression, is the family. An important etiological factor in overcoming negative situations and emotional distress for 88.9% of adolescents is the search for support and self-esteem improvement. that, combined with the established fact that for 46.9-65.4% of adolescents, school and family are a factor of protection against deviant behavior, In this regard, the role of these social institutions in the prevention of deviant behavior becomes obvious. Adolescents with non-suicidal self-harm in the past have more negative childhood experiences, unlike healthy adolescents (4.13 (mean) ± 2.17 (standard deviation) and 0.4±0.8, respectively, at p=0.00). Healthy adolescents win more money in a situation of uncertainty when solving Iowa test tasks than adolescents with NS non-suicidal autoaggression (15025.83±2453.94 and 11346.60±2802.14, respectively, at p=0.00), which characterizes the decision-making of the former as more effective. It is the dysfunctional child-parent relationship, the conditions of upbringing, as well as the peculiarities of instability and inefficiency in decision-making that can be predictors of NS deviant behavior in adolescents, increasing their suicidal risk in the future.
Keywords: suicidal behavior, adolescents, social environment, psychosocial antisuicidal motives, non-suicidal self-harm, auto-aggressive behavior, not a pleasant childhood experience, interpersonal theory of suicide, decision-making
Funding. This work was supported by a grant from the Russian Science Foundation (project No. 23-25-00397 “Study of maladaptive personality traits and socio-psychological risk factors for the manifestation of deviant behavior in adolescence with the development of a game that teaches how to cope with stress”).
Acknowledgements. The authors express their gratitude to the school psychologists of educational organizations in Orenburg, who provided assistance in testing adolescents.
For citation: E.V. Bulycheva, A.V. Vasilyeva, E.Yu. Antokhin, R.I. Antokhina, A.S. Kalmykova. Psychosocial aspects of antisuicidal motives in adolescents. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2023; 6: 11–23.

Введение

Несмотря на имеющиеся в современной психологической науке и практике научные обзоры, труды, концепции и подходы к пониманию феноменологии суицидального поведения в мире подростков, данная проблема остается актуальной и на сегодняшний день. Социологические исследования широко освещают статистические данные завершенных случаев суицида. Осуществляется регистрация незавершенных попыток, приносящих личности глубокую психологическую травму. В связи с этим психологическое профессиональное сообщество, ориентируясь на формирование социально и психологически здоровой личности, призвано обращать особое внимание на вопросы профилактики и предупреждения аутоагрессивного поведения в подростковой среде, что является залогом гармоничных общественно-исторических условий человеческого сосуществования [8]. Тем не менее на практике подростки довольно часто остаются вне поля зрения квалифицированных психиатрических служб, без возможности проработки причин, приведших к суицидальной попытке, поскольку, совершая ее, получают лишь неотложную помощь, а их близкие замалчивают о случившемся с целью недопущения «социальных рисков» [16]. Закономерным является пристальный интерес специалистов в области психического здоровья к этой проблеме и ее активное научное исследование. Важную роль при самоповреждении и самоубийстве играют генетическая уязвимость, а также психиатрические, психологические, семейные, социальные и культурные факторы [37, 20].

Проблема исследования

Существуют экспериментальные свидетельства в пользу возможного влияния целого ряда факторов жизнедеятельности, которые уже с раннего детства повышают риск формирования как суицидальных мыслей, так и суицидального поведения в целом, формируя уже в подростковом возрасте устойчивый стереотип по его осуществлению [45]. Учитывая все многообразие факторов, влияющих на формирование суицидального поведения, становится очевидной необходимость их детализации во всех сферах, где они имеются, особенно в психосоциальной сфере, которая является важной составляющей в формировании личности подростка. Таким образом, можно сформулировать проблему психосоциальных аспектов антисуицидальных мотивов у подростков. Большое число исследований свидетельствует о том, что детские травмы и неблагоприятные переживания могут приводить к различным негативным последствиям для здоровья, включая злоупотребление ПАВ, депрессивные расстройства и попытки самоубийства среди подростков [9]. Создатель когнитивно-поведенческой терапии А.Т. Бек [27, 15] связывает чрезмерные негативные эмоции и самоповреждающее поведение с особенностями мышления, которые проявляются в глубинных убеждениях о себе, других и будущем, формирующихся на основе раннего опыта отношений со значимыми другими, а также в специфическом дихотомическом поляризованном мышлении и когнитивной ригидности. Вследствие этого в ситуации стресса подростки не представляют альтернативных способов решения трудностей. 
Долгое время исследование особенностей мышления проводилось с использованием опросников самоотчета, имеющих ограниченную информативность [40]. Игровая задача Айова-тест дает возможность оценить процесс формирования предпочтений, выбора исполнительных действий и оценки результатов в условиях неопределенности. В настоящее время имеются многочисленные зарубежные исследования, указывающие на нарушения процесса принятия решения у лиц с суицидальным поведением разных возрастных групп, обусловленные как эмоциональным дисбалансом, так и нейропсихологическими особенностями суицидентов. Выявление схожих стратегий принятия решения у подростков с самоповреждающим поведением может способствовать выявлению группы суицидального риска [38]. Наиболее информативным общепризнанным предиктором суицида на сегодняшний день является наличие суицидных попыток в анамнезе, когда страх перед суицидными действиями пациентом по сути уже преодолен, что определяет повышенную вероятность завершенного суицида [39]. Поэтому актуальной научно-практической задачей является выделение факторов риска суицидального поведения и разработка персонализированных превентивных программ для уязвимых групп для ранних интервенций до преодоления пациентами страха перед суицидальными действиями. Значимым является определение особенностей раннего неблагоприятного опыта, влияющего на интерперсональное взаимодействие, и выделение мишеней для его коррекции.

Процедура и методика исследования

В исследовании приняли участие учащиеся трех городских школ г. Оренбурга. В рамках верификации профилактических программ, направленных на предотвращение суицидального поведения среди детей и подростков, исследовался суицидальный риск во взаимосвязи с их полом и возрастом. Данные собраны в течение марта–декабря 2023 года. Исследование одобрено Этическим комитетом ОрГМУ. Тестирование проводилось в компьютерном виде в учебное время под контролем школьного психолога, классного руководителя и социального педагога. Участие в тестировании было добровольным, законные представители учащихся (родители) предварительно давали информированное согласие. 
Исследование проведено в три этапа. Первый этап заключался в формировании однородной репрезентативной выборки. Второй этап – в проведении психологической диагностики отобранных подростков. Третий этап – в статистической обработке и интерпретации полученных данных.

Выборка

Выборку составили учащиеся 10-х (n=680) и 11-х (n=478) классов, которым на момент исследования исполнилось полных 15, 16 и 17 лет (M =16,25; SD = 0,809). Среди всех 1158 подростков, законные представители которых дали информированное согласие на участие в исследовании, на предмет формирования однородной группы проведен отбор по ряду критериев. Критерии включения: уровень дохода семьи не менее прожиточного уровня, полная семья, обучение в общеобразовательной организации с первого класса и проживание на территории Оренбургской области с момента рождения в г. Оренбурге; критерии исключения: подростки, имеющие официальные диагнозы по МКБ-10, связанные с расстройствами поведения; хронические психические и соматические заболевания, неполная семья, многодетная семья (более 3 детей в семье), зарегистрированные инциденты аддиктивных форм поведения. В итоге среди 1158 подростков было отобрано для 1-го этапа исследования 843 человека. В сформированной выборке по вышеуказанным критериям подростков в возрасте 15 лет составило 292 человека, 16 лет – 278 человек и 17 лет – 273 человека. 34,8% юношей (n=293) и 65,2% девушек (n=550). 
Для второго этапа исследования клинико- и экспериментально-психологическими методами на базе амбулаторного и стационарного отделения психиатрической больницы исследовано 36 подростков от 14 до 17 лет с аутоагрессивным поведением. Критерии включения пациентов: наличие информированного согласия; дееспособные девочки и мальчики в возрасте от 14 до 17 лет, свободно владеющие русским языком; наличие несуицидального самоповреждения в анамнезе с отсутствием суицидального намерения, с кожными повреждениями, полученными путем нанесения себе ударов, порезов, укусов, расчесываний, ожогов, выдергивания волос. Критерии исключения пациентов: возраст менее 14 лет и более 17 лет; наличие психических расстройств и расстройств поведения, связанных с употреблением ПАВ (F10-19), шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств (F20-29), умственной отсталости (F70-79); прием транквилизаторов, антихолинергических или снотворных препаратов менее чем за 3 дня до проведения обследования; отсутствие информированного согласия.
На втором этапе с использованием Колумбийской шкалы оценки тяжести суицидальности и клинического интервью отобраны 30 человек с НС (с отсутствием суицидального намерения, с кожными повреждениями, полученными путем нанесения себе ударов, порезов, укусов, расчесываний, ожогов, выдергивания волос), которые вошли в основную группу (возраст от 14 до 17 лет, средний возраст 16,1 года, среди них 6 мальчиков и 24 девочки). Таким образом была сформирована гомогенная группа пациентов с НС. Вошедшие в основную группу подростки сообщили, что совершают преднамеренные НС более 2 лет. В большинстве случаев (70%) объектом самоповреждения являлись руки, в 25% – бедра и в 5% – живот. Подростки отрицали наличие намерений умереть в момент самоповреждения, однако, по Колумбийской шкале и данным интервью, мысли и фантазии на тему смерти в это время присутствовали, что в рамках интерперсональной теории суицидов не включается в причины самоубийств. 
Также на базе средней образовательной школы исследовано 36 человек (в возрасте от 14 до 17 лет, средний возраст 15,9 года, среди них 13 мальчиков и 23 девочки). После проведения клинического интервью и оценки по C-SSRS из группы были исключены 4 человека, у которых были выявлены эпизодические суицидные мысли, еще 2 человека не смогли принять участие в исследовании по личным причинам. В итоге было отобрано 30 респондентов, которые составили группу сравнения: здоровые подростки, у которых по результатам клинического интервью, физикального осмотра и тестирования не выявлено ни суицидального поведения, ни несуицидального самоповреждения. 
Подростки двух групп свободно владели русским языком, они / их родители / опекуны дали добровольное согласие на исследование. Из исследования исключались лица с психической патологией, подпадающей под следующие диагностические рубрики МКБ-10: психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением ПАВ (F10-19), шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20-29), умственная отсталость (F70-79). Также исключались лица, принимавшие транквилизаторы, антихолинергические или снотворные препараты менее чем за 3 дня до проведения обследования. Клиническая оценка всех исследуемых проводилась при поступлении, экспериментально-психологическая – после достижения эутимии (с 7 по 10 день госпитализации, в среднем на 8,1 день).

Оборудование

Первый этап исследования проводился на ноутбуках в общеобразовательных организациях, с установленной на них сетевой версией методики «Сигнал», позволяющей провести экспресс-диагностику суицидального риска и определить антисуицидальные мотивы. Суть методики заключается в регистрации времени реакции на дополнительный звуковой стимул при решении испытуемым задач по выявлению грамматических ошибок в предложениях с нейтральным и суицидальным содержанием. Методика «Сигнал» реализована в виде полностью компьютерной программы, обеспечивающей все этапы работы (тестирование, обработка и интерпретация результатов, краткое заключение). Итогом тестирования является показатель суицидального риска (ПСР), на основании которого можно делать выводы о рисках, связанных с суицидальными тенденциями, или их отсутствии. Тестирование занимает буквально 7-10 минут и не предъявляет высоких требований к уровню образования и интеллектуального развития обследуемых, за исключением, пожалуй, автоматизированного навыка чтения. Основанная на учете объективных показателей (время простой сенсомоторной реакции), методика «Сигнал» позволяет делать надежный прогноз возможности истинного суицидального поведения, отличать склонных к суициду испытуемых от лиц с самоповреждающим и демонстративно-шантажным поведением. 
• Социальные факторы риска развития аддиктивных форм поведения и факторы защиты, препятствующие формированию аддикции, изучены по методике Л.М. Шипицыной (1999) «Изучение факторов риска и защиты». Оценка способов и стратегий, направленных на преодоление подростками негативных ситуаций, проведена по методике модифицированной С.С. Гончаровой версии Бернского опросника «Способы преодоления критических ситуаций». Анкетирование проводилось на распечатанном стимульном материале в учебное время под контролем школьного психолога.
• При проведении исследований второго этапа использовались клинический (клинико-анамнестический), экспериментальный психологический методы.
Клинический, включающий клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, проводился с помощью полуструктурированного интервью и дополнительного сбора объективного анамнеза. Также проводились физикальное обследование для оценки проявлений НС и оценка испытуемых по Колумбийской шкале серьезности суицидальных намерений (Columbia Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS) – для оценки тяжести суицида и суицидального риска. Шкала зарекомендовала себя как валидный инструмент для оценки суицидального поведения в динамике, включая ретроспективную оценку прежних эпизодов, и активно применяется в том числе в доказательных исследованиях по оценке эффективности антидепрессантов [23]. 
Экспериментально-психологический метод включал обследование пациентов следующими методиками:
1) Опросник неблагоприятного детского опыта (НДО) [2, 34, 48]. В данной работе мы использовали модификацию методики, состоящей из 10 вопросов и представленной в виде самоотчета. Опросник включает в себя две группы вопросов: а) вопросы, направленные на оценку опыта переживания насилия и пренебрежения; б) вопросы, направленные на оценку нарушения семейных условий. Тематически вопросы подразделяются на 10 категорий: психологическое, физическое, сексуальное насилие, эмоциональное пренебрежение, физическое пренебрежение, развод родителей, наблюдение физического насилия по отношению к матери, алкоголизм и/или наркозависимость в семье, психические заболевания в семье, тюремное заключение членов семьи. Если респондент положительно ответил хотя бы на один вопрос из категории, делается вывод о наличии у него данного вида негативного опыта. При анализе данных, полученных с помощью этого опросника, можно рассматривать как общий балл (от 0 до 1 балла рассматриваются как проявление нормы), так и наличие/отсутствие негативного детского опыта по каждой из 10 категорий.
2) Игровая задача Айова «Iowa Gambling Task» (IGT) [7, 6, 26, 30]. Тест зарекомендовал себя как инструмент для моделирования решения прогностических задач в ситуации неопределенности и активно используется в том числе для проведения профессионального отбора для контингентов, работающих в условиях стресса [7]. В ситуации неопределенности необходима прогностическая активность человека, что находит отражение в особенностях его индивидуальных стратегий [30]. Выполнение Айова-теста позволяет судить об эмоциональной регуляции в выборах, принятии решений, что соответствует гипотезе «соматических маркеров» A. Damasio [26]. В процессе прохождения Айова-теста респондент совершает 100 выборов карт из колод, которые при интерпретации результатов разбиваются на 5 этапов (первый этап соответствует первым 20 выборам, второй этап – 21-40 выборы, третий этап – 41-60 выборы, четвертый этап – 61-80 выборы, пятый этап – 81-100 выборы). Каждый выбор в игре рассматривается как «выигрыш» или «проигрыш» игровых долларов. Частый выбор карт из «плохих» колод (А и В), обеспечивающих большой сиюминутный выигрыш, приводит в результате к большему убытку. Частый выбор карт из «хороших» колод (С и D), обеспечивающих наименьший выигрыш, приводит в результате к меньшему убытку, но в итоге дает возможность получить высокий результат [26]. На протяжении первого этапа испытуемый активнее исследует, изучает игровое пространство. Начиная со 2 этапа и заканчивая 4 этапом, индивид апробирует различные игровые стратегии выбора. И уже на заключительном, пятом этапе игрок реализует лучший выбор из всех возможных, что ассоциируется с наименьшей неопределенностью и прогнозируемым риском [30]. Частая смена колод рассматривается как хаотичность действий; редкая смена колод – как отсутствие хаотичности в выборе. Если испытуемый отдает предпочтение «хорошим» колодам с малым выигрышем, то такая стратегия рассматривается как осторожная, однако если респондент предпочитает «плохие» колоды, но с редким большим выигрышем, – как наименее рациональная и наиболее рискованная стратегия. При анализе результатов акцент делается на полученной прибыли, количестве выборов выигрышных колод, а также количестве смены колод как на каждом этапе, так и за всю игру [6]. Нормальные значения по прибыли: 1 этап – от 2352,32$ до 3227,68$; 2 этап – от 2196,38$ до 3463,62$; 3 этап – от 2137,79$ до 3492,21$; 4 этап – от 2469,55$ по 3932,11$; 5 этап – от 2706,64$ до 4073,36$; общий результат – от 12571,89$ до 17479,77$. Нормальные значения по выбору выигрышных колод: 1 этап – от 7 до 14; 2 этап – от 11 до 17; 3 этап – от 12 до 19; 4 этап – от 15 по 19; 5 этап – от 15 до 19; общий результат – от 70 до 81. Нормальные значения смены колод: 1 этап – от 7 до 16; 2 этап - от 9 до 16; 3 этап – от 8 до 17; 4 этап – от 6 по 16; 5 этап – от 6 до 15; общий результат – от 47 до 74.
Описательная статистика проводилась с помощью статистического пакета SPSS 20.0. Оценка на нормальность распределения признака в динамических рядах проводилась с помощью критерия Колмогорова–Смирнова, так как в исследуемых группах подростков с учетом пола и возраста было n>50. Так как распределение было нормальным, то при описании количественных признаков выраженности антисуицидальных мотивов, факторов преодоления негативных ситуаций, а также факторов защиты от аддиктивных форм поведения приводилось в виде указания среднего значения (М) и стандартной ошибки (m). Для сравнения полученных данных использовался t-критерий Стьюдента. Оценка статистической значимости различий показателей проводилась путем сравнения рассчитанного значения t-критерия с критическим значением или определения уровня значимости p. Для оценки связи между исследуемыми факторными и результирующими показателями рассчитывался коэффициент корреляции rxy Пирсона. Исходя из полученного значения rxy определялись теснота связи по шкале Чеддока и ее направление (прямая или обратная), а также коэффициент детерминации r2 и средняя ошибка аппроксимации, %.

Результаты

У подростков среди социальных факторов максимальная выраженность установлена по антисуицидальному мотиву «Ответственность перед семьей» (4,6±0,30 балла) и «Мотивы, связанные с младшими членами семьи» (4,4±0,33 балла), а минимальные значения – по антисуицидальному мотиву «Опасения социального неодобрения» (3,1±0,31 балла). При сравнении выраженности антисуицидальных мотивов юношей и девушек выраженность показателей была практически одинаковой и не имела достоверных различий (Табл. 1). Однако среди юношей, чем среди девушек, наблюдалось больше лиц с низкой относительно нормы выраженностью антисуициального мотива «Выживание и умение справляться с ситуацией» на 8,2%; «Ответственность перед семьей» – на 11,7%; «Мотивы, связанные с младшими членами семьи» – на 15,0% (Рис. 1). Среди девушек на 11,8% было больше лиц, имеющих ниже нормы выраженность такого антисуициального мотива, как «Опасение социального неодобрения», чем среди юношей.  
С возрастом от 15 до 17 лет достоверного изменения выраженности антисуицидальных мотивов не наблюдалось, тогда как отмечалась тенденция снижения выраженности таких антисуицидальных мотивов, как «Моральные установки, противоречащие совершению суицидальной попытки» на 14,7%; «Опасения относительно совершения самоубийства» на 14,3%; «Мотивы, связанные с младшими членами семьи» на 12,8%; «Выживание и умение справляться с ситуацией» на 8,5%; «Опасения социального неодобрения» на 6,1% (Табл. 2). И лишь один антисуицидальный мотив – это «Выживание и умение справляться с ситуацией» – у подростков от 15 к 17 годам имел тенденцию к увеличению на 14,7%.
Установлено, что выраженность суицидального риска имеет сильную прямую достоверную корреляционную связь с исследуемыми антисуицидальными мотивами, при этом изменение выраженности мотивов определяло у 57,2-71,6% подростков изменение и выраженности суицидального риска (Табл. 3). При этом максимально сильную связь с выраженностью суицидального риска имели такие антисуицидальные мотивы, как «Мотивы, связанные с младшими членами семьи» (r=0,846; f=41; t-критерий Стьюдента=0,716, r2=0,716); «Ответственность перед семьей» (r=0,814; f=41; t-критерий Стьюдента=8,976, r2=0,663) и «Моральные установки, противоречащие совершению суицидальной попытки» (r=0,808; f=41; t-критерий Стьюдента=8,773, r2=0,652).
Ведущим фактором преодоления негативных ситуаций и эмоционального неблагополучия у учащихся подросткового возраста являлось повышение самооценки, средние значения которого составили 18,4±1,87 балла (Рис. 2). При этом при преодолении негативных ситуаций и негативных эмоциональных состояний у каждого четвертого учащегося определена высокая степень выраженности поиска поддержки (25%), анализа проблем (24,2%) и повышения самооценки (22,2%).
Показано, что ведущими факторами защиты от аддиктивных форм поведения являются семья (65,4±4,69 балла) и социально-бытовое окружение (61,6±5,11 балла); а ведущими факторами риска – индивидуальные особенности учащегося (15,8±3,09 балла) и семья (15,7±3,31 балла).





На первом этапе исследования мы изучали роль социальных факторов, а именно социального окружения, его роли в суицидальном поведении подростков. В настоящее время существует целый ряд факторов жизнедеятельности, которые уже с раннего детства повышают риск формирования как суицидальных мыслей, так и суицидального поведения в целом, формируя уже в подростковом возрасте устойчивый стереотип по его осуществлению [45]. На протяжении последних десятилетий отмечается стойкая тенденция омоложения суицидов [21]. Многие исследователи связывают эту неблагоприятную тенденцию с существующей информационной безопасностью. Как отмечают исследователи, в настоящее время с огромной скоростью возрастает количество киберугроз для несовершеннолетних [22, 13, 4, 11, 42].
Отягощает сложившуюся ситуацию, связанную с высоким уровнем суицида в подростковой среде, и тот факт, что акты умышленного самоповреждения у детей и подростков чаще, чем у взрослых, носят импульсивный характер и во многих случаях не сопровождаются желанием уйти из жизни [21]. Это объясняется особенностью подростковой психики, которая характеризуется стремительностью перехода эмоций в поведение [18]. Известно, что у подростков на «пороге» суицида формируется туннельное мышление – форма сознания, характеризующаяся неясным пониманием себя и окружения. У подростка отсутствует осознание последствий совершаемых действий (отсутствие прогнозирования). При этом отрицательные эмоции – токсичные, которые разрушают контакт со средой и сужают восприятие до туннельного, и этот механизм влияния токсических эмоций на психику и поведение объясняется химическими процессами, происходящими в нервной системе подростка [18].
В этой связи становится очевидной необходимость выхода подростка из зоны эмоционального неблагополучия, где социальное окружение играет ведущую роль. Тем не менее проблема формирования благоприятного психологического климата и взаимодействия в семье и школе остается довольно актуальной. Это связано с тем, что более 90% детей и подростков с суицидальным поведением сталкивались с патологическим воспитанием в родительских семьях, и ведущей сферой суицидальных конфликтов являлась семейная в 47% случаях [1]. 
Другими значимыми факторами риска формирования суицидального поведения подростков являются психические расстройства, депрессивные расстройства поведения, употребление психоактивных веществ [24, 29, 43, 46, 28], выраженность которых также определяется наличием поддержки со стороны социального окружения подростка. Механизм существующего воздействия психических расстройств объясняется тем, что, с одной стороны, такие подростки сталкиваются с большим числом стрессовых ситуаций, а с другой стороны – они воспринимают неблагоприятные события с большей остротой [21]. 
Согласно МКБ-10, в группе с НС у 7 (23,34%) пациентов диагностирован «легкий депрессивный эпизод» (F32.0), у 10 (33,34%) пациентов – «умеренный депрессивный эпизод» (F32.1), у 3 (10%) – «тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов» (F32.2), у 1 (3,33%) – «циклотимия» (F34.0), у 4 (13,34%) – «смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (F41.2), у 1 (3,33%) – «расстройства адаптации» (F43.2), у 1 (3,33%) – «причиняющие беспокойство изменения личности» (F61.1), у 1 (3,33%) – «несоциализированное расстройство поведения» (F91.1), у 1 (3,33%) – «социализированное расстройство поведения» (F91.2), у 1 (3,33%) – «депрессивное расстройство поведения» (F92.0). У 3 (10%) пациентов присутствует коморбидная патология – «нервная анорексия» (F50.0).
По результатам клинического интервью (Табл. 4), различные способы совершения несуицидального АП на момент поступления выявлены у всех пациентов основной группы в виде самоповреждений, полученных путем нанесения себе порезов и расчесывания/раздирания кожи, ударов, ожогов, голодания, укусов, выдергивания волос. Из них до госпитализации 70% подростков уже наносили себе самоповреждения, таким образом, на момент поступления больше половины подростков имели повторяющиеся самоповреждения. Наблюдаются схожие данные и в других исследованиях. Наиболее распространенными способами самоповреждений являются удары по телу и повреждения кожи в виде расцарапывания или поверхностных надрезов, сделанных каким-либо острым предметом [3 ]. Большинство подростков совершали НС в личной комнате (43,33%). При этом кто-то всегда находился рядом (непосредственно/либо в соседней комнате) в момент совершения самоповреждений у 56,67% подростков. 30% респондентов совершали самоповреждения чаще в одиночестве, но в некоторых случаях рядом кто-то был. Почти все подростки совершали неоднократные повреждения своего тела – более 4 раз. В момент совершения НС чаще всего находились в эмоциональном состоянии грусти (40%), злости (20%) либо тревоги (16,66%), три подростка (10%) находились в состоянии алкогольного опьянения.
По данным оценки тяжести суицидальности (Табл. 5), 26,66% подростков основной группы в тот или иной период своей жизни до госпитализации хотя бы раз испытывали желание умереть или заснуть и не просыпаться. Активное суицидальное мышление, включая размышления о любых способах, плане, намерении самоубийства, отсутствовали при поступлении. Суицидальное мышление (2,73±1,65) и его интенсивность до госпитализации были выше, но не достигали критических значений, а на момент поступления их выраженность была меньше (1,8±1,47), что позволяет предполагать невысокий суицидальный риск подростков на момент поступления. Интенсивность суицидального мышления до госпитализации характеризовалась следующим: частота (реже одного раза в неделю), продолжительность (мимолетны – несколько секунд или минут) суицидальных идей были в целом невысокими и в определенной степени были более выражены до госпитализации, а также контролируемы. Для многих подростков сдерживающими факторами являлась в основной семья, страх «расстроить маму». Попытки суицида, прерванные попытки, самостоятельно остановленные, полностью отсутствовали у респондентов основной группы.
Анализ НДО (Табл. 6) показал, что почти все респонденты с НС (80%) подверглись психологическому насилию в детстве, больше половины (63%) испытывали эмоциональное пренебрежение со стороны взрослых, у стольких же родители развелись. 57% подростков с НС подверглись физическому насилию. Остальные факторы НДО встречались чуть реже (сексуальное насилие – у 33%, насилие в отношении матери – 27%, алкоголизм и/или наркозависимость в семье – 33%, психическое заболевание в семье – 40%, тюремное заключение родственника – 13%, физическое пренебрежение – 7%), но тоже имеют весомое значение в развитии дезадаптации. Данные, полученные по НДО, подтверждают результаты других исследований. Неблагоприятные детские переживания оказывают невероятное влияние на развитие ребенка, принятие решений не только в детстве, но и на протяжении всей жизни [33, 44]. Дети, столкнувшиеся с жестоким обращением и пренебрежением, в старшем возрасте подвергаются повышенному риску депрессии, алкоголизма и самоубийства [25]. У здоровой выборки количество неблагоприятных факторов в детстве полностью отсутствует либо выражено минимально.
В целом у 40% подростков с НС выявлено более 4 факторов НДО, 2-3 фактора имели почти половина подростков (47%) и лишь 10% имели 1 фактор. Но так как подростки имеют недостаточно сформированную психику, которая еще находится на стадии развития, толчком к самодеструктивному действию может быть и малое воздействие внешних отрицательных факторов. И только у одного подростка с НС отсутствует НДО. 
Меньшее количество НДО наблюдается в группе сравнения (Табл. 6). В целом у 70% индивидов группы сравнения отсутствуют факторы НДО, они не сталкивались с неблагоприятными событиями в своей жизни в детстве, у 27% – имеется 1 фактор (развод родителей). У одного здорового подростка выявлено 3 фактора НДО. Более детальный анализ указывает на наличие психологического насилия у 7% здоровых подростков. В качестве нарушений семейных отношений чаще всего наблюдается развод родителей (23%). Единичные эпизоды неблагоприятного детского опыта, такие как наркозависимость в семье, насилие в отношении матери, встречались также в группе здоровых подростков.  
По результатам статистического анализа с помощью непараметрического U-критерия Манна–Уитни, подростки с наличием НС (4,13±2,17 при p=0,00) в прошлом имеют достоверно больше НДО в целом (общий балл), в отличие от здоровых респондентов (0,40±0,80 при p=0,00) (Табл. 7).
Выявлены значимые различия по большинству показателей Айова-теста (принятие решений) (Табл. 8). Здоровые подростки как на этапе апробации стратегий выбора при принятии решения в игровой задаче (2-4 этапы), так и в условиях наименьшей неопределенности, когда подросток уже имеет определенное представление о наиболее выигрышных колодах (5 этап), имеют меньше убытков, по сравнению с подростками с НС. За всю игру здоровые подростки (15025,83±2453,94 при p=0,00) дают лучший результат по количеству выигранных денег, нежели подростки с НС (11346,60±2802,14 при p=0,00). 










Респонденты группы сравнения склонны чаще выбирать выигрышные колоды, как на разных этапах, так и за всю игру в целом (76,33±5,50 при p=0,00), что говорит нам о правильно выбранной стратегии, которая приводит к большему выигрышу, в сравнении с подростками с НС (51,16±11,11). 
Здоровые подростки в условиях большей неопределенности на 1 этапе игры, когда еще нет четко сформированного понимания того, что принесет больший выигрыш, на этапе апробирования различных игровых стратегий выбора (2-4 этапы) достоверно меньше меняют колоды, показывая стабильность решений, в отличие от подростков с НС. Подобная тенденция прослеживается также и за всю игру в целом, здоровые подростки (60,9±13,47 при p=0,00) реже, чем подростки с НС (75,86±16,12 при p=0,00), меняют свои решения. Кроме того, по сравнению с контрольной группой, подростки с self-harm менее точно предсказывают неблагоприятные исходы [31].
Полученные данные по особенностям принятия решения в определенной степени сопоставимы с другими результатами [32, 35], в которых описывается, что нарушение исполнительной функции и ошибочность принятия решения связаны с нарушением серотонинергической модуляции орбитофронтальной коры, играющей ключевую роль в принятии решений и когнитивных функциях, связанных с комплексными выборами и оценкой эмоциональной экспрессии лиц. Также ряд работ последних лет указывают на то, что неблагоприятные события раннего периода развития могут иметь нейробиологические последствия и влиять на стресс-ответ во взрослом возрасте, поскольку механизмы долговременной памяти связаны в том числе с эпигенетическим контролем серотонин-зависимой модуляции нейропластичности. Нарушения в процессах принятия решений у подростков с НС имеют сходный профиль с таковыми у лиц с суицидальным поведением, по данным зарубежных исследований.

Выводы и/или Заключение

Результаты нашего исследования показали, что социальное окружение имеет важную роль в профилактике суицидального поведения и сопряженного с ним риска формирования аддиктивных форм поведения.
Проведенные исследования показали, что подростки не испытывают страха перед самим процессом суицида, их в меньшей степени тревожит мнение социального окружения о поступке, но в большей степени главными антисуицидальными мотивами является ответственность перед семьей и ее членами. О важности роли семьи в профилактике суицидального поведения также свидетельствуют полученные в настоящем исследовании данные о том, что у 65,4% подростков семья является факторов защиты от аддиктивных форм поведения. У 88,9% подростков важным путем преодоления критических ситуаций и негативного эмоционального фона является поиск поддержки и повышение самооценки, что в полной мере может дать только семья. В то же время члены семьи при выстраивании доверительных взаимоотношений должны учитывать особенности становления индивидуальных качеств личности, характера [14]. Понимание и принятие особенностей психики подростков позволят предотвратить суицидальное поведение на ранних стадиях [10].           
• Выраженные различия в гендерной частоте самоубийств среди подростков, где уровень суицида выше от 2 до 8 раз среди юношей [17, 41], вероятно, можно объяснить большим количеством, чем среди девушек, лиц, для которых препятствующим фактором является семья, что показано в настоящем исследовании.  
• Установленный факт увеличения у подростков от 15 к 17 годам выраженности на 14,7% антисуициального мотива «Выживание и умение справляться с ситуацией» также определяет направление повышения толерантности к суицидальному поведению посредством обучения подростков в семье эффективному копинг-поведению в критических ситуациях, а также на базе образовательных организаций, где обучается подросток. 
Подростки основной группы на момент госпитализации в целом имели различные формы НС без цели уйти из жизни. Основными способами совершения НС являются порезы в сочетании с другим способами: удары, укусы, расчесывания, выдергивания волос, голодание. Обнаружены значимые различия подростков с НС и здоровых подростков по выраженности неблагоприятного детского опыта и по особенностям процесса принятия решения в условиях неопределенности. Респонденты с НС достоверно чаще подвергались психическому и физическому насилию, они воспитывались и развивались в неблагоприятных семейных условиях, что в определенной степени обусловило дефицит навыков эффективной эмоциональной регуляции и использование самоповреждающего поведения с целью поддержания эмоционального гомеостаза. По данным исследования, в ситуации неопределенности подростки с НС склонны к принятию нерациональных решений, чаще рисковать, отдавать предпочтение неэффективным, непродуктивным стратегиям без должного учета долгосрочной перспективы и рассмотрения выбора альтернативных решений. Здоровые подростки, напротив, принимают достоверно более практичные решения, ориентируясь на прошлый опыт с лучше развитой антиципацией, что в итоге обеспечивает им более качественное разрешение стрессовых ситуаций с меньшими потерями.
Неблагополучные детско-родительские отношения, условия воспитания, а также особенности реагирования на различные ситуации, способ принятия решений в них, несомненно, могут являться предикторами саморазрушающего поведения у подростков, увеличивая их суицидальный риск в будущем. Полученные данные можно использовать при выявлении группы риска по НС в образовательных учреждениях, а также для разработки мер первичной, вторичной и третичной профилактики.
Важность понимания механизмов развития аутоагрессии определяет мишени психокоррекционного воздействия. Учитывая, что самоповреждающее поведение имеет тенденцию к снижению с возрастом, перспективным представляется проведение лонгитюдных исследований с использованием модели регрессионного анализа для уточнения механизмов формирования факторов риска и адаптивных стратегий совладания с негативными эмоциями.

Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest
The authors declare no conflicts of interest.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда № 23-25-00397, https://rscf.ru/project/23-25-00397/

Информация об авторах
Булычева Екатерина Владимировна. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры сестринского дела, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава РФ. Адрес: 460000, Россия, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6, e-mail: e.v.bulycheva@orgma.ru.

Васильева Анна Владимировна. Профессор, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии, руководитель международного отдела, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ. Адрес: 192019, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3. Телефон: +7 (812) 670-02-20, e-mail: annavdoc@yahoo.com.

Антохина Розалия Ильдаровна. Старший преподаватель кафедры клинической психологии и психотерапии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава РФ. Адрес: 460000, Россия, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6, e-mail: rozaliana8@mail.ru.

Калмыкова Анастасия Сергеевна. Ассистент кафедры клинической психологии и психотерапии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава РФ. Адрес: 460000, Россия, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6, e-mail: asa98kalmykova@mail.ru.

Information about the authors
Bulycheva Ekaterina Vladimirovna. Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Nursing, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Oren-burg State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 460000, Russia, Orenburg, Sovetskaya str., 6., Sovetskaya str., 6, 460000 Oren-burg, Russia, e-mail: e.v.bulycheva@orgma.ru

Vasilyeva Anna Vladimirovna. Professor, Doctor of Medical Sciences, Chief Researcher of the Department of Treatment of Borderline Mental Disorders and Psychotherapy, Head of the International Department, Federal State Budgetary Educational Institution "V.M. Bekhterev National Medical Research Center of Psychiatry and Neurology" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Professor of the Department of Psychotherapy, Medical Psychology and Sexology Federal state budgetary educational institution of higher education "North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov" Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 3 Bekhtereva str., Saint Petersburg, 192019, Russia. Phone: +7 (812) 670-02-20, e-mail: annavdoc@yahoo.com .

Antokhina Rosalia Ildarovna. Senior Lecturer of the Department of Clinical Psychology and Psychotherapy, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Orenburg State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 6 Sovetskaya str., Orenburg, 460000, Russia., e-mail: rozaliana8@mail.ru .

Kalmykova Anastasia Ssergeyevna. assistant of the Department of Clinical Psychology and Psycho-therapy, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Orenburg State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 6 Sovetskaya str., Orenburg, 460000, Russia., e-mail: asa98kalmykova@mail.ru .