Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2024

Maladaptive personality, neuropsychological and socio-psychological factors in adolescents with deviant self-harming behavior

R.I. Anokhina, E.K. Nemtseva
1 Senior Lecturer at the Department of Clinical Psychology and Psychotherapy Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, rozaliana8@mail.ru
2 Assistant of the Department of Psychiatry, Medical Psychology Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, k8nemtseva@yandex.ru

Abstract
According to theoretical data, the propensity to self-injurious behavior is compared with addictive patterns based on unifying behavioral, mental and psychological factors within the framework of a clinical approach. Emotional regulation, cognitive functioning, features of deviant behavior, and socio-psychological characteristics in adolescents with self-harm, depending on the presence or absence of a suicidal goal, have been studied to a small extent so far. The Columbia Suicide Severity Assessment Scale, a questionnaire for the study of deviant behavior, a brief assessment of cognitive functions, and an emotional regulation questionnaire examined 156 adolescents with non-suicidal self-harm and 148 adolescents with suicidal behavior. The results of the study of the cognitive regulation of emotions convincingly indicate the presence of a pronounced cognitive-affective imbalance with a shift towards a deficit of effective strategies for overcoming emotional situations in adolescents with suicidal behavior. Adolescents with suicidal self-harm have a tendency to various manifestations of deviations. Affective interference, problem-solving behavior, operative memory, and emotion suppression are more impaired in adolescents with suicidal behavior compared to adolescents with non-suicidal self-harm.
Keywords: suicidal behavior, non-suicidal self-harming behavior, emotional regulation, cognitive functioning, deviant behavior.
For citation: Anokhina R.I., Nemtseva E.K. Maladaptive personality, neuropsychological and socio-psychological factors in adolescents with deviant self-harming behavior. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2024; 1: 31–35. DOI: 10.62202/2075-1761-2024-26-1-31-35

Введение

Согласно литературным данным на основе объединяющих поведенческих, психических и психологических факторов можно сопоставить склонность к самоповреждениям с аддиктивным поведением [1, 2]. Поскольку на понимание самоповреждений оказывает влияние и его концептуализация в рамках различных моделей: аддикции, аутоагрессии, эмоциональной регуляции, у нас есть возможность провести аналогию между аддиктивным и самоповреждающим поведением [3]. В обоих типах поведения (и в самоповреждающем, и в аддиктивном) можно выделить такие аспекты, как «импульсивность – компульсивность» [4]. Н.А. Польская отмечает также другое направление исследований – изучение аддиктивных механизмов самоповреждающего поведения. Суть исследований заключается в попытке выделить в самоповреждающем поведении компоненты аддикции, такие как компульсивность, неконтролируемость, невозможность прекратить такой тип поведения, несмотря на очевидные негативные последствия [5]. Схожесть самоповреждающего поведения и аддикции также отмечается в DSM-5. Аутоагрессивное поведение (АП) чаще всего встречается в раннем и среднем подростковом возрасте, частота которого обычно снижается с наступлением ранней зрелости [5, 6]. Начало АП было связано, как правило, с пубертатной фазой, а не с хронологическим возрастом [5-7]. Подростки с АП, как с суицидальной, так и с несуицидальной целью, чаще используют в своем поведении стратегии избегания, уклонения от принятия ответственности вследствие отсутствия веры в собственные возможности, испытывают страх неудачи в будущем, опасаются чрезмерной эмоциональной вовлеченности в проблему [8, 9]. Исследования подтверждают, что эмоции являются мощным и распространенным двигателем процессов суждения и принятия решений [8, 9]. Согласно гипотезе соматических маркеров A.R. Damasio, эмоциональные процессы могут направлять поведение и влиять на принятие решений, в том числе и касающихся АП [10]. В мировых исследованиях все чаще рассматривается, что эмоции – это аффективные состояния, имеющие возбуждающие или мотивационные свойства, которые могут играть решающую роль в принятии решений [11, 12]. Признано, что эмоции влияют как на рискованные решения, так и на когнитивную «фиксацию» [13]. Эмоции, которые возникают в результате выбора решения, могут привести к смещению или перераспределению рациональных действий [13]. Отражая растущее признание роли эмоций в принятии решений, J.S. Lerner с соавторами предложили модель выбора суждений и принятия решений, «наполненную эмоциями» [11]. Эта модель постулирует идею о том, что улучшение/ухудшение эмоций или суждений и принятие решений зависит от взаимодействия когнитивных и мотивационных механизмов. Согласно R.L. Leahy [14], модель эмоциональных схем – это когнитивная модель оценки своих и чужих эмоций, где схемы представляют собой интерпретации, атрибуции и другие когнитивные оценки эмоций, а также стратегии эмоционального регулирования. Данная модель эмоциональной схемы отражает два стиля совладания с эмоциями: нормализующий и патологический. В нормализующем стиле преодоления негативные эмоции могут быть приняты и выражены, являются временными. С другой стороны, в патологическом стиле преодоления негативные эмоции рассматриваются как уникальные для себя, будут длиться бесконечно и их необходимо подавлять или контролировать.
Цель исследования: изучить дезадаптивные личностные и нейропсихологические факторы у подростков с отклоняющимся самоповреждающим поведением.

Материал и методы исследования

Исследование проведено в период с марта по декабрь 2023 г. на базе амбулаторного и стационарного отделений ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница №1», ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница №2». На первом этапе с использованием клинико-психологического метода обследовано 304 пациента, поступивших на стационарное лечение, в возрасте от 15 до 17 лет (средний возраст 16,1 года), свободно владеющих русским языком. На втором этапе из всех испытуемых с учетом клинико-анамнестических данных, а также Колумбийской шкалы серьезности суицидальных намерений (Columbia Suicide Severity Rating Scale), позволяющей дополнительно дифференцировать суицидальные и несуицидальные самоповреждения [15], сформирована основная группа из 156 человек с несуицидальным самоповреждающим поведением (НССП). Критериями включения (соответствие критериям DSM-V) являлись: отсутствие намерения лишить себя жизни, «легкие» формы саморазрушающего поведения (самопорезы), высокий риск повторения самоповреждений без суицидальной цели. Из исследования исключали лиц с психической патологией, подпадающей под диагностические рубрики МКБ-10: органические, включая симптоматические, психические расстройства (F0.00-0.09), психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (F10-19), шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20-29), умственная отсталость (F70-79), также исключались лица, принимавшие транквилизаторы, антихолинергические или снотворные препараты менее чем за 3 дня до проведения обследования, а также были исключены из исследования подростки, имеющие тяжелые соматические заболевания. В группу сравнения вошли лица с суицидальным поведением (СП) в количестве 148 человек в возрасте от 15 до 17 лет (средний возраст 15,9 года) – подростки, которые проходили лечение в стационаре психиатрических больниц, самоповреждения были совершены с суицидальной целью. По полу и возрасту группы сопоставимы.
В ходе исследования использованы: клинический метод с обязательным сбором объективного анамнеза и интервью, а также оценкой тяжести суицида и суицидального риска по методике «Колумбийская шкала серьезности суицидальных намерений»; методика ВАС-А (Краткая оценка когнитивных функций при аффективных расстройствах); «Склонность к отклоняющемуся поведению» (А.Н. Орел); Опросник когнитивной регуляции эмоций CERQ; социально-психологическая анкета; статистический метод (описательная статистика, непараметрический U-критерий Манна-Уитни, данные вычислялись с помощью пакета статистического программного обеспечения IBM SPSS Statistics Subscription для Windows). Клиническую оценку всех пациентов проводили при поступлении, психологическую – после купирования острой психопатологической симптоматики. 

Результаты исследования 

Социально-психологические характеристики двух групп представлены в таблице 1.
По данным оценки суицида и суицидального риска у всех подростков группы сравнения перед поступлением отмечалось желание умереть. На момент поступления 93% подростков с суицидальным поведением указывают на желание уйти из жизни. Различные формы аутоагрессивного поведения, как несуицидального, так и суицидального, до первой госпитализации выявлены у всех пациентов основной группы. Прерванные попытки (попытки, предотвращенные самостоятельно) имели в прошлом 74% подростков группы сравнения. 



На очень высоком уровне статистической значимости выявлены различия исследуемых групп по большинству анализируемых субшкал когнитивной батареи тестов. Подростки с СП продемонстрировали заметное снижение по большинству изученных когнитивных параметров по сравнению с подростками с НССП. Аффективный контроль (тест аффективной интерференции, тест подавления эмоций) достоверно ниже в группе подростков с СП (среднее значение, далее ср. зн., – 13,35+5,86, 15,38+5,76 соответственно, при p≤0,05), чем в группе сравнения (ср. зн. 15,27+3,86, 17,37+3,56 соответственно, при p≤0,05). Показатели проблемно-решающего поведения (тест «башня Лондона») и оперативной памяти достоверно выше у подростков с НССП (ср. зн. 33,45+8,78 и 32,85+5,45 соответственно, при p≤0,05), чем у подростков с СП (ср. зн. 26,75+6,78 и 27,87+3,76 соответственно, при p≤0,05). Выявленные данные позволяют связать нарушения социального поведения подростков, совершивших СП, и определенный дефицит когнитивного функционирования. Нарушение аффективного контроля у подростов с СП проявляется затруднениями эмоционального реагирования на жизненные события социально приемлемым образом. Под воздействием стрессовых обстоятельств, в тяжелых жизненных ситуациях подросткам с СП становится сложно принять адаптивное решение с помощью осознанных действий. Нарушается процесс планирования, который является одним из ключевых аспектов исполнительного (регуляторного) функционирования и необходим при решении новых задач, что включает в себя определение, организацию и интеграцию поведения, необходимого для операционализации намерения или для достижения цели. Дефицит рабочей (оперативной) памяти проявляется в снижении способности «держать в уме» небольшие фрагменты информации, необходимые для сиюминутной мыслительной деятельности, например для решения логической задачи или осознания сложной информации, что напрямую связано с проблемно-решающем поведением. 
У подростков с СП в большей степени, нежели у подростков с НССП, снижены оценки по шкалам, соответствующим эффективным стратегиям регуляции эмоций («Позитивная перефокусировка», «Фокусирование на планировании», «Позитивная переоценка» и «Рассмотрение в перспективе»), а показатели деструктивных стратегий («Руминации» и «Катастрофизация») значимо выше по сравнению с подростками, которые наносят самоповреждения без суицидальной цели. Подростки с СП склонны к большему проигрыванию негативного эмоционального опыта в воспоминаниях, имеют сложности в понимании собственного эмоционального опыта, что затрудняет ориентацию на свои ценности в ситуациях эмоциональной наполненности (ср. зн. 15,63±1,35, при p≤0,001) в сравнении с подростками с НССП (ср. зн. 14,63±1,35, при p≤0,001), у которых тоже выявлен клинический уровень руминации. Лица основной группы легче относятся к стрессовым событиям за счет более объективной оценки происходящего (ср. зн. 13,2±0,97, при p≤0,001) в сравнении с подростками группы сравнения, у которых катастрофизация с негативной оценкой происходящих событий более ярко выражена (ср. зн. 16,2±0,97, при p≤0,001). Подростки с суицидальной аутоагрессией обвиняют себя, испытывая страх потери контроля при переживании сильных эмоций, поскольку считают, что эмоции опасны из-за того, что могут выйти из-под контроля (ср. зн. 16,9±2,47, при p≤0,001), сильнее, чем подростки с НССП (ср. зн. 15,7±2,47, при p≤0,001). Подростки основной группы в большей степени, чем подростки с СП, обладают способностью фокусироваться на планировании решения проблем (ср. зн. 11,3±0,99 и 12,3±0,99 соответственно, при p≤0,001). 
Анализ полученных данных по исследованию склонности к различным формам девиантного поведения позволяет констатировать высокую склонность подростков с СП к различным проявлениям девиантного поведения по некоторым шкалам. Подростки с СП могут с трудом выполнять предписанные им нормы, у них может наблюдаться нарушение вполне нормальных элементарных запретов. Большинство испытуемых отличаются низкой склонностью к делинквентному поведению. Четверть подростков с НССП имеют среднюю склонность к делинквентному поведению. Это означает, что данные подростки находятся в «зоне риска» и характеризуются деформацией ценностных ориентаций. Количество их социальных связей уменьшается, у них могут возникнуть контакты с неформальными группами, которые в дальнейшем окажут отрицательное влияние на развитие и социализацию подростка. На этом уровне склонности к делинквентному поведению могут стать более выражены такие особенности поведения, как воровство, употребление алкогольных напитков и уход от организованной деятельности. Большинство опрошенных подростков с СП имеют высокий уровень склонности к аддиктивному поведению. Такие подростки характеризуются неспособностью к поддержанию каких-либо связей с другими людьми – все их связи носят лишь ситуативный характер. Они предрасположены к уходу от реальности посредством изменения своего психического состояния. Подростки с СП в большей степени, чем подростки с НССП, склонны к нарушению норм и правил (ср. зн. 11,27+2,42 и 10,27+2,42 соответственно, при p≤0,001), к аддиктивному поведению (ср. зн. 16,97+4,04 и 15,87+4,04 соответственно, при p≤0,001). Подростки с НССП в большей степени склонны к волевому контролю эмоциональных реакций (ср. зн. 10,87+3,04 и 12,37+4,02 соответственно, при p≤0,001).
Выводы и обсуждение. Проведенное исследование выявило высокий суицидальный риск у подавляющего большинства подростков с СП в настоящем в виде выраженного желания умереть, наличия хотя бы одной суицидальной попытки в прошлом. У подростков с НССП отсутствуют клинические признаки суицидального поведения на момент исследования, суицидальный риск при этом имеет средний уровень, в том числе в силу часто повторяющихся несуицидальных самоповреждений. Социально-психологические условия в процентном соотношении в некоторой степени хуже в группе подростков с СП, нежели в группе с НССП. Большая часть опрошенных с НССП проживали в полной семье с родными родителями, в отличие от подростков с СП, которые в основном имели неполную семью. Отношения в семьях у одних подростков с НССП конфликтные, у других теплые, а у подростков с СП – с частыми наказаниями, либо формальные. Результаты изучения когнитивной регуляции эмоций убедительно свидетельствуют о наличии ярко выраженного когнитивно-аффективного дисбаланса со сдвигом в сторону дефицита эффективных стратегий преодоления эмоциогенных ситуаций у подростков с СП.
Похожие результаты получены в недавнем исследовании, где подростки-пациенты обнаружили меньшее использование адаптивных стратегий регуляции эмоций и большее использование дезадаптивных [16]. Анализ полученных данных по методике выявления склонности к различным формам девиантного поведения позволяет констатировать высокую склонность подростков с СП к различным проявлениям девиантного поведения по некоторым шкалам методики, что сопоставляется с более ранней работой [1]. Наиболее выраженными среди подростков с СП были нарушения аффективной интерференции, подавления эмоций, проблемно-решающего поведения, оперативной памяти по сравнению с подростками с НССП. Сложности принятия решений отражают более глобальную эмоциональную дисфункцию у подростков с СП, даже когда они не страдают текущим аффективным расстройством. Полученные в ходе нашего исследования нейропсихологические особенности СП подростков позволяют обозначить новые группы риска по указанной патологии. Исполнительные функции подростков с СП тесно взаимосвязаны с аффективным контролем. Чем хуже речевая беглость, концентрация, распределение, переключение внимания, тем ниже скорость формирования новых навыков, необходимых для поиска решений жизненных проблем. А это, в свою очередь, как подтверждает настоящее исследование, напрямую связано со способностью быстро переключаться с одного вида деятельности на другой, подавляя эмоции, используя так называемый гибкий стиль когнитивного мышления. Использование подростками ригидного когнитивного стиля в стрессовых ситуациях приводит к самоповреждениям. По данным Fikke L.T., Melinder A., Landrø N.I. исполнительные функции нарушены у подростков, совершающих несуицидальные самоповреждения [17]. Нарушения деятельности орбито-фронтальной коры приводят к рискованному неадаптивному поведению. Орбито-фронтальная кора также связана с эмоциональной обработкой, необходимой для правильного принятия решения. Указанные различия социально-психологических, личностных и нейропсихологических параметров у подростков имеют практическую значимость, так как определяют «мишени» коррекционного воздействия и в разработке реабилитационных программ в зависимости от наличия или отсутствия суицидальной цели при совершении самоповреждений. Они направлены как на работу с эмоциональной регуляцией (в частности, в плане коррекции подавления, избегания выражения эмоций, чувства вины и стыда, способов эмоциональной регуляции и др.), профилактику аддиктивных форм поведения у лиц с самоповреждениями – направления вторичной и третичной психопрофилактики, так и на укрепление адаптационных возможностей личности подростков с НССП в рамках первичной психопрофилактики.

Вклад авторов: Авторы провели эмпирическое исследование с интерпретацией результатов и их статистическим анализом.
Финансирование: Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда №23-25-00397, https://rscf.ru/project/23-25-00397/
Дата подготовки статьи: 09.12.2023.

Дата  поступления: 11.01.2024
Received: 11.01.2024
Принята к печати: 29.01.2024
Accepted: 29.01.2024

Авторы заявляет об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.