Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2011
Оценка эффективности, безопасности и переносимости препарата Ридонекс у больных параноидной шизофренией №06 2011
Номера страниц в выпуске:36-40
В проведенной наблюдательной программе изучалась эффективность и переносимость Ридонекса при лечении обострений параноидной шизофрении у 20 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет. Эффективность оценивалась с помощью шкал PANSS, CGI-S, CGI-I, PSP. Безопасность терапии оценивалась с помощью UKU. На основании клинических данных установлена эффективность препарата. Редукция средних баллов по подшкалам позитивной и негативной симптоматики шкалы PANSS составила 43 и 34,1% соответственно, а по подшкале общей психопатологии – 36,3%. При оценке безопасности препарата серьезных побочных явлений выявлено не было. Чаще всего регистрировались экстрапирамидные расстройства, купировавшиеся назначением антихолинергических препаратов. В ходе программы достигнуто значимое улучшение уровня личностного и социального функционирования больных.
Резюме. В проведенной наблюдательной программе изучалась эффективность и переносимость Ридонекса при лечении
обострений параноидной шизофрении у 20 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет. Эффективность оценивалась с помощью шкал PANSS, CGI-S, CGI-I, PSP. Безопасность терапии оценивалась с помощью UKU. На основании клинических данных установлена эффективность препарата. Редукция средних баллов по подшкалам позитивной и негативной симптоматики шкалы PANSS составила 43 и 34,1% соответственно, а по подшкале общей психопатологии – 36,3%. При оценке безопасности препарата серьезных побочных явлений выявлено не было. Чаще всего регистрировались экстрапирамидные расстройства, купировавшиеся назначением антихолинергических препаратов. В ходе программы достигнуто значимое улучшение уровня личностного и социального функционирования больных.
Ключевые слова: Ридонекс, шизофрения, безопасность терапии.
Evaluation of efficacy and safety of Ridonex in patients with paranoid schizophrenia
L.Y.Libin1, V.M.Chomskaya1, S.A.Lesnikova1, T.M.Gritsevskaya1, M.V.Ivanov2, Y.B.Stepanchuk2
1GUZ Psychoneurological dispensary №3, St.-Petersburg
2Scientific and Research Psychoneurological Institution named after V.M.Bekhterev
Summary. Efficacy and safety of using Ridonex as a treatment for patients with exacerbation of paranoid schizophrenia was estimated during the observing program. Twenty patients aged from 18 to 65 years were included into the observation. Efficacy was evaluated using PANSS, CGI-S, CGI-I, PSP. Safety was evaluated using UKU. On the basis reasoning from clinical data efficacy of Ridonex treatment was installed. Reduction in average score by positive and negative PANSS subscales was 43 and 34,1%, consequently, as well as 36,3% by general psychopathology subscale. In estimating the safety of treatment no serious adverse events were observed. Extrapyramidal disorder reserved by anticholinergic agents mostly registered. Significant improvement in patient`s social and personal functioning level achieved during the therapeutic program.
Key words: Ridonex, schizophrenia, safety.
Введение
Все чаще в современных научных публикациях взгляд исследователей обращается к проблеме клинического использования генериков атипичных антипсихотиков. Такая тенденция продиктована, во-первых, широким использованием неоригинальных препаратов в Российской Федерации, во-вторых, дефицитом данных, касающихся клинической и биологической эквивалентности оригинальных препаратов и их генериков. Вместе с тем при введении в клиническую практику новых неоригинальных препаратов целесообразность оценки основных клинических показателей эффективности и безопасности остается неотъемлемой частью изучения этих средств. В проведенной наблюдательной программе исследовался новый генерик рисперидона Ридонекс, выпускаемый компанией «Гедеон Рихтер» (Венгрия). Клинические эффекты, фармакокинетические и фармакодинамические показатели оригинального препарата рисперидона хорошо известны [1,−5, 6]. Простота приема, достаточный противорецидивный эффект препарата, малая выраженность неврологических побочных явлений определили широкое использование рисперидона в психиатрической практике как препарата выбора не только для купирования острых психотических состояний, но и в качестве длительной поддерживающей терапии [7]. Вместе с тем использование оригинального препарата в рутинной практике зачастую осложнено социоэкономическими факторами. В связи с необходимостью длительной, зачастую комбинированной поддерживающей терапии, высоким процентом инвалидизации больных лечение шизофрении является одним из наиболее «дорогостоящих» среди прочих заболеваний в психиатрической практике. В то же время средний доход в
семьях психически больных пациентов ниже, чем у населения в целом, поскольку значительная часть больных либо теряют работу, либо переходят на частичную занятость. В этой связи целесообразным представляется снижение, оптимизация стоимости лечения. Решением указанной задачи может быть более широкое использование в клинической практике генерических препаратов, что позволит врачам не только эффективно купировать обострение заболевания, но также использовать препарат для длительной поддерживающей терапии.
Материалы и методы
Методически работа была спланирована как открытое несравнительное изучение эффективности и переносимости Ридонекса при лечении обострений шизофрении.
В наблюдательную программу включались пациенты: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет, соответствовавшие диагностическим критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра для параноидной шизофрении, с длительностью заболевания не менее 1 года, с 2 или более обострениями в предшествующие 24 мес, требующие госпитализации в психиатрическую больницу или дневной стационар, с отсутствием стабильного периода хорошего социального и/или профессионального функционирования не менее 5 лет. Обязательным было наличие в анамнезе пациентов сведений о резистентности к стандартным нейролептикам. На момент включения у пациентов должно было наблюдаться обострение психопатологической симптоматики, несмотря на проводимую терапию антипсихотическими препаратами в адекватных дозах. С целью объективизации данных при включении в наблюдательную программу использовались показатели, полученные в ходе оценок по психометрическим шкалам: оценка по шкале позитивных и негативных синдромов (PANSS) не менее 70 баллов, при этом значения по одному и более из следующих пунктов шкалы PANSS должны были составлять не менее 4: P2 – нарушения умозаключений; P3 – галлюцинаторное поведение; P6 – подозрительность/идеи преследования; G9 –необычное содержание мыслей значения. На момент включения оценка по шкале общего клинического впечатления CGI-S должна была быть не менее 4 баллов.
К критериям исключения относились: наличие у пациентов выраженных признаков психомоторного возбуждения, алкоголизма или зависимости от ПАВ (в течение 6 мес до включения), отсутствие антипсихотической терапии в анамнезе, получение пациентами терапии инъекционными антипсихотиками длительного действия в количестве 3 инъекционных циклов до скрининга, наличие данных о злокачественном нейролептическом синдроме в анамнезе. Также не включались пациенты с органическим поражением центральной нервной системы (эпиприпадки, тяжелые поражения мозга в анамнезе); беременные и женщины в период лактации, больные тяжелым соматическим заболеванием (острый инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатия, а также аномалии, обнаруженные в результате лабораторных тестов), пациенты с высоким риском суицида или с гиперчувствительностью к рисперидону в анамнезе.
Дизайн программы предусматривал использование Ридонекса в виде монотерапии. Был предусмотрен wash-out-период, во время которого пациентам отменяли все психотропные препараты как минимум за 48 ч до проведения стартового психиатрического и неврологического обследования. Исходя из опубликованных данных об оптимальной эффективной дозе рисперидона без возникновения побочных действий, Ридонекс назначали в дозах от 4 до
8 мг/сут. Стартовая доза составляла 4 мг/сут. Увеличение дозы препарата проводили постепенно, с учетом клинической динамики и переносимости. Длительность лечения Ридонексом в рамках программы равнялась 6 нед. В случаях острого возбуждения, тяжелой бессонницы, неожиданно возникших экстрапирамидных расстройств или акатизии допускалось назначение бензодиазепиновых и антихолинергических препаратов.
Методы статистической обработки результатов
Динамику состояния пациентов регистрировали в ходе 7 визитов: визит 1 – исходная оценка состояния; визиты 2–7 – оценка состояния каждую неделю. Оценка переносимости и безопасности препарата осуществлялась посредством регистрации всех неблагоприятных явлений, выявленных при опросе больных, а также на основании контроля соматического состояния пациентов, и регистрировалась при помощи шкалы побочных эффектов (UKU) [8].
С целью объективизации клинических данных было предусмотрено повторное применение психометрической шкалы PANSS [9]. Шкалирование проводили на разных этапах терапии: до назначения препарата оценивали фоновое состояние пациента, через 1 нед от начала лечения регистрировали первичный эффект; заключительную оценку проводили спустя 6 нед при завершении исследования. Критерием хорошего терапевтического эффекта считали снижение рейтинга баллов по шкале PANSS более чем на 20%. Кроме того, в качестве показателя эффективности использовалась шкала общего клинического впечатления для оценки тяжести (CGI-S) и улучшения (CGI-I) состояния [10]. Критерием эффективности служила редукция баллов CGI-S на 1-й уровень и более. Еще одним важным показателем эффективности проводимого лечения была оценка динамики нарушений в области социального и профессионального функционирования пациентов. Определение уровня нарушений основывалось на операционных критериях для каждой из 4 основных областей функционирования пациентов: 1) социально полезная деятельность, 2) отношения с близкими и прочие социальные отношения, 3) самообслуживание и 4) беспокоящее и агрессивное поведение. С этой целью на каждом визите пациенты оценивались по шкале личностного и социального функционирования (PSP) [11].
Результаты исследования
Клиническая характеристика группы больных
Выборка формировалась из больных, проходивших лечение в условиях дневного стационара ГУЗ ПНД №3 (Санкт-Петербург). В состоянии большинства пациентов регистрировалось обострение психотической симптоматики умеренной степени выраженности, что позволяло курировать их в условиях дневного стационара. Пациенты находились на начальном этапе экзацербации психотической симптоматики, характеризовавшейся неполной сформированностью и нестойкостью психотических симптомов. Обязательным условием для включения в исследование была упорядоченность больных в поведении, отсутствие опасных тенденций, комплаентность, а также наличие как минимум формальной критики к своему состоянию. Были включены 20 пациентов (в равном соотношении мужчин и женщин) в возрасте от 20 до 64 лет, в среднем – 42,8±13,5 года. У всех больных был установлен диагноз: «Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение», с преобладанием в клинической картине галлюцинаторно-параноидной – 12 (60%) наблюдений, галлюцинаторной – 5 (25%) наблюдений и аффективно-параноидной симптоматики – 3 (15%) наблюдения. Длительность заболевания составляла от 4 до 47 лет, в среднем – 14,2±10,3 года, при количестве обострений – от 3 до 12, в среднем – 7±2,4.
Анализ эффективности
Согласно протоколу закончили исследование и были включены в анализ эффективности 18 (90%) пациентов. Предварительно завершили участие в программе 2 (10%) больных, причиной досрочного прекращения участия в исследовании в 1-м случае стало ухудшение психического состояния, а во 2-м случае – присоединение нежелательных явлений в виде выраженной седации. Редукция исходного общего балла по шкале PANSS≥20% как основного критерия эффективности препарата на момент окончания наблюдения зарегистрирована у 100% пациентов, успешно завершивших исследование. При этом следует отметить, что клинически значимое улучшение при приеме Ридонекса регистрировалось, начиная с 3-й недели терапии. В табл. 1 приведены количественные характеристики улучшения состояния пациентов на промежуточных этапах программы.
Редукция среднего общего балла по шкале PANSS к окончанию наблюдения составила 36,7 балла. На рис. 1 представлена динамика изменения рейтинга по шкале PANSS.
Согласно полученным данным наиболее чувствительны к применению Ридонекса оказались показатели подшкалы позитивных нарушений (43%) и подшкалы общей психопатологии (36,3%), в то время как наименьшая эффективность препарата получена по подшкале негативных нарушений (34,1%). Данные показателей по подшкалам шкалы PANSS отражены в табл. 2.
У 2 пациентов, досрочно прекративших участие в исследовании и не вошедших в финальный анализ эффективности препарата, отмечено увеличение суммарных балльных оценок в процессе терапии. Примечательно, что у 33,3% пациентов, полностью прошедших исследование, была зарегистрирована редукция рейтинга по шкале PANSS более чем на 40%, что очевидно характеризует высокую антипсихотическую активность препарата и подтверждается анализом факторов Мардера–Линдермайера [12]. Данные анализа приведены в табл. 3.
Наряду со шкалой PANSS вторичным показателем эффективности терапии Ридонексом являлась положительная динамика по шкалам CGI-S и CGI-I. На исходном визите состояние пациентов оценивалось как «умеренно болен» (CGI-S – 4) в 16 случаях и как «явно болен» (CGI-S – 5) в 4 случаях. На момент окончания исследования большая часть пациентов (12 наблюдений) соответствовали категории «легкая» степень выраженности, и 6 пациентов были отнесены к категории «умеренно болен», что также свидетельствует в пользу высокой терапевтической эффективности препарата Ридонекс. На рис. 2 продемонстрирована динамика показателей по шкале CGI-S в конечных точках исследования.
Пациенты, досрочно прекратившие участие в исследовании и не вошедшие в финальный анализ эффективности препарата, на момент выбытия из исследования соответствовали категории «тяжело болен».
Анализ безопасности и переносимости
Среди нежелательных явлений, зарегистрированных по шкале UKU и расцененных как «вероятно связанные с лечением», у 33,3% пациентов зарегистрированы экстрапирамидные расстройства, возникновение которых напрямую зависело от повышения суточной дозы препарата и поддавалось коррекции при помощи малых и средних дозировок антихолинергических препаратов. Представленность нежелательных явлений отражена в табл. 4.
Учитывая, что большинство связанных с лечением нежелательных явлений были легкой (83,3%) и умеренной (16,7%) степени тяжести, переносимость и безопасность Ридонекса может расцениваться как вполне допустимая для этой категории препаратов.
Анализ показателей личностного и социального функционирования
На момент включения в наблюдательную программу большинство (66,7%) пациентов имели выраженные и умеренно выраженные затруднения в социальной и профессиональной сферах, примечательно, что несмотря на короткий период терапии Ридонексом у 27,7% пациентов прослеживалось улучшение социального и профессионального функционирования более чем на 1 уровень.
На рис. 3 более подробно приведены сравнительные данные, оценки пациентов по шкале PSP в динамике.
Обсуждение
В наблюдательной программе оценивался профиль эффективности и безопасности Ридонекса для терапии
обострений параноидной шизофрении. В программу были включены 20 пациентов с диагнозом «шизофрения». Полностью прошли период наблюдения 18 пациентов. Основным показателем эффективности терапии Ридонексом являлась положительная динамика по шкале позитивной и негативной симптоматики PANSS. Положительный ответ на терапию Ридонексом отмечался у всех пациентов, успешно завершивших наблюдательную программу. Дополнительным подтверждением эффективности препарата Ридонекс стали результаты, полученные при оценке пациентов по шкале CGI-S, где положительный ответ на терапию (редукция балла по шкале на 1 уровень и более) был зарегистрирован у большинства пациентов. Безопасность препарата оценивалась при помощи шкалы UKU. Согласно данным анализа этой шкалы большинство связанных с лечением нежелательных явлений соответствовали легкой и умеренной степени тяжести. Наиболее часто отмечались экстрапирамидные расстройства, возникновение которых напрямую зависело от повышения суточной дозы препарата. Показатели личностного и социального функционирования регистрировались при помощи шкалы PSP. На момент включения в наблюдательную программу большинство пациентов имели выраженные и умеренно выраженные затруднения в социальной и профессиональной сферах, однако, к окончанию исследования у 1/3 пациентов прослеживалось улучшение социального и профессионального функционирования больше, чем на 1 уровень. Практически это проявлялось в большем внимании к личной гигиене, расширении круга социальных контактов и улучшении внутрисемейных отношений, уменьшении конфликтности и возвращении некоторых пациентов к трудовой деятельности.
Заключение
Результаты проведенной наблюдательной программы свидетельствуют о высокой эффективности препарата Ридонекс при лечении параноидной шизофрении. При оценке безопасности препарата серьезных побочных явлений выявлено не было, а возникновение нежелательных явлений носило четкий дозозависимый характер и купировалось назначением бензодиазепиновых и антихолинергических препаратов в малых и средних терапевтических дозах. Полученные результаты свидетельствуют о вполне допустимом для данной группы препаратов профиле безопасности и переносимости препарата Ридонекс. В ходе наблюдательной программы достигнуто значимое улучшение уровня личностного и социального функционирования больных, что представляется одной из основных задач при лечении лиц, страдающих психическими заболеваниями.
В связи с наличием большого количества генериков на отечественном рынке в дальнейшем представляется целесообразным обобщение имеющихся клинических данных и проведение сравнительных исследований по основным критериям эффективности, безопасности, терапевтической эквивалентности препаратов различных фармакологических компаний.
Сведения об авторах
Иванов Михаил Владимирович – СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. E-mail: mikhailivanov@bekhterev.ru
Степанчук Юлия Борисовна – СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. E-mail: psichiator@yandex.ru
Грицевская Тамара Михайловна – СПб ГУЗ ПНД №3
Либин Леонид Яковлевич – СПб ГУЗ ПНД №3. E-mail: leonidli@yandex.ru
Лесникова Светлана Александровна – СПб ГУЗ ПНД №3. E-mail: svlesn@mail.ru
Чомская Вероника Михайловна – СПб ГУЗ ПНД №3. E-mail: veronica.chomskaya@gmail.com
обострений параноидной шизофрении у 20 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет. Эффективность оценивалась с помощью шкал PANSS, CGI-S, CGI-I, PSP. Безопасность терапии оценивалась с помощью UKU. На основании клинических данных установлена эффективность препарата. Редукция средних баллов по подшкалам позитивной и негативной симптоматики шкалы PANSS составила 43 и 34,1% соответственно, а по подшкале общей психопатологии – 36,3%. При оценке безопасности препарата серьезных побочных явлений выявлено не было. Чаще всего регистрировались экстрапирамидные расстройства, купировавшиеся назначением антихолинергических препаратов. В ходе программы достигнуто значимое улучшение уровня личностного и социального функционирования больных.
Ключевые слова: Ридонекс, шизофрения, безопасность терапии.
Evaluation of efficacy and safety of Ridonex in patients with paranoid schizophrenia
L.Y.Libin1, V.M.Chomskaya1, S.A.Lesnikova1, T.M.Gritsevskaya1, M.V.Ivanov2, Y.B.Stepanchuk2
1GUZ Psychoneurological dispensary №3, St.-Petersburg
2Scientific and Research Psychoneurological Institution named after V.M.Bekhterev
Summary. Efficacy and safety of using Ridonex as a treatment for patients with exacerbation of paranoid schizophrenia was estimated during the observing program. Twenty patients aged from 18 to 65 years were included into the observation. Efficacy was evaluated using PANSS, CGI-S, CGI-I, PSP. Safety was evaluated using UKU. On the basis reasoning from clinical data efficacy of Ridonex treatment was installed. Reduction in average score by positive and negative PANSS subscales was 43 and 34,1%, consequently, as well as 36,3% by general psychopathology subscale. In estimating the safety of treatment no serious adverse events were observed. Extrapyramidal disorder reserved by anticholinergic agents mostly registered. Significant improvement in patient`s social and personal functioning level achieved during the therapeutic program.
Key words: Ridonex, schizophrenia, safety.
Введение
Все чаще в современных научных публикациях взгляд исследователей обращается к проблеме клинического использования генериков атипичных антипсихотиков. Такая тенденция продиктована, во-первых, широким использованием неоригинальных препаратов в Российской Федерации, во-вторых, дефицитом данных, касающихся клинической и биологической эквивалентности оригинальных препаратов и их генериков. Вместе с тем при введении в клиническую практику новых неоригинальных препаратов целесообразность оценки основных клинических показателей эффективности и безопасности остается неотъемлемой частью изучения этих средств. В проведенной наблюдательной программе исследовался новый генерик рисперидона Ридонекс, выпускаемый компанией «Гедеон Рихтер» (Венгрия). Клинические эффекты, фармакокинетические и фармакодинамические показатели оригинального препарата рисперидона хорошо известны [1,−5, 6]. Простота приема, достаточный противорецидивный эффект препарата, малая выраженность неврологических побочных явлений определили широкое использование рисперидона в психиатрической практике как препарата выбора не только для купирования острых психотических состояний, но и в качестве длительной поддерживающей терапии [7]. Вместе с тем использование оригинального препарата в рутинной практике зачастую осложнено социоэкономическими факторами. В связи с необходимостью длительной, зачастую комбинированной поддерживающей терапии, высоким процентом инвалидизации больных лечение шизофрении является одним из наиболее «дорогостоящих» среди прочих заболеваний в психиатрической практике. В то же время средний доход в
семьях психически больных пациентов ниже, чем у населения в целом, поскольку значительная часть больных либо теряют работу, либо переходят на частичную занятость. В этой связи целесообразным представляется снижение, оптимизация стоимости лечения. Решением указанной задачи может быть более широкое использование в клинической практике генерических препаратов, что позволит врачам не только эффективно купировать обострение заболевания, но также использовать препарат для длительной поддерживающей терапии.
Материалы и методы
Методически работа была спланирована как открытое несравнительное изучение эффективности и переносимости Ридонекса при лечении обострений шизофрении.
В наблюдательную программу включались пациенты: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет, соответствовавшие диагностическим критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра для параноидной шизофрении, с длительностью заболевания не менее 1 года, с 2 или более обострениями в предшествующие 24 мес, требующие госпитализации в психиатрическую больницу или дневной стационар, с отсутствием стабильного периода хорошего социального и/или профессионального функционирования не менее 5 лет. Обязательным было наличие в анамнезе пациентов сведений о резистентности к стандартным нейролептикам. На момент включения у пациентов должно было наблюдаться обострение психопатологической симптоматики, несмотря на проводимую терапию антипсихотическими препаратами в адекватных дозах. С целью объективизации данных при включении в наблюдательную программу использовались показатели, полученные в ходе оценок по психометрическим шкалам: оценка по шкале позитивных и негативных синдромов (PANSS) не менее 70 баллов, при этом значения по одному и более из следующих пунктов шкалы PANSS должны были составлять не менее 4: P2 – нарушения умозаключений; P3 – галлюцинаторное поведение; P6 – подозрительность/идеи преследования; G9 –необычное содержание мыслей значения. На момент включения оценка по шкале общего клинического впечатления CGI-S должна была быть не менее 4 баллов.
К критериям исключения относились: наличие у пациентов выраженных признаков психомоторного возбуждения, алкоголизма или зависимости от ПАВ (в течение 6 мес до включения), отсутствие антипсихотической терапии в анамнезе, получение пациентами терапии инъекционными антипсихотиками длительного действия в количестве 3 инъекционных циклов до скрининга, наличие данных о злокачественном нейролептическом синдроме в анамнезе. Также не включались пациенты с органическим поражением центральной нервной системы (эпиприпадки, тяжелые поражения мозга в анамнезе); беременные и женщины в период лактации, больные тяжелым соматическим заболеванием (острый инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатия, а также аномалии, обнаруженные в результате лабораторных тестов), пациенты с высоким риском суицида или с гиперчувствительностью к рисперидону в анамнезе.
Дизайн программы предусматривал использование Ридонекса в виде монотерапии. Был предусмотрен wash-out-период, во время которого пациентам отменяли все психотропные препараты как минимум за 48 ч до проведения стартового психиатрического и неврологического обследования. Исходя из опубликованных данных об оптимальной эффективной дозе рисперидона без возникновения побочных действий, Ридонекс назначали в дозах от 4 до
8 мг/сут. Стартовая доза составляла 4 мг/сут. Увеличение дозы препарата проводили постепенно, с учетом клинической динамики и переносимости. Длительность лечения Ридонексом в рамках программы равнялась 6 нед. В случаях острого возбуждения, тяжелой бессонницы, неожиданно возникших экстрапирамидных расстройств или акатизии допускалось назначение бензодиазепиновых и антихолинергических препаратов.
Методы статистической обработки результатов
Динамику состояния пациентов регистрировали в ходе 7 визитов: визит 1 – исходная оценка состояния; визиты 2–7 – оценка состояния каждую неделю. Оценка переносимости и безопасности препарата осуществлялась посредством регистрации всех неблагоприятных явлений, выявленных при опросе больных, а также на основании контроля соматического состояния пациентов, и регистрировалась при помощи шкалы побочных эффектов (UKU) [8].
С целью объективизации клинических данных было предусмотрено повторное применение психометрической шкалы PANSS [9]. Шкалирование проводили на разных этапах терапии: до назначения препарата оценивали фоновое состояние пациента, через 1 нед от начала лечения регистрировали первичный эффект; заключительную оценку проводили спустя 6 нед при завершении исследования. Критерием хорошего терапевтического эффекта считали снижение рейтинга баллов по шкале PANSS более чем на 20%. Кроме того, в качестве показателя эффективности использовалась шкала общего клинического впечатления для оценки тяжести (CGI-S) и улучшения (CGI-I) состояния [10]. Критерием эффективности служила редукция баллов CGI-S на 1-й уровень и более. Еще одним важным показателем эффективности проводимого лечения была оценка динамики нарушений в области социального и профессионального функционирования пациентов. Определение уровня нарушений основывалось на операционных критериях для каждой из 4 основных областей функционирования пациентов: 1) социально полезная деятельность, 2) отношения с близкими и прочие социальные отношения, 3) самообслуживание и 4) беспокоящее и агрессивное поведение. С этой целью на каждом визите пациенты оценивались по шкале личностного и социального функционирования (PSP) [11].
Результаты исследования
Клиническая характеристика группы больных
Выборка формировалась из больных, проходивших лечение в условиях дневного стационара ГУЗ ПНД №3 (Санкт-Петербург). В состоянии большинства пациентов регистрировалось обострение психотической симптоматики умеренной степени выраженности, что позволяло курировать их в условиях дневного стационара. Пациенты находились на начальном этапе экзацербации психотической симптоматики, характеризовавшейся неполной сформированностью и нестойкостью психотических симптомов. Обязательным условием для включения в исследование была упорядоченность больных в поведении, отсутствие опасных тенденций, комплаентность, а также наличие как минимум формальной критики к своему состоянию. Были включены 20 пациентов (в равном соотношении мужчин и женщин) в возрасте от 20 до 64 лет, в среднем – 42,8±13,5 года. У всех больных был установлен диагноз: «Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение», с преобладанием в клинической картине галлюцинаторно-параноидной – 12 (60%) наблюдений, галлюцинаторной – 5 (25%) наблюдений и аффективно-параноидной симптоматики – 3 (15%) наблюдения. Длительность заболевания составляла от 4 до 47 лет, в среднем – 14,2±10,3 года, при количестве обострений – от 3 до 12, в среднем – 7±2,4.
Анализ эффективности
Согласно протоколу закончили исследование и были включены в анализ эффективности 18 (90%) пациентов. Предварительно завершили участие в программе 2 (10%) больных, причиной досрочного прекращения участия в исследовании в 1-м случае стало ухудшение психического состояния, а во 2-м случае – присоединение нежелательных явлений в виде выраженной седации. Редукция исходного общего балла по шкале PANSS≥20% как основного критерия эффективности препарата на момент окончания наблюдения зарегистрирована у 100% пациентов, успешно завершивших исследование. При этом следует отметить, что клинически значимое улучшение при приеме Ридонекса регистрировалось, начиная с 3-й недели терапии. В табл. 1 приведены количественные характеристики улучшения состояния пациентов на промежуточных этапах программы.
Редукция среднего общего балла по шкале PANSS к окончанию наблюдения составила 36,7 балла. На рис. 1 представлена динамика изменения рейтинга по шкале PANSS.
Согласно полученным данным наиболее чувствительны к применению Ридонекса оказались показатели подшкалы позитивных нарушений (43%) и подшкалы общей психопатологии (36,3%), в то время как наименьшая эффективность препарата получена по подшкале негативных нарушений (34,1%). Данные показателей по подшкалам шкалы PANSS отражены в табл. 2.
У 2 пациентов, досрочно прекративших участие в исследовании и не вошедших в финальный анализ эффективности препарата, отмечено увеличение суммарных балльных оценок в процессе терапии. Примечательно, что у 33,3% пациентов, полностью прошедших исследование, была зарегистрирована редукция рейтинга по шкале PANSS более чем на 40%, что очевидно характеризует высокую антипсихотическую активность препарата и подтверждается анализом факторов Мардера–Линдермайера [12]. Данные анализа приведены в табл. 3.
Наряду со шкалой PANSS вторичным показателем эффективности терапии Ридонексом являлась положительная динамика по шкалам CGI-S и CGI-I. На исходном визите состояние пациентов оценивалось как «умеренно болен» (CGI-S – 4) в 16 случаях и как «явно болен» (CGI-S – 5) в 4 случаях. На момент окончания исследования большая часть пациентов (12 наблюдений) соответствовали категории «легкая» степень выраженности, и 6 пациентов были отнесены к категории «умеренно болен», что также свидетельствует в пользу высокой терапевтической эффективности препарата Ридонекс. На рис. 2 продемонстрирована динамика показателей по шкале CGI-S в конечных точках исследования.
Пациенты, досрочно прекратившие участие в исследовании и не вошедшие в финальный анализ эффективности препарата, на момент выбытия из исследования соответствовали категории «тяжело болен».
Анализ безопасности и переносимости
Среди нежелательных явлений, зарегистрированных по шкале UKU и расцененных как «вероятно связанные с лечением», у 33,3% пациентов зарегистрированы экстрапирамидные расстройства, возникновение которых напрямую зависело от повышения суточной дозы препарата и поддавалось коррекции при помощи малых и средних дозировок антихолинергических препаратов. Представленность нежелательных явлений отражена в табл. 4.
Учитывая, что большинство связанных с лечением нежелательных явлений были легкой (83,3%) и умеренной (16,7%) степени тяжести, переносимость и безопасность Ридонекса может расцениваться как вполне допустимая для этой категории препаратов.
Анализ показателей личностного и социального функционирования
На момент включения в наблюдательную программу большинство (66,7%) пациентов имели выраженные и умеренно выраженные затруднения в социальной и профессиональной сферах, примечательно, что несмотря на короткий период терапии Ридонексом у 27,7% пациентов прослеживалось улучшение социального и профессионального функционирования более чем на 1 уровень.
На рис. 3 более подробно приведены сравнительные данные, оценки пациентов по шкале PSP в динамике.
Обсуждение
В наблюдательной программе оценивался профиль эффективности и безопасности Ридонекса для терапии
обострений параноидной шизофрении. В программу были включены 20 пациентов с диагнозом «шизофрения». Полностью прошли период наблюдения 18 пациентов. Основным показателем эффективности терапии Ридонексом являлась положительная динамика по шкале позитивной и негативной симптоматики PANSS. Положительный ответ на терапию Ридонексом отмечался у всех пациентов, успешно завершивших наблюдательную программу. Дополнительным подтверждением эффективности препарата Ридонекс стали результаты, полученные при оценке пациентов по шкале CGI-S, где положительный ответ на терапию (редукция балла по шкале на 1 уровень и более) был зарегистрирован у большинства пациентов. Безопасность препарата оценивалась при помощи шкалы UKU. Согласно данным анализа этой шкалы большинство связанных с лечением нежелательных явлений соответствовали легкой и умеренной степени тяжести. Наиболее часто отмечались экстрапирамидные расстройства, возникновение которых напрямую зависело от повышения суточной дозы препарата. Показатели личностного и социального функционирования регистрировались при помощи шкалы PSP. На момент включения в наблюдательную программу большинство пациентов имели выраженные и умеренно выраженные затруднения в социальной и профессиональной сферах, однако, к окончанию исследования у 1/3 пациентов прослеживалось улучшение социального и профессионального функционирования больше, чем на 1 уровень. Практически это проявлялось в большем внимании к личной гигиене, расширении круга социальных контактов и улучшении внутрисемейных отношений, уменьшении конфликтности и возвращении некоторых пациентов к трудовой деятельности.
Заключение
Результаты проведенной наблюдательной программы свидетельствуют о высокой эффективности препарата Ридонекс при лечении параноидной шизофрении. При оценке безопасности препарата серьезных побочных явлений выявлено не было, а возникновение нежелательных явлений носило четкий дозозависимый характер и купировалось назначением бензодиазепиновых и антихолинергических препаратов в малых и средних терапевтических дозах. Полученные результаты свидетельствуют о вполне допустимом для данной группы препаратов профиле безопасности и переносимости препарата Ридонекс. В ходе наблюдательной программы достигнуто значимое улучшение уровня личностного и социального функционирования больных, что представляется одной из основных задач при лечении лиц, страдающих психическими заболеваниями.
В связи с наличием большого количества генериков на отечественном рынке в дальнейшем представляется целесообразным обобщение имеющихся клинических данных и проведение сравнительных исследований по основным критериям эффективности, безопасности, терапевтической эквивалентности препаратов различных фармакологических компаний.
Сведения об авторах
Иванов Михаил Владимирович – СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. E-mail: mikhailivanov@bekhterev.ru
Степанчук Юлия Борисовна – СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. E-mail: psichiator@yandex.ru
Грицевская Тамара Михайловна – СПб ГУЗ ПНД №3
Либин Леонид Яковлевич – СПб ГУЗ ПНД №3. E-mail: leonidli@yandex.ru
Лесникова Светлана Александровна – СПб ГУЗ ПНД №3. E-mail: svlesn@mail.ru
Чомская Вероника Михайловна – СПб ГУЗ ПНД №3. E-mail: veronica.chomskaya@gmail.com
Список исп. литературыСкрыть список1. Вовин Р.Я., Иванов М.В., Мазо Г.Э., Костерин Д.Н. Применение рисполепта для вторичной профилактики рецидивов шизофрении (данные катамнестического исследования). Соц. и клин. психиатрия. 2001; 11 (2): 76–8.
2. Вовин Р.Я., Мазо Г.Э., Иванов М.В., Костерин Д.Н. Применение рисполепта для купирования обострений шизофрении. Психиатр. и психофармакотер. 2000; 2: 6–8.
3. Колюцкая Е.В., Дороженок И.Ю., Ильина Н.А. Психофармакотерапия шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств (опыт использования препарата рисполепт-рисперидон). Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. Под ред. А.Б.Смулевича. М.: НЦПЗ РАМН, 1999; с. 332–3.
4. Мосолов С.Н., Калинин В.В., Еремин А.В. и др. Сравнительное рандомизированное исследование эффективности и толерантности рисперидона и галоперидола при купировании острых состояний у больных шизофренией и шизоаффективным психозом. Психиатр. и психофармакотер. 2000; 2: 3–6.
5. Шинаев Н.Н., Акжигинов Р.Г., Волкова Н.П. Применение атипичного нейролептика рисполепта в клинике пограничных психических расстройств. Психиатр. и психофармакотер. 2000; 2 (8): 8–10.
6. Brecher M. Long-term safety of risperidone: results of seven 1-year trials. Presented at the 149th Annual Meeting of the American Psychiatric Association. NY 1996.
7. Chouinard G, Jones B, Remington G et al. A Canadian multicenter placebo-controlled study of fixed doses of risperidone and haloperidol in the treatment of chronic schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol 1993; 13: 25–40.
8. Lingjaerde O, Ahlfors UG, Bech P et al. The UKU side effect rating scale. A new comprehensive rating scale for psychotropic drugs and a cross-sectional study of side effects in neuroleptic-treated patients. Acta Psychiat Scand Suppl 1987; 334: 1–100.
9. Key SR, Opler LA, Fiszbein A. Positive and negative syndrome scale manual. Multi-Health Systems Inc., Toronto 1992.
10. Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Rockville: US Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration, NIMH Psychopharmacology Research Branch, Division of Extramural Research Programs 1976; p. 218–22.
11. Morosini PL, Magliano L, Brambilla L et al. Development, reliability and acceptability of a new version of the DSM-IV Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) to assess routine social functioning. Acta Psychiatr Scand 2000; 101: 323–9.
12. Lindenmayaer JP, Grochovski S, Hyman RB. Five factor model of schizophrenia Replication across samples. Schizophr Res 1995; 14: 229–34.
13. Advances in heterocyclic chemistry. NY 1967; 8: 277–3790.